Annemarie van Vonderen

Samenvatting

Onderhavige studie maakt gebruik van het Hermeneutisch Single-Case Efficacy Design (hsced) om de effecten te onderzoeken van een aangepast dgt-behandelprogramma bij een jonge vrouw met een lichte verstandelijke beperking en emotieregulatieproblemen. Doel van de studie was het onderzoeken van het effect van een aangepast dgt-behandelprogramma op het suïcidale en zelfbeschadigende gedrag en om te exploreren en identificeren van belangrijke aspecten van het therapieproces en gerelateerde factoren die tot verandering hebben geleid. Onafhankelijke onderzoekers oordelen over de casus en komen tot het volgende besluit: dat er verandering bij de cliënt heeft plaatsgevonden en dat deze verandering het gevolg was van therapie.

Inleiding

Bij mensen met een lichte verstandelijke beperking (lvb) wordt veelal een verhoogd risico op psychiatrische problemen gevonden in vergelijking met gemiddeld intelligente personen (Emerson, 2003). Het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis zoals de borderline-persoonlijkheidsstoornis (bps) bij mensen met een lvb is ingewikkeld. Pridding & Procter (2008) constateren dat deze diagnose veelal niet onderkend wordt bij mensen met een lvb en vermoedelijk ligt de prevalentie van deze diagnose hoger dan in de normaal begaafde populatie. Mensen met bps-kenmerken zich door ernstige stemmingswisselingen, impulsiviteit en zelfbeschadigend/suïcidaal gedrag. Ze hebben veelal instabiele relaties en lopen vast in sociaal maatschappelijk functioneren. Kenmerkend aspect bij deze probleemgedragingen is de emotionele disregulatie. Behandeling dient zich hier dan ook op te focussen.

Dialectische Gedragstherapie (dgt) (Linehan, 2002) is een behandelprogramma dat gericht is op behandeling van mensen met ernstige emotionele disregulatie, met name als dit zich uit in levensbedreigend gedrag (agressie, zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag). dgt is de meest empirisch gevalideerde behandeling, aangetoond in diverse rct’s.

In de zorg voor mensen met een lvb vindt weliswaar onderzoek plaats, maar rct’s zijn nog schaars. Tot heden zijn er enkele studies die dgt hebben onderzocht bij mensen met een lvb en ernstige emotionele disregulatie, veelal N = 1 of kleine onderzoekstudies. Zo onderzochten Sakdalan en anderen (2010) het effect van de training in dgt-vaardigheden bij zes cliënten met lvb. Zij vonden op alle metingen verbeteringen in het gedrag van de cliënten. De onderzoeken die zijn gedaan naar behandeling van emotionele disregulatie bij mensen met een lvb zijn hoopvol. Binnen het standaard dgt-behandelprogramma zijn de verschillende onderdelen (onder andere individuele therapie en vaardigheidstraining) onlosmakelijk met elkaar verbonden. Bij toepassing op andere doelgroepen, zoals lvb, zijn aanpassingen in de inhoud van de handleiding en vorm van de training nodig om het beter toepasbaar te maken. Bij mensen met lvb worden met name problemen waargenomen in het executief functioneren, en op het gebied van aandachts -en geheugenfuncties. Het op de juiste wijze managen van de cognitieve belasting is van belang om mensen met lvb tot optimaal leren te brengen (Brown, 2019). Brown (2019) heeft een aangepaste dgt-vaardigheidstraining beschreven, specifiek voor mensen met lvb waarin zij de centrale concepten van dgt integreert tot een aangepast programma. In dit programma wordt onder andere visuele ondersteuning gebruikt, taal vereenvoudigd en complexe concepten worden in onderdelen uiteen gehaald (Brown, 2017). Het aangepaste dgt (Skill System)-programma is onderzocht in een studie van Brown en anderen (2013) waarin veertig mensen met lvb en ‘challenging behaviour‘ (cb) deelnamen en werden gevolgd gedurende vier jaar. Zij vonden grote reducties in cb en lijken daarmee aan te tonen dat mensen met lvb en emotionele disregulatie voor hun levensbedreigende gedrag behandeld kunnen worden middels dgt.

Randomized Controled Trials (rct) worden beschouwd als de gouden standaard in onderzoek naar effectiviteit van therapie. Er zijn echter ook beperkingen aan deze vorm van onderzoek. rct’s zijn veelal gebaseerd op berekeningen van gemiddelden, rct-data kunnen niet worden gegeneraliseerd naar individuele cliënten en resultaten dienen als indicatie van wat in het algemeen werkt en geven geen indicatie van het proces dat leidt tot verandering (MacLeod, Elliott & Rodgers, 2012). Belangrijkste probleem is dat een rct niet de complexiteit en subtiliteit van het therapie proces weet te ‘vangen’ en het daardoor niet mogelijk is om een causale relatie tussen cliënt, therapie en verandering te verklaren (Stephen, Elliott & MacLeod, 2011). Elliott (2002) heeft hierom het Hermeneutisch Single Case Efficacy Design (hsced) gepresenteerd met als doel het effect van therapie te evalueren in N = 1-casus. hsced beoogt vast te stellen a) of de cliënt is veranderd, b) of therapie een causale rol heeft gehad in deze verandering, en c) welke factoren van invloed zijn geweest op deze verandering. De hsced wint terrein en wordt onder andere gebruikt om nieuwe psychotherapeutische benaderingen te onderzoeken, evenals om eerder onderzochte psychotherapieën (zoals dgt) bij nieuwe stoornissen (lvb) te toetsen (Wall e.a., 2016). In de hsced worden diverse metingen verricht om zo een ‘rich case report’ te bouwen met inzet van kwalitatieve en kwantitatieve meetinstrumenten. Doel is een zo volledig mogelijk zicht te krijgen op het proces en de resultaten, zowel voor, tijdens als na therapie.

