Joop de Jong en Marc Blom

In Boedapest troffen 141 deelnemers uit alle windstreken elkaar bij het tweejaarlijks congres van de International Society of Interpersonal Psychotherapy (isipt) dat in 2019 voor de achtste maal werd georganiseerd. Het congreshotel lag in het wat grauwe centrale deel van de stad vlak bij het station en gelukkig ook dicht bij de goed bereikbare prachtige delen van de stad. Het thema was breed: ‘ipt: Across the life span, Across the globe’. Als Nederlandse delegatie (zes personen) waren wij vooral nieuwsgierig naar implementatie van ipt. ipt is namelijk een bekende en evidence based behandeling voor onder andere mensen met een depressieve stoornis, maar het zou meer geïmplementeerd kunnen worden. Wij bezochten daarom onder andere de één dag durende train-de-trainerworkshop die geheel was gewijd aan ipt-trainingen. Hierbij werden trainers bijeengebracht en was het mogelijk om verschillende vaardigheden te verbeteren en te bespreken. Er waren verschillende vormen van kennisoverdracht en deze werden tijdens de workshop getoetst.

Een van de andere workshops ging over het verklaren van de werkzaamheid van ipt. Omtrent deze empirische vorm van psychotherapie is vanouds weinig belangstelling naar het antwoord op de vraag hoe het werkt, maar bestaat er veel meer interesse in de al dan niet werkzaamheid ervan. Mentaliseren biedt een interessant verklaringsmodel en lijkt passender dan enkel kijken naar het tegenwicht bieden aan de destabiliserende effecten van levensgebeurtenissen zoals nu gedaan wordt. Andere workshops gingen over ipt bij specifieke patiëntengroepen, zoals patiënten met ptss, bipolaire stoornis, adolescenten, groepen of gezinnen. Het congres kende symposia, workshops en posters, maar in dit verslag staan we stil bij de keynotes, daar deze gezamenlijk goed aangaven wat de verschillende thema’s binnen ipt momenteel zijn. De eerste hoofdspreker was David Kupfer (hoogleraar aan de University of Pittsburgh School of Medicine, usa), die zijn eigen geschiedenis integreerde met zijn kijk op de ontwikkeling van ipt en het belang van verdergaande integratie van biologie en psychologie om tot betere behandelingen te komen. Kupfer was de voorzitter van de taskforce voor dsm-5. Hij schetste een fraai tijdbeeld. Zijn werkende leven startte in de jaren 60 van de vorige eeuw toen de psychoanalyse de overheersende stroming was en hij zich richtte op farmacotherapie en onderzoek naar onder andere evidence based psychotherapieën. Hij beschreef de overgang van ‘gildes’ binnen het vakgebied die, zonder bewijs, vasthielden aan eigen ideeën. Daarna volgde de opkomst van evidence based psychiatrie en de dsm. Het was toen logisch om zogenaamde ‘ziektecategorieën’ te maken. Hij nuanceerde de verworvenheden van de dsm-5, maar hij ziet de dsm-5 wel als een vooruitgang ten opzichte van voorgangers door onder andere het toevoegen van ‘specifiers’. Als nadeel noemt hij dat dezelfde persoon nu in meer categorieën kan vallen door de verschillende beelden die kunnen ontstaan gedurende de levensloop en dat verschillende combinaties van symptomen bij één persoon gezien en behandeld kunnen worden als aparte stoornissen. Zijn advies is dan ook om meer te kijken naar verschillende symptomen en het herkennen van disfunctioneren tijdens de gehele levensloop en daarbij zicht te hebben op de evolutie van de verschillende stoornissen. Verschillende variabelen, zoals biomarkers en prodromen, zijn dan te gebruiken om klinisch betekenisvolle subgroepen te differentiëren en te koppelen aan verschillende behandelvormen die zowel psychotherapeutisch (bijvoorbeeld ipt) als farmacotherapeutisch (bijvoorbeeld een ssri) kunnen zijn.

