Kirsten Hauber

Samenvatting

In dit artikel1 vat ik mijn recent verdedigde proefschrift ‘Personality disorders and insecure attachment among adolescents’ samen. In deze cohortstudie onderzocht ik jongeren met persoonlijkheidsstoornissen, onveilige hechting en zelfbeschadigend gedrag, die opvallend genoeg vaak in wetenschappelijk onderzoek worden buitengesloten. Ik wijt dit buitensluiten aan de veelheid aan problemen waar deze jongeren mee kampen en een star classificatiesysteem. De gebruikte modellen schieten tekort, omdat de overlap met ernstige problemen buiten de modellen valt, terwijl juist de overlap hun ernstige problematiek kenmerkt. Ik beschrijf de noodzaak van een dimensioneel classificatiesysteem waarmee hulpverleners vat kunnen krijgen op ernstige problemen, zoals gelijktijdig aanwezig zijn van persoonlijkheidsstoornissen, onveilige gehechtheid en zelfbeschadiging. Een dimensioneel model houdt rekening met de invloed van puberteit, hechtingsonveiligheid en dynamiek van een adolescent met familie en leeftijdgenoten. De genoemde doelgroep is bovendien toegankelijker voor wetenschappelijk onderzoek dan gedacht. Door jongeren schriftelijk op hun behandeling te laten reflecteren, is relevante informatie te verkrijgen waarmee de nodige zorg op maat geboden kan worden en uitval kan worden voorkomen. Verschillende nieuwe ontwikkelingen suggereren bovendien dat nadruk moet komen te liggen op het verbeteren van veerkracht en op verbondenheid met anderen, in plaats van alleen op symptoomvermindering. Mijn onderzoek sluit hierop aan door het belang van verbinding met anderen te tonen om emotioneel te kunnen groeien in de adolescentie. Dit is een uitdaging voor onze moderne samenleving, waarin eenzaamheid een groot sterfterisico voor mensen vormt.

Personality disorders and insecure
attachment among adolescents

Abstract

This article summarizes my recently defended dissertation ‘Personality disorders and insecure attachment among adolescents’. In my dissertation, I investigated young people with personality disorders, insecure attachment and self-injurious behavior, who are strikingly often excluded from scientific research. I attribute this exclusion to the multitude of problems these young people face and a rigid classification system. The models used fall short because the overlap of serious problems falls outside the models, while the overlap characterizes their serious problems. I describe the necessity of a dimensional classification system with which care providers can get to grips with serious problems such as an overlap of personality disorders, unsecure attachment and non-suicidal self-injury. A dimensional model also takes into account the influence of puberty, attachment insecurity and dynamics of an adolescent with family and peers.
The target group itself turns out to be more accessible for scientific research than expected. By having young people reflect on their treatment in writing, relevant information can be obtained with which the necessary personalized care can be offered and drop-out can be prevented. In addition, several new developments suggest that emphasis should be placed on improving resilience and connection with others, rather than just reducing symptoms. My research ties in with this by showing the importance of connecting with others in order to grow emotionally in adolescence. This is a task for modern society in which loneliness is the highest mortality risk for human beings.

Inleiding

De overgang van lagere naar middelbare school markeert voor adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen en onveilige hechting vaak de start van een veelvoud aan psychische problemen, zoals depressie, laag zelfbeeld, niet-suïcidale zelfbeschadiging (nssi), suïcidale gedachten en acties, en interpersoonlijke problemen met familie, vrienden, school, werk en soms justitie. Deze misschien wel moeilijkste doelgroep in de jeugd-ggz herken je in maatschappelijke debatten direct: een indringend voorbeeld van een suïcide of aandacht voor zelfbeschadiging laat de kwetsbaarheid van deze adolescenten zien en onderstreept tegelijkertijd de maatschappelijke onmacht. Het is vervolgens opvallend te noemen dat juist deze doelgroep in wetenschappelijk onderzoek vaak wordt buitengesloten. Het promotieonderzoek dat in dit artikel wordt samengevat, had als doel om zowel persoonlijkheidsstoornissen, onveilige gehechtheid en niet-suïcidale zelfbeschadiging in de adolescentie te onderzoeken, evenals de therapeutische factoren gerelateerd aan uitval en behandeluitkomsten van klinische psychotherapie voor jongeren met deze problemen.

Persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie

Persoonlijkheidsstoornissen worden gedefinieerd als ‘manieren van denken en voelen over zichzelf en anderen die de manier waarop een individu in veel aspecten van het leven functioneert aanzienlijk en nadelig beïnvloeden’ (APA, 2013). Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben een veel hogere morbiditeit en mortaliteit dan mensen zonder (Tyrer, Reed & Crawford, 2015). Hun levensverwachting bij geboorte is negentien jaar korter voor vrouwen en achttien jaar korter voor mannen, dan voor de algemene bevolking (Tyrer e.a., 2015). De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen in de algemene volwassen populatie varieert van 4% tot 15% en is hoger bij adolescenten dan bij volwassenen, hetgeen verklaarbaar is, omdat normale kenmerken van de adolescentie lijken op criteria van persoonlijkheidsstoornissen (Chanen e.a., 2004; Johnson e.a., 2000). Persoonlijkheidsstoornissen beginnen of pieken vaak halverwege de late adolescentie (Hutsebaut, Feenstra & Luyten, 2013; Shiner & Allen, 2013). Wanneer jongeren in therapie gaan, is het risico op uitval relatief hoog (De Haan e.a., 2013; Hauber, Boon & Vermeiren, 2017; Owen e.a., 2016). In het geval dat adolescenten afhaken van een psychiatrische behandeling, kunnen hun persoonlijkheidsstoornissen aanhouden of zelfs later in het leven verergeren. De psychosociale en economische last is hoog (Chanen & McCutcheon, 2013; Feenstra e.a., 2012). Tegen deze achtergrond valt op dat er relatief weinig onderzoek is gedaan naar persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten als zodanig, en specifiek naar effectieve behandelingen (Biskin, 2013; Chanen & McCutcheon, 2013; Courtney-Seidler, Klein & Miller, 2013; Hutsebaut e.a., 2013; Weisz e.a., 2013). Dit heeft onder meer te maken met het feit dat de normale emotionele rijping in deze levensfase wordt gekenmerkt door een wisselwerking tussen progressie en regressie, die lijkt op de criteria van persoonlijkheidsstoornissen (Kaltiala-Heino & Eronen, 2015). Dit bemoeilijkt het diagnostische proces van persoonlijkheidsstoornissen en leidt daardoor tot terughoudendheid bij professionals om persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie te classificeren (Hutsebaut e.a., 2013). Deze terughoudendheid is begrijpelijk, hoewel het waarschijnlijk onderzoek en dus de ontwikkeling van effectieve behandelingen voor deze groep patiënten belemmert. Als persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie worden genegeerd, kan een behandeling worden gegeven die niet aansluit bij de eigenlijke problematiek, wat kan leiden tot chronisch disfunctioneren.

