Anke Wingen

Volgens het voorwoord is imaginaire rescripting (ir) een steeds populairdere therapeutische techniek aan het worden. Zo ervaar ik dat zelf ook, zéker sinds het afronden van de basis- en vervolgcursus schematherapie waarbij ik volop kennis heb mogen maken met deze techniek. De aantrekkelijkheid van ir zit erin dat je het als een complete behandeling kunt aanbieden of kunt integreren in een breder behandelkader.

Van der Wijngaart beschrijft ir als: “Een therapeutische techniek die ingrijpt op de inhoudelijke weergave van de gebeurtenissen in ons leven die opgeslagen liggen in ons geheugen waardoor we klachten krijgen. Tijdens ir wordt een nare of traumatische gebeurtenis (de mentale representatie van die gebeurtenis) uit ons geheugen opgehaald en wordt in de verbeelding het verloop van de gebeurtenis in een meer gewenste richting veranderd”(pagina 7).

In het eerste hoofdstuk wordt uitgebreid ingegaan op wat ir inhoudt en welke hersengebieden betrokken zijn bij imaginaties. De emotionele beleving van een herinnering wordt sterk geactiveerd tijdens een imaginatieoefening en er zijn steeds meer bewijzen te vinden dat middels imaginaties meer adaptieve responsen aangeleerd kunnen worden. Hoofdstuk 1 geeft verder nog een overzicht van de resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van ir bij verschillende psychische stoornissen. Daaruit blijkt dat ir breed ingezet kan worden. Zo kan ir een nuttige techniek zijn bij de behandeling van zowel de stoornissen waar intrusieve beelden een belangrijk onderdeel van zijn (ptss & ocd), als van stoornissen waarbij dit in eerste instantie een minder grote rol lijkt te spelen (sociale angst, specifieke fobie, depressie). ir kan ook een aandeel hebben in de diagnostiekfase, waar het helpt beter toegang te krijgen tot betekenisvolle klachtgerelateerde herinneringen. Uit onderzoek blijkt dat de duur van ir kan variëren tussen de drie (bijvoorbeeld als er sprake is van een nachtmerriestoornis) en zestien sessies (ptss), maar langer kan duren bij persoonlijkheidsproblematiek.

Na deze inleiding volgt een hoofdstuk over diagnostische imaginatie en daarna een aantal hoofdstukken over de uitvoering van ir vanuit drie perspectieven: ‘de therapeut herschrijft’, ‘de cliënt herschrijft’ en ‘toekomstgerichte ir’. Vervolgens wordt in een aantal hoofdstukken ingegaan op specialistische toepassingsgebieden en vormen van ir, zoals ir bij verslaving, nachtmerries of de techniek van flashforwards. Er wordt afgesloten met de valkuilen voor de therapeut. Ieder hoofdstuk is voorzien van een samenvatting en van ‘wat nou als…’-vragen, die voor mij zeer herkenbaar waren. De bijlagen bestaan uit richtlijnen/handleidingen, passend bij ieder hoofdstuk/thema van ir. Zeer handig als beknopt naslagwerk voor de therapeutische praktijk. Van der Wijngaart maakt gebruik van de vrouwelijk vorm (cliënte), omdat hij veel casuïstiek beschrijft over cliënten met ptss en borderline-persoonlijkheidsstoornissen en deze meer voorkomen bij vrouwen.

In hoofdstuk 2 komt diagnostische imaginatie (di) aan bod die helder wordt beschreven aan de hand van een stappenplan. Van der Wijngaart beschrijft als doel van di om samen met de cliënte inzicht te krijgen in hoe betekenisvolle gebeurtenissen uit het verleden begrepen kunnen worden. Dit leidt tot inzicht in het bestaan en voortbestaan van de patronen in iemands leven. Zowel tijdens een di alsook ir is het uitgangspunt de emotionele reactie te vatten. Er dient oog te zijn voor emotionele basisbehoeften die onvoldoende gevalideerd zijn in het verleden. Het is belangrijk dat er samen gezocht wordt naar het visualiseren van een veilige plek. De auteur besteedt ruimte aan veelvoorkomende vragen vanuit de praktijk, zoals: ‘Wat als de cliënt de ogen niet wil sluiten, de imaginatie niet aandurft uit angst voor het onbekende of zegt niet te kunnen visualiseren?’ De diagnostische imaginatie wordt stap voor stap beschreven aan de hand van een verbatim uitgeschreven casus. Ik vind het zelf erg prettig dat er letterlijk beschreven staat hoe je vragen en interventies kunt verwoorden en hoe je iedere stap kunt introduceren of beschrijven. Dat geeft houvast. Van der Wijngaart maakt gebruik van metaforen die verhelderend zijn voor de inhoud en ook prettig zijn om zelf in te zetten in therapie. Een voorbeeld van een metafoor die gebruikt werd om te verklaren hoe een sterke emotionele reactie in het heden een gevolg kan zijn van oude pijn uit het verleden is: “Het is alsof je al een tijd lang rondloopt met een blauwe plek die het gevolg is van wat je als kind hebt meegemaakt. En nu loop je afgelopen week recht tegen die blauwe plek aan. Ergens tegenaan stoten is altijd pijnlijk, maar die pijn wordt nog groter wanneer er precies een blauwe plek wordt geraakt” (pagina 42).

