Els van der Vlist, Laura Kunst, Samantha Bouwmeester, Ernst Bohlmeijer

Samenvatting

Omdat nog onvoldoende inzicht bestaat in welke factoren therapieresultaat beïnvloeden, werd in deze studie onderzocht of behandelduur en klachten na afloop van behandeling geassocieerd zijn met het niveau van welbevinden bij aanvang van de therapie. Daarnaast is geëxploreerd of deze verbanden verschillen voor geslacht en diagnosegroepen. rom-gegevens van 563 patiënten met angst- of stemmingsstoornissen die waren aangemeld voor ambulante psychische behandeling werden gebruikt. Er werden regressieanalyses uitgevoerd, waarbij werd gecontroleerd voor de klachten bij aanvang. Welbevinden blijkt de klachten aan het einde enigszins te kunnen voorspellen, maar niet de behandelduur. Exploratieve analyses lieten zien dat dit verband sterker is bij mannen dan bij vrouwen. Verbanden tussen welbevinden, klachten na de behandeling en behandelduur verschillen niet tussen diagnosegroepen. Ernst van de klachten bij aanvang van de behandeling blijkt de belangrijkste voorspeller van zowel klachten bij einde van de behandeling als van behandelduur. Aanbevelingen voor verder onderzoek en behandelingen worden gedaan.

Leerdoelen

Na bestudering van dit artikel hebt u kennis van:

1. enkele persoonsgebonden factoren die invloed hebben op therapieresultaten;

2. wat mentaal welbevinden inhoudt, hoe het gemeten wordt, en waarin welbevinden verschilt van psychopathologie;

3. de samenhang tussen mentaal welbevinden bij aanvang van de therapie en therapieresultaten.

Tevens kunt u:

4. deze kennis laten meewegen bij de indicatiestelling;

5. onderbouwen hoe het verband tussen welbevinden en therapieresultaten verschilt tussen mannen en vrouwen en tussen verschillende diagnosegroepen.

Inleiding

Veel onderzoeken naar de effectiviteit van behandelingen van psychische stoornissen laten zien dat behandelingen werken, maar ook dat een groot deel van de patiënten geen baat heeft bij behandelingen of terugvalt (Driessen e.a., 2013; Cuijpers e.a., 2014). Nieuwe vormen van therapie blijken in het beste geval even effectief, maar niet effectiever en soms zelfs minder effectief dan bestaande therapievormen (Jorm e.a., 2017; Kunst, 2018). Dit leidt tot de roep om niet nog meer nieuwe therapieën te ontwikkelen, maar beter te kijken welke therapieën voor wie werken en hoe werkzame mechanismen van therapieën versterkt kunnen worden (Haug e.a., 2015; Van, 2019) zodat er meer sprake kan zijn van matched care.

Er is echter nog weinig bekend welke factoren effect van therapie kunnen beïnvloeden en voorspellen. Eerder onderzoek naar voorspellers van behandelresponse en werkzame factoren biedt nog weinig houvast. Onderzoek naar patiëntvariabelen laat zien dat geslacht, diagnose en comorbiditeit (Nolen-Hoeksema, Parker & Larson, 1994; Newton-Howes Tyrer & Johnson, 2006) de variantie in behandeluitkomst enigszins verklaren, waarbij gunstigere behandeluitkomsten worden gevonden bij mannen en patiënten met enkelvoudige problematiek. Vooral de ernst van de klachten bij aanvang van de behandeling lijkt sterk samen te hangen met de behandeluitkomsten. Daarbij leidt meer psychopathologie, leidend tot slechter sociaal functioneren en maatschappelijke beperkingen, tot meer klachten bij einde van de behandeling (Haug e.a., 2015). Voorts blijken mensen met bepaalde diagnoses meer van behandeling te profiteren dan anderen. Zo laten patiënten met angstproblematiek in onderzoek van Widnall en anderen (2020) een grotere klachtafname zien dan patiënten met een stemmingsstoornis.

Dit onderzoek poogt een bijdrage te leveren aan de zoektocht naar voorspellers van werkzaamheid van therapie door te onderzoeken of mentaal welbevinden bij aanvang van de therapie een rol speelt bij hoe mensen met een angststoornis, een obsessieve-compulsieve stoornis (ocs), traumagerelateerde of een depressieve stoornis, gedefinieerd conform dsm-5 (apa, 2013), reageren op behandeling. Wanneer hier meer zicht op is, zou dit belangrijke implicaties kunnen hebben voor de indicatiestelling, verwachtingsmanagement en mogelijk de inhoud van de behandeling voor angst, trauma, ocs en depressie, de meest voorkomende psychische klachten wereldwijd die verantwoordelijk zijn voor veel verlies in kwaliteit van leven (Smit e.a., 2006; De Graaf e.a., 2012; Whiteford e.a., 2013).

Welbevinden en psychopathologie

Psychische stoornissen worden in de huidige tijd gedefinieerd door de aanwezigheid van ernstige psychopathologische klachten, die gepaard gaan met disfunctionele gedachten, emoties en gedragingen (apa, 2013). In lijn hiermee wordt in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) met name gefocust op de klachten die mensen ervaren, wellicht vanuit het medische model dat van oudsher wordt gehanteerd (Chakhssi & Bohlmeijer, 2018). Behandelingen zijn veelal gericht op klachtreductie (Keijsers e.a., 2017). De World Health Organisation (who) definieert psychische gezondheid echter als ‘a state of well-being in which the individual realizes his or her abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully and is able to make a contribution to his or her community’ (who, 2005). De definitie van de who geeft aan dat psychische gezondheid meer is dan alleen de afwezigheid van psychopathologie, maar dat psychische gezondheid ook mentaal welbevinden impliceert (who, 2005).