Onveilige gehechtheid in de adolescentie

Onveilige gehechtheid is een risicofactor voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis (Levy e.a., 2015; Venta, Shmueli-Goetz & Sharp, 2013). Gehechtheid wordt gedefinieerd als mentale representaties die kinderen vormen van relaties met hun verzorgers op basis van interacties met en aanpassingen aan deze zorg verlenende omgeving (Bowlby, 1973). De prevalentie van onveilige hechting bij klinische populaties in de volwassen leeftijd blijkt 73% te zijn (Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2009). Onderzoek naar de prevalentie van onveilige hechting bij adolescenten met psychische problemen is schaars (Van Hoof e.a., 2015). Hechtingsonderzoek suggereert een diathese-stressmodel waarin huidige en vroegere stressoren, ouder-kindhechting, temperament en genen allemaal een rol spelen bij het ontstaan van psychopathologie (Steele e.a., 2015). In de klinische praktijk wordt een directe relatie verondersteld tussen onveilige gehechtheid en persoonlijkheidsstoornissen. Tot nu toe is echter geen systematische associatie gevonden (Allen, 2008; Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2009; Dozier, Stovall-McClough & Albus, 2008; Levy e.a., 2015; Sroufe e.a., 2005; Westen e.a., 2006). Deze veronderstelde relatie komt waarschijnlijk voort uit dat de gehechtheidstheorie een klinisch nuttig en theoretisch coherent model biedt voor het begrijpen van veel van de intrapsychische en interpersoonlijke aspecten die de kern vormen van persoonlijkheidsstoornissen (Cassidy, 2008; Levy e.a., 2015). Voor vroege detectie en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie is het dus van belang om te weten of er een samenhang is tussen onveilige gehechtheid enerzijds en persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie anderzijds. En zo ja, of onveilige gehechtheid zich anders manifesteert bij de verschillende persoonlijkheidsstoornissen (Allen, 2008; Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2009; Levy e.a., 2015; Venta e.a., 2013).

Niet-suïcidale zelfbeschadiging

Niet-suïcidale zelfbeschadiging (bijvoorbeeld zelf veroorzaakte brandwonden, snijden en slaan) (Non-Suicidal Self-Injury, nssi) bij jongeren is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid en komt in de klinische praktijk veel voor onder adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen (Glenn e.a., 2016). Niet-suïcidale zelfbeschadiging wordt geassocieerd met significante functionele beperkingen (Madge e.a., 2011). Zelf gerapporteerde levenslange prevalentie van nssi onder adolescenten varieert van ongeveer 5% tot 40% in de algemene bevolking en klinische instellingen, vanwege verschillende definities en tal van methodologische variaties (Asarnow e.a., 2011; Hamza, Stewart & Willoughby, 2012; Madge e.a., 2011; Wilkinson, 2013). Voorafgaand aan klinische psychotherapie is nssi vaak verborgen gedrag geweest en daarmee een gemist signaal van een adolescent die hulp nodig had. Dit maakt het voor vroege detectie en voor de klinische praktijk nodig om de kennis over nssi te verbeteren. Een van de deelstudies in dit artikel had tot doel om verschillende aspecten van nssi te onderzoeken in de klinische adolescentenpraktijk, in een groep adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen.

Klinische psychotherapie voor adolescenten

Er is enige ondersteunende evidentie dat klinische psychotherapie persoonlijkheidsstoornissen, onveilige hechtingspatronen en niet-suïcidale zelfbeschadiging bij adolescenten vermindert (Innerhofer, 2013; Levy e.a., 2015; Maxwell e.a., 2014). Mijn promotieonderzoek is gebaseerd op gegevens die zijn verzameld als onderdeel van het behandelprotocol van een klinische psychotherapeutische behandelafdeling. Tot de sluiting in juli 2019 bood deze afdeling, Albatros in Den Haag, een vijf dagen per week intensieve op mentalisatiebevorderende therapie gebaseerde behandeling (mbt) met gedeeltelijke klinische opname voor adolescenten in de leeftijd van 16 tot 23 jaar met persoonlijkheidsstoornissen en een verscheidenheid aan niet-psychotische comorbide stoornissen (Bateman & Fonagy, 2006, 2012; Hauber, 2010). Dit gestructureerde psychodynamische groepspsychotherapie­programma is aangepast voor adolescenten en werd uitgevoerd door een multidisciplinair team, opgeleid in mbt (Bateman & Fonagy, 2006, 2012; Hauber, 2010). Het programma bood wekelijkse verbale en non-verbale groepspsychotherapieën en individuele en systeemtherapie. Deze verschillende therapieën richtten zich op de subjectieve beleving van de adolescenten van zichzelf en anderen, en op de relaties met de groepsleden en de therapeuten.

