Eline Laaper, Patty van Benthem, Lian Nijland

Samenvatting

De visie van ouders op de therapeutische alliantie is onderwerp van deze studie. We onderzochten de samenhang tussen verschillende perspectieven (ouder, jongere, behandelaar) op de jeugdalliantie en ouderalliantie, en de voorspellende waarde van de eerstesessiealliantiebeoordelingen voor de behandeluitkomst. Methode: 42 jongeren en hun ouders, in behandeling in de jeugdpsychiatrie of jeugdverslavingszorg; metingen bij aanvang van de behandeling en na vier maanden. Uitkomstmaat was een gunstige dan wel ongunstige behandeluitkomst na vier maanden behandeling. Resultaten en conclusie: vanuit het gevonden verband tussen het perspectief van de ouder en de jongere op de jeugdalliantie, de voorspellende waarde van het jongerenperspectief voor de behandeluitkomst én de bevinding dat behandelaren de alliantie anders beoordelen dan ouders en jongeren, concluderen we dat het belangrijk is om de verschillende perspectieven op alliantie mee te nemen in de behandeling. Vervolgonderzoek in een grotere steekproef met meer zicht op betrokkenheid van ouders bij de behandeling is aanbevolen.

Leerdoelen

Na bestudering van dit artikel:

1. heeft u een gefundeerd besef dat de kijk van de cliënt – de jongere – op de therapeutische alliantie belangrijk is voor de behandeluitkomst;
2. heeft u een onderbouwd besef van het belang van het ouderlijk perspectief op de therapeutische alliantie voor de uitkomst van de behandeling van hun kind;
3. weet u dat behandelaren de beoordeling van de kwaliteit van de therapeutische alliantie door de jongeren en/of zijn ouder niet altijd goed kunnen inschatten;
4. heeft u kennis van het belang dat de behandelaar zich vergewist van de kijk van de ouder en van de jongere op de kwaliteit van de therapeutische alliantie.

Inleiding

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 164.000 jongeren tussen 12 en 22 jaar behandeld in de ambulante jeugdhulp, waaronder de jeugdpsychiatrie en jeugdverslavingszorg (cbs, 2018). Een succesvolle behandeling is belangrijk om de kwaliteit van leven te vergroten en maatschappelijke kosten te besparen. De effectiviteit van behandelingen in de psychiatrie en verslavingszorg is echter beperkt en biedt ruimte voor verbetering.

Ouders spelen een belangrijke rol in de behandeling van jongeren met psychiatrische en verslavingsproblematiek, hoewel het betrekken van ouders bij de behandeling binnen de jeugdverslavingszorg (jvz) minder vanzelfsprekend is dan binnen de jeugdpsychiatrie (jggz) (Cuijpers, 2003). Regelmatig nemen ouders het initiatief tot het zoeken van hulp, motiveren ze de jongere voor deelname aan de behandeling en helpen ze de jongere om behaalde veranderingen te generaliseren naar het dagelijks leven (Accurso, Hawley, & Garland, 2013; Hawley & Weisz, 2005; Hogue & Liddle, 2009; Shirk, Karver, & Brown, 2011).

Ondanks de belangrijke rol van ouders in jeugdbehandelingen is weinig bekend over hun visie op de therapeutische alliantie, terwijl de therapeutische alliantie een belangrijke voorspeller is gebleken voor behandeluitkomst (Karver e.a., 2018; Murphy & Hutton, 2018). Ouders en jongeren vormen beiden een eigen therapeutische alliantie met de behandelaar en zowel de jeugd- als ouderalliantie vormt een belangrijk onderdeel van succesvolle behandeling van jongeren en hun families (Karver e.a., 2018; Shirk,Karver & Brown, 2011).

Jeugdalliantie en behandeluitkomst

Er is groeiend bewijs dat de jeugdalliantie (jongere-behandelaaralliantie) een betrouwbare voorspeller is voor de behandeluitkomst in jeugdbehandelingen en ongeveer 8-12% van de variatie in behandeluitkomst verklaart (Murphy & Hutton, 2018). Onderzoek naar factoren die van invloed zijn op het verband tussen alliantie en behandeluitkomst staat echter nog in de kinderschoenen. De recente meta-analyse van Karver e.a. (2018) over alliantie in jeugdbehandelingen wijst uit dat de sterkte van de alliantie-uitkomstassociatie onder meer beïnvloed wordt door de problematiek van de jongere, met een zwakkere associatie bij jongeren met verslavingsproblematiek of een eetstoornis ten opzichte van jongeren met internaliserende problematiek. Het type behandeling (met al dan niet gedragsgerichte interventies) en de beoordelaar van de alliantie (jongere, ouder, behandelaar of observator) blijkt daarentegen niet van invloed op het verband tussen alliantie en behandeluitkomst.

Verschillende informanten kunnen een verschillende kijk hebben op de alliantie in de behandeling van jongeren (Lamers & Vermeiren, 2015; McLeod, 2011). Hoewel wordt aanbevolen om de jeugdalliantie in kaart te brengen vanuit verschillende perspectieven, gebeurt dit in de praktijk nog maar beperkt. In de recente meta-analyses van Karver en anderen (2018) en Murphy & Hutton (2018) werden 34 studies naar de alliantie in jeugdbehandelingen geïncludeerd. Bij slechts dertien van deze studies werd de alliantie in kaart gebracht vanuit zowel het perspectief van de jongere als de behandelaar, en in de overige gevallen betrof het veelal of alleen het perspectief van de jongere of het perspectief van de jongere en een observator. In deze dertien studies bleek overeenstemming over de alliantie tussen het perspectief van de jongere en de behandelaar over het algemeen laag (Bickman e.a., 2012; Darchuk, 2007; Diamond e.a., 2006; Handwerk e.a., 2008; Ormhaug, Shirk, & Wentzel-Larsen, 2015; Shirk e.a., 2008) of niet aanwezig e.a., 2015; Eltz, Shirk, & Sarlin, 1995). Hoewel het vanzelfsprekend is dat ook ouders zich een beeld vormen van de jeugdalliantie en dit beeld mogelijk het beloop van de behandeling beïnvloedt, heeft opmerkelijk genoeg geen enkele studie het perspectief van de ouder op de jeugdalliantie onderzocht.