Mentaal welbevinden bestaat uit drie dimensies, namelijk emotioneel, psychologisch en sociaal welbevinden (Diener, 1984; Ryff, 1989; Keyes, 1998; Westerhof & Keyes, 2010). Hierbinnen wordt emotioneel welbevinden gedefinieerd als levenstevredenheid en positief affect (Diener e.a., 1999; Lamers e.a., 2011). Psychologisch welbevinden gaat over optimaal persoonlijk functioneren en bestaat uit zes dimensies: positieve relaties, zelfacceptatie, ervaren grip op de omgeving, autonomie, persoonlijke groei en doelgerichtheid (Ryff, 1989; Ryff & Keyes, 1995). Sociaal welbevinden ten slotte behelst optimaal functioneren in de maatschappij en bestaat uit vijf dimensies: sociale acceptatie, contributie, integratie, actualisatie en coherentie (Keyes, 1998).

De laatste decennia wordt vanuit de positieve psychologie steeds meer onderzoek gedaan naar de relatie tussen psychopathologie en mentaal welbevinden (Tudor, 1996; Keyes, Shmotkin & Ryff, 2002; Keyes 2005a). Een twee-continuamodel voor psychische gezondheid werd ontwikkeld, waarbij mentaal welbevinden en psychopathologie worden gezien als gerelateerde, maar afzonderlijke factoren (Keyes, Shmotkin & Ryff, 2002, 2005a; Westerhof & Keyes, 2010; Lamers e.a., 2011; Tudor, 1996; Trompetter, Mols & Westerhof, 2019). Een dergelijk twee-continuamodel is inmiddels gevonden in verschillende populaties, waaronder adolescenten (12-18 jaar) in de Verenigde Staten (Keyes, 2005b), volwassenen in de Verenigde Staten (Keyes, 2005a, 2007), volwassenen in Zuid-Afrika (Keyes e.a., 2008) en Nederlandse volwassenen (Lamers e.a., 2011). Ook in onderzoek bij specifieke doelgroepen binnen de ggz (angststoornissen, stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en ontwikkelingsstoornissen; Franken e.a., 2018) en bij eetstoornissen (De Vos e.a., 2018), werd een matige tot hoge (negatieve) correlatie gevonden tussen mentaal welbevinden en psychopathologie. Dat wil zeggen dat veel patiënten met ernstige psychopathologie een laag niveau van mentaal welbevinden rapporteerden, maar dat sommige patiënten ondanks ernstige psychopathologie ook een gemiddeld tot hoog niveau van mentaal welbevinden hadden.

Daarnaast vonden Franken en anderen (2018) ook verschillen tussen mannen en vrouwen en tussen verschillende diagnosegroepen in mentaal welbevinden en behandeluitkomsten. Mannelijke patiënten blijken in dit onderzoek ongeveer hetzelfde te scoren op mentaal welbevinden, maar zij rapporteren bij aanvang van de behandeling wel een lager klachtniveau dan vrouwelijke patiënten. Patiënten met een depressie blijken bij aanmelding de laagste scores op welbevinden te hebben, patiënten met angst een iets hogere score en patiënten met persoonlijkheidsproblematiek blijken significant hoger te scoren.

Er zijn daarnaast aanwijzingen dat (on)welbevinden het latere ontstaan van psychische klachten (in de algemene populatie en in risicogroepen) en het beloop van psychopathologie voorspelt, ook wanneer er gecontroleerd wordt op aanwezige psychopathologie bij aanvang van het onderzoek (Keyes, Dhingra & Simoes, 2010; Lamers e.a., 2015; Schotanus-Dijkstra e.a., 2015; Trompetter, De Kleine & Bohlmeijer, 2017). Zo bleek in het onderzoek van Wood en Joseph (2010) dat mensen in de algemene populatie met een laag niveau van mentaal welbevinden tien jaar later zeven keer zo vaak depressieve klachten hadden ontwikkeld dan mensen met een hoog welbevinden.

Behandelingen die zich richten op het vergroten van het mentaal welbevinden gaan ervan uit dat het vergroten van mentaal welbevinden werkt als een buffer tegen psychopathologie (Wood & Tarrier, 2010), doordat een hoger niveau van mentaal welbevinden mensen helpt om te gaan met dagelijkse stressoren en regie te nemen om hun leven plezierig, betekenisvol en betrokken in te vullen (Franken, Westerhof & Bohlmeijer, 2019). Onderzoeken bij patiënten met een cyclothyme stoornis (Fava e.a., 2011), depressie (Lopez-Gomez e.a., 2017) en angst (Chaves e.a., 2017) geven aan dat een welbevindentherapie (wbt) het niveau van mentaal welbevinden kan verhogen en daarmee de kans op terugval vermindert.

Er is tot op heden echter nog weinig gekeken naar de betekenis van het niveau van mentaal welbevinden bij aanvang van de behandeling binnen de ggz. Heeft het niveau van mentaal welbevinden bij patiënten met psychopathologie ook invloed op de behandeling, wanneer dus (al) psychopathologie is ontwikkeld? Wanneer men ervan uitgaat dat mentaal welbevinden de kans op (terugkeer van) psychopathologie vermindert (Franken, Westerhof & Bohlmeijer, 2019), zou dat dan ook kunnen betekenen dat een hoger niveau van mentaal welbevinden bij aanvang van de behandeling gepaard gaat met een grotere kans dat patiënten, ongeacht de hoeveelheid klachten, meer en sneller profiteren van een (klachtgerichte) therapie? Om dit te onderzoeken zijn in deze studie de volgende hypothesen onderzocht:

• H1: Het niveau van mentaal welbevinden bij aanvang van de behandeling is negatief gerelateerd aan de hoeveelheid klachten bij het einde van de behandeling, rekening houdend met de hoeveelheid klachten bij aanvang.
• H2: Het niveau van mentaal welbevinden bij aanvang van de behandeling is negatief gerelateerd aan de behandelduur, rekening houdend met de hoeveelheid klachten bij aanvang.

Aangezien geslacht (Nolen-Hoeksema, Parker & Larson, 1994) en hoofddiagnose (Widnall e.a., 2020) gerelateerd lijken te zijn aan behandelresponse en mentaal welbevinden (Lamers e.a., 2011; Franken e.a., 2018), is aanvullend explorerend onderzocht in hoeverre het verband tussen mentaal welbevinden en klachten bij einde van de behandeling (H1) en behandelduur (H2) verschilt tussen mannen en vrouwen, en tussen cliënten met verschillende hoofddiagnoses.