Van januari 2008 tot juli 2018 werden de adolescenten van Albatros onderzocht in verschillende overlappende studies. Mijn promotieonderzoek is gebaseerd op zes studies, met de volgende onderzoeksvraagstellingen: (1) Treden er veranderingen op in persoonlijkheidsstoornissen en symptomen in een groep adolescenten gedurende een intensief groepspsychotherapeutisch mbt-programma? En is er een relatie tussen de persoonlijkheidsstoornissenvariabelen van deze groep en de uitkomst van de behandeling? (N = 62) (2) Zijn therapeutische factoren, zoals geïdentificeerd door Yalom en Leszcz (1985) en mogelijke aanvullende therapeutische factoren te vinden in afscheidsbrieven van adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen, geschreven aan het einde van een intensief groepspsychotherapeutisch mbt-programma? En zijn deze gevonden therapeutische factoren te relateren aan behandeluitkomsten? (N = 70) (3)

Wat is de relatie tussen therapeutische alliantie en uitval in een intensieve mbt-groepsbehandeling voor adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen? (N = 105) (4) Wijkt de onveilige gehechtheidsverdeling in een groep adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen af van het normatieve patroon? En wijkt deze gehechtheidsverdeling af binnen subgroepen van patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis (bpd) en andere persoonlijkheidsstoornissen? (N = 60) (5) Veranderen hechtingsrepresentaties in de loop van intensieve mbt-groepsbehandeling en zijn deze veranderingen gerelateerd aan veranderingen in psychische lijdensdruk? (N = 33) (6) Wat zijn verschillende aspecten van nssi in de klinische praktijk voor adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen in samenhang met persoonlijkheidsstoornissen, symptomen en copingvaardigheden? (N = 140). De verschillende proefgroepen bestonden gedeeltelijk uit dezelfde patiënten. Het behandelprotocol volgend, vulden deze patiënten in de eerste en laatste weken van de behandeling een reeks online vragenlijsten in, waarna ze vervolgens deelnamen aan het gestructureerde klinische interview voor dsm-persoonlijkheidsstoornissen (scid-II) (Spitzer e.a., 1990) en, ten slotte, aan het Adult Attachment Interview (aai) (George, Kaplan & Main, 1985). Deze volgorde in het behandelingsprotocol resulteerde in veel ontbrekende scid-II en nog meer ontbrekende aai-interviews, vooral omdat adolescenten zich niet snel konden inzetten voor een lang diagnostisch proces. In figuur 1 wordt een overzicht gegeven van de verschillende proefgroepen met het aantal deelnemers, onderwerp en instrumenten in het proefschrift op een tijdslijn aan de hand van de volgorde van de onderzoeksvraagstellingen.

Samenvatting van de bevindingen

Na intensieve mbt bij adolescenten werden eerst veranderingen in persoonlijkheidsstoornissen en symptomatologie onderzocht, evenals de relatie tussen persoonlijkheidsstoornisvariabelen en behandeluitkomsten. Hiertoe werd een steekproef van 62 (van de 115) adolescenten onderzocht op persoonlijkheidsstoornissen voor en na de behandeling met behulp van het scid-II-interview (Spitzer e.a., 1990) en de Symptom Checklist 90 (scl-90) (Arrindell & Ettema, 2003). De uitgevallen respondenten verschilden niet van de uiteindelijke steekproef in aantal en type persoonlijkheidsstoornissen. Bij de start van behandeling voldeed een meerderheid aan meer classificaties van persoonlijkheidsstoornissen tegelijk. Aan het eind van de behandeling had ongeveer driekwart van de deelnemers een lager aantal persoonlijkheidsstoornissen, terwijl twee derde niet langer voldeed aan de scid-II-criteria voor een persoonlijkheidsstoornis. Symptoomvermindering kon echter niet worden voorspeld door variabelen van de persoonlijkheidsstoornis voorafgaand aan de behandeling. Samenvattend, persoonlijkheidspathologie kan verminderen gedurende intensieve mbt, hoewel het niet duidelijk is of deze uitkomst een resultaat is van de gegeven behandeling, omdat er geen controlegroep was.

Vervolgens werden therapeutische factoren waarvan bekend is dat ze herstel bevorderen onderzocht in afscheidsbrieven (N = 70) die door de adolescenten waren geschreven (zonder instructie) aan het einde van behandeling, en of deze factoren gerelateerd waren aan de behandeluitkomsten (Yalom & Leszcz, 1985). Inhoudsanalyse door twee onafhankelijke beoordelaars werd uitgevoerd op deze brieven met behulp van de twaalf therapeutische factoren van Yalom (altruïsme; cohesie, universaliteit; leren van elkaar; ontwikkelen van sociale vaardigheden; begeleiding; catharsis; identificatie; herbeleven van de vroegere gezinssituatie; zelfinzicht; het wekken van hoop; existentiële factoren) in combinatie met potentiële aanvullende therapeutische factoren als codeercategorieën. Deze factoren waren gerelateerd aan het therapieresultaat, geoperationaliseerd als een afname van psychologische symptomen gemeten met de scl-90. Alle therapeutische factoren van Yalom en vier nieuwe factoren (zelfwaardering; keerpunt; veerkracht; epistemisch vertrouwen) werden geïdentificeerd, hoewel in verschillende percentages in vergelijking met onderzoeken met behulp van zelfrapportagevragenlijsten. De therapeutische factoren ‘cohesie’, ‘ontwikkelen van sociale vaardigheden’, ‘begeleiding’ en ‘identificatie’ werden door bijna alle deelnemers genoemd en worden daarom belangrijk geacht voor herstel bij adolescenten met persoonlijkheidspathologie. Deze therapeutische factoren lijken een voorwaarde te zijn voor de factoren die samenhangen met therapeutisch succes, namelijk de factoren ‘leren van elkaar’, ‘zelfwaardering’ en ‘keerpunt’, hoewel het niet duidelijk is of deze factoren tot deze verandering hebben geleid.