Ouderalliantie en behandeluitkomst

In tegenstelling tot wat we weten over de jeugdalliantie is over de rol van de ouderalliantie (ouder-behandelaaralliantie) in de behandeling van jongeren met psychiatrische en verslavingsproblematiek nog maar weinig bekend. Recent werd een overzichtsartikel gepubliceerd van 46 studies naar het verband tussen ouderalliantie en behandeluitkomst in kind- (25 studies) en jeugdbehandelingen (21 studies) (De Greef e.a., 2017). Uit dit overzichtsartikel valt niet af te leiden hoe sterk het verband is tussen ouderalliantie en behandeluitkomst, noch hoeveel van het therapieresultaat verklaard wordt door ouderalliantie. Opvallend was dat slechts dertien van deze studies zowel het perspectief van de ouder als het perspectief van de behandelaar op alliantie onderzochten, waarvan slechts drie studies onder jongeren met psychiatrische en/of verslavingsproblematiek (Bickman et al., 2012; Granic et al., 2012; Keeley, Geffken, Ricketts, McNamara, & Storch, 2011).

De overeenstemming tussen het perspectief van de ouder en de behandelaar op de ouderalliantie bleek laag (Bickman et al., 2012 of afwezig (Granic e.a., 2012). Ouderalliantie vanuit het perspectief van de behandelaar bleek voorspellend voor behandeluitkomst in de studies van Granic en anderen (2012) en Keeley en anderen (2011), terwijl Bickman en anderen (2012) geen verband vonden. Voor ouderalliantie vanuit het perspectief van de ouder werd in één studie een trend gevonden voor de alliantie-uitkomstassociatie (Keeley e.a., 2011) terwijl de andere twee studies geen associatie vonden (Bickman e.a., 2012; Granic e.a., 2012). De resultaten van deze drie studies suggereren dat wat betreft de ouderalliantie de beoordelaar van de alliantie mogelijk een factor is die van invloed is op de alliantie-uitkomstassociatie, in tegenstelling tot de jeugdalliantie (Karver e.a., 2018). Daarnaast zijn er voorzichtige aanwijzingen dat de ouderalliantie-uitkomstassociatie beïnvloed wordt door sekse van de ouder (Accurso e.a., 2013; Robbins e.a., 2003; Schmidt e.a., 2014), ervaring van de behandelaar (Accurso e.a., 2013) en problematiek bij aanvang (McLeod, 2011).

Samenvattend kunnen we concluderen dat de visie van ouders op de therapeutische alliantie in jeugdbehandelingen nog relatief weinig aandacht heeft gekregen in wetenschappelijk onderzoek. Gezien de belangrijke rol die ouders spelen in het leven van jongeren en hun deelname aan behandeling, en gezien de belangrijke rol van alliantie als voorspeller voor behandeluitkomst achten wij het van belang om meer zicht te krijgen op het perspectief van de ouder op de alliantie. In deze studie onderzoeken wij daarom (1) de samenhang tussen het perspectief van de ouder en het perspectief van de jongere en behandelaar op jeugdalliantie bij aanvang van behandeling EN de samenhang tussen het perspectief van de ouder en behandelaar op ouderalliantie bij aanvang van behandeling, (2) de voorspellende waarde van jeugdalliantie (beoordeeld door ouder, jongere en behandelaar) en ouderalliantie (beoordeeld door ouder en behandelaar) bij aanvang van behandeling voor behandeluitkomst in de jggz en jvz.

Methode

Design

Dit onderzoek maakt deel uit van een breder onderzoek, de pact-studie, naar therapeutische alliantie en behandelmotivatie onder jongeren in de jggz en jvz. In de oorspronkelijke aanvraag voor dit onderzoek werden vragen rondom ouderalliantie niet expliciet meegenomen, maar is wel besloten om de werkalliantievragenlijst bij ouders af te nemen. De onderzoeksvragen voor het huidige onderzoek zijn in tweede instantie ontstaan, waarbij gebruik is gemaakt van de reeds verzamelde data. Huidige data zijn verzameld bij aanvang van de behandeling (tijdens de eerste sessie) en na vier maanden. Dit betrof schriftelijke vragenlijsten over demografische kenmerken, psychiatrische en verslavingsproblematiek, kenmerken van het gezin, kenmerken van de behandelaar en de therapeutische alliantie. We kozen voor eerstesessiealliantie om uit te sluiten dat het verband tussen alliantie en behandeluitkomst werd bepaald door vroege resultaten van de behandeling (Hawley & Weisz, 2005; Karver e.a., 2018) en tevens vanwege de bruikbaarheid van de onderzoeksresultaten voor de klinische praktijk. Behandeluitkomst werd gemeten na vier maanden, omdat uit onderzoek blijkt dat symptoomreductie doorgaans grotendeels optreedt tijdens de eerste maanden van behandeling (Baldwin e.a., 2009; Warren e.a., 2010).