Methode

Procedure

Om te exploreren of er een relatie is tussen het niveau van mentaal welbevinden, de hoeveelheid klachten bij einde van de behandeling en de behandelduur is gebruikgemaakt van routine outcome monitoring (rom)-gegevens van patiënten die in 2018 en 2019 door de huisarts zijn verwezen naar Mentaal Beter. Mentaal Beter is een instelling met verschillende vestigingen in Nederland waar basis- en gespecialiseerde ggz (b-ggz & s-ggz) behandelingen geboden worden. Voor dit onderzoek zijn data gebruikt van patiënten bij negentien verschillende locaties van Mentaal Beter, waarbij in de intake een dsm-5-
diagnose op het gebied van angst, ocs, trauma of depressie is gesteld. Patiënten hebben middels een formulier bij aanvang van de behandeling toestemming gegeven voor anoniem gebruik van hun gegevens voor onderzoek.

Na de verwijzing door de huisarts worden bij aanmelding bij Mentaal Beter de achtergrondgegevens van patiënten uitgevraagd en weergegeven in het dossier. Dit gaat om leeftijd, geslacht, opleiding en woonsituatie. Ook is bij alle patiënten voor de intake gestart met een meting van psychopathologie met de Brief Symptom Inventory (bsi; De Beurs & Zitman, 2005) en van mentaal welbevinden met de Mental Health Continuum-short form (mhc-sf; Lamers e.a., 2011). Deze metingen vonden standaard plaats in het kader van rom-metingen. Dit gebeurde via een online portaal waarin de patiënten de vragenlijsten digitaal invulden. In de intake is een dsm-5-classificatie gesteld op basis van een klinisch interview en intercollegiale toetsing in een multidisciplinair overleg (mdo). Vervolgens is gestart met de behandeling.

De behandeling is uitgevoerd conform de multidisciplinaire richtlijnen, waarbij vooral gebruik is gemaakt van cognitieve gedragstherapie. In het geval van trauma is vooral gebruikgemaakt van eye-movement desensitisation reprocessing (emdr). De bsi is opnieuw ingevuld aan het einde van de behandeling. De beginmeting van de bsi noemen we bsi T0; de eindmeting bsi T1. De duur van behandeling werd gemeten door het aantal bestede minuten vanaf de start van de intake tot en met het einde van de behandeling in het dossier te meten.

Respondenten

In totaal zijn de gegevens van 564 patiënten gebruikt voor deze studie (zie tabel 1).

Tabel 1 Demografische en klinische kenmerken van patiënten (N = 564)

Variabele		M (range)	Variabele		N (%)
Leeftijd		37 (18-75)	Zorgprofiel
				Basis-ggz	434 (77%)
Variabele		N (%)		Specialistische ggz	130 (23%)
Vrouwelijk geslacht		378 (67%)
Opleidingsniveau			DSM-5-classificatie
	Primair onderwijs	5 (0,9%)		Angststoornis	201 (35,6%)
	Middelbaar/beroepsonderwijs	113 (20%)		PTSS	103 (18,3%)
	Hbo of universiteit	300 (53,2%)		OCS	6 (1,1%)
	Onbekend	146 (25,9%)		Depressie	254 (45%)
Gezinssituatie				Variabele	M (SD)
	Alleenstaand	112 (19,9%)
	Als kind in een éénoudergezin	27 (4,8%)	Welzijn en klachten
	Als kind in een meeroudergezin	42 (7,4%)		MHC-SF begin	2,28 (0,99)
	Met partner en kinderen	122 (21,6%)		BSI begin	49,33 (7,75)
	Met partner, zonder kinderen	88 (15,6%)		BSI eind	40,59 (9,23)
	Zonder partner, met kinderen	23 (4,1%)
	Anders of onbekend	150 (26,6%)

Meetinstrumenten

Mental Health Continuum-short form (MHC-sf)

Het niveau van mentaal welbevinden werd bepaald met behulp van de online vragenlijst mhc-sf (Keyes, Shmotkin & Ryff, 2002). De lijst bestaat uit veertien items en is in het Nederlands vertaald (Westerhof & Keyes, 2008; Lamers e.a., 2011). De schaal meet emotioneel (drie items), psychologisch (zes items) en sociaal welbevinden (vijf items). Participanten werd gevraagd de frequentie van hun gevoelens aan te geven over de afgelopen maand. Er werd gescoord op een zespuntsschaal waarbij de itemscores lopen van 0 = nooit tot 5 = (bijna) altijd. Vragen zijn bijvoorbeeld: In de afgelopen maand, hoe vaak had u het gevoel 1) dat u tevreden was (emotioneel welbevinden); 2) dat u deel uitmaakte van een gemeenschap (zoals een sociale groep, uw buurt, uw stad; sociaal welbevinden); en 3) dat u goed kon omgaan met uw alledaagse verantwoordelijkheden (psychologisch welbevinden). De mhc-sf resulteert in een score van mentaal welbevinden, waarbij een hogere score een hoger niveau van mentaal welbevinden reflecteert. Onderzoeken naar de mhc-sf geven aan dat het een betrouwbare en valide vragenlijst is, die zowel geschikt is voor de algemene als de klinische populatie (Lamers e.a., 2011; Franken e.a., 2018; De Vos e.a., 2018).

Er zijn normgegevens beschikbaar in de vorm van percentielscores voor de algemene populatie, de klinische populatie en voor psychiatrische doelgroepen (stemmingsstoornissen, angststoornissen, eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en ontwikkelingsstoornissen). De afkapscore voor voldoende functioneren ligt op 2,58 voor vrouwen en 2,53 voor mannen (Franken, Westerhof & Bohlmeijer, 2019). De gemiddelde score van de algemene klinische (ambulante) populatie was 1,88 (Franken e.a., 2018).