In het proefschrift werd ook de relatie tussen de therapeutische alliantie en uitval in een intensieve mbt-behandeling voor adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen geëvalueerd. Deelnemers (N = 105) waren zowel degenen die een intensieve mbt-behandeling hadden afgerond als degenen die voortijdig uitvielen. De therapeutische relatie werd gemeten met de kindversie van de Session Rating Scale (c-srs) die na elke groepstherapiesessie door de patiënt werd voltooid (Miller & Duncan, 2004). Voor elke patiënt werd de behandelingsbeëindigingsstatus (afronder of uitvaller) geïndiceerd door het behandelend personeel. Er werd vastgesteld dat beide groepen begonnen met vergelijkbare scores op de c-srs, waarna de gemiddelde score van de afronders naarmate de behandeling vorderde toenam en van de uitvallers juist afnam. Aan het einde van de behandeling verschilden de scores aanzienlijk tussen afronders en uitvallers. Een significante afname van c-srs-scores over de loop van opeenvolgende sessies was gebruikelijk voor alle adolescenten. Uitvallers lieten op de c-srs-scores over de laatste twee sessies vaker een significante afname van de kwaliteit van de alliantie zien dan degenen die de behandeling afmaakten. Een substantiële afname van de tevredenheid over de therapeutische relatie in de loop van de therapie lijkt het risico van voortijdige beëindiging te verhogen. Om onvrede eerder in beeld te krijgen, moet het oordeel van de patiënt over de kwaliteit van de therapeutische relatie worden gemonitord en met de patiënt en de groep worden besproken. Dit kan de therapeutische relatie verbeteren en het risico van uitval verminderen.

Een andere studie uit mijn proefschrift richtte zich op gehechtheidsonveiligheid bij adolescenten met persoonlijkheidspathologie. Het eerste doel van deze studie was om afwijkingen in adolescente onveilige gehechtheidsverdeling van het normatieve patroon te onderzoeken en in subgroepen van patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis (bpd) en andere persoonlijkheidsstoornissen. Zestig adolescenten werden daartoe voorafgaand aan de behandeling onderzocht op zowel categorische als continue schalen van het Adult Attachment Interview (aai) (George e.a., 1985). Het tweede doel van deze studie was om te onderzoeken of hechtingsrepresentaties veranderen in de loop van intensieve mbt en of deze veranderingen gerelateerd zijn aan veranderingen in psychische lijdensdruk. Daartoe werden pre- en post-c-aai (N = 33) verschillen gerelateerd aan psychologische stress, gemeten door de scl-90. Adolescenten zonder post-aai verschilden niet significant van de anderen in leeftijd, geslacht, ernst van de symptomen of persoonlijkheidsstoornissen. De duur van de behandeling voor deze patiënten week echter aanzienlijk af. Het bleek dat de meest ernstige categorie van onveilige gehechtheid, de categorie ‘niet-te-classificeren’, voorafgaand aan de behandeling oververtegenwoordigd was. Er werden geen verschillen in hechtingsonveiligheid waargenomen per type persoonlijkheidsstoornis, hoewel adolescenten die op een devaluerende manier over hun vader spraken, vaker (or 1.6) de diagnose bpd hadden. Bij afronding van de behandeling toonde de helft van de deelnemers een positieve verandering in de gehechtheidsrepresentatie, die gerelateerd was aan een significante verlaging van het niveau van psychische problemen. Bovendien toonde de hele onderzoeksgroep verandering in de richting van een grotere veilige hechting. Kortom, er werd geen relatie gevonden tussen het type persoonlijkheidsstoornis en de (geforceerde2) hechtingsclassificatie. De onveilige gehechtheid nam af in de loop van intensieve bpd. Zoals eerder vermeld, kan echter niet worden geconcludeerd dat veranderingen rechtstreeks te danken zouden zijn aan de behandeling zelf.

De laatste studie uit het proefschrift richtte zich op het onderzoek naar verschillende aspecten van nssi in de klinische praktijk in samenhang met persoonlijkheidsstoornissen, symptomen en copingvaardigheden (N = 140), om het begrip van nssi en behandelingsinterventies te verbeteren. Het onderzoek werd voor en na de behandeling uitgevoerd met behulp van een zelf geconstrueerde vragenlijst over nssi, ontwikkeld voor de klinische praktijk (zie proefschrift1). Daarnaast werden voor en na de behandeling de scid-II, de scl-90 en de Cognitive Emotion Regulation Questionnaire afgenomen (Garnefski, Kraaij & Spinhoven, 2002). Zoals verwacht, kwam nssi veel voor in de onderzoeksgroep. nssi bleek gerelateerd aan het aantal persoonlijkheidsstoornissen en niet exclusief aan bpd of enige andere specifieke persoonlijkheidsstoornis. Bovendien bleek de frequentie van nssi niet significant te verschillen tussen de subgroepen ‘patiënten met bpd’, ‘patiënten met andere persoonlijkheidsstoornissen’ en ‘patiënten zonder persoonlijkheidsstoornissen’. Patiënten met nssi rapporteerden aanzienlijk meer psychologische symptomen van angst aan het begin van de behandeling. Daarnaast maakten deze deelnemers significant meer gebruik van de copingvaardigheid zelfbeschuldiging, en significant minder gebruik van de copingvaardigheden concentreren op andere, positieve zaken en positief herinterpreteren. Deze studie toonde – met grote voorzichtigheid – aan dat nssi in de klinische praktijk aanstekelijk werkt: ongeveer een vijfde van de patiënten die zonder nssi-gedrag werden opgenomen, ontwikkelden nssi tijdens de behandeling. Andere redenen voor het starten van nssi, naast kopieergedrag, kunnen echter van toepassing zijn, zoals het verhogen van stress als gevolg van de klinische behandeling, therapeutische interventies of niet-melden van nssi aan het begin van de behandeling, ondanks psycho-educatie en grondige bevraging. nssi is veelvoorkomend in de klinische praktijk voor klinische adolescenten en niet exclusief voor bpd. Het (direct of indirect) in contact komen met nssi bij medepatiënten kan degenen die nog niet eerder met het gedrag bezig waren, uitnodigen tot navolging.

