Maud Schaepkens

In plaats van het Congres Innovatieve Psychotherapie (van PsyXpert), dat wegens de covid-19-crisis niet plaatsvond, organiseerde PsyXpert samen met Ehealth specialists
in mei/juni 2020 de online masterclass ‘90 Dagen later. Online behandelen – Lessons
learned’. Tijdens zes live webinars werd teruggeblikt op de (voor veel therapeuten eerste) drie maanden online behandelen: wat leerden deze ons en welke vragen rezen? Aan de hand van casuïstiek, praktijkvoorbeelden en rollenspellen werden deze vragen beantwoord.

Het eerste webinar, ‘Online psychotherapie, algemeen’, werd gegeven door dr. Tim Wind (klinisch psycholoog en psychotherapeut bij Stichting Centrum ’45 en Psychologenpraktijk Amsterdam Centrum, en samen met Bart Vemer en Bram van der Boom eigenaar van Ehealth specialists), Bart Vemer (gz-psycholoog, praktijkhouder van Aeffectivity therapy + coaching en Sobriety Online, docent e-health/innovatie), Bram van der Boom (psychiater, groepstherapeut, schematherapeut en eigenaar van Solutalks ggz) en Anne-Marie Claassen (psychotherapeut en programmamanager bij Mediant, supervisor, hoofdredacteur van PsyXpert).

Cliënten van Claassen, Vemer en Van der Boom kwamen aan het woord om te vertellen over ‘hoe het aan de andere kant van het scherm wordt beleefd’. Een van hen voelde zich in de spreekkamer veel veiliger dan thuis achter het beeldscherm. Persoonlijk contact bleek voor haar heel belangrijk te zijn om zich open te stellen en ‘er te kunnen en durven zijn’. Ze merkte dat ze bij het beeldbellen meer vermeed en dat het gesprek met haar therapeut niet zo bij haar binnenkwam. Ze was blij toen ze haar behandelaar weer op locatie kon zien. Een andere cliënt had veel baat bij een combinatie van e-health en beeldbelgesprekken. Zij merkte dat het haar hielp en dat ze geen face-to-facesessies miste. De derde cliënte had bewust voor online behandeling gekozen, al enige maanden voordat de crisis aanbrak. Ze maakte deze keuze omdat de wachttijd voor de online behandeling het kortst was. Omdat zij enkele weken in het buitenland verbleef en ook nog eens te kampen kreeg met een gebroken been, bleek beeldbellen voor haar ideaal. Andere voordelen die zij na afloop van de online therapie benoemde, waren: “Ik voelde me minder patiënt, de therapeut voelde meer aan als mens en ‘gelijke’, het was fijn dat de sessies flexibel ingepland konden worden, aangepast op verschillende tijdzones, de sessies gingen snel en waren niet vermoeiend.”

Veel behandelaren lijken het beeldbellen wel als vermoeiender te ervaren dan de reguliere sessies op kantoor. Tijdens het webinar werd verwezen naar enkele studies over dit onderwerp, en wat een rol lijkt te spelen in de vermoeidheidsklachten, is dat het via beeldbellen meer moeite dan normaal kost om de ander continu te peilen. Valt je beeldkwaliteit tegen of moet je meerdere mensen tegelijkertijd in de gaten houden (groepstherapie), dan kost het zelfs nog meer moeite. Dat vergt energie en maakt mogelijk vermoeid. Een andere hypothese is dat er nu minder afmeldingen zijn, tegenover de gemiddeld één à twee wekelijkse no-shows bij face-to-facesessies. Het tegenovergestelde werd ook benoemd: sommige therapeuten vinden het beeldbellen juist meer ontspannend, mogelijk doordat zij zich minder overprikkeld voelen.

Beeldbelmoe of niet, de sprekers raadden aan om te zorgen voor afwisseling en beweging, te beseffen dat er ook in face-to-facesettings afleidingen zijn, van je ervaringen te leren en (hierna) te behouden wat werkt, je bewust te zijn van je eigen schema’s en te luisteren naar je cliënt(en). Volgens hen zijn de voordelen van online behandelen dat het ons creatiever maakt, dat het goed is voor ons geduld, dat het therapie gelijkwaardiger maakt, omdat je een inkijkje krijgt in elkáárs leven, dat cliënten meer regie hebben over de therapie, dat het persoonlijker is, makkelijker bereikbaar en dat het voor meer verbinding zorgt.