Om dit ‘rich case report’ op te bouwen, stelt Elliott (2002) een aantal stappen bij dataverzameling voor. Eerst wordt algemene informatie van de cliënt en therapeut verzameld, waarna er een kwantitatieve uitkomstmaat wordt ingezet die vooraf, tijdens en aan het einde van de behandeling wordt ingevuld, en waar mogelijk bij follow-up. Er wordt een Client Change Interview afgenomen om zicht te krijgen op het perspectief van de cliënt ten aanzien van veranderingen gedurende het therapeutisch proces. Tevens wordt er gebruikgemaakt van een wekelijkse eenvoudige uitkomstmaat (vaak wordt hier gebruikgemaakt van de ‘Personal Questionnaire’) waarbij de cliënt op snelle wijze de probleemgebieden kan beoordelen. Vervolgens wordt een maat gebruikt waarin de cliënt zijn impressie geeft over de sessie, met focus op de gebeurtenissen in de sessie die van belang/helpend waren aan de hand van de vragenlijst ‘Helpful Aspects of Therapy’. Tot slot worden de aantekeningen van de therapeut zelf gebruikt.

In dit onderzoeksartikel bestuderen we de effectiviteit van een aangepast dgt-programma bij een cliënt met lvb door middel van een hsced. Aan de hand hiervan geven we antwoord op de volgende vragen:

• Is de cliënt veranderd?
• Was de psychotherapeutische behandeling (aangepast dgt-programma) verantwoordelijk voor deze verandering?
• Welke specifieke factoren zijn verantwoordelijk voor deze verandering?

Door middel van deze studie willen we bijdragen aan de nu nog beperkte kennis over emotieregulatieproblemen bij cliënten met lvb.

Methode

Deelnemer

Brenda (niet haar werkelijke naam) is een 29-jarige vrouw met een licht verstandelijke beperking. Brenda meldde zich met suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag. Brenda heeft een relatie, ze werkt op dagbestedingsniveau. Brenda woont in een 24-uurs begeleidwonenvoorziening.

Brenda werd door haar regiebehandelaar verwezen voor therapie. Er waren wekelijks meerdere momenten waarop ze zichzelf beschadigde (o.a. zichzelf snijden met een mesje in haar arm), dan wel suïcidaal gedrag vertoonde (o.a. knopen met touwen om haar nek, grote hoeveelheden medicatie innemen). Dit gedrag was al langere tijd aanwezig. Sinds een half jaar is het verergerd. Brenda rapporteerde verder angstklachten, welke met name in de avond en nacht voorkwamen als ze alleen was. Ze had geregeld nachtmerries. In het contact met anderen kwam Brenda regelmatig in de problemen. Ze had geregeld conflicten. Brenda had veel moeite om anderen te vertrouwen. Ze interpreteerde gedrag en houding van anderen negatief.

Brenda verblijft van jongs af aan al in hulpverleningsinstellingen. Ze heeft meerdere misbruikervaringen in haar geschiedenis. Classificerend (dsm-5) voldoet zij aan de borderline-persoonlijkheidsstoornis (301.83), posttraumatische stressstoornis (309.81) en een lichte verstandelijke beperking (317). Zie voor meer informatie de casusconceptualisatie (figuur 1) en beschrijvende diagnose (kader 1). Brenda heeft ingestemd met deelname aan dit onderzoek.

Beschrijvende diagnose opgesteld bij aanvang behandeling

Brenda is een 29-jarig vrouw, zij meldt zich aan voor behandeling voor zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Brenda woont 24-uur begeleid mede als gevolg van haar verstandelijke beperking en gedragsproblematiek.
Brenda is al op zeer jonge leeftijd uit huis geplaatst, haar verleden wordt gekenmerkt door basisonveiligheid; er is sprake van vroegkinderlijke verlating, verwaarlozing en misbruik in haar geschiedenis. In het opgroeien is er sprake geweest van veel wisselingen in verzorgers wat het vormen van stabiele ontwikkelingsrelaties ernstig heeft beperkt, dit is van invloed op de relatievorming heden ten dage. Brenda ervaart moeite om anderen te vertrouwen en kan nabijheid moeilijk verdragen. In haar contactname laat Brenda enerzijds zien dat ze gemakkelijk het contact kan aangaan, op andere momenten is er veel afweer en verzet en onlust aanwezig en komt ze geregeld tot conflicten met andere mensen. Relaties worden getest op betrouwbaarheid van en acceptatie dor de ander. Ze provoceert fors met grensoverschrijdend gedrag, daagt de ander uit om haar af te wijzen. Idealiseren en devalueren wisselen elkaar af bij diverse belangrijke anderen om haar heen, waarbij het risico op splitting aanwezig is. Brenda heeft een overwegend negatief zelfbeeld, ook zijn er geregeld momenten waarop ze zich somber voelt. Afgelopen jaar was het contact met haar ouders een belangrijke gebeurtenis die na intensief contact heeft geleid tot een volledige stop van het contact. Dit heeft haar emotioneel verder belast. Momenteel is zichtbaar dat haar emoties sterk kunnen wisselen. Op momenten van grote angst en somberheid en als ze geen andere uitweg ziet om deze spanning te reguleren, wordt automutilatie een suïcidaal gedrag waargenomen. Brenda verblijft al langere tijd op een 24-uurs woonlocatie die haar ondersteuning en structuur biedt. Ze heeft een relatie met een jonge man die eveneens op de woonlocatie verblijft. Hij is een grote steun voor haar.

Therapeutische aanpak

Brenda meldde zich aan voor therapie. Zij wilde grip krijgen op haar zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag.

Zij startte met de dgt-vaardigheidstraining in een groep van in totaal vier cliënten. Na acht weken startte de individuele coaching en telefonische consultatie. De vaardigheidstraining werd geboden aan de hand van het uitgeschreven therapieprotocol dbt Skill System van Julie Brown. De vaardigheidstraining werd gegeven door twee vaardigheidstrainers die een basistraining dgt hebben gevolgd.

De individuele coaching en telefonische consultatie werden geboden door de eerste auteur, orthopedagoog generalist in opleiding tot psychotherapeut. Zij heeft een basistraining dgt gevolgd. Voorafgaand aan de start van de coaching vonden prebehandelinggesprekken plaats, waarin de commitmentcirkel gemaakt werd en het dgt-contract tussen therapeut en cliënt werd gesloten. Brenda stelde in het contract twee doelen, namelijk dat het suïcidale gedrag stopt en dat het zelfbeschadigende gedrag stopt. Nadat het contract was getekend, startte de individuele coaching. De individuele coaching werd volgens de dgt-principes uitgevoerd. Met de start van de individuele coaching werd ook de telefonische consultatie gestart: als Brenda in crisis komt, heeft zij de mogelijkheid om de therapeut te bellen voor advies, 24 uur per dag, zeven dagen in de week.

