Frits van Hest

‘08.45 uur. Ontvangst en registratie’, vermeldde het programma. In het oude normaal een moment waarop je met een kopje koffie in je hand de eerste bekende ziet, hem of haar drie zoenen geeft, terwijl je vanuit je ooghoeken een andere collega ontdekt die je liever wilt ontmoeten. In het nieuwe normaal niets van dit alles. Bij een pompje met handgel werden we opgewacht door een gastvrouw die ons vroeg of we het coronalijstje digitaal hadden ingevuld. Er tekende zich een tweedeling af tussen digibeten en digideskundigen. De laat­sten mochten na het tonen van hun paspoort doorlopen. De eersten moesten beschaamd het formulier alsnog invullen. De zaal met koffie en koek leek vervolgens enorme afmetingen te hebben voor de honderd live deelnemers aan het congres. We begroetten elkaar beleefd op afstand met een glimlach of een knikje met het hoofd. Nieuwe rituelen lijken zich te vestigen.

Dagvoorzitter Arjan Braam (psychiater crisisdienst te Utrecht, consulent Diaconessenhuis Utrecht en opleider psychiatrie bij Altrecht, en bijzonder hoogleraar Levensbeschouwing en Psychiatrie aan de Universiteit voor Humanistiek Utrecht), legde met zijn openingslezing ‘Religie en Spiritualiteit anno nu’ een basis voor het symposium. Op het scherm voor in de zaal toonde hij ons gedeeltelijk overlappende cirkels met termen als ‘spiritualiteit’, ‘zingeving’ en ‘religie’, om te verduidelijken hoe deze begrippen deels identiek en deels verschillend zijn. Zingeving staat voor een doel in het leven; samenhang van persoon en bestaan en betekenis, oftewel: wat is het waard om voor te leven?

Er bestaat ook een overlap met de psychiatrie, maar wat te doen met zingeving in ons vak? “In de ggz kun je zingeving opvatten als ‘levensnarratief’”, aldus Braam. “In navolging van World Psychiatric Association (wpa) zouden we richtlijnen kunnen maken. Volg de patiënt, overweeg erover te praten, en besteed er aandacht aan in opleiding en bijscholing.” Patiënten met een impliciete zorgbehoefte wat betreft kwesties over geloof, zingeving of spiritualiteit, blijken meer tevredenheid te ervaren en een betere behandelrelatie met hun zorgverlener te hebben wanneer hun psychiater zich actief opstelt op dit gebied.

Braam riep ons op om lid te worden van een platform voor religie en spiritualiteit binnen een van de beroepsverenigingen. De Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie is doende om zo’n platform op te richten.

In ‘Het religiosity gap’ besprak Joke van Nieuw Amerongen-Meeuse (arts, onderzoeker religie en psychiatrie bij Universiteit voor Humanistiek en het Kennisinstituut Christelijk Ggz) het gat tussen de zorgbehoefte van patiënten in de ggz die gezien willen worden in hun religieuze dimensie en het feit dat daar in de psychiatrie geen aandacht aan wordt geschonken. Moet de psychiater zelf ingaan op de religieuze status van de patiënt of alleen ingaan op symptomen? Of moeten we de patiënt doorverwijzen naar een pastoraal medewerker?

Patiënten bij wie de verpleging actief inging op hun worsteling met zingevingsvragen, bleken tevredener en hadden een betere behandelrelatie met hun hulpverleners. De conclusie van de onderzoekster is dan ook dat de hulpverlening actief met die vragen aan de slag moet. Juist de verpleegkundige is de meest vertrouwde voor deze ingang. Ik vroeg me af hoe dat komt. Stellen verpleegkundigen zich meer open voor zingevingsvragen in het contact met patiënten of hebben zij er meer contactmomenten voor?

Het risico bestaat dat de religieuze dimensie gedelegeerd wordt van hoofdbehandelaar naar verpleegkundige. Of moeten psychiaters en psychologen misschien bijgeschoold worden door verpleegkundigen?