Deelnemers

De deelnemers aan de pact-studie (N = 127) waren in ambulante behandeling binnen de jggz (De Bascule of Curium-lumc; N = 71) of jvz (Brijder of Antes-Youz; N = 56) in West-Nederland. Voor dit onderzoek zijn deelnemers geselecteerd waarvan ouders betrokken waren bij de behandeling. Dat hield in dat ouders en behandelaar ten minste eenmaal in de twee maanden contact met elkaar hadden. De mate van betrokkenheid van ouders bij de behandeling werd niet geregistreerd, omdat dat niet de primaire onderzoeksvraag van de pact-studie was. Op basis van deze selectie zijn 85 jongeren geëxcludeerd (jggz = 40; jvz = 45). De uiteindelijke steekproef bestaat uit 42 deelnemers (jggz =31; jvz = 11), van elke deelnemer een ouder en 26 behandelaren (jggz = 19; jvz = 7). Van twee jongeren zijn geen metingen beschikbaar na vier maanden, wegens reguliere afsluiting van de behandeling of uitval van de behandelaar. Voor een uitgebreide beschrijving van in- en exclusiecriteria verwijzen wij naar Van Benthem en anderen (2020).

Procedure

Behandelaren zijn geworven binnen de deelnemende instellingen. Zij werden geïnformeerd over de opzet en doelstelling van het onderzoek. Bij het werven van deelnemers en het uitvoeren van het onderzoek werden zij ondersteund door een getrainde onderzoeksassistent. Dataverzameling vond plaats van april 2015 tot september 2016. Jongeren en hun ouder(s)/verzorger(s) werden voor de start van hun behandeling door de behandelaar mondeling en schriftelijk geïnformeerd over het onderzoek. Zij gaven schriftelijke toestemming voor deelname aan het onderzoek. De afname bij de jongere duurde per meting ongeveer dertig tot veertig minuten en werd verricht door de onderzoeksassistent. Behandelaren en ouders vulden de vragenlijsten zelfstandig in. De onderzoeksgegevens waren alleen zichtbaar voor de onderzoeksassistent en werden niet teruggekoppeld aan de behandelaar. De deelnemers ontvingen een cadeaubon (€ 15,-) na het voltooien van alle vragenlijsten. Het onderzoek was niet wmo-plichtig, maar werd met goed gevolg getoetst door de Commissie Medische Ethiek van het lumc (P.15.001).

Meetinstrumenten

Als primaire uitkomstmaat in de jggz is gebruikgemaakt van de Strengths and Difficulties Questionnaire (sdq) (Goodman, 2001; Widenfelt e.a., 2003), gerapporteerd door de jongere. De sdq is een vragenlijst, bestaande uit 25 items, waarmee psychische problemen van de jongere in de afgelopen zes maanden in kaart worden gebracht. De items kennen drie antwoordmogelijkheden, variërend van ‘niet waar’ tot ‘zeker waar’. In deze studie gebruikten we de sdq-totaalscore, waarbij een hogere score wijst op meer problemen.

Als primaire uitkomstmaat in de jvz is gebruikgemaakt van de Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie (mate-jeugd) (Schippers e.a., 2010), gerapporteerd door de jongere. De mate-jeugd meet frequentie van middelengebruik in de afgelopen dertig dagen.

Voor het bepalen van de jeugdalliantie is gebruikgemaakt van de Werkalliantie Vragenlijst, met versies voor jongere, ouder en behandelaar (wav-12) (Horvath & Greenberg, 1989; Vertommen & Vervaeke, 1990). Voor het bepalen van de ouderalliantie is een aangepaste versie van de wav gebruikt, met versies voor ouder en behandelaar (wav-12 R) (Lamers e.a., 2015). De wav geeft een indicatie van de ervaren kwaliteit van de werkalliantie en bestaat uit twaalf items, welke gescoord worden op een vijfpuntsschaal. In deze studie gebruikten we de wav-totaalscore, waarbij een hogere score wijst op een betere alliantie.

Statistische analyses

Omdat de steekproef bestaat uit een samengestelde groep (jggz/jvz) werd voor de baselinevariabelen het verschil tussen beide groepen getoetst. Voor de continue variabelen gebruiken we hiervoor de t-toets. De binaire variabelen zijn geanalyseerd middels Chi-kwadraattest, of Fisher’s exact test als de verwachte frequentie lager was dan vijf. Om het beloop van de klachtenstatus te onderzoeken, is gebruikgemaakt van een Chi-kwadraattest. Om het verband te onderzoeken tussen het perspectief van de jongere, ouder en behandelaar op de jeugdalliantie en het perspectief van de ouder en behandelaar op de ouderalliantie maakten we gebruik van Pearson’s product-momentcorrelaties.

Om het resultaat van de behandeling na vier maanden in kaart te brengen voor de gehele steekproef is een samengestelde dichotome uitkomstmaat (gunstig/ongunstig) geconstrueerd op basis van de sdq en de mate-jeugd. Voor jongeren in de jggz geldt een sdq-totaalscore lager dan 12,5 als een gunstige behandeluitkomst en voor jongeren in de jvz betekent gunstig dat zij op minder dan vijf dagen van de dertig dagen voorafgaand aan de meting hun primaire middel of gedragsverslaving hadden gebruikt of getoond (Van Benthem e.a., 2020).

Voor de twee jongeren bij wie de meting op vier maanden ontbrak, vroegen we hun behandelaar om een schatting te geven van de behandeluitkomst van de jongere.

De voorspellende waarde van jeugdalliantie vanuit het perspectief van de jongere, ouder en behandelaar bij aanvang van de behandeling op behandeluitkomst is onderzocht door het uitvoeren van drie multivariate logistische regressieanalyses, met therapeutische alliantie als onafhankelijke variabele en behandeluitkomst als afhankelijke variabele. Problematiek bij aanvang, sekse van de jongere, leeftijd van de jongere en behandelsetting zijn meegenomen in de analyses als mogelijke confounders. Een confounder is als relevant beschouwd als deze een verandering van meer dan 10% in de regressiecoëfficiënt bewerkstelligde (Twisk, 2016).