Discussie

Uit het in dit artikel samengevatte proefschrift komen drie belangrijke resultaten naar voren. Ten eerste is observationeel praktijkgericht onderzoek bij klinische adolescenten gecompliceerd vanwege specifieke omstandigheden waar rekening mee moet worden gehouden, vooral wat betreft de behandelingsresultaten. Daarom moet de huidige manier van onderzoek doen bij adolescente persoonlijkheidspathologie ter discussie gesteld worden. Ten tweede bestaat er een hoge mate van overlap tussen persoonlijkheidsstoornissen, onveilige gehechtheidsrepresentaties en nssi bij klinische adolescenten. Ten derde treden er in de loop van intensieve mbt substantiële positieve veranderingen op bij klinische adolescenten: niet alleen in persoonlijkheidsstoornissen en symptomatologie, ook in hechtingsonveiligheid. In deze discussie worden deze resultaten verder onderzocht.

Observationeel praktijkgericht onderzoek onder klinische adolescenten

De hoogrisicoadolescenten waarop dit proefschrift zich concentreert, zijn nog niet eerder bestudeerd. In gerandomiseerde klinische studies (rct’s), beschouwd als de hoogste standaard van bewijs, worden deze patiënten meestal uitgesloten, omdat ze worden gekenmerkt door comorbiditeit en vaak weinig gemotiveerd zijn voor onderzoek. Dit is verrassend, omdat de (financiële) druk van deze groep patiënten op de samenleving substantieel is, onder andere door directe medische kosten van zelf veroorzaakte letsels, waaronder nssi en zelfmoordpogingen. Deze observationele praktijkgerichte studie verschilde van het onderzoek dat werd uitgevoerd in gecontroleerde onderzoekssituaties: in een cohortstudie werd de dagelijkse praktijk in een klinische psychotherapiesetting met klinische adolescenten gevolgd. Hiermee biedt deze studie nieuwe inzichten ten aanzien van klinische adolescenten met persoonlijkheidspathologie, onveilige hechting en nssi.

Alleen een subgroep van patiënten die aan dit onderzoek deelnamen, kon van het begin tot het einde van de behandeling worden gevolgd, ondanks vele pogingen om hen te bereiken en te motiveren. Verschillende omstandigheden compliceren het onderzoek onder adolescenten. Ten eerste zijn adolescenten moeilijk te motiveren om zonder beloning deel te nemen aan onderzoeksprojecten, vooral aan projecten met vragenlijsten in een pre-post-onderzoeksopzet. Deelname aan onderzoek is ongetwijfeld nog moeilijker voor adolescenten met psychopathologie. Ten tweede worden adolescenten over het algemeen gekenmerkt door kortetermijndenken en geleid door het hier en nu, wat de uitkomsten per meetmoment beïnvloedt. Evenzo is de adolescentie een periode van emotionele rijping, gekenmerkt door grote sprongen vooruit en achteruit in ontwikkelingstaken, zoals separatie-individuatie en identiteitsvorming (Kaltiala-Heino & Eronen, 2015). Jongeren groeien en veranderen veel tot en met hun 23e levensjaar, wat als gevolg heeft dat het onduidelijk is of bijvoorbeeld de uitkomsten van intensieve behandeling tijdens de adolescentie het effect zijn van de gegeven behandeling, natuurlijke ontwikkelingsverandering of een combinatie van beide. Tegelijkertijd is de adolescentie een ontwikkelingsfase waarin onder de juiste omstandigheden kansen voor verandering in persoonlijkheidspathologie groter zijn dan in de volwassenheid. Ten derde kan de rol van ouders en leeftijdsgenoten een belangrijke rol spelen in het beïnvloeden van de motivatie en het resultaat van een intensieve behandeling. Dit aspect moet verder worden onderzocht. Bij onderzoek onder adolescenten zal met bovengenoemde omstandigheden rekening moeten worden gehouden.

Er is discussie over het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie, terwijl op dit moment classificaties wel de basis vormen van wetenschappelijk onderzoek en in sommige landen voor verzekerde gezondheidszorg. Aan de ene kant stimuleert het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie vroegtijdige interventie en dus preventie van pathologisch gedrag dat ernstige gevolgen kan hebben voor het functioneren. Bovendien kan het wetenschappelijk onderzoek stimuleren en daarmee de ontwikkeling van effectieve behandelingen voor specifieke groepen. Aan de andere kant, als er geen duidelijk onderscheid kan worden gemaakt tussen normale adolescente problemen, adolescente psychiatrische problemen die een natuurlijk herstel kennen en de adolescente problemen die het begin zijn van ernstige persoonlijkheidspathologie, is het risico van het classificeren van gezond leeftijdsconform gedrag als pathologisch aanzienlijk. Zo toont onderzoek een subgroep van zeer slecht functionerende adolescenten bij wie bpd relatief stabiel blijft in de tijd, terwijl een minder ernstige subgroep dan weer wel en dan weer niet aan de classificatie van bpd voldoet (Miller, Muehlenkamp & Jacobson, 2008). Een andere zorg is dat adolescenten in deze ontwikkelingsfase van identiteitsverwarring en -vorming het risico kunnen lopen zich te identificeren met een classificatie van een persoonlijkheidsstoornis. Daarom kan het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen tijdens de adolescentie adolescenten stigmatiseren. Een dimensionele of netwerkbenadering in plaats van een categorische benadering van persoonlijkheidsstoornissen kan beter rekening houden met de ontwikkelingsvariabiliteit en heterogeniteit onder adolescenten.