Brief Symptom Inventory (BSI)

De ernst van de aanwezige klachten werd gemeten met de bsi (Derogatis & Melisaratos, 1983, De Beurs & Zitman, 2005). De bsi meet aanwezige psychopathologie. Patiënten werd gevraagd in welke mate zij in de afgelopen week 53 psychologische klachten hebben ervaren, op een vijfpunts Likertschaal, van 0: helemaal niet tot 4: heel veel. De subschalen bevatten items over interpersoonlijke sensitiviteit, cognitieve problemen, depressie, angst, hostiliteit, fobische angst, paranoïde gedachten, psychoticisme, en lichamelijke symptomen. De score op psychopathologie is vastgesteld door de scores op de verschillende items bij elkaar op te tellen, waarbij een hogere score wijst op meer aanwezige psychopathologie. Onderzoek naar de bsi heeft aangegeven dat de betrouwbaarheid van de bsi goed is, de validiteit voldoende (De Beurs & Zitman, 2005).

Statistische analyses

Om de analyses uit te voeren, zijn eerst de variabelen bsi T0 en mhc-sf gecentreerd, om multicollineariteitsproblemen te voorkomen. Met behulp van een lineaire hiërarchische regressieanalyse is onderzocht of de variantie van de klachten aan het einde van de behandeling verklaard kon worden door achtereenvolgens de gecentreerde bsi T0 bij start (model 1), de gecentreerde mhc-sf (model 2) en de interactie tussen deze twee variabelen (model 3) toe te voegen. Daarna is op dezelfde manier onderzocht of de variantie verklaard kan worden van de behandelduur. Vervolgens is onderzocht of de gevonden effecten uit de eerste twee regressieanalyses gelden binnen de groepen mensen met angst, depressie en ptss, en voor mannen en vrouwen apart. Omdat de groep ocs-patiënten erg klein was (1,1%), is deze groep niet apart meegenomen in de analyses en samengevoegd met de angststoornissen, zoals dat in het verleden ging bij de dsm-iv-tr (apa, 2000). Omdat deze twee variabelen categorisch van aard zijn, hebben we eerst dummyvariabelen aangemaakt. Voor diagnose zijn twee dummyvariabelen aangemaakt waarbij de groepen depressie en ptss op de afzonderlijke variabelen de score 1 kregen. Angst was de referentiegroep. Bij geslacht kregen de vrouwen de score 1 en mannen de score 0. Vervolgens zijn in twee aparte analyses deze dummyvariabelen en hun interacties met bsi T0 en mhc-sf toegevoegd aan de hiërarchische regressieblokken uit de eerder beschreven analyses. Omdat we in deze analyses met name het effect van de diagnosegroepen en geslacht wilden onderzoeken, beperken we ons in de resultaten tot een beschrijving van alleen de regressiegewichten waarin diagnosegroep dan wel geslacht betrokken is.

Resultaten

Mentaal welbevinden en klachten bij het einde van de
behandeling

De eerste vraag betrof of het niveau van welbevinden bij aanvang van de behandeling negatief gerelateerd zou zijn aan de hoeveelheid klachten bij het einde van de behandeling, gecontroleerd voor de hoeveelheid klachten bij aanvang. Om deze vraag te beantwoorden, werden hiërarchische regressieanalyses uitgevoerd. De resultaten van deze analyses zijn weergegeven in de tabellen 1 t/m 3 (zie bijlage). Uit de analyses bleek dat de hoeveelheid klachten bij aanvang van de behandeling een voorspellende waarde heeft voor de hoeveelheid klachten bij einde van de behandeling (B = 0,67; Bèta = 0,56; p < 0,001). Ook het niveau van mentaal welbevinden bleek daarbovenop een unieke voorspellende waarde te hebben (B = -1,03; Bèta = -0,11; p = 0,006). Een hoger niveau van mentaal welbevinden voorspelde minder klachten bij einde van de behandeling. De unieke bijdrage van het interactie-effect bleek niet significant.

Mentaal welbevinden en behandelduur

De tweede vraag betrof of het niveau mentaal welbevinden bij aanvang van de behandeling negatief gerelateerd zou zijn aan de behandelduur, gecontroleerd voor de hoeveelheid klachten bij aanvang. De resultaten van de hiërarchische regressieanalyses worden weergegeven in tabel 4 t/m 6 (zie bijlage). De hoeveelheid klachten bij aanvang van de behandeling bleek een voorspellende waarde te hebben voor de behandelduur (B = 10,87; Bèta = 0,27; p < 0,001). De unieke bijdrage van het niveau van mentaal welbevinden bleek daarna geen significante voorspellende waarde te hebben (B = -12,81; Bèta = -0,041; p = 0,374).

Mentaal welbevinden, geslacht, klachten bij einde van de behandeling en behandelduur

De volgende vraag die we wilden beantwoorden, was in hoeverre het verband tussen mentaal welbevinden en klachten bij einde van de behandeling (H1) en behandelduur (H2), gecontroleerd voor de hoeveelheid klachten bij aanvang, verschilde voor mannen en vrouwen. De resultaten van de uitgevoerde hiërarchische regressieanalyses worden weergegeven in tabel 7 t/m 9 (zie bijlage). Mannen bleken bij aanvang van de behandeling minder klachten te rapporteren dan vrouwen. Er werd geen verschil gevonden tussen mannen en vrouwen wat betreft de relatie tussen klachten bij begin en klachten bij einde van de behandeling (B = 0,03; Bèta = 0,02; p = 0,731). Bij een hoger niveau van mentaal welbevinden, gecontroleerd voor de klachten bij aanvang, bleken mannen minder klachten te hebben bij het einde van de behandeling dan mannen met een lagere mhc-sf-score (B = -2,11; Bèta = 0,54; p = 0,001). Het verschil tussen vrouwen en mannen wat betreft deze relatie bleek significant (B = 1,59; Bèta = 0,14; p = 0,044). Dit is een groot verschil. Bij vrouwen bleek een hogere score op welbevinden dus geassocieerd met een kleinere klachtafname bij einde van de behandeling, vergeleken met mannen met datzelfde niveau van mentaal welbevinden en klachten bij aanvang; mannen laten een vier keer grotere klachtafname zien. Deze analyses werden vervolgens uitgevoerd gericht op behandelduur als afhankelijke variabele. Daarbij werden geen verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen. De resultaten van deze analyses zijn weergegeven in tabel 10 t/m 12.