De voorspellende waarde van ouderalliantie vanuit het perspectief van de ouder en behandelaar bij aanvang van de behandeling op behandeluitkomst is onderzocht door het uitvoeren van twee multivariate logistische regressieanalyses, met therapeutische alliantie als onafhankelijke variabele en behandeluitkomst als afhankelijke variabele. Mogelijke confounders die zijn meegenomen in deze analyses, zijn sekse van de ouder, ervaring van de behandelaar, problematiek bij aanvang en behandelsetting.

Resultaten

Deelnemers

De baselinekenmerken van de steekproef zijn weergegeven in tabel 1. De steekproef bestaat uit 54,8% meisjes met een gemiddelde leeftijd van 16,6 jaar en voornamelijk gediagnosticeerd met een angststoornis (21,4%), stemmingsstoornis (21,4%) of gedragsstoornis (14,3%). Deelnemende ouders zijn voornamelijk moeders (81%) met een gemiddelde leeftijd van 48,6 jaar. Deelnemende behandelaren zijn grotendeels vrouw (76,9%) met een gemiddelde leeftijd van 38,5 jaar en meer dan vijf jaar werkervaring (80,8%). Jongeren in de jvz zijn gemiddeld ouder (t(12,3) = -3,79; p < 0,01) en vaker man (X2(1) = 12,5; exact
p < 0,01) dan jongeren in de jggz. Ouders in de jvz zijn gemiddeld ouder (t(34,6) = -3,23; p < 0,01) en beoordelen zowel hun eigen alliantie met de behandelaar (t(40) = 2,15;
p < 0,05) als de alliantie van hun kind met de behandelaar (t(40) = 2,02; p < 0,05) als negatiever dan ouders in de jggz.

Tabel 1 Baselinekenmerken van steekproef en behandelsettings

	Steekproef totaal %/M(SD)	JGGZ %/M(SD)	JVZ %/M(SD)	t/x2	P
Jongeren	N = 42	N = 31	N = 11
Demografische achtergrond
Leeftijd (13-22) (jaren)	16,6 (2,1)	15,9 (1,3)	18,7 (2,4)	-3,79	**
Vrouw (%)	54,8	71,0	9,1	12,5	**
Opleidingsniveau hoog (%)	47,6	54,5	45,5	0,03
Psychische problemen in JGGZ
Primaire psychische diagnose (%):
Stemmingsstoornis	-	29,0	-
Angststoornis	-	29,0	-
Gedragsstoornis	-	19,4	-
Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)	-	12,9	-
Overig	-	9,7	-
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ-score: 0-40)	-	14,7 (4,9)	15,5 (5,6)
Ongunstige klachtenstatus (SDQ-score ≥ 12,5) (%)	-	67,7	63,6
Middelengebruik in JVZ
Primaire verslavingsdiagnose (%):
Stoornis in cannabisgebruik	-	-	45,5
Stoornis in harddrugsgebruik	-	-	27,3
Stoornis in alcoholgebruik	-	-	18,2
Stoornis gamen/gokken	-	-	9,1
Aantal gebruiksdagen afgelopen maand	-	-	9,9 (9,9)
Problematisch middelengebruik afgelopen maand (≥ 5 dgn) (%)	-	-	63,6
Type behandeling (%)				6,72
Cognitieve gedragsinterventies	61,9	51,6	90,9
Individuele psychotherapie	14,3	19,4	-
Systeemgerichte behandeling	7,1	6,5	9,1
Overig	16,7	22,6	-
Therapeutische alliantie
Jeugdalliantie (2,25-4,67)	3,74 (0,7)	3,72 (0,7)	3,77 (0,7)	-0,19
Ouders	N = 42	N = 31	N = 11
Demografische achtergrond
Leeftijd (range 35-59) (jaren)	48,6 (5,1)	47,5 (5,4)	51,6 (2,7)	-3,23	**
Vrouw (%)	81,0	74,2	100	3,51
Etniciteit Nederlands (%)	95,1	96,7	90,9	0,58
Opleidingsniveau hoog (%)	47,6	41,9	63,6	1,53
Biologische ouder (%)	97,6	96,8	100	0,36
Therapeutische alliantie
Ouderalliantie (2,08-5,00)	3,69 (0,9)	3,84 (0,8)	3,26 (0,8)	2,02	*
Jeugdalliantie (2,08-5,00)	3,69 (0,9)	3,85 (0,8)	3,23 (0,8)	2,15	*
Behandelaren	N = 26	N = 19	N = 7
Demografische achtergrond
Leeftijd (range 24-55) (jaren)	38,5 (8,8)	38,5 (9,1)	38,6 (8,5)	-0,03
Vrouw (%)	76,9	89,5	42,9	6,26	*
Opleiding masterniveau (%)	57,7	68,4	28,6	3,33
Werkervaring > 5 jaar (%)	80,8	89,5	57,1	3,44
Therapeutische alliantie
Ouderalliantie (2,17-4,92)	3,68 (0,7)	3,60 (0,7)	3,87 (0,6)	-1,09
Jeugdalliantie (2,42-5,00)	3,93 (0,5)	3,86 (0,5)	4,12 (0,5)	-1,45

Samenhang tussen verschillende perspectieven op alliantie

Wat betreft de eerstesessie-jeugdalliantie zien we een verband tussen het perspectief van de jongere en het perspectief van de ouder (r(40) = 0,34; p < 0,05) en geen verband tussen de perspectieven van jongere en behandelaar (r(40) = -0,02; p = 0,92) en ouder en behandelaar (r(40) = -0,16; p = 0,31). Ook wat betreft de ouderalliantie is geen verband gevonden tussen de perspectieven van ouder en behandelaar (r(40) = 0,03; p = 0,88).