Instrumenten

Meerdere metingen werden toegepast om zo het ‘rich case report’ te verkrijgen over de therapie van de cliënt. De volgende bronnen werden gebruikt:

FEEL-E

De feel-e, een gestandaardiseerde zelfrapportagemeting, wordt geselecteerd om emotieregulatie te meten. Deze vragenlijst wordt bij aanvang ingevuld door de cliënt en bij afloop (week 30). De feel-e bestaat uit 72 vragen over hoe de cliënt omgaat met boosheid, angst en verdriet. Voor elke emotie worden 24 vragen gesteld over wat iemand doet of denkt als hij boos, bang of verdrietig is. Voor de feel-e zijn er representatieve normen beschikbaar voor volwassenen (18-65 jaar) in de Nederlandse populatie.

Dagboekvragen-app

Binnen de dgt-behandeling wordt gebruikgemaakt van dagboekkaarten. De cliënt vult dagelijks de dagboekkaart in en neemt deze mee in de individuele coaching, waar deze vragen worden besproken. De dagboekkaarten worden samen met de cliënt gemaakt; de doelen van de dgt-behandeling worden in concreet meetbare gedragingen weergegeven. Deze dagboekkaart wordt in een app op de telefoon van de cliënt aangeboden, onderverdeeld in verschillende vragen. Dagelijks krijgt de cliënt een oproep met het verzoek de vragen in te vullen. Vragen die Brenda invult zijn: Had je vandaag de neiging om jezelf te beschadigen? Heb je jezelf vandaag beschadigd? Heb je vandaag gedacht aan zelfmoord? Heb je vandaag een poging tot zelfmoord gedaan?

Om meer zicht te krijgen op de resultaten van de dagboekkaart, is er gebruikgemaakt van de Reliable Change Index (rci), ontwikkeld door Jacobson en anderen (1999). De rci representeert het aantal schaalscores op een gegeven psychometrische meting en bepaalt of er verandering heeft plaatsgevonden in de score van pre- naar postbehandeling, maar ook of deze verandering het gevolg is van kans, dan wel als daadwerkelijke verandering als gevolg van behandeling. Als de rci groter is dan 1,96 (p < 0,05, tweezijdig) geldt het als psychometrisch/statistisch betrouwbaar. Wise (2004) stelt een indeling voor waarop de rci kan worden beoordeeld: een score van 1,96 of hoger wordt beoordeeld als ‘recovered’, een score van 1,28 tot 1,95 als ‘remitted’, een score van 0,84 tot 1,28 als ‘improved’, een score van -0,84 tot 0,84 als ‘mildly detoriated’, een score van -1,28 tot 0,84 als ‘moderately detoriated’, en een score van -1,96 tot -1,28 als ‘detoriated’. De dagboekkaartscores worden ingedeeld in pre- en postbehandeling. Pre treatment is week 1 tot week 9, post treatment is week 28 tot week 35.

Helpende Aspecten van Therapie

De Helpende Aspecten van Therapie (hat) is een kwalitatief zelfrapportage-instrument, ontwikkeld door LLewelyn (1988), dat na een sessie wordt ingevuld door de cliënt. De vragenlijst verzamelt informatie over de beleving van de cliënt ten aanzien van helpende en belemmerende gebeurtenissen tijdens de psychotherapie. In deze vragenlijst wordt de cliënt gevraagd om specifieke en belangrijke onderdelen van de voornoemde therapiesessie te benoemen en te bepalen hoe helpend of hinderend deze gebeurtenis was op een negenpunts Likert-type vragenlijst (1 extreem hinderend tot 9 extreem helpend).

Therapist Satisfaction Scale

De Therapist Satisfaction Scale (Therapeut Tevredenheidsschaal) bevat zeven items die worden ingevuld door de therapeut op een zevenpunts Likert-typeschaal, variërend van 1 (sterk mee oneens) tot 7 (sterk mee eens). Voorbeelditems: “Ik vind het momenteel prettig om met deze cliënt te werken” en “Ik weet momenteel niet of ik in staat ben deze cliënt goed te kunnen helpen”. De vragenlijst is ontworpen door Tracey (1989) en vertaald door Hafkenscheid (2018). Hoe hoger de score, hoe positiever de therapeut over de werkrelatie.

Beoordelingsschaal Beïnvloedingsboodschappen-Circumplex

De Beoordelingsschaal Beïnvloedingsboodschappen-Circumplex is een combinatie van observatie en gedragsbeoordeling. De persoon (therapeut) die de vragenlijst invult, wordt gevraagd om de impliciete communicatieboodschappen van de ander (cliënt) (betrekkingsniveau) te beoordelen. De bbb-c gaat uit van twee basisdimensies van de menselijke interactie en communicatie; verbondenheid en autonomie (Hafkenscheid, 2019). De bbb-c bevat 56 items die gelijkelijk zijn verdeeld over de verschillende octanten van de interpersoonlijke cirkel.

Veranderinterview

Het Veranderinterview wordt afgenomen om een narratief te verkrijgen van de ervaringen van de cliënt over de therapie (Elliott, Slatick & Urman, 2001; Elliott, 2002). Het interview is semigestructureerd en bevat vragen over hoe de cliënt de therapie heeft beleefd, en over de veranderingen die de cliënt bij zichzelf heeft ervaren over de tijd heen. De cliënt wordt gevraagd om specifieke veranderingen op een vijfpuntsschaal te beoordelen op de mate waarin deze verandering verwacht was (1 = verwacht, 5 = verrassend), hoe waarschijnlijk deze verandering ook zonder therapie zou zijn voorgekomen (1 = wel zonder therapie, 5 = niet zonder therapie), en hoe belangrijk elk van deze veranderingen was voor de cliënt (1 helemaal niet belangrijk, 5 extreem belangrijk).