Terecht zijn er vragen over de nauwkeurigheid van het meten van onveilige hechting in de adolescentie. In het algemeen kan men zich afvragen hoe veilige gehechtheid zich presenteert in deze ontwikkelingsfase. Ten eerste kunnen pogingen om autonomie te verkrijgen in de adolescentie tijdelijk leiden tot hogere percentages van ontwijkende gehechtheid tijdens deze ontwikkelingsperiode dan op latere leeftijd (Warmuth & Cummings, 2015). Een kenmerk van een separatie-individuatieproces is dat adolescenten de neiging hebben om tegen ouders in opstand te komen, wat in het geval van negatieve ervaringen mogelijk nog meer voorkomt. Ten tweede kenmerken adolescenten zich over het algemeen door kortetermijndenken, wat van invloed kan zijn op het vermogen om na te denken over ouder-kindervaringen uit het vroege leven. In deze adolescente aai-studie is de oververtegenwoordiging van de niet-te-classificeren en geforceerde gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie mogelijk een aanwijzing voor de ernst van psychopathologie in combinatie met tijdelijke kwetsbaarheid verband houdend met adolescentie. De verandering in de richting van een vergrote veilige hechting aan het einde van de behandeling kan te maken hebben met de lagere scores op psychische problemen, waardoor de adolescenten beter in staat waren om aai-vragen te beantwoorden. Helaas zijn er tot op heden geen gevalideerde snelle en gemakkelijke meetinstrumenten om hechtingsonveiligheid te onderzoeken, terwijl een nauwkeurige gedetailleerde analyse van gehechtheid juist belangrijk lijkt te zijn bij hoogrisicoadolescenten. Het meten van gehechtheid in de jeugdpsychiatrie staat nog in de kinderschoenen, hoewel de kans dat dit zal veranderen waarschijnlijk klein is door de complexiteit van het concept gehechtheid (Van Hoof, 2017). In deze studie wordt het aai gebruikt, een arbeidsintensief instrument voor de klinische praktijk. Het scoren van het aai is een complex proces en vereist een intensieve training van twee weken in scorings- en coderingsprocedures (Main, Goldwyn & Hesse, 1998).

Zoals hierboven betoogd, is onderzoek bij klinische adolescenten ingewikkeld. Meer onderzoek is nodig om preventie- en behandelprogramma’s te bevorderen en de last van deze groep voor patiënten, hun families en de samenleving te verminderen. Tegelijkertijd is het de vraag of het gebruik van voornamelijk kwantitatieve onderzoeksmethoden voor deze doelgroep de juiste manier is van handelen bij wetenschappelijk onderzoek. De validiteit van een vragenlijst bij hoogrisicoadolescenten met verschillende mentale toestanden lijkt twijfelachtig. In deze studie lijken geschreven reflecties op het behandelingsproces meer indicatief voor therapeutisch herstel dan een vragenlijst. Misschien geven kwalitatieve in plaats van kwantitatieve onderzoeksmethoden, of een combinatie van beide, meer duidelijkheid over de manier waarop preventie- en behandelingsprogramma’s voor klinische adolescenten kunnen worden geoptimaliseerd en hoe uitval kan worden verminderd.

Comorbiditeit in de onderzoeksgroep

Zoals verwacht werd in dit onderzoek een substantiële comorbiditeit tussen de verschillende persoonlijkheidsstoornissen, onveilige gehechtheidsrepresentaties en nssi gevonden. Het naast elkaar voorkomen van de persoonlijkheidsstoornissen komt overeen met bevindingen in andere onderzoeken (Chiesa e.a., 2017; Tyrer, Crawford & Mulder, 2011). Verder werden er geen verschillen gevonden in hechtingsrepresentaties en nssi tussen persoonlijkheidsstoornisgroepen. Vanwege deze substantiële overlap van symptomen in combinatie met de overlap met de kenmerken van de puberteit, is het classificeren van persoonlijkheidspathologie tijdens de adolescentie moeilijk, misschien zelfs onmogelijk, vooral bij ernstig dysfunctionele adolescenten. Als gevolg hiervan lijkt de categorisering van dsm naar type persoonlijkheidsstoornis arbitrair bij adolescenten met meervoudige morbiditeit. Het algemene model van persoonlijkheidspathologie dat momenteel in gebruik is, lijkt vooral beperkt te zijn voor adolescenten, omdat het de algehele ontwikkelingsproblemen en gezinsdynamiek van adolescenten negeert. De criteria voor een persoonlijkheidsstoornis in de dsm-5 hebben betrekking op het individu en zijn niet gebaseerd op de context van de patiënt, hoewel de context met name belangrijk is bij adolescenten (Chen, Brody & Miller, 2017; Van Harmelen e.a., 2016). Een dimensionaal model dat niet alleen de kernpathologie beschrijft, maar ook de invloed van adolescentie, hechtingsonveiligheid en familie-interacties lijkt zinvoller te zijn voor hoogrisicoadolescenten dan het huidige classificatiesysteem.

Het vaak samen voorkomen van hechtingsonveiligheid en persoonlijkheidspathologie kan bevestigen dat hechtingsonveiligheid inderdaad een onderliggende factor of een risicofactor is voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis tijdens de adolescentie, ervan uitgaande dat de onveilige gehechtheid eerder plaatsvond dan de persoonlijkheidsstoornis (Levy e.a., 2015; Venta, Shmueli- Goetz & Sharp, 2013). Deze aanname zou passen in het diathese-stressmodel, dat suggereert dat ouder-kindgehechtheid, samen met huidige en vroegere stressoren, temperament en genen, bijdragen aan de opkomst van psychopathologie (Steele e.a., 2015). Aan de andere kant kan het ook zijn dat de twee problemen geen andere relatie hebben dan dat ze vaak gelijktijdig voorkomen bij adolescenten met ernstige psychiatrische problemen. Een andere mogelijkheid om in overweging te nemen, is dat ernstige psychopathologie en puberteit de hechtingsveiligheid negatief beïnvloeden en dat het herstel van ernstige psychopathologie resulteert in een veiligere gehechtheid. Hoe dan ook benadrukt de huidige studie het belang van veilige gehechtheid voor de geestelijke gezondheid van adolescenten. Vooral de invloed van de hechting aan de vader tijdens de adolescentie vereist verdere aandacht, omdat dit proefschrift – met de grootste voorzichtigheid te interpreteren – heeft vastgesteld dat bpd zich mogelijk kan ontwikkelen in de adolescentie bij afwezigheid van positief hechtingsgedrag van de vader in combinatie met devaluatief denken van de adolescent over de vader.