Tabel 2a Gecorrigeerde en niet-gecorrigeerde associatie tussen jeugdalliantie en behandeluitkomst

Perspectief	Jongere			Ouder			Behandelaar
	b	OR	95%-BI van OR	b	OR	95%-BI van OR	b	OR	95%-BI van OR
Ruwe analyse	1,88	6,57	1,74-24,77	0,25	1,29	0,61-2,70	0,85	2,33	0,63-8,67
Gecorrigeerd voor:
Behandelsettinga	1,92	6,80	1,74-26,58	0,41	1,51	0,67-3,38	0,76	2,13	0,56-8,13
Problematiek bij aanvangb	1,88	6,54	1,58-27,08	0,09	1,09	0,48-2,48	0,65	1,92	0,48-7,72
Sekse jongere	1,80	6,08	1,61-22,94	0,27	1,30	0,61-2,77	0,78	2,18	0,60-7,92
Leeftijd jongere	2,09	8,11	1,93-34,18	0,39	1,48	0,65-3,34	0,81	2,24	0,60-8,37
Gecorrigeerd model	1,92c	6,82	1,63-28,57	0,23c	1,26	0,52-3,05	0,55c	1,73	0,42-7,14

Relevante confounder (> 10% verandering regressiecoëfficiënt) dikgedrukt.

a JGGZ of JVZ.

b Status van psychische problemen voor jongeren in JGGZ en middelengebruik status voor jongeren in JVZ.

c Gecorrigeerd voor behandelsetting en problematiek bij aanvang

Jeugdalliantie bij aanvang van de behandeling als voorspeller voor behandeluitkomst

De niet-gecorrigeerde regressiecoëfficiënt van jeugdalliantiebeoordeling door de jongere voor het voorspellen van behandeluitkomst is significant, met b = 1,88 (p < 0,01; or = 6.57). Van de mogelijke confounders veranderen ‘behandelsetting’ en ‘problematiek bij aanvang’ de regressiecoëfficiënt met meer dan 10%, waardoor ze beschouwd worden als relevante confounders en zijn opgenomen in het definitieve model (b = 1,92; p < 0,01; or = 6,82).
De niet-gecorrigeerde regressiecoëfficiënt van jeugdalliantiebeoordeling door de ouder is niet significant, met b = 0,25 (p = 0,51; or = 1,29) evenals de jeugdalliantiebeoordeling door de behandelaar met b = 0,85 (p = 0,21; or = 2,33), ook niet als gecorrigeerd wordt voor de relevante confounders ‘behandelsetting’ en ‘problematiek bij aanvang’ (respectievelijk
b = 0,23; p = 0,61; or = 1,26 en b = 0,55; p = 0,45; or = 1,73).

Ouderalliantie bij aanvang van de behandeling als voorspeller voor behandeluitkomst

De niet-gecorrigeerde regressiecoëfficiënt van ouderalliantiebeoordeling door de ouder bij aanvang van de behandeling voor het voorspellen van behandeluitkomst is niet significant, met b = 0,27 (p = 0,47; or =1.31). De ouderalliantiebeoordeling door de behandelaar is evenmin significant, met b = 1,16 (p = 0,06; or = 3,19), hoewel hier wel een trend zichtbaar is. Correctie voor de relevante confounders ‘behandelsetting’, ‘problematiek bij aanvang’, ‘sekse ouder’ en ‘werkervaring behandelaar’ levert geen andere (significante) resultaten (respectievelijk b = 0,46; p = 0,39; or = 1,58 en b = -0,57; p = 0,51; or = 0,56).

Discussie

Deze studie geeft een unieke kijk op de visie van ouders op de therapeutische alliantie, waarbij we de samenhang onderzochten tussen de verschillende perspectieven (jongere, ouder, behandelaar) op de therapeutische alliantie evenals de voorspellende waarde van ieder perspectief voor de behandeluitkomst.

Verschillende perspectieven op jeugd- en ouderalliantie (1)

Wat betreft de jeugdalliantie vinden we een niet heel sterk, maar wel significant positief verband tussen het perspectief van de jongere en de ouder. Dit betekent dat ouders en jongeren op een vergelijkbare manier naar de jeugdalliantie kijken. Dit is een belangrijke bevinding, omdat we veronderstellen dat er een wisselwerking is tussen de visie van ouders en jongeren en dat ouders mogelijk de alliantiebeleving van de jongere beïnvloeden. Omdat het denkbaar is dat ouders hierdoor indirect de jeugdalliantie-uitkomstassociatie beïnvloeden, is het voor behandelaren van belang om ook te investeren in de werkrelatie met ouders. In tegenstelling tot het bovengenoemde resultaat vinden we geen verband tussen het perspectief van de ouder en dat van de behandelaar op de jeugdalliantie, waardoor we kunnen concluderen dat ouders en behandelaren een verschillende kijk hebben op de jeugdalliantie. Voornoemde resultaten werden niet eerder gevonden, vanwege het ontbreken van het ouderperspectief op de jeugdalliantie in eerder onderzoek. Evenmin vinden we een verband tussen het perspectief van de jongere en dat van de behandelaar op de jeugdalliantie, overeenkomstig met eerdere bevindingen (Duppong Hurley e.a., 2015; Eltz, Shirk & Sarlin, 1995; Van Benthem e.a., 2020), waardoor we concluderen dat jongeren en behandelaren ieder een unieke kijk hebben op de jeugdalliantie.

Wat betreft de ouderalliantie vinden we geen verband tussen het perspectief van de ouder en de behandelaar, hetgeen overeenkomt met de bevindingen van Granic en anderen (2012). Eerder werd in één studie weliswaar een significant verband gevonden, maar dit verband bleek zeer zwak (Bickman e.a., 2012). Net als Granic en anderen (2012) concluderen we dat ouders en behandelaren ieder een unieke kijk hebben op de ouderalliantie.