Procedure

Er vond een intake plaats met Brenda waarin de doelen voor de dgt-behandeling werden geformuleerd en in dagboekkaartvragen werden omgezet. Een week voor de start van de vaardighedengroep werd de app geïnstalleerd en startte Brenda met het dagelijks invullen van de dagboekkaart. Voor aanvang van de dgt-vaardighedengroep werd haar de feel-e overhandigd met het verzoek deze in te vullen. De feel-e werd na afloop van de behandeling opnieuw aan Brenda overhandigd met het verzoek deze in te vullen. Na een week startte de vaardigheidstraining. Brenda doorliep de vaardigheidstraining tweemaal, dus twee keer twaalf weken. In week 29 brak echter corona uit, hetgeen tot gevolg had dat de groepsvaardigheidstraining niet meer kon worden gegeven. In totaal heeft Brenda twintig sessies vaardigheidstraining gevolgd.

Aanvankelijk werd ingeschat dat enkel een vaardighedentraining voldoende zou zijn, maar gaande de groep werd duidelijk dat het zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag dermate frequent en ernstig was, dat individuele coaching en telefonische consultatie geïndiceerd bleek. Week 9 startte de individuele coaching op wekelijkse basis. Er vonden in totaal twintig wekelijkse individuele sessies plaats. De therapeut maakte van elke sessie uitgebreide sessieverslagen. Na elke sessie werd Brenda gevraagd de hat in te vullen in aanwezigheid van de therapeut, de therapeut vulde na afloop van de sessie de tss in.

De therapeut vulde verder bij aanvang van individuele therapie, halverwege en na afloop de bbb-c in. Het Veranderinterview werd afgenomen op het einde van de behandeling.

De vonnismethode

Hafkenscheid en Van Os (2020) gaven in dit tijdschrift recent een uitleg van de hsced, met als onderdeel de vonnismethode.

Bevestigende positie

In hsced is het doel van de bevestiging waarin wordt beoordeeld dat 1) de cliënt substantieel is veranderd, en 2) dat deze verandering het gevolg was van de therapie. In de bevestiging dient het bewijs geleverd te worden en daarom is de bevestigende positie als eerste aan zet. Elliott (2002) stelt dat er vijf typen direct bewijs zijn die verandering bij de cliënt verbinden aan therapie; daarvan dienen er ten minste twee typen bewijs aanwezig te zijn om een voldoende bevestigende positie in te kunnen nemen.

a. Retrospectieve attributie; cliënt attribueert de verandering aan gebeurtenissen in de therapie.

b. Proces-uitkomst mapping; de aard van de verandering correspondeert met specifieke gebeurtenissen in de therapie.

c. In therapie proces-uitkomstcorrelatie; therapeut is trouw aan behandelprincipes, welke samenhangen met veranderingen over de weken heen van de ervaren problemen van de cliënt.

d. Vroege verandering in stabiele problemen, cliënt merkt verandering in de ervaren problemen.

e. ‘Event shift’-sequentie; een belangrijke gebeurtenis in therapie gaat vooraf aan een stabiele verandering in de ervaren problemen van de cliënt.

Sceptische positie

Het doel van de sceptische positie is om te twijfelen aan het idee dat de cliënt is veranderd over de periode van therapie en aan het feit of deze mogelijke verandering het gevolg is van de therapie. Hiervoor evalueert de sceptische positie systematisch alternatieve interpretaties van de ‘rich case report’. De sceptische positie maakt eveneens gebruik van drie stappen met als doel een korte omschrijving te geven van de belangrijkste argumenten die de bevestigende positie uitdagen, om daarmee een gebalanceerd zicht op het bewijs te krijgen. Elliott (2002) identificeerde acht alternatieve verklaringen die de sceptische positie kan overwegen, vier geen-veranderingverklaringen (bv. statistische artefacten) en vier geen-therapieverklaringen (bv. extra therapiefactoren).

Uitspraak

De ‘rich case report’ en de bevestigende en sceptische positie worden naar drie onafhankelijke beoordelaren gestuurd om tot een uitspraak te komen. De onafhankelijke beoordelaren wordt gevraagd om het bewijs te bestuderen en een oordeel te formuleren of deze casus een positieve goede uitkomst bracht, een mixed uitkomst, of een negatieve uitkomst; in welke mate de cliënt is veranderd, de zekerheid waarmee de beoordelaar hierover beslist, en in welke mate deze verandering het gevolg was van therapie, en hoe zeker de beoordelaar hiervan is. Beoordelaren wordt gevraagd om te benoemen welke aspecten van de bevestigende dan wel sceptische kant de positie heeft bepaald.

Drie beoordelaren

De drie beoordelaren zijn allen psychotherapeut en zijn reeds meerdere jaren werkzaam als psychotherapeut. Beoordelaar 1 is werkzaam als psychotherapeut in een organisatie voor mensen met lvb. Beoordelaar 2 en 3 zijn beiden werkzaam binnen ambulante psychotherapiesettingen. Alle drie de beoordelaren hebben basiskennis van dgt, maar hebben geen specifieke training/scholing gehad in dgt, noch zijn zij werkzaam als dgt-therapeut.

Resultaten

Kwalitatieve en kwantitatieve data

FEEL-E

Brenda liet op de feel-e (zie tabel 1) op de totaalscores bij aanvang en bij einde behandeling gelijke scores zien. Als we kijken naar de subschalen, zien we bij aanvang op de feel-e bovengemiddelde scores (T-score boven de 60) op de maladaptieve strategieën terugtrekken, zelfdevaluatie, opgeven, en rumineren. Bij einde behandeling zijn de T-scores van de categorieën zelfdevaluatie, opgeven en rumineren gedaald, voor de eerste twee tot binnen normale range, de categorie rumineren valt daar net buiten (T = 63). Daarbij is de categorie negatief denken toegenomen van aanvang naar einde behandeling tot bovengemiddeld (T = 61), zo ook de categorie anderen de schuld geven (T = 62). Op de adaptieve schalen is bij aanvang zichtbaar dat alle strategieën gemiddeld scoren, met uitzondering van de schalen ‘accepteren’ en ‘positieve stemming oproepen’ welke onder de T = 40 scoren. Bij einde behandeling is zichtbaar dat alle categorieën gemiddeld aanwezig zijn.

Tabel 1. Brenda’s FEEL-E scores, maladaptieve strategieën uitgedrukt in T-score en adaptieve strategieën uitgedrukt in T-score bij aanvang behandeling en bij beëindiging behandeling.