Het was jammer dat het enthousiasme van de onderzoekster werd overschaduwd door technische storingen die haar lezing telkens onderbraken.

Bij de discussie verscheen uit het duister telkens een medewerkster van Lemion die vragen vertolkte vanuit een voor mij mysterieuze Zoom-gemeenschap. Lagen de vragenstellers inderdaad in zwemkleding op het strand, zoals dagvoorzitter Piet Verhagen (psychiater, groepspsychotherapeut en theoloog bij GGz Centraal in Harderwijk) suggereerde, of ging het hier om een onzichtbare communicatie vanuit een bovennatuurlijke dimensie?

De lezing van Braam was er een vanuit het denken, die van dagvoorzitter Gerrit Glas
(psychiater en opleider bij Dimence Groep en filosoof bij vumc/vu), ‘De therapeut zelf’, was er een vanuit het hart. Ik moest me lang bezinnen over wat hij nu eigenlijk zei voordat ik er iets over kon opschrijven. De voordracht van Glas bestond uit het tastend zoeken naar woorden en het zichzelf socratisch bevragen over de kern van wat hulpverlening is. Ten slotte vond ik houvast bij zijn woorden: “Heeft u wel eens nagedacht over uw eigen houding als hulpverlener en spiritualiteit? Tachtig procent van de dag ben ik daarmee bezig. Ik heb wel vijf jaar nagedacht over het (on)besproken laten van zingeving in relatie tot een patiënt.” Glas gaf ons mee dat de combinatie van spiritualiteit en psychiatrie een proces in wording is waar geen eindtermen voor bestaan. Dat proces begint al in het eerste contact met de patiënt: draag je als hulpverlener of als patiënt een islamitische hoofddoek, een christelijk kruisje of ander ‘religieus’ teken? Vind je dat je werk zin heeft, of voelen je inspanningen als dweilen met de kraan open?

Religie, levensbeschouwing en existentiële vragen spelen altijd mee in hoe je je als professional in het contact met je patiënt opstelt, zelfs als je niet expliciet communiceert hoe je je verhoudt tot dat soort vragen.

Glas schetste hoe elke hulpverlener start vanuit vroege ervaringen die een bodem leggen voor zijn rolopvatting. Welke taal heb je van je ouders meegekregen om existentiële momenten, zoals verlies, scheiding, maar ook dagelijkse ervaringen te duiden? Ben je religieus gesocialiseerd, gericht op religieus handelen, bijvoorbeeld in rituelen? Ben je esoterisch en gericht op het eigen innerlijk? Vroege ervaringen, socialisatie en de organisatie waarbinnen je werkt, leiden naar de identiteitsvraag, betreffende onze rol als professional die de relatie tot je patiënt inkleurt.

Glas ziet dat de identiteitsdiscussie leidt tot nieuwe vormen van bewustzijn naast of in plaats van de tot voor kort gangbare religieuze vormen van identiteit. Nieuw is bijvoorbeeld het ecologisch bewustzijn, wat de spreker echter niet nader toelichtte. Wel waarschuwde Glas voor een extreme nadruk op identiteit, ook als het gaat over de identiteit van de psychiatrie.

Onderzoek wijst uit dat een ‘religieuze’ houding een goede zet geeft aan de resultaten die de hulpverlener behaalt. Zo presteren professionals die hoger scoren op ‘religie’ ook beter op ‘roeping voor hun vak’ en verbindt roeping op haar beurt de therapeut meer met het ‘hart’ van het vak. Het nodigt uit om iets van je eigen kwetsbaarheid te laten meeresoneren zonder dat het je agenda laat bepalen. “Laat rustig in de hitte van het contact je emotie even stromen, daardoor ziet de patiënt dat het echt erg is wat hij heeft meegemaakt,” aldus de spreker.

Misschien wordt het tijd om ‘spiritualiteit’ in de hulpverlening te protocolleren. Welke waarden, welke identiteitsvragen, welke professionele habitus sturen het hulpverlener-patiëntcontact? Glas wil daarmee niet een nieuwe verzuiling introduceren, wel wil hij een transparantere werkwijze bevorderen. Protocollering van het werken met begrippen als rol, identiteit en waarde in de psychiatrie zullen altijd een worsteling blijven, laat staan als het gaat om begrippen als religie en spiritualiteit. Het blijft een tasten naar woorden.