Naast het beeldbellen kun je gebruikmaken van e-healthmodules. Onbegeleide zelfhulp wordt ‘asynchroon’ genoemd, waar blended behandeling het label ‘synchroon’ krijgt. Volgens Vemer en Wind komen mensen dankzij e-health meer in beweging: “Mensen monitoren zelf hoe het met hen gaat. Het blijkt dat frequente thuismetingen beter werken dan laagfrequente metingen op locatie.” Centrale vraag die Wind regelmatig aan het eind van de sessies aan zijn cliënten stelt, is dan ook: “Wat ga je deze week zelf aan je behandeling doen?” Creatieve cliënten maakten bijvoorbeeld een filmpje over wat ze graag wilden bereiken, een mindmap of een filmpje over wat ze hadden geleerd.

De mannen van Ehealth specialists zijn erg te spreken over het online werken. Toch zijn er ook contra-indicaties. Zo willen mensen met een verleden van ernstige verwaarlozing vaak niet beeldbellen, wat de keuze voor face to face voor de hand liggender maakt.

Een verschil met werken in de therapiekamer is dat het via beeldbellen (nog) belangrijker is om non-verbale signalen expliciet te benoemen.

Dit laatste kwam ook aan bod tijdens het tweede webinar, over online cgt, door Vemer en Wind. “Dit is een moment dat ik je in mijn spreekkamer een tissue zou geven. Ik zie dat je het zwaar hebt,” was een van de voorbeeldzinnen om expliciet te maken wat impliciet is.

Volgens de heren leidt blended cgt tot meer klachtreductie dan gewone cgt, wat zou blijken uit een grootschalig onderzoek dat binnenkort wordt gepubliceerd.

Waar je samen aan het bureau of op een memobord een holistische theorie zou uitwerken, kan dit online via ‘share screen’. Tussen de sessies door werkt de cliënt aan zijn e-healthmodule, waar hij tevens feedback op krijgt. De gemiddelde cliënt vergeet tachtig procent van wat de psycholoog zegt, terwijl de therapie bij een blended aanbod volgens Vemer veel dieper in het brein van de cliënt ‘landt’. Dit komt doordat hij veel leest en actief bezig is met de therapie. Bij de behandeling van ptss is het bijvoorbeeld mogelijk om de sessies door de cliënt te laten opnemen, die hij door de week heen meermaals voor zichzelf kan afspelen. “Dit versnelt de behandeling, want op deze manier krijgt de cliënt veel vaker therapie,” legde Wind uit. De cliënt kan ook zelf aan de slag met behulp van een ‘smart watch’ die bijvoorbeeld stressniveaus kan meten. Een van zijn cliënten vertelde tijdens het webinar hoe hij zichzelf thuis emdr-therapie gaf met behulp van een app (emdr Kit 2). Voor het slapen maakte hij gebruik van virtual reality (brillen hiervoor zijn al verkrijgbaar voor €2,50) en waande hij zich op een prachtig strand, waardoor hij beter kon inslapen. Inmiddels gaat het beter met hem, al zei hij wel aan ‘onderhoud’ te doen: “Net als tandenpoetsen, houd ik nu ook mijn mentale verzorging bij. Ik kan gebruikmaken van alles wat ik in mijn ehbo-doos heb verzameld. Dat maakt dat ik nu veel prettiger kan leven dan voorheen.”