Maladaptieve strategieën	T-score bij aanvang behandeling (week 1)	T-score einde behandeling (week 30)
Terugtrekken	68	70
Zelfdevaluatie	74	54
Opgeven	65	60
Rumineren	80	63
Negatief denken	39	61
Anderen de schuld geven	52	62
Totaal	68	68
Adaptieve strategieën
Probleemgericht handelen	46	46
Accepteren	33	54
Cognitieve probleemoplossing	72	45
Herevaluatie	53	48
Positieve stemming oproepen	31	47
Vergeten	46	43
Totaal	44	44

Dagboekvragen-app

In figuur 2 en 3 worden de dagelijkse scores op de dagboekvragen weergegeven. Zichtbaar is dat de scores op de gedachte aan zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag in figuur 2 over de weken heen afnemen, met uitschieters naar beneden en naar boven in week 13, 14, week 21, 23 en week 31 en 35.

Het beloop in figuur 3 is wisselender, met grotere uitschieters naar beneden en naar boven. Zichtbaar is ook dat de rode lijn (= heb je jezelf beschadigd) over bijna het gehele beloop hoger ligt dan de groene lijn (= heb je suïcidaal gedrag vertoond). De hoogste score zelfbeschadiging wordt in week 5 behaald, er is nog een piek zichtbaar in week 10 en week 23. Suïcidaal gedrag laat uitschieters zien in week 1 (basislijn), vervolgens in week 3 en 6 en nogmaals in week 29.

De Reliable Change Index is berekend voor de vier categorieën dagboekvragen. Zoals hieronder in de tabel zichtbaar is, is er sprake van een ‘recovered’ rci voor gedachten aan zelfbeschadigend gedrag en gedachten aan suïcide. Zelfbeschadigend gedrag behaalt een rci van 1,34, wat kan worden geclassificeerd als ‘remitted’. De categorie suïcidegedrag behaalt een rci van 0,92, wat kan worden geclassificeerd als ‘improved’.

Tabel 2. De RCI berekend over de vier dagboekvragen.

Categorie	Gedachte aan zelfbeschadigend gedrag	Gedachte aan suïcide	Zelfbeschadigend gedrag	Suïcide
RCI	4.73***	4.88***	1.34**	0.92*

***=recovered volgens de indeling van Wise, **= remitted, *= improved.

Helpende Aspecten van Therapie (HAT)

Brenda werd gevraagd om bij beëindiging van elke sessie de hat in te vullen. Hier werkte ze niet altijd aan mee. Ook werden twee geplande sessies voortijdig afgebroken als gevolg van eenmaal een suïcidepoging voorafgaand aan de sessie en een sessie waarin Brenda dreigde met zelfbeschadigend gedrag, waardoor de hat ook niet kon worden ingevuld. Zij heeft in totaal acht hat-formulieren ingevuld. Zie tabel 3 voor de resultaten. Brenda noemt twee onderdelen die als enigszins helpend werden beschouwd, namelijk de mindfulness in week 14 en praten over de samenwerking tussen cliënt en therapeut in week 16. Overige gebeurtenissen die Brenda helpend noemt op de hat-formulieren is de ketenanalyse en praten over zelfbeschadiging en suïcide. Ze scoort deze echter neutraal (score = 5). Er is een gebeurtenis die zij als niet helpend benoemt; in sessie 15 omschrijft Brenda haar ervaring als ‘onenigheid met therapeut over welk onderwerp te bespreken’.

Therapeut Tevredenheidsschaal (TSS)

In figuur 4 worden de resultaten weergegeven van de Therapeut Tevredenheidsschaal. Zichtbaar is dat in de beginsessies er een bovengemiddelde score werd behaald, wat duidt op tevredenheid bij de therapeut over de werkrelatie. Er vond een duidelijke en sterke daling plaats naar week 17, waarna de scores zich weer opbouwen en er opnieuw een lagere score werd behaald in week 21, wat zich opnieuw weer herstelt.

Beoordelingsschaal Beïnvloedingsboodschappen-Circumplex

In tabel 4 staan de octantscores en de hoofdasscores weergegeven zoals de therapeut de cliënt heeft ervaren in interactie. Wat betreft verandering over de loop van de behandeling is er op octantniveau een duidelijke verschuiving. De therapeut ervaarde Brenda bij aanvang meer Onder, Onder Samen en Samen. Bij invulling halverwege en bij beëindiging is zichtbaar dat de therapeut Brenda meer ervaart als Boven, Boven Tegen en Tegen. Scores op de hoofdassen verschuiven eveneens over het beloop van de therapie: bij aanvang is er sprake van enige positieve verbondenheid, dit wordt minder gedurende de behandeling. De autonomie van Brenda werd door de therapeut bij aanvang als weinig aanwezig ervaren, en nam juist toe over de loop van de behandeling.

Tabel 4 Beoordelingsschaal Beïnvloedingboodschappen, octant en hoofdasscores therapeut over cliënt.

	B	BT	T	OT	O	OS	S	BS	Verb	Auto
1 Aanvang	1,4	1,4	1,3	1,6	2,4	2,3	1,9	1,4	1,1	-1,7
2 Halverwege	2,1	2,6	2,4	1,7	1,6	1,4	1,1	1,4	-2,3	1,2
3 Beëindiging	2,7	2,3	2,1	1,7	1,7	1,4	1,4	1,3	-1,6	1,3

B = Boven, BT = Boven Tegen, T = Tegen, OT = Onder Tegen,
O = Onder, OS = Onder Samen, S = Samen, BS = Boven Samen, Verb = Verbondenheid, Auto = Autonomie. Meetmoment 1 = begin individuele therapie, meetmoment 2 = halverwege individuele therapie en
meetmoment 3 = beëindiging individuele therapie.

Change Interview

Brenda nam deel aan een Change Interview dat gepland stond na afloop van de behandeling. Deze vragenlijst heeft een afnameduur van ongeveer drie kwartier en wordt via audio-opname vastgelegd en vervolgens gecodeerd. Het interview werd echter pas afgenomen in week 39 (vier weken na afloop van de behandeling): in verband met corona, maar ook omdat Brenda zelf aangaf geen afspraak eerder te willen plannen. In het interview benoemt Brenda drie veranderingen die ze heeft opgemerkt sinds de start van behandeling. De veranderingen worden weergegeven in tabel 5. Deze veranderingen gaan over het beter omgaan met emoties, zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag.