Veranderingen over tijd

Een aanzienlijk aantal van de ernstig disfunctionerende adolescenten in onze steekproef veranderde positief in de loop van intensieve mbt. Hoewel mbt waarschijnlijk van invloed was, kan niet worden geconcludeerd dat deze veranderingen toe te rekenen zijn aan de behandeling zelf. Naast een afname van persoonlijkheidspathologie en symptomatologie, ontwikkelde de gehechtheidsonveiligheid zich ook ten goede. De vraag blijft of intensieve mbt heeft bijgedragen aan het behaalde resultaat; en als dat het geval is, welk effect deze behandeling dan heeft gehad? De eerste hypothese is dat de gedeeltelijke opname op verschillende manieren vooral relevant was voor deze groep adolescenten met algehele adolescente ontwikkelingsproblemen en problemen met hun families. Waarschijnlijk maakte de intensiteit van het 24 uur per dag, vijf dagen per week in therapie zijn, de doorbraak van rigide, ongezonde patronen mogelijk. Bovendien zorgt dat het van huis weg zijn, de kans groter maakt op verandering in vaste interactiepatronen in de gezinssituatie en in het ernstig gestoorde separatie-individuatieproces. Verder was vermoedelijk de continue beschikbaarheid van mbt-geschoold verplegend personeel tijdens de gedeeltelijke hospitalisatie van invloed (Reiner e.a., 2016). Mogelijk trad tijdens de opname in de kliniek bij sommige deelnemers een emotionele corrigerende ervaring op in de relatie met de groep en het behandelpersoneel, wat resulteerde in een minder onveilige gehechtheidsrepresentatie. Ten tweede kan psychotherapie in een groep met een groepspsychodynamische benadering hebben bijgedragen tot verandering (Yalom & Leszcz, 2005). De therapeutische factoren ‘cohesie’, ‘ontwikkelen van sociale vaardigheden’, ‘begeleiding’ en ‘identificatie’ lijken pre-conditionele factoren te zijn voor de voorspellers in dit onderzoek voor therapeutisch succes, namelijk ‘leren van elkaar’, ‘zelfrespect’ en ‘keerpunt’. Ten derde kan de focus op mentalisatie in de verschillende therapieën in het programma een positieve uitkomst hebben gestimuleerd door op deze manier effectieve emotieregulatie en interpersoonlijke interactie aan klinische adolescenten te leren. Ook kan de invloed van emotionele steun van familie en vrienden of van leeftijdsgebonden ontwikkeling de verandering hebben veroorzaakt (Van Harmelen e.a., 2016).

De resultaten van dit proefschrift bieden hoop voor behandeling en voor de toekomst van adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen, onveilige hechting en nssi. Niet genegeerd mag worden dat een kleine groep juist geen verandering liet zien na intensieve mbt en dat een nog kleinere groep zelfs achteruitging. Dit is geen verrassing, aangezien het percentage dat verslechtert als resultaat van psychotherapie varieert van 5% tot 14% bij volwassen patiënten en bij kinderen zelfs nog hoger wordt geacht (Lambert, 2013).

Beperkingen

De beschreven onderzoeken kennen verschillende beperkingen. Deze cohortstudie was niet gerandomiseerd. Als gevolg hiervan is het niet mogelijk om te concluderen in welke mate de behandeling zelf tot verandering heeft geleid. Bovendien werd een groot deel van de onderzoeksgroep niet onderzocht aan het einde van de behandeling. Comorbide stoornissen naast de persoonlijkheidspathologie werden niet bestudeerd. Bovendien was de steekproef relatief klein en bestond deze uit voornamelijk meisjes met een gemiddeld cognitief vermogen. Dientengevolge moet de generaliseerbaarheid naar andere intensieve psychotherapeutische behandelingen voor adolescente persoonlijkheidsstoornissen nog worden bepaald. Ondanks deze beperkingen is deze studie vrij uniek, omdat er weinig onderzoek is gedaan naar persoonlijkheidsstoornissen en gehechtheidsonveiligheid bij adolescenten (Courtney-Seidler, Klein & Miller, 2013; Hutsebaut, Feenstra & Luyten, 2013; Sharp e.a., 2016).