Het derde webinar, ‘Online psychodynamische therapie’, werd gegeven door prof.dr. Patrick Luyten (hoogleraar aan de Onderzoekseenheid Klinische Psychologie van de ku Leuven en gewoon hoogleraar aan het Research Department of Clinical, Educational, and Health Psychology, University College London) en Saskia Malcorps (phd student en klinisch psycholoog in Leuven). Luyten opende met: “Never waste a good crisis”, en stelde ons een heel aantal vragen, zoals waarom we eigenlijk zo angstig zijn om onszelf te zien in de spiegel van het computerscherm; of dat soms komt doordat we perfect moeten zijn in de ogen van de ander? Of denken we dat wat we in face-to-facecontacten doen, iets ‘speciaals’ is? Hij haalde verschillende niet-mentaliserende modi aan die in tijden van covid-19 spelen, bijvoorbeeld ‘ik denk dat ik besmet ben, dus dat is zo’ (psychische equivalentie). Zowel cliënten als therapeuten kunnen in deze tijden in de niet-mentaliserende modi vervallen, want sociale isolatie kan leiden tot toenemend verlies van het mentaliserend vermogen.

Volgens Luyten is de crisis een bevestiging van het gegeven dat de gehechtheidstheorie klopt. Het bleek tenslotte voor velen zwaar dat er geen nabijheid met andere mensen kón zijn. Sommige cliënten keerden voor enkele sessies terug naar hun (oud)therapeut. “Als de therapeut daarop reageert en er ‘is’ voor de cliënt, dan bereik je vaak al snel down-regulatie,” verklaarde Luyten. “Maar er zijn ook mensen die ons níet volgden, die niet aanhaakten bij het beeldbellen.” Of mensen wel of niet ‘aanhaakten’, ligt volgens hem niet aan de ernst van de problematiek, maar aan het epistemisch vertrouwen. “Mensen die vertrouwen hebben, en ook mensen met enig wántrouwen, zijn overgeschakeld naar beeldbellen. Enkel de mensen die erg hypervigilant zijn, niet.”

Luyten benoemde dat we het beeldscherm kunnen gebruiken als zogenaamd ‘mentaliserend scherm’: de cliënt kijkt naar zichzelf op het scherm en kan daarop reflecteren: “Hé, ik zie een boos gezicht, maar ik voel me…” Als de cliënt bijvoorbeeld de illusie heeft dat anderen hem ‘perfect kunnen lezen’, kan hij er op die manier achter komen dat hij op veel momenten juist een still face heeft, afgewisseld met bijvoorbeeld veel heftigheid.

Tot slot meent Luyten dat de therapeuten die per se weer terug willen naar face to face werken, vooral heel erg graag voor ‘de ander’ willen zorgen en veel behoefte hebben aan contact, zonder contact voelen ze zich niet gewaardeerd. Bij de therapeuten die daarentegen juist graag online werken, zou dit te maken kunnen hebben met de activering van het hechtingssysteem tijdens nabij contact, waar ook spanningsverhoging bij komt kijken. Het ervaren van minder spanning bij het beeldbellen, kan zodoende mogelijk als prettig worden ervaren.

Tijdens het vierde webinar hielden sprekers dr. Suzy Matthijssen (klinisch psycholoog-psychotherapeut en onderzoeker bij het Altrecht Academisch Angstcentrum en docente bij rino-groep) en prof. dr. Ad de Jongh (gz-psycholoog en bijzonder hoogleraar angst- en gedragsstoornissen aan de Universiteit van Amsterdam en hoofd wetenschappelijk onderzoek bij psytrec) de kijkers goed bij de les. Zij deelden alle ins en outs over online emdr, waarbij zij een tipje van de sluier oplichtten uit eigen, nog te publiceren onderzoeksresultaten, waaruit blijkt dat online therapie, en zelfs therapie via de telefoon, (even) effectief is als face-to-facetherapie.