Diagnosegroep, mentaal welbevinden, klachten bij einde van de behandeling en behandelduur

De laatste vraag die we wilden beantwoorden, was in hoeverre het verband tussen mentaal welbevinden en klachten bij het einde van de behandeling (H1) en behandelduur (H2) verschilt voor cliënten met verschillende hoofddiagnoses, opnieuw gecontroleerd voor de hoeveelheid klachten bij aanvang. De resultaten van de analyses gericht op de relatie met klachten bij einde van de behandeling worden weergegeven in tabel 13 t/m 15. Mensen met een depressie bleken meer klachten te rapporteren bij aanvang en bij einde van de behandeling dan mensen met angst en ptss. Wanneer gecontroleerd werd voor de hoeveelheid klachten bij aanvang van de behandeling, werden geen significante verschillen gevonden tussen patiënten met depressie, angst en ptss in relatie tot de hoeveelheid klachten bij einde van de behandeling. Ook de unieke bijdrage van het niveau van welbevinden bleek niet te verschillen voor de verschillende diagnosegroepen. De analyses gericht op de behandelduur (zie tabel 15 t/m 18) lieten geen significante verschillen zien tussen de verschillende diagnosegroepen.

Discussie

Deze studie onderzocht of mentaal welbevinden bij start van een behandeling binnen de ggz een voorspellende waarde heeft voor de hoeveelheid klachten bij einde van de behandeling (H1) en voor de behandelduur (H2). Daarnaast werd explorerend onderzocht of geslacht en diagnose hier ook invloed op hebben.

In lijn met Hypothese 1 bleek in het algemeen in deze onderzoekspopulatie een hoger niveau van mentaal welbevinden samen te hangen met minder klachten bij einde van de behandeling, waarbij de hoeveelheid klachten bij het begin van de behandeling gecontroleerd was. Eerdere studies toonden aan dat een hoger niveau van mentaal welbevinden in het algemeen én als uitkomstmaat voor een behandeling (Keyes, Dhingra & Simoes, 2010; Lamers e.a., 2015; Schotanus-Dijkstra e.a., 2017; Trompetter, De Kleine & Bohlmeijer, 2017) gepaard gaat met meer veerkracht en minder terugval (Franken, Westerhof & Bohlmeijer, 2019). In dit onderzoek blijkt dat het niveau van welbevinden ook een voorspellende waarde heeft voor een sterkere afname van psychopathologie bij een behandeling. Een mogelijke interpretatie van deze bevinding is dat mentaal welbevinden duidt op meer veerkracht en een betere uitgangspositie, waardoor iemand beter in staat is om te profiteren van behandeling. Dit impliceert dat het van belang is om welbevinden bij aanvang van de behandeling te meten en interventies toe te voegen wanneer het welbevinden laag is, conform de aanbeveling van Franken en anderen (2019). De bevinding in dit onderzoek, waarbij welbevinden naast de hoeveelheid klachten een eigen voorspellende waarde heeft, is ook in lijn met andere onderzoeken waarin het twee-continuamodel bevestigd werd (Keyes 2005a; Westerhof & Keyes, 2010; Lamers e.a., 2011).

Er werd geen samenhang gevonden tussen het niveau van mentaal welbevinden en de behandelduur. Verwacht was dat mentaal welbevinden als een buffer zou werken (Wood & Tarrier, 2010; Franken, Westerhof & Bohlmeijer, 2019), waardoor klachten sneller af zouden nemen. In dit onderzoek wordt daar geen aanwijzing voor gevonden. Vooral de ernst van de klachten blijkt de duur van de behandeling te bepalen. Hoe meer klachten worden gerapporteerd bij aanvang, hoe langer de behandeling. De rol van welbevinden valt hierbij (statistisch gezien) weg. Onduidelijk is nog wat dat kan verklaren. Mogelijk heeft dit te maken met de indicatiestelling, waarbij bij start van de behandeling een traject bepaald wordt op grond van de diagnose en de ernst van de klachten. Vervolgens wordt zoveel mogelijk vastgehouden aan het vooraf bepaalde traject. Mogelijk zorgt dit ervoor dat bij een hoger niveau van welbevinden, als gevolg van een bufferwerking, wel de hoeveelheid klachten wat meer afneemt, maar niet de behandelduur. Interessant zou zijn om te onderzoeken of dezelfde bevindingen ook in andere instellingen, waar misschien wat anders gewerkt wordt, gevonden worden.

Er bleken verschillen te zijn tussen mannen en vrouwen. Het klachtniveau bij mannen is zowel bij begin als bij het einde van de behandeling lager dan bij vrouwen. Dit is conform eerder onderzoek (Nolen-Hoeksema, Parker & Larson, 1994; Lamers e.a., 2011; Franken e.a., 2018). Mannen met meer klachten en een hoger niveau van mentaal welbevinden bij aanvang lieten in het huidige onderzoek bij einde van de behandeling minder klachten zien dan mannen met eenzelfde hoeveelheid klachten en een lager niveau van welbevinden bij aanvang. Bij vrouwen was dat verschil kleiner. Vrouwen die bij aanvang van de behandeling hetzelfde hogere niveau van mentaal welbevinden en dezelfde hoeveelheid klachten rapporteerden als mannen, lieten minder klachtafname zien bij einde van de behandeling dan mannen met datzelfde niveau van welbevinden en klachten bij aanvang. De klachtafname bij mannen was vier maal groter dan bij vrouwen, onder diezelfde omstandigheden. In relatie tot behandelduur bleken er geen verschillen tussen mannen en vrouwen, wanneer rekening gehouden werd met de hoeveelheid klachten bij aanvang.