De vonnismethode

Bevestigende positie

In de bevestigende positie brengen we vier soorten bewijs naar voren, wat erop duidt dat Brenda is veranderd en dat deze veranderingen het gevolg van therapie zijn.

Eerste bewijs betreft de significante veranderingen in kwalitatieve en kwantitatieve data. Bij de pretreatment stelde Brenda twee belangrijke problemen te willen aanpakken, namelijk het suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag. Dit werd uitgesplitst in enerzijds gedachten aan zelfbeschadiging en suïcide en anderzijds het daadwerkelijk tot uitvoering brengen van de gedachten. Visuele inspectie van de figuur van de dagboekkaartvragen laat een algehele afname zien van de vier categorieën. Voor de beide gedachten is in de figuur duidelijk waarneembaar dat zich vanaf week 18 een daling heeft ingezet. De figuur met zelfbeschadigend gedrag laat eveneens een afname zien vanaf week 10 (met een uitschieter in week 23). Deze drie categorieën (gedachte aan zelfbeschadiging en suïcide en zelfbeschadigend gedrag) laten een sterke verandering zien op de rci, twee ervan zijn klinisch significant.

Brenda zelf geeft in het Veranderinterview aan dat ze verandering heeft waargenomen op haar zelfbeschadigend gedrag en suïcidaal gedrag. Ze benoemt in het Veranderinterview ook dat haar emotieregulatie verbetert (wat aansluit bij de scores op de feel-e-toename van adaptieve strategieën).

Tweede bewijs betreft het idee van Brenda dat de veranderingen het gevolg zijn van therapie. Bij alle drie de veranderingen geeft Brenda aan dat het enigszins onwaarschijnlijk zou zijn dat dit zonder therapie gebeurd zou zijn. Ze benoemt in het Veranderinterview ook dat het leren van vaardigheden, uitleg hierover krijgen en ermee oefenen voor haar als helpend werden ervaren. Ook het kunnen bellen in crisis gaf Brenda een prettig idee. Tot slot benoemt ze dat het praten over hoe het met je gaat fijn was en dat praten over een moeilijk moment (ketenanalyse) helpend was.

De antwoorden in de Helpende Aspecten Therapie-formulieren zijn het derde bewijs. Ze linken therapie aan de veranderingen die Brenda heeft waargenomen. De geëigende onderdelen in individuele coaching-dgt als mindfulness en ketenanalyse worden in bijna alle gescoorde sessies genoemd. Mindfulness wordt door Brenda als enigszins helpend ervaren, zo ook het bespreken van de werkrelatie. Tevens geeft Brenda op de vraag wat helpend was in alle andere hat-formulieren als antwoord: de ketenanalyse.

Vierde bewijs betreft de ‘event-shift sequence’, met andere woorden of er een verband is tussen verandering in probleemgedrag en gebeurtenissen in sessies. In week 11 tot 14 benoemt Brenda in de hat-formulieren het als prettig te ervaren om over haar zelfbeschadigende en suïcidale gedachten (en gedrag) te kunnen praten. Tegelijkertijd wordt een afname waargenomen van gedachten aan zelfbeschadiging en suïcide in de dagboekkaartvragen. De Therapeut Tevredenheidsschaal laat van deze sessies positieve scores zien op de werkrelatie. De sessieverslagen van de therapeut laten zien dat in deze sessies doelen worden vastgelegd, er tevens wordt gesproken over suïcidegedachten en -gedrag. Er wordt een risicotaxatie gedaan in overleg met Brenda zelf en er wordt een crisisplan gemaakt. Er wordt in de sessies ook geoefend met vaardigheden als mindfulness, en helder beeld en op koers denken (vaardigheden uit het aangepaste Skill System). Er worden ketenanalyses gemaakt in de sessies en tussen de sessies in vindt er telefonische consultatie plaats. Met andere woorden, het doelgedrag wordt aangepakt en dgt-interventies worden ingezet.

Vanaf week 18 tot week 26 is er in de dagboekkaart een verdere duidelijke afname in scores waarneembaar, met een uitzondering in week 23. Helaas zijn er geen hat-formulieren over deze sessies beschikbaar (enkel van week 25 en week 26). De Therapeut Tevredenheidsschaal laat van deze sessies positieve scores zien, op een uitschieter na naar beneden in sessie 22, wat een positieve werkrelatie impliceert. De sessieverslagen van de therapeut laten zien dat in de sessies de elementen van dgt aanwezig zijn, zoals mindfulnessoefeningen doen, bespreken dagboekkaart, ketenanalyse en oefenen van vaardigheden. Ook was validatie aanwezig en stelde Brenda een doel voor aankomende week. Tevens kon in twee sessies de werkrelatie besproken worden (week 21 en week 25).

Sceptische positie

In de sceptische positie worden tegenargumenten gegeven op de bevestigende positie; argumenten die aangeven dat er geen sprake was van een duidelijke verandering, of dat de verandering niet het gevolg was van therapie. Eerste argument is dat de behaalde scores maar minimaal zijn; 1) op de feel-e wordt geen resultaat behaald op afname van maladaptieve strategieën, 2) op de dagboekkaarten worden ook geen klinisch significante veranderingen behaald op zelfbeschadigend gedrag en suïcidaal gedrag.

Ten aanzien van de resultaten die behaald zijn, kan ook de vraag worden gesteld of er sprake is van een ‘hello goodbye’-situatie. Dit is een situatie waarbij iemand, als een proces afgesloten wordt, het doel wel behaald wil hebben, of in ieder geval erop terug kan kijken als een positieve ervaring waaruit het beste gehaald is. Ook ‘expectancy bias’ kan een rol hebben gespeeld: de verwachting (en eigen overtuiging) van de cliënt dat er verandering heeft plaatsgevonden als gevolg van inzet die de cliënt heeft gedaan middels therapie. Er is tevens een duidelijke verschuiving in de samenwerking tussen cliënt en therapeut waarneembaar (van boven samen in het begin naar onder tegen bij beëindiging), wat op zijn minst niet helpend is geweest om tot verandering te kunnen komen (relationele factor).

