Column

Peter Daansen

Als ik dit schrijf, heb ik nog een week om de column voor het januarinummer in te leveren. Het stuk was al bijna klaar. Op het laatste moment besluit ik een andere column te schrijven. Aanleiding was een krantenbericht afgelopen maandag in Trouw (Van Gestel, 2020). Het krantenartikel kritiseerde veel praktiserende psychologen en mag naar mijn mening niet zomaar onweersproken blijven. De reden? De titel Ggz: Het niveau van veel behandelend psychologen is ‘onverantwoord’ en de citaten. Meestal doen dergelijke artikelen me weinig. Ik ben het ermee eens of oneens. Soms vind ik ze demagogisch, net als een congresbijdrage enkele jaren geleden die mij bij is gebleven waarin een hoogleraar een opleiding Klinische Psychologie neersabelde, omdat die te weinig evidence based zou zijn, waarmee bedoeld werd te weinig cognitief gedragstherapeutisch.

Op de bewuste maandagochtend was ik eigenlijk vooral benieuwd wie deze forse kritiek uitte. Gevoelsneutraal begon ik het stuk te lezen, maar daar kwam snel verandering in. Ik voelde de adrenaline door mijn lijf stromen en boosheid maakte zich van mij meester. Ik voelde hoe langzaam stoom uit mijn oren kwam. Ik was verbijsterd over datgene wat ik las. Geen goed begin van de dag.

Tot mijn grote verbazing waren het vakgenoten die ongezouten kritiek op het werk van vele collega’s uitten. Twee van de drie voorzitters van psychologische beroepsverenigingen, het Nederlands Instituut voor Psychologen, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie en de Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie werden geciteerd. Het waren hun woorden die mij boos maakten, omdat ze denigrerend waren voor vele goede en hardwerkende jonge collega’s. Het was niet zozeer de inhoudelijke kritiek die mij irriteerde, maar de toon die gebezigd werd en het mijns inziens ontbreken van nuance in hun uitspraken. De redenering klopte niet. Met dit soort uitspraken schaden de geciteerde collega’s (wellicht onbedoeld) ons allemaal. C’est le ton qui fait la musique.

Aanleiding voor het krantenartikel was het voornemen van de drie voorzitters om die dag een gezamenlijk advies aan de minister van Volksgezondheid aan te bieden. Ik vermoedde, wat later juist bleek te zijn, dat het het langverwachte rapport over de nieuwe beroepenstructuur in de psychologische zorg zou zijn. De huidige indeling is inderdaad verwarrend en eigenlijk niet aan de buitenwereld uit te leggen. Je hebt masterpsychologen, gz-psycho­logen, psychotherapeuten, klinisch psychotherapeuten, schematherapeuten, analytici, emdr-thera­peuten, cognitief gedragstherapeuten et cetera. De lijst is met gemak te verlengen. Gedeeltelijk richtte de kritiek zich op deze wirwar in ons beroepenveld, kritiek die ik kan begrijpen en ook deel. De onduidelijkheid hebben wij psychologen zelf veroorzaakt in onze drang ons te profileren. Menig kp’er waant zich superieur aan psychotherapeuten vanwege de bredere opleiding die zij hebben genoten, ondanks dat ze minder psychotherapeutische scholing hebben, maar wel voornamelijk psychotherapeutisch werk doen. Cognitief gedragstherapeuten beroepen zich op hun evidence based werken, terwijl andere stro­mingen juist van mening zijn dat zij, zeker als het om persoonlijkheidsproblematiek gaat, diepgang missen. Weer anderen zijn overtuigd dat uitgebreide testdiagnostiek de behandeling doet verbeteren, terwijl dit bij mijn weten nog nergens echt is aangetoond. emdr en schematherapie genieten grote populariteit en worden door hun adepten bijna als passe-partout voor elke klacht ingezet. Zij bevredigen daarmee wel een grote klantbehoefte.

Boos maakte mij de bewering dat de gz-opleiding te vergelijken zou zijn met een soort coassistentschap. Een typisch voorbeeld van stemmingmakerij. Ik dacht altijd dat coschappen vergelijkbaar waren met de stage die psychologiestudenten moeten lopen en de tweejarige opleiding van gz-psychologen vergelijkbaar is met de driejarige huisartsopleiding. Kennelijk een naïeve gedachte. Of het klopt dat masterpsychologen veelal onbegeleid werkzaam zijn zonder additionele scholing, zoals gesuggereerd wordt, weet ik niet. In de specialistische ggz werken ze in elk geval onder verantwoordelijkheid van een big-geregistreerde werkbegeleider. Het zijn geen onbekwame behandelaars, maar gewoon beginnelingen. We zijn allemaal zo begonnen.