Voorspellende waarde van jeugd- en ouderalliantie bij aanvang van de behandeling voor behandeluitkomst (2)

Wat betreft de jeugdalliantie vinden we overeenkomstig de bevindingen van Murphy en Hutton (2018) dat het perspectief van de jongere op de eigen alliantie met de behandelaar bij aanvang van de behandeling voorspellend is voor de behandeluitkomst. Net als Murphy en Hutton (2018) onderschrijven wij het belang van aandacht in wetenschap en praktijk voor relatiefactoren in psychologische behandelingen. De behandelsetting en de ernst van de problematiek bij aanvang van de behandeling bleken van invloed op de alliantie-uitkomstassociatie, overeenkomstig de bevindingen van Karver en anderen (2018). Deze auteurs lieten zien dat de alliantie-uitkomstassociatie zwakker is bij jongeren met verslavingsproblematiek. Omdat de huidige steekproef bestaat uit zowel jongeren uit de jggz als jvz kunnen we ons resultaat niet per definitie generaliseren naar één van beide groepen.

Anders dan het perspectief van hun kind blijkt het perspectief van de ouder op de jeugdalliantie niet voorspellend voor de behandeluitkomst. Dit is een opvallende bevinding gezien het eerdergenoemde verband tussen het perspectief van jongere en ouder op de jeugdalliantie. Mogelijk komt dit doordat ouders in onze steekproef bij de meeste behandelingen niet actief en intentioneel zijn betrokken.

Het perspectief van de behandelaar op de jeugdalliantie blijkt evenmin voorspellend voor de behandeluitkomst, in tegenstelling tot de bevindingen van Van Benthem en anderen (2020). Dit verschil wordt mogelijk verklaard doordat het onderzoek van Van Benthem en anderen (2020) weliswaar in dezelfde populatie plaatsvond, maar een grotere steekproef betrof.

Wat betreft de ouderalliantie zien we dat het perspectief van de ouder niet voorspellend is voor de behandeluitkomst van de jongere, overeenkomstig de bevindingen van Granic en anderen (2012) en Bickman en anderen (2012). Een positieve trend, zoals gevonden door Keeley en anderen (2011) in een relatief kleine studie (N = 25) onder jongeren met een obsessief-compulsieve stoornis, konden wij niet bevestigen. Het is denkbaar dat de mate van betrokkenheid van ouders in de behandeling hierbij een rol speelt, maar kijkend naar vergelijkbare kleine studies kan deze veronderstelling niet worden bevestigd. Waar in het onderzoek van Keeley en anderen (2011) een grote betrokkenheid van ouders wordt verondersteld, nodig voor succesvolle behandeling van ocs, werd in de studie van Granic en anderen (2012) geen verband of trend gevonden, terwijl ouders hier vanwege het karakter van de behandeling middels multi-systeemtherapie (mst) ook intensief betrokken waren.

Overeenkomstig de bevindingen van Granic en anderen (2012) en Keeley en anderen (2011) laat de visie van behandelaren op de ouderalliantie in ons onderzoek wel een positief voorspellende trend voor de behandeluitkomst zien. Hiermee kunnen we het idee dat behandelaren sensitief moeten zijn voor ten minste hun eigen beoordeling van de ouderalliantie onderstrepen, vanwege de mogelijke invloed op het resultaat van de behandeling.

Implicaties voor de praktijk

Op basis van bovengenoemde bevindingen concluderen we dat behandelaren er in de klinische praktijk niet vanuit kunnen gaan dat hun eigen beoordeling van de jeugd- en ouderalliantie overeenkomt met de alliantiebeoordeling van jongeren en ouders. Aangezien de beoordeling van de jeugdalliantie door de jongere bij aanvang van de behandeling voorspellend is voor de behandeluitkomst, is aandacht voor de therapeutische alliantie, zoals deze ervaren wordt door jongeren en ouders, vanaf het begin van de behandeling van belang. Een manier om hier structureel en vanaf het begin van de behandeling aandacht voor te hebben, is de methode van Feedback Informed Treatment (fit) (Miller e.a., 2006), waarvan de inzet in een recente meta-analyse voorzichtig veelbelovende resultaten liet zien (Tam & Ronan, 2017). Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het gebruik van de Session Rating Scale (srs) (Hafkenscheid, Duncan, & Miller, 2010) aan het einde van iedere zitting, waardoor de therapeutische alliantie regelmatig, concreet en op vergelijkbare wijze bespreekbaar wordt gemaakt. Dit geeft behandelaren belangrijk zicht op de ervaren alliantie, waardoor zij tijdig kunnen interveniëren. Hierbij verdient het aanbeveling om ouders regelmatig te laten aansluiten bij behandelzittingen van jongeren, zodat ook zij bevraagd kunnen worden over hun beleving van de therapeutische alliantie en de behandelaar een actieve samenwerking met hen kan aangaan. Behandelaren kunnen overwegen om jongeren en ouders bij aanvang van de behandeling de Werkalliantie Vragenlijst te laten invullen. Dit schept een kader waarin de alliantie van het begin af aan een vanzelfsprekend onderwerp van gesprek is.

Beperkingen van het onderzoek

Onze studie kent ook enkele beperkingen. Allereerst gaat het om een relatief kleine steekproef, waardoor het statistisch onderscheidingsvermogen (de power) bij voorbaat beperkt is. Het is denkbaar dat sommige verbanden statistisch niet significant aangetoond konden worden, zoals de trend die zichtbaar is voor de voorspellende waarde van het perspectief van de behandelaar op de ouderalliantie voor de behandeluitkomst. Mogelijk kunnen meer significante verbanden worden gevonden door toekomstig onderzoek in een grotere steekproef, of door het combineren van meerdere kleinere studies.