Hoofdstuk 3 zet de stappen bij ir uiteen waarbij ‘de therapeut herschrijft’. In deze fase draait het om het veranderen van (het verloop van) de betekenisvolle beelden, wat kan leiden tot nieuwe, betekenisvolle ervaringen en dus uiteindelijk gedragsverandering bewerkstelligt en minder hevige emotionele reacties op een gebeurtenis. De auteur maakt ook hier weer gebruik van eenzelfde stappenplan dat uitgebreid wordt toegelicht. In de beginfase van ir dien je zelf als therapeut het rolmodel te zijn. Het draait om het valideren van de relevante (basis)behoeften van de cliënte in het imaginaire beeld. Dus de therapeut moet zorgen voor deze onvervulde basisbehoeften. Hij/zij dient de ‘dader, ouder, criticus’ (ook wel antagonist genaamd) te stoppen, veiligheid en troost te bieden, ruimte te bieden voor het uiten van boosheid, grenzen te stellen etc. Dus alles ten behoeve van het vervullen van de tekortkomingen die de cliënte heeft gekend in haar kindertijd/jeugd. Dat vergt een groot inlevingsvermogen van de therapeut. Van der Wijngaart legt helder uit hoe je de antagonist op zijn gedrag kunt aanspreken. Dit vertelt hij aan de hand van verschillende onderwerpen en thema’s, maar er wordt vooral per basisbehoefte gekeken. Bijvoorbeeld: dat de straffende/misbruikende/gewelddadige/onvoorspelbare antagonist verbonden is met een gebrek aan de basisbehoefte veiligheid. Om je als therapeut zo goed mogelijk in te leven, zodat je het beeld zelf ook levensecht voor je ziet, kun je jezelf afvragen: wat zou ik nu doen als het kind/de persoon in dit beeld mijn (pleeg) kind was? Daarnaast benadrukt de auteur dat fantasie binnen rescripting geen grenzen kent; uiteraard alles in overeenstemming met je cliënte.

Hoofdstuk 4 gaat een stap verder en beschrijft hoe je als therapeut je cliënten kunt coachen om de imaginaire beelden zelfstandig te bewerken. De focus komt eerst meer te liggen op het aanboren van de gezonde volwassene (gv) met aanwijzingen hoe cliënte het beeld van zichzelf als Gezonde Volwassene kan visualiseren. Het visualiseren van de gv kan naar mijn idee vergeleken worden met de veilige plek in de beginfase van de therapie. Het biedt holding voor de verdere uitvoering van ir. Pas als cliënte haar gv goed kan visualiseren, kan worden begonnen met rescripting door cliënte zelf. Het juiste moment daarvoor hangt af van de ernst van de pathologie, maar het is ook een kwestie van uitproberen. Het is vooral belangrijk dat een cliënte in staat is zichzelf in het beeld te plaatsen als gezonde volwassene die zich krachtig genoeg voelt om de traumatische beelden te herschrijven. Er worden twee opeenvolgende stappenplannen beschreven. Het eerste gaat over het leren visualiseren van de gezonde volwassene en het volgende over het herschrijven door cliënte. Cliënten leren onder begeleiding van de therapeut het gezond hanteren van heftige gevoelens. Als cliënte in staat is om haar gezonde volwassene voldoende te visualiseren, dan volgt de stap naar zelf herschrijven. Ook dit gebeurt weer in een aantal stappen/fases: het oorspronkelijke beeld wordt gevisualiseerd vanuit het perspectief van het kind/slachtoffer, in fase twee herschrijft cliënte het beeld vanuit het gv-perspectief, en de derde fase is opnieuw vanuit het kind/slachtofferperspectief. Deze herhaling is goed voor het internaliseren van de gv die zo nog beter herinnerd kan worden.