Daarna was het woord aan Laura Dietz (hoogleraar aan de Universiteit van Pittsburgh die zich vooral bezighoudt met gezingerelateerde risicofactoren op depressie en interventies gericht op kinderen). Zij sprak over ipt en een intergenerationeel continuüm van zorg voor de behandeling van depressie. Zij begon haar verhaal met de onrustbarende stijging van suïcides onder jongeren in de Verenigde Staten. Ook liet ze de intergenerationele transmissie van suïcidaliteit zien: kinderen die een ouder hebben die zich suïcideert, laten als volwassene ook vaker suïcidaliteit zien. Als het kind jonger is ten tijde van de suïcide van een ouder is er een grotere kans op een latere eigen suïcidepoging. Haar onderzoek richt zich op kinderen (8- tot 12-jarigen) die de overgang doormaken van kind naar puber/adolescent. In deze fase blijkt de stemming vooral beïnvloed te worden door het gezin en daarom pleit ze voor het betrekken van de ouders bij de behandeling. De diagnostiek van depressie in deze levensfase is ingewikkeld, doordat prikkelbaarheid en verveling vaak meer op de voorgrond staan dan bij volwassen. Daarnaast zijn er vaak minder melancholische symptomen en zijn er vaak een of twee symptomen minder aanwezig dan nodig om te voldoen aan de volledige classificatie-eis voor een depressieve stoornis. Daarbij hebben veranderingen in de maatschappij (denk aan gebruik van smartphone) ook invloed op het gedrag. Dietz liet zien dat het meeste onderzoek gedaan is met cgt (in scholen/groepen), maar ze vraagt zich af of deze behandelvorm de juiste keuze is, omdat cognitief structureren voor kinderen in het algemeen lastig is en bovendien de ouders hierbij niet worden betrokken. Een beter alternatief lijkt family-based ipt te zijn. Hierbij worden eerst individuele sessies gegeven aan zowel het kind als aan de ouders en daarna volgen gemeenschappelijke sessies. Op deze manier worden de ouders betrokken en komt er ruimte voor ander gedrag. Ook voor bijvoorbeeld kinderen met een eetstoornis blijkt dit een goede interventie.

Holly Swartz (hoogleraar psychiatrie in Pittsburgh) vroeg zich als derde hoofdspreker af of ipt zou kunnen helpen bij de hedendaagse eenzaamheidsepidemie. Eenzaamheid is niet zozeer het alleen zijn, maar het gevoel van ‘geïsoleerd’ zijn, niet verbonden zijn. Daarbij is er sprake van een discrepantie tussen relaties die je zou willen hebben en wat er in werkelijkheid is. Dit geldt voor 22 tot 25 procent van de mensen en in de afgelopen twee à drie decennia zijn de sociale netwerken met een derde afgenomen, ongeacht inkomen, opleiding, geslacht of etniciteit. Eenzaamheid is geassocieerd met depressie en ook met slechte fysieke gezondheid. Hogere leeftijd is een risicofactor, maar leeftijd op zich zegt niet alles, want Generatie Z (meestal wordt geboortejaar 1995-2010 aangehouden) is bijvoorbeeld het meest eenzaam. Als oorzaak hiervan refereert Swartz aan Thomas Friedman (2016) die aangeeft dat wij de exponentiële groei van technologie, globalisatie en klimaatverandering niet goed aankunnen, van slag raken en dit draagt mogelijk bij aan eenzaamheid. Voorbeeld is de technologie waardoor communicatie veranderd is en vaak anders gebeurt, bijvoorbeeld met een smartphone. Mensen vinden het belangrijk om te delen, maar meer via internet ‘delen’ blijkt geassocieerd met slechtere geestelijke gezondheid. Online verbinden is niet hetzelfde als een verbinding van mens tot mens en relaties blijken van belang om op een fijne, gezonde manier oud te kunnen worden, waarbij ze refereert aan de Grant- en Glueck-studies (https://www.adultdevelopmentstudy.org/grantandglueckstudy) die over een periode van 75 jaar mensen volgden. Swartz denkt dat ipt aan deze problematiek kan bijdragen. Er is immers aangetoond dat ipt bij depressie werkt en dat eenzaamheid en depressie duidelijk met elkaar verbonden zijn. Idee van Swartz is het inzetten van ipt-strategieën om eenzaamheid te bestrijden. Op deze manier zouden bijvoorbeeld eenzame, geïsoleerde individuen beter kunnen leren navigeren in de digitale wereld, waarmee eenzaamheid zou kunnen worden verminderd. Deze gedachte heeft zij verder uitgewerkt samen met Novick (Swartz & Novick, 2020). Ook in ons land is eenzaamheid een toenemend probleem en door bijvoorbeeld kinderen op scholen interpersoonlijke vaardigheden te leren, zou deze ‘epidemie’ verminderd kunnen worden.

Frenk Peeters (bijzonder hoogleraar Behandeling van Stemmingsstoornissen aan de Universiteit van Maastricht) sprak over vergelijkend onderzoek tussen ipt en cgt als behandelingen voor depressie. Ook zijn onderzoek laat zien dat er overall geen verschillen zijn in uitkomst. Zijn voordracht ging dan ook over de vraag of vooraf te voorspellen is welke patiënt het meest kan profiteren van welke behandeling. Helaas bleken ook daar de meeste factoren niet onderscheidend. Er waren wel verschillen gevonden, zoals het mogelijke belang van de plotselinge, grote vooruitgangen (‘sudden gains’) die vaker voorkomen bij cgt, en mogelijke voorkeur voor cgt bij comorbide angststoornis of een clusterA-persoonlijkheidsstoornis. Er zal echter eerst nog meer (bevestigend) onderzoek gedaan moeten worden voordat dit gebruikt kan worden. Ook is gekeken naar het voordeel van intensivering van therapie (wekelijks versus twee keer per week). Dit geeft betere resultaten voor met name ipt en minder drop-out en daarnaast bleek het mogelijk om bij een deel van de therapieën het resultaat te voorspellen. Mogelijk dat in de toekomst met behulp van een ‘personalized advantage index’ alle variabelen in een programma tegelijk meegenomen kunnen worden en berekend kan worden welke therapie de grootste kans op effect heeft bij een bepaalde patiënt.