Uitspraak

De drie beoordelaren ontvingen de ‘rich case report’ en de bevestigende en sceptische positie. Zij beoordeelden onafhankelijk van elkaar deze informatie en gaven hun besluit (zie hiervoor tabel 6).

Tabel 6 Besluitvorming door onafhankelijk beoordelaars.

	Beoordelaar 1	Beoordelaar 2	Beoordelaar 3	Gemiddelde
In welke mate is Brenda veranderd gedurende het beloop van de therapie?	30%	40%	60%	43,33%
Hoe zeker ben je hierover?	70%	60%	80%	70%
In welke mate is dit volgens therapie?	70%	60%	80%	70%
Hoe zeker ben je hierover?	70%	60%	60%	63,33%

Uitspraak over verandering en of verandering het gevolg was van therapie

De beoordelaren gaven aan dat Brenda een verandering heeft laten zien (van net iets ondergemiddeld tot aanzienlijke verandering) met een gemiddelde zekerheid van 70% (range 60 tot 80%). Zowel beoordelaar 1 als beoordelaar 3 gaf aan de verandering met name waar te nemen op de gedachten aan zelfbeschadiging en suïcide. Ten aanzien van het gedrag op deze twee categorieën is er volgens deze twee beoordelaren wel enige verandering zichtbaar, maar niet overduidelijk bewezen.

Elke beoordelaar concludeerde onafhankelijk van de ander(en) dat het resultaat van de verandering het gevolg is van therapie, met een gemiddelde score van 70% (aanzienlijk tot substantieel). Beoordelaar 1 en 2 benoemden dat de problematiek langdurend en ernstig was en er geen andere verbeterende factoren aanwezig waren die een rol kunnen hebben gespeeld in de waargenomen verbetering. Beoordelaar 2 benoemde ook het Veranderinterview waarin Brenda aangaf dat de verandering onwaarschijnlijk zou zijn geweest zonder aanwezigheid van therapie.

Mediatorfactoren

De beoordelaren werd tevens gevraagd om aan te geven welke aspecten in de therapie of kenmerken van de therapeut volgens hen van belang zijn geweest in de verandering die is waargenomen bij de cliënt. Beoordelaar 1 en 2 gaven beiden aan dat de houding van de therapeut een factor is geweest; goed luisteren, haar serieus nemen, valideren en Brenda de mogelijkheid geven over zichzelf te kunnen praten. Ook werd er gewerkt met een duidelijke structuur en koers, onder andere in de vorm van het ondertekenen van een contract met heldere afspraken. Beoordelaar 2 benoemde de afstemming op lvb middels herhaling van stof en voldoende concreet zijn als factor van belang. Beoordelaar 2 en 3 benoemden tot slot nog de interventies uit dgt als het beoefenen van mindfulness en uitvoeren van ketenanalyse als relevante factor.

Moderatorfactoren

De beoordelaren werd tevens gevraagd welke kenmerken van de cliënt of bronnen van de cliënt volgens de beoordelaar van invloed zijn geweest op het effect van therapie. Beoordelaar 1 benoemde de vasthoudendheid en energie van Brenda als relevante factor voor resultaat van behandeling. Beoordelaar 2 gaf aan dat Brenda een duidelijk perspectief op de toekomst had, en als afgeleide een duidelijk doel (omgaan met emoties/onrust) voor therapie. Beoordelaar 3 benoemde dat Brenda echt aan de slag is gegaan met hetgeen haar is aangeboden in de therapie.

Discussie

Deze studie had als doel de effectiviteit te onderzoeken van een aangepast dgt-behandelprogramma bij een jonge vrouw met een lichte verstandelijke beperking en emotieregulatieproblemen die zich uiten in suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag. De onafhankelijke beoordelaren concludeerden dat Brenda een gemiddelde tot aanzienlijke verandering heeft laten zien. De primaire uitkomstmaten waren gedachten en gedragingen van zelfbeschadiging en suïcide. De gedachten aan zelfbeschadiging en suïcide toonden volgens de beoordelaren een significante verandering, de gedragingen toonden meer gemixte resultaten. De onafhankelijke beoordelaren concludeerden dat de getoonde verbetering het gevolg was van therapie. Ondanks dat resultaten uit een enkele casusstudie moeilijk te generaliseren zijn, draagt deze studie bij aan kennisvermeerdering op het gebied van de behandeling van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag van cliënten met emotieregulatie problemen en lvb middels een aangepast dgt-behandelprogramma.

Houding van de therapeut (cliënte zien en horen en serieus nemen), afstemming op lvb-niveau (middels structuur, herhaling en concreet zijn) en therapietrouw (uitvoeren van dgt) werden door de beoordelaren benoemd als belangrijke mediërende factoren voor de waargenomen verandering bij Brenda. Inzet van de cliënt om aan genoemde problemen te werken en een duidelijk doel dat Brenda voor ogen had, werden door de beoordelaren genoemd als factoren bij de cliënt zelf die mogelijk van invloed waren op de resultaten. Zowel de mediator- als moderatorfactoren geven aanknopingspunten voor verder onderzoek.

Deze studie heeft ook een aantal beperkingen. Ten eerste is de behandelaar van de cliënte collega van de drie onafhankelijke beoordelaren. Hoewel psychotherapeutisch werk een sterke reflectieve attitude van de therapeut vraagt, kan bovenstaande factor op subtiele wijze het hermeneutisch proces en de vonnisbeoordelingen hebben beïnvloed. Ten tweede is het Veranderinterview om organisatorische redenen afgenomen door de behandelaar, wat mogelijk van invloed is op de validiteit van de uitkomst van dit interview. Tot slot heeft een persoon (in dit geval de schrijver en therapeut) de rich case report met Bevestigende en Sceptische Positie opgemaakt, dit conform de methodiek die werd gebruikt in de studie van MacLeod, Elliott & Rodgers (2012). In deze studie werd gewerkt met één onderzoeker, met als uitdaging te onderzoeken of het mogelijk is dat een persoon beide posities (zowel de bevestigende als de sceptische positie) kan innemen en argumenten kan bieden voor deze posities. Het voordeel van de ‘éénonderzoekerstrategie’ is uiteraard efficiëntie in tijd, en op een praktisch niveau geeft dit voordeel, namelijk dat maar één persoon zich volledig verdiept in het Rich Case Record. De keerzijde zou kunnen zijn dat de persoon beide posities onvolledig uitwerkt. Een laatste beperking is het gegeven dat er werd gestart met enkel vaardigheidstraining en niet het gehele dgt-programma bij aanvang werd aangeboden. Pas in week 9 werden individuele coaching en telefonische consultatie toegevoegd. Dit kan zijn weerslag hebben gehad op de resultaten.