Interessant is om uit te zoeken wat de verklaring is van dit grote verschil tussen mannen en vrouwen in klachtafname. Een mogelijke verklaring is dat eenzelfde score op welbevinden voor mannen en vrouwen een andere betekenis heeft. Zo zijn er aanwijzingen dat mannen en vrouwen gemiddeld anders scoren op de subschalen positieve relaties, autonomie en zelfacceptatie (psychologisch welbevinden; Ryff, 1989; Ryff & Keyes, 1995) en sociale acceptatie, contributie en actualisatie (emotioneel welbevinden; Keyes, 1998; Trompetter, De Kleine & Bohlmeijer (2017). Meer algemeen onderzoek naar man-vrouwverschillen geeft aan dat vrouwen gemiddeld een lagere zelfwaardering hebben dan mannen en dat zij gevoeliger zijn dan mannen voor de wensen en behoeften van anderen (Hallers-Haalboom e.a., 2019). Deze gevoeligheid impliceert een grotere verbondenheid met anderen, maar draagt ook bij aan de hogere prevalentie van angst- en depressiesymptomen onder vrouwen ten opzichte van mannen (Bekker & Van Assen, 2017). Hogere scores op bijvoorbeeld de dimensie positieve relaties werkt dan niet alleen bevorderend voor mentaal welbevinden, maar zou ook psychopathologiebevorderend kunnen werken doordat het angst- en depressiegevoeligheid verhoogt. Verder onderzoek, waarbij ook op subschaalniveau gekeken wordt, zou dit uit kunnen wijzen en aanwijzingen kunnen geven voor seksespecifieke interventies.

In dit onderzoek bleken geen verschillen te zijn tussen cliënten met angst versus depressie in relatie tot mentaal welbevinden en klachten bij einde van de behandeling.

Er werd geen verschil gevonden tussen het niveau van mentaal welbevinden en de behandelduur bij de verschillende diagnosegroepen. In dit onderzoek lieten patiënten met angst en ptss minder klachten zien bij einde van de behandeling, conform de gevonden resultaten van Widnall en anderen (2020). Hier kan dit verklaard worden vanuit het verschil in klachten bij aanvang. Mensen met depressie laten in het huidige onderzoek meer klachten zien dan mensen met angst en ptss.

Uit de resultaten bleek verder dat de hoeveelheid klachten bij begin van de behandeling de belangrijkste voorspeller is voor klachten bij einde van de behandeling en voor de behandelduur; in beide gevallen is er sprake van een positieve samenhang. Dit is conform de bevindingen van Haug en anderen (2015).

Beperkingen

In dit onderzoek is alleen gebruikgemaakt van gegevens van patiënten waarvan bij de rom-meting ten tijde van het onderzoek compleet was (ingevulde bsi bij aanvang en afsluiting en de mhc-sf bij aanvang). Hierdoor zijn patiënten met langere behandeltrajecten mogelijk minder vertegenwoordigd. Gebruik van de rom betekent ook dat er slechts gebruik is gemaakt van zelfrapportagevragenlijsten. Daarnaast is het belangrijk om te noemen dat er geen controle- of vergelijkingsgroep was. Omdat het onderzoek werd gedaan naar de voorspellende waarde van het niveau van mentaal welbevinden bij aanvang van de behandeling, zegt de uitkomst slechts iets over de hoeveelheid klachten aan het einde van de behandeling vergeleken met het begin van de behandeling. Aangezien er geen controle- of vergelijkingsgroep is, kunnen er geen uitspraken gedaan worden over wat het verschil in klachtniveau tussen de begin- en eindmeting veroorzaakt. Er kan dus wel gesproken worden over klachtafname, maar niet over behandeleffect.

Het grootste deel van de patiënten heeft een b-ggz-behandeling gehad en had dus relatief milde klachten. Verder werd in het onderzoek van Franken en anderen (2018) voor de algemene klinische populatie een gemiddelde score van 1,88 voor het niveau van welbevinden gevonden. In dit onderzoek wordt een gemiddelde van 2,28 gevonden. Dit geeft aan dat het niveau van welbevinden bij de onderzoeksgroep relatief hoog is. Mogelijk heeft dit met de selectie van de doelgroep te maken en heeft dit invloed gehad op de resultaten. In dit onderzoek deden ten slotte slechts zes mensen mee met de diagnose ocs. Deze patiënten zijn in de analyses per diagnose meegeteld met de patiënten met een angststoornis, zoals dit ook in eerdere onderzoeken werd gedaan waarbij de dsm-iv nog werd gehanteerd. Om meer te weten over of ocs ook specifiek een rol speelt in relatie met welbevinden en psychopathologie zou vervolgonderzoek aan te bevelen zijn.

Implicaties

Voor de dagelijkse praktijk en het voorspellen van de werking van behandelingen zijn de bevindingen in dit onderzoek van belang. Een hoger niveau van mentaal welbevinden voorspelt een wat lagere hoeveelheid klachten bij einde van de behandeling, waarbij gecontroleerd is op de hoeveelheid klachten bij aanvang. Bij mannen speelt dit verband sterker dan bij vrouwen. Een consequentie voor de dagelijkse behandelpraktijk zou zijn om hier rekening mee te houden bij de indicatiestelling na intake. Bij mensen met een laag niveau van mentaal welbevinden lijkt het zinvol van begin af aan in de behandeling te starten met interventies op het gebied van mentaal welbevinden, conform de aanbeveling van Franken en anderen (2019). Mogelijk zouden dergelijke interventies met name bij mannen winst in de vorm van klachtafname kunnen opleveren. Verder onderzoek zou uit kunnen wijzen of dit dan ook leidt tot minder klachten bij het einde van de behandeling.

Verder blijkt ook in dit onderzoek dat mensen die meer klachten rapporteren bij aanvang van de behandeling, ook bij afsluiting meer klachten rapporteren. Zij maken tevens gebruik van langere behandelingen dan mensen die minder klachten rapporteren bij aanvang. Mensen met een depressie rapporteren meer klachten bij aanvang. Zij zijn in dit onderzoek dan ook langer in behandeling dan mensen met angst en ptss. Mannen rapporteren in dit onderzoek minder klachten en zijn wat korter in behandeling.