Als tweede dagvoorzitter beloofde Piet Verhagen ons dat het tweede deel van het symposium zou handelen over praktische en vakinhoudelijke aspecten, in tegenstelling tot de eerdere theoretisch-reflectieve onderwerpen.

Inderdaad refereerde Braam in ‘Religie en depressie’ over zijn longitudinale onderzoek bij mensen van gemiddeld 77 jaar oud en memoreerde hij dat religiositeit tijdens een depressie afneemt. Voor zijn longitudinale onderzoek had hij de onderzoeksgroep in drie partjes verdeeld: katholiek, protestant en areligieus. Elke groep werd verder verdeeld in: met depressieve klachten, hersteld, of nooit klachten gehad. Verschillende vragenlijsten werden aan de onderzochten voorgelegd: de Religious Coping Questionnaire; de Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (ces-d); de Vragenlijst Godsbeeld (vgb), met vragen als: ‘Wanneer ik aan God denk, voel ik me dankbaar, onzeker, angstig, woede, eenzaam’. Ten slotte nog de Religious Coping Questionnaire.

De scores bewegen mee met de depressie en er blijkt een effect van een positief godsbeeld op het gunstig verlopen van een depressie te bestaan.

Vanuit videovragen ontstond er tot slot nog een theologisch-psychiatrisch debat over katholieke en protestante opvattingen en belevingen van schuld, en het idee van een straffende God door cultureel veranderende tijden heen.

Voor de klinische praktijk is het nuttiger om te onderzoeken hoe een persoonlijk godsbeeld van de enkeling samenhangt met copinggedrag. Amerikaans onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat er van de mensen die ten minste vierentwintig keer per jaar naar een religieuze bijeenkomst gaan, minder mensen overlijden dan onder de groep die dat niet doen, zo liet Hanneke Schaap-Jonker (rector Kennisinstituut christelijke ggz bij Eleos/De Hoop ggz en bijzonder hoogleraar klinische godsdienstpsychologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam) weten tijdens haar lezing ‘Een beschermende factor bij suïcide?’.

Zelfs een keer per jaar naar zo’n bijeenkomst gaan, beschermt tegen suïcide. Het verbod op zelfdoding blijkt het meest werkzaam te zijn, meer nog dan sociale cohesie, sociale controle of de ervaren troost van God. Het is maar welke God je hebt: die van het steunende type is voorspellend voor mildere suïcidale ideaties, terwijl een God die zich passief gedraagt en dus geen steun verleent, meer suïcidale ideaties op zijn conto heeft.

Het leukste van deze lezing zat voor mij in de methodiek, de Experience Sampling Method (esm). De 155 deelnemers aan de studie kregen op hun smartphone tien keer per dag een bliep te horen, waarna ze onmiddellijk vragen moesten beantwoorden over wat ze op dat moment aan het doen waren, over de status van hun religiositeit en hun suïcidaliteit, zoals: ‘Ik ervaar de nabijheid van God’ en ‘Ik denk eraan om me te suïcideren’. Het bleek dat God gedurende de dag fluctueerde, samen met andere factoren.

Een deelnemer met Joodse achtergrond vroeg of in het onderzoek ook de vraag werd gesteld hoe de onderzochten God definieerden. Het antwoord van de spreekster was mij niet helemaal duidelijk, hoewel ze verzekerde dat je als onderzoeker je eigen definitie over God niet mag opdringen.