We zagen uit naar de lezing door Roslyn Law (directeur van de ipt-a (ipt voor adolescenten)-training aan het Anna Freud Centrum, Londen) en dan met name haar verhaal over de implementatie van ipt. Als programmaleider ipt is zij betrokken bij het project ‘Improving Acces to psychological therapies (iapt)’ van de National Health Service. Dit programma biedt bijscholing, supervisie en accreditering voor cgt en ipt als voorkeursbehandelingen bij depressie. Met dit programma is het Verenigd Koninkrijk (vk) internationaal voorloper in het ontwikkelen van standaarden voor implementatie van ipt. In haar voordracht beschreef ze de disseminatie van ipt in het vk. iapt is ontstaan om economische redenen. Men kon namelijk aantonen dat indien de toegang tot effectieve behandeling voor depressie werd verbeterd, dit direct een financieel voordeel had. Daarop is een ambitieus project gestart om zowel cgt als ipt breed te implementeren. Er werd een samenhangend systeem gecreëerd, bestaande uit een raamwerk van therapeuten die ondersteund worden met supervisie en vervolgtrainingen. Daarnaast wordt het effect van behandelingen gemeten. Regelmatige supervisies worden vergoed, waardoor competenties worden versterkt. De uitvoering vond eerst nationaal en vervolgens regionaal plaats. Een vergelijkbaar model werd in Zweden, Noord-Ierland en Finland opgezet. In China is ook een langzame, voorzichtige opbouw gaande. Daar kostte het meer tijd in verband met het aanpassen aan taal (en cultuur).

Naast veel aandacht voor de implementatie van ipt was er ook aandacht voor een aantal nieuwe ontwikkelingen. John Markowitz (hoogleraar psychiatrie aan de Columbia University in New York) presenteerde zijn onderzoek naar de behandeling van ptss met ipt, waarin hij liet zien dat ipt een goed alternatief kan zijn voor exposure, de huidige standaardbehandeling. Ook ontstaat er meer aandacht voor de therapeutische relatie. Nu meer complexe patiënten behandeld worden, wordt de noodzaak daarvan meer gevoeld. In het vk en Canada worden nu technieken uit de mentalisation-based therapy onderzocht op hun toepasbaarheid binnen ipt. Gedacht wordt dat bijvoorbeeld patiënten met een mager interpersoonlijk netwerk toch met ipt geholpen zouden kunnen worden. Ook de veelvoorkomende comorbiditeit met angststoornissen is niet langer een exclusiecriterium, maar lijkt goed behandeld te kunnen worden met een combinatie van exposure (tijdens de eerste zittingen) en ipt. Hoewel alleen nog in pilotonderzoek onderzocht, lijkt dit toch een veelbelovende behandelmethode.

Concluderend zagen we veel aandacht voor wereldwijde implementatie van ipt, waarbij het opmerkelijk is dat landen die geen lange psychotherapietraditie hebben, ipt snel omarmen als een toegankelijke, makkelijk begrijpbare en snel toepasbare vorm van behandeling. Vooral de snelle adoptie door China is in dit verband opmerkelijk. Onderzoek van ipt richt zich minder op de effectiviteitsvraag, die nu wel beantwoord lijkt te zijn. Het gaat meer om vragen als: voor wie en welke klachten is ipt geschikt, hoe kan de effectiviteit verbeterd worden en hoe zorgen we voor een betere adherentie. Dat laatste is ook voor ons land van groot belang. Het lijkt erop dat het verhogen van de frequentie een positief effect heeft en dat ook een goede modeltrouwheid leidt tot betere resultaten. Daarmee wordt de noodzaak van blijvende intervisie en supervisie weer onderstreept, hoe moeilijk dat in het huidige tijdperk ook te realiseren is.

Literatuur

Friedman, T. (2016). Thank you for being late: an optimist’s guide to thriving in the age of accelerations. New York: Farrar, Straus and Giroux.

Swartz, H.A., Novick, D.M. (2020). Psychotherapy in the digital age: what we can learn from interpersonal psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 73, 15-21.