Op dit moment lijkt het zo te zijn dat op grond van de klachten bij aanvang van de therapie gekozen wordt voor een bepaalde behandelduur. Mensen met hetzelfde niveau van klachten, maar een lager niveau van welbevinden hebben wellicht een langere behandeling nodig om op hetzelfde niveau van klachten bij het einde van de behandeling te komen als mensen met datzelfde niveau van klachten en een hoger niveau van welbevinden. Bij de indicatiestelling voor de behandeling kan hier rekening mee gehouden worden. Verder onderzoek naar de rol van mentaal welbevinden in therapie en naar het verschil in werking van behandeling tussen mannen en vrouwen lijkt zinvol om in de toekomst te komen tot betere matched care.

Dankbetuiging/verantwoordingsnoot

Mijn grote dank gaat uit naar Laura die geduldig bleef meelezen, corrigeren en aanwijzingen bleef geven, naar Samantha die meedacht, -werkte en -schreef aan de methoden- en resultatensectie en naar Ernst die het geheel van commentaar voorzag. Verder ben ik Dennis Schwegler en mijn collega’s dankbaar voor hun hulp bij het verzamelen van de data. Henk Schut inspireerde mij in eerste instantie om nieuwsgierig en enthousiast aan de slag te gaan en vervolgens hielp hij om door te gaan en niet op te geven in een lastige periode. Veel dank daarvoor!

Bijlage

Download hier de bijlage Therapievoorspellers

Literatuur

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition (DSM-IV-TR). Arlington: American Psychiatric Pub.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM 5). Arlington: American Psychiatric Pub.

Bekker, M.H.J., & Assen, M.A.L.M. van (2017). Autonomy-connectedness mediates sex differences in symptoms of psychopathology. PloS One, 12, e0181626.

Beurs, E. de, & Zitman, F.G. (2005). De Brief Symptom Inventory (BSI); De betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL-90. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 61, 120-141.

Chakhssi, F., & Bohlmeijer, E.T. (2018). Mentale gezondheid. De betekenis van positieve psychologie voor de klinische behandeling. Tijdschrift voor Psychotherapie, 44, 5-16.

Chaves, C., Lopez-Gomez, I., Hervas, G., & Vazquez, C. (2017). A comparative study on the efficacy of a positive psychology intervention and a cognitive behavioural therapy for clinical depression. Cognitive Therapy and Research, 41, 417-433.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S.D., & Straten, A. van (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118-126.

Derogatis, L.R., & Melisaratos, N. (1983). The Brief Symptom Inventory: An introductory report. Psychological Medicine, 13, 595-605.

Diener, E. (1984). Subjective wellbeing. Psychological Bulletin, 95, 542-575.

Diener, E., Suh, E.H., Lucas, R. & Smith, H.L. (1999). Subjective wellbeing: Three decades of progress. Psychological Bulletin, 125, 276-302.

Driessen, E., Van, H.L., Don, F.J., Peen, J., Kool, S., & Westra, D. (2013). The efficacy of cognitive behavioural therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: A randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170, 1041-1050.

Fava, G.A., Rafanelli, C., Tomba, E., Guidi, J., Grandi, S. (2011). The sequential combination of cognitive behavioral treatment and well-being therapy in cyclothymic disorder. Psychotherapy and Psychosomatics, 80, 136-143.

Franken, K., Lamers, S.M.A., Klooster, P.M. ten, Bohlmeijer, E.T., & Westerhof, G.J. (2018). Validation of the Mental Health Continuum-Short Form and the dual continua model of wellbeing and psychopathology in an adult mental health setting. Journal of Clinical Psychology, 74, 2187-2202.

Franken, K., Westerhof, G.J., & Bohlmeijer, E.T. (2019). De Mental Health Continuum -short-form (MHC-SF). Het meten van welbevinden als uitkomst van behandeling gericht op geestelijke gezondheid van volwassenen met psychische klachten. Een handleiding voor behandelaren in de geestelijke gezondheidszorg voor het interpreteren en bespreken van scores met patiënten. Enschede: Universiteit Twente.

Graaf, R. de, Have, M. ten, Gool, C. van, & Dorselaer, S. van (2012). Prevalentie van psychische aandoeningen en trends van 1996 tot 2009; Resultaten van NEMESIS-2. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 27-38.

Hallers-Haalboom, L., Maas, J., Kunst, L.E., & Bekker, M.H.J. (2019). Angststoornissen: Bang zijn is voor meisjes? In Amelsvoort, T. van, Bekker, M.H.J., Mens-Verhulst, J. van, & Olff, M. (eds) Handboek psychopathologie bij vrouwen en mannen, p. 17-28. Amsterdam: Boom.

Haug, T., Nordgreen, T., Öst, L.G., Kvale, G., Tangen, T., Andersson, G., e.a. (2015). Stepped care versus face-to-face cognitive behaviour therapy for panic disorder and social anxiety disorder: Predictors and moderators of outcome. Behaviour Research and Therapy, 71, 76-89.

Jorm, A.F., Patten, S.B., Brugha, T.S., & Mojtabai, R. (2017). Has increased provision of treatment reduced the prevalence of common mental disorders? Review of the evidence from 4 countries. World Psychiatry, 16, 90-99.

Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, Verbraak, M.J.P.M., Hoogduin, K., & Emmelkamp, P.M.G. (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Amsterdam: Boom.

Keyes, C.L.M. (1998). Social well-being. Social Psychology Quarterly, 61, 121-140.

Keyes, C.L.M. (2005a). Mental illness and/ or mental health? Investigating axioms of the complete state model of health. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 539-548.

Keyes, C.L.M. (2005b). The subjective well-being of America’s youth: Toward a comprehensive assessment. Adolescent and Family Health, 4, 3-11.

Keyes, C.L.M. (2007). Promoting and protecting mental health as flourishing: A complementary strategy for improving national mental health. American Psychologist, 62, 95-108.

Keyes, C.L.M., Shmotkin, D., & Ryff, C.D. (2002). Optimizing wellbeing: The empirical encounter of two traditions. Journal of Personality and Social Psychology, 82, 1007-1022.