Inmiddels raakte ik als verslaggever in totale verwarring. Op het scherm voor in de zaal schoten tabellen, grafieken, hypothesen en conclusies in flitsen voorbij, terwijl deze tegelijkertijd door de inleiders werden becommentarieerd. Wanhopig probeerde ik zoveel mogelijk feitenmateriaal te verzamelen door op mijn telefoon foto’s te maken van de tabellen, met als gevolg dat ik achterop raakte bij wat de sprekers zeiden. Ik besloot om in mijn geest een meer associatieve houding aan te nemen in plaats van een analyserende. Leek mijn geest daarmee op die van de mediterende monniken die van Michiel van Elk (filosoof en psycholoog aan de Faculteit Sociale Wetenschappen van de UvA) noemde? Als monniken mediteren, zijn hun taakpositieve netwerken in het brein minder in werking. Zij schakelen over op de met de taakpositieve netwerken anticorrelerende defaultmechanismen. Evenals bij natuurervaringen en het gebruik van psychedelica wordt onze geest ‘op losse schroeven’ gezet en worden onze dagelijkse denkpatronen gereset.

Van Elk besprak de prsm, een acroniem voor een schaal waarmee je psychedelische, religieuze, spirituele en mystieke ervaringen kunt onderzoeken. Aan het begin van zijn lezing vroeg Van Elk zich af wat er met een bepaalde schaal werd gemeten: gevoeligheid voor hypnose of vatbaarheid voor mystieke ervaringen. Even later dacht ik hem betrapt te hebben op een inconsistentie in zijn wetenschappelijke betoog: enerzijds kun je degenen die vatbaar zijn voor mystieke ervaringen namelijk rekenen tot de labielen op of over de rand van geestelijke gezondheid, maar anderzijds leven ze gelukkiger, langer, gezonder en zitten ze letterlijk goed in hun vel.

Henk Stulp (onderzoeker lectoraat Zorg en Zingeving aan de Hogeschool te Zwolle en gz-psycholoog in Kampen) vertelde ons in de ‘Affectieve dimensie van het godsbeeld’ dat vanuit de objectrelatietheorie de aanname gemaakt kan worden dat iemands interne godsbeeld samenhangt met werkmodellen over het zelf en de ander. Doe je dit onderzoek aan de hand van zelfrapportages en vragenlijsten, dan neem je echter voor lief dat deze instrumenten gevoelig zijn voor sociale wenselijkheid, gebrek aan zelfinzicht en effecten van indoctrinatie. Daarom haalde Stulp heel verrassend de oude vertrouwde tat (Thematic Apperception Test) van stal en vroeg zijn proefpersonen om een narratief te maken over plaatjes die tonen hoe God met mensen omgaat en omgekeerd. Leidende vragen waren bijvoorbeeld: wat doet God hier, wat voelt hij, en welke invloed heeft God? Wat ik miste is of, en zo ja, welk scoresysteem Stulp hanteert voor de tat en in welke mate zijn scores betrouwbaar en representatief zijn.

De belangrijkste boodschap van Zohra Acherrat-Sitou (psychiater bij het ministerie van Veiligheid en Justitie te Almere en GGz Centraal te Emmeloord) en Madelien van de Beek (psychiater bij Dimence te Zwolle en promovendus bij Dimence en umcg Groningen) tijdens hun lezing ‘Transculturele perspectieven’ leek me die uit hun take home message: “Wees niet bang voor de Islam in de behandelkamer. Wees pragmatisch en sluit je aan bij het verklaringsmodel van de patiënt.”

De sprekers gaven aan dat Nederlandse moslims verschillende achtergronden hebben: Indonesisch, Surinaams, gastarbeiders uit Turkije en Marokko, vluchtelingen uit het Syrië. Hun migratie- of vluchtelingenherkomst verklaart hun sociale achterstand en het feit dat gezondheidsproblemen vaker voorkomen dan bij allochtone Nederlanders. Ondanks de verschillen voelen ook Nederlandse moslims zich verbonden met de wereldwijde oemma van 1,7 miljard gelovigen. Ze zijn in hoge mate religieus en brengen de vijf geloofsregels van de Islam in praktijk, kennen de geschiedenis van Mohammed en delen met elkaar de Islamitische jaartelling en feesten. Ze worden gekenmerkt door een wij-cultuur, loyaliteit aan de stam en familie-ethos. Zorg voor zieken en andere behoeftigen is een plicht. In de zorg voor waanzinnigen stond van de 8e tot 12e eeuw een humane behandeling met onder andere gesprekstherapie en muziektherapie centraal. Daarna raakten geestesziekten in de taboesfeer. Geestesziekte werd gekoppeld aan straf van God en aan schuld, met als praktische uitwerking opsluiting. Dit verklaart mede de huiver die ook Nederlandse moslims voor psychische problemen hebben. In de behandeling van geestesziekten spelen vaak traditioneel-etnische en pre-Islamitische ideeën mee. Djinns, het Boze Oog, amuletten met Koranteksten en kruiden komen in verklaringsmodellen en handelingspraktijken veel voor en worden via internet binnen de oemma gedeeld.