Deze studie rechtvaardigt geen uitputtende en voorspellende conclusie over de effectiviteit van dgt bij cliënten met lvb en emotieregulatieproblemen. Wel draagt deze casestudie bij aan de nog prille kennis over de effectiviteit van een aangepast dgt-behandelprogramma voor mensen met lvb. Meerdere case studies zijn nodig om de hsced-resultaten en -conclusies te kunnen generaliseren en zo tot meer robuuste en uitputtende gevolgtrekkingen te kunnen komen over de effectiviteit van dgt bij cliënten met lvb. Deze wijze van onderzoek is een praktische oplossing om efficiënt onderzoek te verrichten. De hsced-methodiek vult de grote rct-onderzoeken aan, daar er meer data worden gegenereerd over de effectiviteit van therapie en vooral ook over het functioneren van de cliënt, over veranderingen (die via kwantitatieve en kwalitatieve instrumenten worden vastgesteld) en over het proces dat leidt tot deze verandering.

Deze studie geeft aanwijzingen dat psychotherapie in de vorm van een aangepast dgt-programma haalbaar en uitvoerbaar is bij cliënten met een lager dan gemiddelde intelligentie. Enerzijds is er het belang van de inzet van de technische interventie (in de vorm van een op lvb-niveau aangepast dgt-programma), anderzijds is er het belang van de therapeutische alliantie (die zich uitdrukt in de vorm van de werkrelatie tussen cliënt en therapeut, de attitude van de therapeut en de overeenstemming tussen cliënt en therapeut over de taken en doelen die worden ingezet in de therapie). Beide komen in de mediator- en moderatoranalyse naar voren als relevant voor het bereiken van het therapie-effect.

Noot

De auteur bedankt dr. Wies van den Bosch voor haar feedback gedurende de voorbereiding van dit manuscript.

Literatuur

Brown, J. (2017). Improving accessibility to dialectical behaviour therapy for individuals with cognitive challenges. In: M.A. Swales (Ed.), The Oxford Handbook of Dialectical Behaviour Therapy (pp 1-29). Oxford: Oxford University Press.

Brown, J.F. (2019). Emotieregulatievaardigheden voor verstandelijk beperkte cliënten. Een op DGT gebaseerde benadering. Amsterdam: Pearson Benelux.

Brown, J.F., Brown, M.Z., & Dibiasio, P. (2013). Treating individuals with intellectual disabilities and challenging behiavors with adapted dialectical behavior therapy. Journal of Mental Health Research, 6, 280-303.

Elliott, R. (2002). Hermeneutic single-case efficacy design. Psychotherapy Research, 12, 1-21.

Elliott, R., Slatick, E., & Urman, M. (2001). Qualitative change process research on psychotherapy: Alternative strategies. Psychologische Beitrage, 43, 69-111.

Emerson, E. (2003). Prevalence of psychiatric disorders in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 47, 51-58.

Hafkenscheid, A. (2018). Beter worden in je vak: systematische zelfreflectie voor professionals in de ggz. Amsterdam: Boom Uitgevers.

Hafkenscheid, A. (2019). Interpersoonlijke diagnostiek in de psychotherapie: Het theoretisch raamwerk. Tijdschrift voor Psychotherapie, 45, 276-298.

Hafkenscheid, A., & Os, J. van (2020). ROM-XL: de naturalistische/systematische gevalsstudie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 373-387.

Jacobson, N.S., Roberts, L.J., Berns, S.B., & McGlinchey, J.B. (1999). Methods for defining and determining the clinical significance of treatment effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 300-307.

Linehan, M.M. (2002). Dialectische Gedragstherapie bij Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Pearson Benelux BV.

LLewelyn, S.P. (1988). Psychological therapy as viewed by clients and therapists. British Journal of Clinical Psychology, 27, 223-237.

MacLeod, R., Elliott, R., & Rodgers, B. (2012). Process-experiential/emotion-focused therapy for social anxiety: A hermeneutic single-case efficacy design. Psychotherapy Research, 22, 67-81.

Pridding, A., & Procter, N.G. (2008). A systematic review of personality disorder amongst people with intellectual disability with implications for the mental health nurse practitioner. Journal of Clinical Nursing, 17, 2811-2819.

Sakdalan, J.A., Shaw, J., & Collier, V. (2010). Staying in the here and now: A pilot study on the use of dialectical behaviour therapy group skills training for forensic clients with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 54, 568-572.

Stephen, S., Elliott, R., & MacLeod, R. (2011). Person-centred therapy with a client experiencing social anxiety difficulties: A hermeneutic single case efficacy design. Counselling and Psychotherapy Research, 11, 55-66.

Tracey, T.J. (1989). Client and therapist session satisfaction over the course of psychotherapy. Psychotherapy, 26, 177-182.

Wall, J.M., Kwee, J.L., Hu, M., & McDonald, M.J. (2016). Enhancing the hermeneutic single-case efficacy design: Bridging the research-practice gap. Psychotherapy Research, 27, 539-548.

Wise, E.A. (2004). Methods for analyzing psychotherapy outcomes: A review of clinical significance, reliable change, and recommendations for future directions. Journal of Personality Assessment, 82, 50-59.

Abstract

Adapted DBT treatment in a young woman with MID ander borderline personality disorder: a hermeneutical single-case efficacy design
The present study uses the Hermeneutic Single-Case Efficacy Design (hsced) to investigate the outcome of an adjusted dbt-treatment program with a woman with mild intellectual disability and emotion disregulation problems. The objective of the study was to investigate the effectiveness of an adjusted dbt-program on suicidal and self injurious behavior and to explore and identify key aspects of the therapy process and associated factors promoting change. Independent psychotherapy researchers adjudicated the case and offered a verdict on outcome. They decided that the client had changed and that these changes were due to the effects of therapy.