Keyes, C.L.M., Wissing, M., Potgieter, J.P., Temane, M., Kruger, A., & Rooy, S., van. (2008). Evaluation of the Mental Health Continuüm- Short form (MHC-sf) in Swetsana- speaking South Africa. Clinical Psychology and Psychotherapy, 15, 181-192.

Keyes, C.L.M., Dhingra, S.S., & Simoes, E.J. (2010). Change in level of positive mental health as a predictor of future risk of mental illness. American Journal of Public Health, 100, 2366-2371.

Kunst, L.E. (2018). Waarom cognitieve gedragstherapie wel/niet effectiever is dan andere therapieën voor angst en depressie. De Psycholoog, 2018, 10-19.

Lamers, S.M.A., Westerhof, G.J., Bohlmeijer, E.T., Klooster, P.M. ten, & Keyes, C.L.M. (2011). Evaluating the psychometric properties of the mental health continuum-short form (MHC-SF). Journal of Clinical Psychology, 67, 99-110.

Lamers, S.M.A., Westerhof, G.J., Glas, C.A.W., & Bohlmeijer, E.T. (2015). The bidirectional relation between positive mental health and psychopathology in a longitudinal representative panel study. Journal of Positive Psychology, 10, 553-560.

Lopez-Gomez, I., Chaves, C., Hervas, G., & Vasquez, C. (2017). Comparing the acceptability of a positive intervention versus a cognitive behavioural therapy for clinical depression. Clinical Psychology & Psychotherapy, 24, 1029-1039.

Newton-Howes, G., Tyrer P., & Johnson, T. (2006), Personality doisorder and the outcome of depression: Meta-analysis of published studies. British Journal of Psychiatry, 188, 13-20.

Nolen-Hoeksema, S., Parker, L.E., & Larson, J. (1994). Personality processes and individual differences: Ruminative coping with depressed mood following loss. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 92-104.

Ryff, C.D. (1989). Happiness is everything, or is it? Explorations of the meaning of psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 57, 1069-1081.

Ryff, C.D., & Keyes, C.L.M. (1995). The structure of psychological wellbeing revisited. Journal of Personality and Social Psychology, 69, 719-727.

Schotanus-Dijkstra, M., Pieterse, M.E., Drossaert, C.H., Westerhof, G.J., Graaf, R. de., Have, M. ten., & Bohlmeijer, E.T. (2015). What factors are associated with flourishing? Results from a large representative national sample. Journal of Happiness Studies, 17, 1351-1370.

Schotanus-Dijkstra, M., Have, M. ten., Lamers, S.M.A., Graaf, R. de, & Bohlmeijer, E.T. (2017). The longitudinal relationship between flourishing mental health and incident mood, anxiety and substance use disorders. The European Journal of Public Health, 27, 563-568.

Smit, F., Cuijpers, P., Oostenbrink, J., Batelaan, N., Graaf, R. de, & Beekman, A. (2006).

Costs of nine common mental disorders: Implications for curative and preventive psychiatry. Journal of Mental Health Policy and Economics, 9, 193-200.

Trompetter, H.R., Kleine, E. de., & Bohlmeijer, E.T. ( 2017). Why does positive mental health buffer against psychopathology? An exploratory study on self-compassion as a resilience mechanism and adaptive emotion regulation strategy. Cognitive Therapy and Research, 41, 459-468.

Trompetter, H.R., Mols, F., & Westerhof, G.J. (2019). Beyond adaptive mental functioning with pain as the absence of psychopathology: Prevalence and correlates of flourishing in two chronic pain samples. Frontiers in Psychology, 2019, 10, 2443.

Tudor, K., (1996). Mental health promotions: Paradigms and practice. East Sussex: Routledge.

Van, R. (2019). Bezint eer ge begint: Betere uitkomsten door toepassen van de evidentie over werkzame psychotherapiefactoren? Tijdschrift voor Psychotherapie, 45, 391-406.

Vos, J.A. de, Radstaak, M., Bohlmeijer, E.T., & Westerhof, G.J. (2018). Having an eating disorder and still being able to flourish? Examination of pathological symptoms and wellbeing as two continua of mental health in a clinical sample. Frontiers in Psychology, 9, 2145.

Westerhof, G.J., & Keyes, C.L.M. (2010). Mental illness and mental health: The two continua model across the lifespan. Journal of Adult Development, 17. 110-119.

Whiteford, H.A., Degenhardt, L., Rehm, J., Baxter, A.J., Ferrari, A.J., Erskine, H.E., e.a. (2013). Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 382, 1575-1586.

Widnall, E., Price, A., Trompetter, H., & Dunn, B.D. (2020). Routine cognitive behavioural therapy for anxiety and depression is more effective at repairing symptoms of psychopathology than enhancing wellbeing. Cognitive Therapy and Research, 44, 28–39.

Wood, A.M., & Joseph, S. (2010). The absence of psychological (eudemonic) wellbeing as a risk factor for depression: A ten year cohort study. Journal of Affective Disorders, 122, 213-217.

Wood, A.M., & Tarrier, N. (2010). Positive clinical psychology: A new vision and strategy for integrated research and practice. Clinical Psychology Review, 30, 819-829.

World Health Organization (2005). Promoting mental health: Concepts, emerging evidence, practice. Geneva: WHO.

Abstract

Associations between wellbeing and therapy outcomes; a longitudinal study using routine outcome monitoring

Since there is insufficient insight into predictors of therapy outcomes, this study investigated whether treatment duration and symptoms after treatment are associated with well-being at the start of therapy. Additionally, it examined whether these associations differ by sexe and diagnostic groups. Routine outcome monitoring data of 563 patients with mood or anxiety disorders who applied for out-patient psychological treatment were used. Regression analyses were conducted, also controlling for symptoms at baseline. Well-being modestly predicted symptoms after treatment but did not predict duration of treatment. Exploratory analyses showed that this association was stronger for men than for women. Links between well-being, symptoms after treatment and treatment duration did not differ by diagnostic groups. Symptom severity at baseline seemed the most important predictor of both symptoms at the end of treatment and duration of treatment. Recommendations for further research and treatment are made.