Met deze feiten in gedachten was het niet moeilijk om meer begrip te krijgen voor de depressieve Fadua en haar familie die dacht dat ze beïnvloed werd door de magie van een afgewezen minnaar.

Piet Verhagen hield het vervolgens luchtig tijdens zijn relaas ‘Klinische thema’s’. Desalniettemin stelde hij grote vragen, zoals over de casus van de depressieve man die tegenover je zit wiens zoon zich heeft gesuïcideerd. Volgens intakegegevens is hij niet religieus. Moet de behandelaar actief navraag doen naar zingevingsmodi of het bij de patiënt laten? Ik viel zowat van mijn stoel toen Verhagen stelde dat agnostische en antireligieuze spiritualiteit ook bestaan. Daar had ik nooit over nagedacht. “Het is eenvoudig: evolutionair zit het zo dat elk levend organisme een antwoord moet geven op de Big Questions. Maar tegenwoordig zijn die antwoorden vaak niet meer gearticuleerd. De bron van informatie is het levensverhaal zoals de patiënt dat zelf formuleert. Onderken en koester heilige momenten in een therapie.”

Onmiddellijk drong zich het beeld van de getraumatiseerd Koerdische herder bij me op. “Ik kan u niets geven,” verklaarde hij me via de tolk. “Maar ik wil een herderslied voor u zingen.” Nadat de man dat tot mijn ontroering had gedaan, vloog hij me in de armen. Ja, dat is zo’n heilig moment dat ik altijd zal koesteren.

Tot slot ging Verhagen over op de kunst en noodzaak tot vergeven. “Breng de pijn die je hebt geleden te binnen, verplaats je dan in de ander en bedenk dan: ik ben zelf niet de braafste.” Vergeven zorgt voor minder angst, bevordert de geestelijke gezondheid en laat mensen floreren. Verhagen is dol op dat floreren; het levert de mooiste momenten op. Om te vergeven moet je dus heel ver gaan in het geven, bedenk ik intussen. Ver-geven treft dat beter dan het Engelse equivalent forgiveness.

Het symposium ging als een nachtkaars uit. Geen mogelijkheid om onder het genot van biertje en bitterbal na te praten over de dag en wat conclusies te trekken. Die conclusies deel ik wel graag met de lezer. De les die ik uit dit symposium trek, is dat de ggz het zich zou moeten aantrekken dat de zorgbehoefte van hun patiënten zich niet alleen uitstrekt naar dsm-5-kwesties, maar dat zij, meestal impliciet, ook behoefte hebben om met hun hulpverlener te communiceren over spirituele zaken in de breedste zin van het woord. Voor beiden zal dit gesprek een met emoties beladen ‘tasten naar woorden’ blijven. Bij hulpverleners die zich op dit gebied openstellen, voelen patiënten meer tevredenheid en zijn de behandelresultaten doorgaans beter. Respect voor de religiositeit (lees ook: agnostische en areligieuze spiritualiteit) zal ook stommiteiten voorkomen, zoals die van een psychiater die erkende dat hij twintig iq-punten aftrekt bij een patiënt die lid is van een kerkgenootschap.

Literatuur

Verhagen, P., & Megen, H. van (2012). Handboek psychiatrie, religie en spiritualiteit. Utrecht: De Tijdstroom.