Bij het toepassen van online emdr is er een aantal zaken waar je als therapeut extra op moet letten, namelijk de voorbereiding, goede psycho-educatie vooraf, het betrekken van het systeem bij de behandeling, bereikbaarheid en eventuele dissociatie (van tevoren bespreek je met je cliënt wat te doen indien dit mocht gebeuren tijdens de behandeling). Online is het bovendien nog belangrijker dan bij face to face dat de cliënt de herinnering actief moet houden terwijl het werkgeheugen wordt belast. Net zoals bij face-to-face-emdr-therapie maak je gebruik van het standaardprotocol. Daarnaast kun je gebruikmaken van filmpjes op YouTube (een lichtbolletje dat heen en weer beweegt) of van platforms, zoals Silvrmind of Cloud emdr. Kies je daar niet voor, dan kun je andere technieken gebruiken, in plaats van het maken van de snelle bewegingen met je vingers in de lucht – dit is namelijk niet bepaald passend bij het online werken, omdat een slechte internetverbinding ervoor kan zorgen dat de cliënt jouw bewegingen niet ziet zoals je ze eigenlijk maakt. Passender is het om te kiezen voor de diverse opties die horen bij emdr 2.0, wat uit eerste onderzoeksresultaten van Matthijssen en De Jongh even effectief blijkt als emdr 1.0. Hoe meer werkgeheugenbelasting, hoe meer mensen bij de les blijven. Bij 2.0 zet je vooral de cliënt zelf aan het werk en wordt onder andere gebruikgemaakt van de zogenaamde ‘butterfly hug’ (armen gekruist op je schouders en dan om en om een ritme ‘tappen’), foto’s (van het internet), virtual reality, spellingstaken (de cliënt traumagerelateerde woorden zowel voor- als achteruit laten spellen) en de cliënt tik-tak laten zeggen. Het continu veranderen van de taken helpt de effectiviteit te vergroten. Omdat er op deze manier doorgaans minder associaties opkomen, ga je vaker ‘back to target’.

Contra-indicaties voor het toepassen van online emdr-therapie zijn een taalbarrière, het niet conformeren aan de therapie, acute suïcidaliteit, ernstige automutilatie en als er kinderen bij de cliënt in de buurt zijn of de thuissituatie op een andere manier onvoldoende rust biedt.

Net zoals bij face to face knapt ook bij online traumatherapie niet iedereen op, er is nauwelijks verschil: bij beide heeft zo’n zeventig à tachtig procent van de cliënten er baat bij. Matthijssen en De Jongh bespraken casuïstiek uit eigen praktijk, zoals het verhaal over een vrouw met verschillende trauma’s die een week na de online traumabehandeling nauwelijks klachten meer ervoer, en vier weken erna helemaal klachtvrij was.

Webinar nummer vijf, over online schema- en groepstherapie, werd gegeven door Van der Boom, Claassen en Michiel van Vreeswijk (klinisch psycholoog, supervisor, mededirecteur van G-kracht psychomedisch centrum bv, voorzitter van de stichting Groeikracht en docent bij rino Leiden en rino Rotterdam). Op interactieve wijze werd gestart in zogenaamde ‘break out rooms’ (via Zoom) waarbij deelnemers in drietallen de cartoon bespraken die ze even daarvoor in een paar minuten zelf moesten maken over een eigen schema dat in de afgelopen negentig dagen werd getriggerd.

Naar online groepstherapie is aardig wat onderzoek gedaan de voorbije jaren, al is het nog maar weinig in echte psychotherapeutische groepen getest, aldus de sprekers. De voorspellende waarde van de therapeutische relatie voor de effectiviteit van de therapie blijkt wel even groot bij online behandeling als bij face to face. Naar online schematherapie is nog maar weinig onderzoek gedaan, daar wordt nu in Nederland een studie naar gestart.

Van Vreeswijk adviseert om blended te werken, waarbij online groepstherapie wordt gecombineerd met e-health. Dat laatste dient dan niet benoemd te worden als ‘iets voor erbij’, het is even belangrijk als alle andere aspecten van de behandeling en zo wordt het ook gebracht.

Het werken met een cotherapeut is online wel heel anders dan in de therapieruimte. “Zo kun je niet ‘eugen’ naar je collega, dus mimiek is niet handig om te gebruiken als communicatiemiddel met elkaar,” legde Van der Boom uit. In het rollenspel even daarvoor liet hij zien hoe het wél kan: en plein public overleggen met je cotherapeut, over wat er gebeurt en wat passend is. Twee andere opties zijn een geheime chat openen waarin je kunt overleggen of geheime gebaren met elkaar afspreken.

De sprekers gaven tips voor het online werken met imaginatie en rescripting in de groep: maak de oefeningen zoveel mogelijk voor de groep als geheel, bespreek de oefening na in de groep, creëer daarmee de norm dat imaginatie werkt in de groep en maak regelmatig gebruik van de ‘fijneplekoefening’.