Op een gegeven moment dacht ik dat de voorzitters misschien de poh’ers bedoelden.
Vrijgevestigde masterpsychologen die psychologische zorg aanbieden, ken ik in elk geval niet. Ongeveer 35% van alle poh’ers zijn masterpsychologen. Het nip zelf heeft al enkele jaren geleden erop gewezen dat deze groep, in tegenstelling tot de oorspronkelijke bedoeling, met te zware problematiek wordt geconfronteerd en de kwaliteitswaarborging onvoldoende zou zijn. Daar moet inderdaad wat aan gedaan worden, temeer daar poh’ers door het beleid van verzekeraars en instellingen, in tegenstelling tot de oorspronkelijke opzet, wel steeds zwaardere problematiek krijgen. Het is een gevolg van de marktwerking in de zorg. Het is de marktwerking die tot wachtlijsten en tijdgelimiteerde, veelal (te) korte behandelingen, leidt. Het is een bewust gekozen beleid van de zorgverzekeraars en zorginstellingen die zich met korte behandelingen als effectief en efficiënt willen profileren, maar het tegendeel bewerkstellingen. Dat lijkt me een betere verklaring voor de vele draaideurpatiënten die we kennen, dan het te gooien op slechte behandelaren waarbij sessie na sessie mislukt.

Natuurlijk proberen masterpsychologen hun kunde, maar ook hun marktpositie te verbeteren door te hooi en te gras de door de specialistische verenigingen aangeboden opleidingen te volgen, wat inderdaad tot wildgroei leidt. Technieken worden vaak zonder goede diagnostiek toegepast. Dat verhoogt de kans op kwalitatief slechte hulp. Maar zonder dergelijke opleidingen kom je de gz-opleiding niet meer binnen. Dat alles heeft weinig met onze beroepenstructuur en geleverde kwaliteit te maken, maar met verdienmodellen. Als alle verenigingen alleen nog maar gz-psychologen zouden accepteren, zou het probleem snel opgelost zijn. Helaas kost dat ze inkomsten en leden.

Na het lezen van het krantenbericht was ik bang dat het een correcte weergave van het rapport, en dus opnieuw een uiting van de al genoemde profileringszucht, zou zijn. Gelukkig kon ik al maandagavond het rapport ‘Een vernieuwde structuur voor de academische beroepen in de psychologische zorg’ lezen. En eerlijk gezegd: het viel me mee. Veel beter dan de negatieve woorden van de voorzitters die ik in de ochtend had gelezen. Blij verrast was ik met het ‘Cynefin raamwerk toegepast op de academische beroepen’ waarin een goed onderscheid tussen de werkterreinen van de gz-psychologen en de toekomstige specialisten wordt gemaakt. Ik was tevreden om te lezen dat er ruimte is om bij complexe patiënten met multimorbiditeit (voor mij een nieuw woord) ook niet-standaardbehandelingen aan te bieden. Het is een veel realistischere kijk op de complexe ggz dan ik tot op heden van veel beleidsmakers en managers ken, met hun nadruk op vermeend evidence based werken en het hameren op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt die hij juist niet kan dragen.

Het rapport is een stap in de goede richting. Het maakt het veld overzichtelijker. Het sluit beter aan bij de echte zorgbehoefte van patiënten dan nu het geval is. Voor de poh’er zou dat betekenen dat hij het werk gaat doen waarvoor zijn functie oorspronkelijk bedoeld was: namelijk hulp bij niet-gecompliceerde zorgvragen. De volgende zet is aan de verzekeraars en (specialistische) ggz-instellingen. Zij moeten hun verdienmodel gaan veranderen en kritischer naar hun missie en visie gaan kijken. Zorg op maat door de juiste hulpverlener (dat laatste wordt nog wel eens vergeten) moet het devies zijn en geen automatische standaardbehandeling. De complexe patiënt mag niet vanwege financiële overwegingen naar de poh’er verwezen worden. Het probleem van de onbekwame hulpverlener is dan automatisch opgelost. Of de nieuwe beroepenstructuur iets aan onze wachtlijsten gaat doen, zoals gesuggereerd, waag ik overigens te betwijfelen, want het aantal gz-generalisten en specialisten gaat niet toenemen.

Mijn boosheid is gezakt.

Literatuur

Gestel, M. van (2020). Het niveau van veel behandelend psychologen is ‘onverantwoord’. Trouw, 26 oktober 2020.