Hoofdstuk 5 gaat over toekomstgerichte imaginaties waarvan het doel is cliënten onder andere te leren gezonder te reageren op een situatie waar ze in de toekomst in terecht kunnen komen. Van een soortgelijke techniek wordt ook al gebruikgemaakt bij emdr (future template). In plaats van herbeleven, betreft het hier ‘voor-beleven’. Middels de stappen ter voorbereiding op de toekomstgerichte imaginaties – waarbij aandacht is voor zelfcompassie, cognitieve herstructurering en gedragsverandering – kan iemand beter voorbereid zijn op een toekomstige situatie zonder (gelijk) in oude gedragspatronen te vervallen. De aanname is dat toekomstig gedrag eerder verandert door het verbeelden van die gedragsverandering dan door een cognitieve, verbale benadering. Het volwassen deel van een cliënt moet in de ‘grondverf’ komen te staan. Sporters maken al veel gebruik van visualisatieoefeningen in het kader van prestatieverbetering. Waarom maak ik er eigenlijk nog niet tot nauwelijks gebruik van in mijn therapiesessies? Het zou namelijk heel goed ingezet kunnen worden bij al die cliënten met een scala aan rampscenario’s en neiging tot vermijding. Dit boek draagt eraan bij dat ik dit mogelijk vaker zal inzetten. In deze toekomstgerichte ir is het doel dus dat de cliënte haar eigen coach wordt om zelfcompassie, cognitieve herstructurering en gedragsverandering bij zichzelf te bewerkstelligen in situaties waarbij oude disfunctionele patronen geactiveerd kunnen worden.

In hoofdstuk 6 komt aan bod hoe je specifieke klachten of stoornissen kunt conceptualiseren, zodat helder wordt hoe je ir ook bij deze klachten kunt gebruiken. Verslavingsproblematiek, nachtmerries en flashforwards worden aangehaald en er wordt beschreven hoe ir hier ingezet kan worden. Bij verslavingsproblematiek bijvoorbeeld zijn er twee uitgangspunten: onderliggende, betekenisvolle ervaringen uit het verleden die hebben bijgedragen aan de verslavingsproblematiek kunnen worden bewerkt en toekomstgerichte imaginaties kunnen bijdragen aan het doorbreken van de gedragspatronen die leiden tot het middelengebruik. Ten aanzien van ir bij flashforward wordt afgeraden om dit toe te passen bij depressieve mensen die suïcidaal zijn, aangezien imaginaire beelden invloed lijken te hebben op toekomstig gedrag. Dit toont wel aan hoe krachtig imaginaties kunnen zijn. Er moet dus ook altijd een goede inschatting gemaakt worden wanneer ir wel of niet ingezet wordt. Ook wordt in dit hoofdstuk nog een specialistische vorm van ir beschreven: positieve imaginatie. Bij positieve imaginatie is het uitgangspunt dat er geen negatieve beelden herschreven worden tot meer positieve beelden, maar er worden gelijk positieve beelden gegenereerd. Een gebrek aan positieve, toekomstgerichte imaginaire beelden kan een instandhoudende factor zijn voor depressie en deze toekomstgerichte imaginatie zou hier dus tegen kunnen beschermen.

Last but not least worden in hoofdstuk 7 de valkuilen voor de therapeut behandeld. Daarbij wordt er een beroep gedaan op de eigen schema’s van de therapeut en hoe die te herkennen bij het toepassen van ir. Zelfopoffering en meedogenloze normen komen het meest voor in onze beroepsgroep en vormen onze belangrijkste valkuilen, aldus Van der Wijngaart. Veelvoorkomende valkuilen zijn dat je als therapeut de cliënte te snel laat herschrijven, je bent als therapeut te rationeel en snel, de rescripting is niet krachtig genoeg, waardoor er onvoldoende emotie is en je verzandt in details. Dit hoofdstuk geeft mij het gevoel dat we ook mild naar onszelf mogen zijn. Een mooi hoofdstuk om mee af te sluiten.

Conclusie: imaginaties kunnen op veel wijzen ingezet worden, zowel bij verschillende stoornissen, alsook in verschillende vormen (zoals positieve imaginaties of toekomstgericht). Ik zou het al graag inzetten in mijn behandelingen. Echter, ik zal me eerst middels training en/of supervisie verder moeten bekwamen, want het is niet een techniek die zonder training en supervisie kan worden toegepast, zo schrijft Van der Wijngaart. Ik vind het een zeer interessant en leerzaam boek dat makkelijk leest en door de verbatim verslagen een duidelijke kijk in de therapiekamer geeft. ir blijkt veel breder inzetbaar dan ik in eerste instantie dacht. Het is weliswaar onderdeel van schematherapie, maar het kan ook opzichzelfstaand ingezet worden. Bij mijn weten is er nog niet zo’n uitgebreid boek over imaginaire rescripting. Het vormt daarmee een waardevolle aanvulling op het therapeutisch repertoire dat voor mij op het juiste moment komt als net startende psychotherapeut in opleiding.