De webinarreeks eindigde met een avond die werd gewijd aan het thema ‘Online psychotherapie – hoe verder?’ Alle sprekers van de voorbije avonden namen deel aan het slotwebinar, waarbij alle kennis samenkwam.

Opdracht aan de deelnemers was om je tijdens een imaginatie over de toekomst voor te stellen hoe je werkdag er in 2050 uitziet. Vervolgens lichtten alle sprekers over hun eigen vakgebied toe hoe zij verwachtten dat het er in 2050 uitziet: binnen de cgt, psychodynamische psychotherapie, emdr, en schema- en groepstherapie.

Virtual reality, augmented reality (waarin de virtuele en de echte wereld met elkaar worden verbonden), het verzamelen van data via de mobiele telefoon om behandelindicaties mee te kunnen vormen en robots kwamen aan bod in het ‘cgt in 2050’-verhaal.

Ten aanzien van psychodynamische psychotherapie gaf Luyten aan te verwachten dat dit een ‘algemene tak van de wetenschap’ zal worden; … “die een theorie heeft die aansluit bij de patiënt, waardoor hij zich gezien voelt.” Of het nu een mens of een robot is die de cliënt helpt, die laatste zal leren op een andere manier naar zichzelf te kijken. Volgens Luyten hangt er hierbij wel ook veel af van hoe de omgeving eruitziet, want mensen moeten namelijk niet in therapie veranderen, maar daarbuiten.

Volgens Matthijssen en De Jongh krijgt traumatherapie in 2050 de vorm van virtual reality (vr) exposuretherapie en virtuele emdr-therapie in een online omgeving (de cliënt volgt deze therapie met behulp van een vr-bril). emdr 2.0 zal de methode blijven voor het behandelen van cliënten met ernstigere trauma’s, omdat zij hierbij meer in de actie worden gezet bij het desensitiseren. Daarnaast zullen nieuwe behandelmethoden zoals Visual Schema Displacement Therapy en Flash (vooral handig als de cliënt bang is om de traumatische herinnering ‘aan te raken’, omdat je hiermee goed aan die weerstand voorbij kunt gaan) tegen die tijd beter zijn onderzocht en zodoende ook meer toegepast worden.

Groepstherapie, tot slot, zal in een digitale groep met van iedere deelnemer een eigen avatar kunnen plaatsvinden, voorspelden Van Vreeswijk en Van der Boom. De online omgeving is aanpasbaar en kan zo gemaakt worden als die door iedere deelnemer wordt gewenst (achtergrond bijvoorbeeld met palmbomen of juist bergen). Een andere mogelijkheid is Meetinvr: waarbij je met behulp van een vr-bril ‘bij’ je groepsgenoten bent.

Het was een prettige ervaring dat ik de input die ik normaal gesproken tijdens een congres zou opdoen, nu vanaf mijn eigen bank kon vergaren. Geen (lange) reistijd, geen trein(vertraging) en ik kon ook nog eens gelijk mee typen. Dat laatste zorgde er wel voor dat ik nog meer aantekeningen had dan na een congres, wat het schrijven van dit verslag vervolgens weer een uitdaging maakte.

Met de inhoud kon ik vaak daags na de webinars al aan de slag. Zo leerde ik mijn emdr-cliënten begeesterd de ‘butterfly hug’ en liet ik hen de gekste woorden voor- en achteruit spellen. De webinars inspireerden mij van begin tot eind.

Waar ik normaal gesproken op congressen de gewoonte heb om mijn ogen en oren de kost te geven en in mijn hoofd regelmatig de vraag te beantwoorden of ik ‘diegene als therapeut zou willen’ (over zowel mededeelnemers als sprekers), kan ik die vraag nu ten aanzien van alle sprekers in ieder geval met ‘ja’ beantwoorden. Hoewel je je misschien afvraagt of het wel ‘echt’ is, ervoer ik hen juist allemaal als heel erg echt en oprecht aanwezig en betrokken. Ik weet dus waar ik moet zijn voor online leertherapie.