Daarnaast willen we stilstaan bij de samengestelde dichotome uitkomstmaat. We creëerden deze op basis van twee verschillende primaire uitkomstmaten, vanwege de samenstelling van de steekproef (zowel jggz als jvz). Door deze samengestelde dichotome uitkomstmaat is de nuance in behandeluitkomst verloren gegaan, wat mogelijk het aantonen van verbanden bemoeilijkt heeft. Post-hocanalyses op de continue uitkomstmaat per behandelsetting laten evenwel geen andere uitkomsten zien.

Een andere beperking van huidig onderzoek is het ontbreken van follow-upgegevens. Hoewel we weten dat de meeste symptoomreductie plaatsvindt in de eerste maanden van een behandeling, weten we niet wat de voorspellende waarde van de jeugd- en ouder­alliantie op de behandelresultaten is aan het einde van de behandeling of op langere termijn.

Tot slot ontbreken gegevens over de daadwerkelijke informele betrokkenheid van ouders in deze studie, terwijl het denkbaar is dat de mate van betrokkenheid van ouders bij de behandeling van invloed is op de overeenstemming tussen ouder en behandelaar over de alliantiebeleving. Het is aannemelijk dat hoe meer ouders betrokken zijn bij de behandeling, des te meer hun visie op de therapeutische alliantie voorspellend is voor de behandeluitkomst. Toekomstig onderzoek, waarbij ouders meer of minder formeel inhoudelijk betrokken zijn bij de behandeling en deze groepen met elkaar worden vergeleken, geeft mogelijk meer zicht op deze hypothese. Daarnaast weten we dat ouders in de jggz doorgaans meer betrokken zijn bij de behandeling dan ouders in de jvz. Vanwege de relatief kleine steekproef was het statistisch niet verantwoord om de analyses voor beide groepen apart uit te voeren. Wel bleek de behandelsetting een relevante confounder. Toekomstig onderzoek in een grotere populatie zou mogelijke verschillen in de bevindingen tussen jongeren en ouders in de jggz en jvz kunnen aantonen.

Voor zover wij kunnen nagaan, is dit wereldwijd het eerste onderzoek naar de visie van ouders op de ouderalliantie én de jeugdalliantie, met als belangrijkste nieuwe bevindingen dat jongeren en ouders de jeugdalliantie globaal op vergelijkbare manier beleven en dat behandelaren zich ervan moeten vergewissen dat hun beleving van de alliantie daadwerkelijk anders is dan die van jongeren en ouders. Daarnaast is de visie van de jongere op de jeugdalliantie voorspellend voor de behandeluitkomst en lijkt de visie van behandelaren op de ouderalliantie eveneens voorspellend voor de behandeluitkomst. Deze resultaten verdienen nader onderzoek in een grotere onderzoeksgroep, waarbij de mate waarin ouders betrokken zijn bij de behandeling wordt meegenomen in de onderzoeksopzet.

Dankbetuiging

De auteurs bedanken Audri Lamers voor haar ideeën en bijdrage aan de onderzoeksopzet.

Literatuur

Accurso, E.C., Hawley, K.M., & Garland, A.F. (2013). Psychometric properties of the Therapeutic Alliance Scale for Caregivers and Parents. Psychological assessment, 25, 244-252.

Baldwin, S.A., Berkeljon, A., Atkins, D.C., Olsen, J.A., & Nielsen, S.L. (2009). Rates of change in naturalistic psychotherapy: Contrasting dose-effect and good-enough level models of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 203.

Benthem, P. van, Spijkerman, R., Blanken, P., Kleinjan, M., Vermeiren, R.R., & Hendriks, V.M. (2020). A dual perspective on first-session therapeutic alliance: strong predictor of youth mental health and addiction treatment outcome. European Child & Adolescent Psychiatry, 1-9.

Bickman, L., De Andrade, A.R.V., Athay, M.M., Chen, J.I., De Nadai, A.S., Jordan-Arthur, B.L., e.a. (2012). The relationship between change in therapeutic alliance ratings and improvement in youth symptom severity: whose ratings matter the most? Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 39, 78-89.

CBS (2018). Jeugdhulp 2018. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek.

Cuijpers, P. (2003). [The effects of preventative interventions targeting the use of stimulants]. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 147, 1305-1308.

Darchuk, A.J. (2007). The role of the therapeutic alliance and its relationship to treatment outcome and client motivation in an adolescent substance abuse treatment setting. Ohio University.

Diamond, G.S., Liddle, H.A., Wintersteen, M.B., Dennis, M.L., Godley, S.H., & Tims, F. (2006). Early therapeutic alliance as a predictor of treatment outcome for adolescent cannabis users in outpatient treatment. American Journal on Addictions, 15(sup1), 26-33.

Duppong Hurley, K., Van Ryzin, M.J., Lambert, M., & Stevens, A.L. (2015). Examining change in therapeutic alliance to predict youth mental health outcomes. Journal of emotional and behavioral disorders, 23, 90-100.

Eltz, M.J., Shirk, S.R., & Sarlin, N. (1995). Alliance formation and treatment outcome among maltreated adolescents. Child Abuse & Neglect, 19, 419-431.

Goodman, R. (2001). Psychometric properties of the strengths and difficulties questionnaire. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40, 1337-1345.

Granic, I., Otten, R., Blokland, K., Solomon, T., Engels, R.C., & Ferguson, B. (2012). Maternal depression mediates the link between therapeutic alliance and improvements in adolescent externalizing behavior. Journal of Family Psychology, 26, 880.

Greef, M. de, Pijnenburg, H.M., Hattum, M.J. van, McLeod, B.D., & Scholte, R.H. (2017). Parent-professional alliance and outcomes of child, parent, and family treatment: A systematic review. Journal of Child and Family Studies, 26, 961-976.

Hafkenscheid, A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (2010). The outcome and session rating scales. A cross-cultural examination of the psychometric properties of the Dutch translation. Journal of Brief Therapy, 7, 1-12.

Handwerk, M.L., Huefner, J.C., Ringle, J.L., Howard, B.K., Soper, S.H., Almquist, J.K., e.a.. (2008). The role of therapeutic alliance in therapy outcomes for youth in residential care. Residential Treatment for Children & Youth, 25, 145-165.

Hawley, K.M., & Weisz, J.R. (2005). Youth versus parent working alliance in usual clinical care: Distinctive associations with retention, satisfaction, and treatment outcome. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 34, 117-128.

Hogue, A., & Liddle, H.A. (2009). Family-based treatment for adolescent substance abuse: controlled trials and new horizons in services research. Journal of Family Therapy, 31, 126-154.

Horvath, A.O., & Greenberg, L.S. (1989). Development and validation of the Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36, 223.

Karver, M.S., De Nadai, A.S., Monahan, M., & Shirk, S.R. (2018). Meta-analysis of the prospective relation between alliance and outcome in child and adolescent psychotherapy. Psychotherapy, 55, 341.

Keeley, M.L., Geffken, G.R., Ricketts, E., McNamara, J.P., & Storch, E.A. (2011). The therapeutic alliance in the cognitive behavioral treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 25, 855-863.

Lamers, A., Delsing, M.J., Van Widenfelt, B.M., & Vermeiren, R.R. (2015). A measure of the parent-team alliance in youth residential psychiatry: The Revised Short Working Alliance Inventory. Paper presented at the Child & youth care forum.

Lamers, A., & Vermeiren, R.R. (2015). Assessment of the therapeutic alliance of youth and parents with team members in youth residential psychiatry. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 20, 640-656.

McLeod, B.D. (2011). Relation of the alliance with outcomes in youth psychotherapy: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 603-616.

Miller, S.D., Duncan, B.L., Brown, J., Sorrell, R., & Chalk, M.B. (2006). Using formal client feedback to improve retention and outcome: Making ongoing, real-time assessment feasible. Journal of Brief Therapy, 5, 5-22.

Murphy, R., & Hutton, P. (2018). Practitioner review: Therapist variability, patient‐reported therapeutic alliance, and clinical outcomes in adolescents undergoing mental health treatment–a systematic review and meta‐analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 59, 5-19.

Ormhaug, S.M., Shirk, S.R., & Wentzel-Larsen, T. (2015). Therapist and client perspectives on the alliance in the treatment of traumatized adolescents. European Journal of Psychotraumatology, 6, 27705.

Robbins, M.S., Turner, C.W., Alexander, J.F., & Perez, G.A. (2003). Alliance and dropout in family therapy for adolescents with behavior problems: individual and systemic effects. Journal of Family Psychology, 17, 534.

Schippers, G.M., Broekman, T.G., Buchholz, A., Koeter, M.W., & Brink, W. van den (2010). Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE): an instrument based on the World Health Organization family of international classifications. Addiction, 105, 862-871.

Schmidt, F., Chomycz, S., Houlding, C., Kruse, A., & Franks, J. (2014). The association between therapeutic alliance and treatment outcomes in a group triple P intervention. Journal of Child and Family Studies, 23, 1337-1350.

Shirk, S.R., Gudmundsen, G., Kaplinski, H.C., & McMakin, D.L. (2008). Alliance and outcome in cognitive-behavioral therapy for adolescent depression. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, 631-639.

Shirk, S.R., Karver, M.S., & Brown, R. (2011). The alliance in child and adolescent psychotherapy. Psychotherapy (Chic), 48(1), 17-24.

Tam, H., & Ronan, K. (2017). The application of a feedback-informed approach in psychological service with youth: Systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 55, 41-55.

Twisk, J.W.R. (2016). Multiple regressieanalyse: associatiemodellen en predictiemodellen. In: J.W.R. Twisk. Inleiding in de toegepaste biostatistiek (pp. 229-275), vierde druk; Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Vertommen, H., & Vervaeke, G. (1990). Werkalliantievragenlijst (WAV). Vertaling voor experimenteel gebruik van de WAI (Dutch translation of the Working Alliance Inventory for experimental use).

Warren, J.S., Nelson, P.L., Mondragon, S.A., Baldwin, S.A., & Burlingame, G.M. (2010). Youth psychotherapy change trajectories and outcomes in usual care: Community mental health versus managed care settings. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 144.

Widenfelt, B.M. van, Goedhart, A.W., Treffers, P.D., & Goodman, R. (2003). Dutch version of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). European Child & Adolescent Psychiatry, 12, 281-289.

Abstract

Parents’ view on therapeutic alliance
in youth treatment: on coherence and treatment outcome

Parents’ view on the therapeutic alliance is subject of this study. We investigated the relationship between different perspectives (parent, youth, therapist) on youth alliance and parent alliance and the predictive value of the first-session alliance-ratings for treatment outcome. Method: 42 youths and their parents, in treatment in youth psychiatry or youth addiction care; assessments at start of treatment and after four months. Outcome measure was a favorable or unfavorable treatment outcome after four months of treatment. Results and conclusion: from the correlation between the perspectives of parent and youth on the youth alliance, the predictive value of the youth’ perspective for treatment outcome and the finding that therapists rate alliance differently from parents and youth, we conclude that it is important to include the different perspectives on alliance in treatment. A follow-up study in a larger study population with more insight into parental involvement in treatment is recommended.