Klinische implicaties

Zoals eerder vermeld, werd een hoge mate van comorbiditeit tussen de persoonlijkheidsstoornissen, onveilige gehechtheidsrepresentaties en nssi gevonden, en dan werden andere comorbide stoornissen niet eens onderzocht. Het huidige classificatiesysteem voor persoonlijkheidsstoornissen is een container van heterogeniteit en daarom niet geschikt voor adolescenten met persoonlijkheidspathologie. In de klinische praktijk moet deze heterogeniteit in overweging worden genomen en niet worden gemaskeerd door categoriseren. Derhalve worden twee aanpassingen voorgesteld voor het classificeren van adolescente persoonlijkheidspathologie. Ten eerste wordt gesuggereerd dat een dimensionele benadering van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten beter rekening kan houden met de ontwikkelingsvariabiliteit en heterogeniteit van deze groep. Hopelijk vermindert een dimensionele benadering het risico van stigmatisering of identificatie met een diagnose van een persoonlijkheidsstoornis tijdens de adolescentie. In tegenstelling tot het categorische diagnostische systeem bekijkt een dimensionaal systeem verschillende persoonlijkheidskenmerken langs een continuüm. Het door de American Psychiatric Association (apa, 2013) voorgestelde dimensionele model van dsm-5 omvat twee dimensies: Criterium A: niveau van persoonlijkheidsfunctioneren en criterium B: pathologische persoonlijkheidskenmerken. Mijn tweede voorstel is om een classificatiesysteem te gebruiken dat alleen de kernpathologie dimensionaal beschrijft nadat de invloed van adolescentie, onveilige gehechtheid en familie-interacties is beoordeeld. In de diagnostische fase zal de persoonlijkheidspathologie van adolescenten moeten worden beschreven in de context van deze ontwikkelingsfase van het leven en het sociale systeem van de patiënt. Dit benadrukt het belang van een grondige beschrijvende diagnose in plaats van alleen een dsm-5-classificatie. Een beschrijvende diagnose voor een adolescent zou de interacties van de pathologie van de adolescent moeten omvatten met 1) ontwikkeling en puberteit; 2) gezinsdynamiek; 3) relaties met leeftijdsgenoten. Deze beschrijvende diagnose kan worden gecombineerd met het opkomende concept van gezondheid en welzijn, positieve gezondheid genoemd (Heerkens e.a., 2018). Het positieve gezondheidsveld onderzoekt welke specifieke gezondheidsdimensies in de drie gezondheidsdomeinen, te weten fysieke, sociale en mentale gezondheid, een langer, betekenisvoller en gezonder leven betekenen en welke gezondheidsdimensies het ziekterisico en de kosten van de gezondheidszorg verlagen (Huber e.a., 2011). Het bovenstaande vereist de ontwikkeling van nieuwe methoden voor het onderzoeken van klinische adolescenten met behulp van kwalitatieve in plaats van kwantitatieve onderzoeksmethoden, of een combinatie van beide.

De vastgestelde comorbiditeit heeft gevolgen voor de behandeling van persoonlijkheidspathologie van adolescenten. Volgend uit de beschrijvende diagnose is het nodig dat de behandeling deel uitmaakt van een groter, persoonlijk plan dat is ontworpen samen met de adolescent en zijn/haar sociale systeem. Tijdens de behandeling zou adolescenten regelmatig kunnen worden gevraagd om schriftelijk te reflecteren op zowel het behandelproces als de voortgang. Met deze informatie zou het behandelteam het gepersonaliseerde plan aan kunnen passen om het te optimaliseren op voor deze adolescent belangrijke therapeutische factoren per behandelingsfase.

De comorbiditeit die tevens voorkomt bij andere psychische stoornissen (Caspi & Moffitt, 2018; Kessler e.a., 2005) dan persoonlijkheidsstoornissen heeft ook gevolgen voor de inhoud en organisatie van de gezondheidszorg in het algemeen, aangezien het huidige gezondheidszorgsysteem gebaseerd is op de opvatting dat psychische problemen optreden als te categoriseren stoornissen (Van Os e.a., 2019). Deze stoornissen moeten worden behandeld volgens evidence-based behandelrichtlijnen die gebaseerd zijn op meta-analytisch bewijs van meetbare symptoomvermindering op groepsniveau. Echter, evidence-based richtlijnen op groepsniveau zijn mogelijk niet te generaliseren naar het individuele niveau, vooral niet voor ernstig gestoorde adolescenten met gecombineerde aandoeningen. Verschillende nieuwe ontwikkelingen suggereren dat de nadruk moet liggen op het verbeteren van veerkracht, in plaats van op symptoomvermindering, en op verbondenheid met anderen (Van Os e.a., 2019). Mijn onderzoek naar onveilige gehechtheid en therapeutische factoren lijkt het belang van verbinding met anderen aan te tonen om emotioneel te groeien in de adolescentie. Om die reden moeten clinici tijdens alle fasen van de behandeling het belang benadrukken van gehechtheidsrelaties en van het leren van de ene generatie op de andere en van sociale systemen. In klinische mbt-praktijken voor adolescenten, bevorderen clinici de veerkracht van adolescenten en hun systemen om kwetsbaarheden in contact met significante anderen op te vangen. Dit is een taak voor de moderne samenleving, waarin eenzaamheid het grootste sterfterisico voor mensen vormt (Holt-Lunstad, Robles & Sbarra, 2017).

Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek

De adolescentie is een periode in het leven waarin persoonlijkheidsstoornissen zich vaak manifesteren (Kessler e.a., 2005; Newton-Howes, Clark & Chanen, 2015). Ondanks deze kennis is de klinische aandacht voornamelijk gericht op volwassenen en bpd. Onderzoek is nodig naar persoonlijkheidsstoornissen met comorbiditeit in de adolescentie door middel van evaluaties van preventie- en behandelingsprogramma’s met niet alleen kwantitatieve, maar ook kwalitatieve onderzoeksmethoden, of een combinatie van beide. Aangezien de validiteit van een vragenlijst bij klinische adolescenten met verschillende mentale toestanden twijfelachtig blijkt uit deze studie, lijken kwalitatieve onderzoeksmethoden meer duidelijkheid te bieden over het optimaliseren van preventie- en behandelprogramma’s en het verminderen van uitval. Toekomstig onderzoek zou ook het dimensionele model kunnen onderzoeken, zoals voorgesteld door de dsm-5 voor klinische adolescenten met comorbiditeit. Het onderzoekadvies is om criterium A voor adolescenten aan te passen. Dit criterium is onderverdeeld in vier aspecten van persoonlijkheidsfunctioneren: 1) identiteit; 2) zelfsturing; 3) empathie; 4) intimiteit. Deze aspecten kunnen worden beschreven in de ontwikkelingscontext van de adolescentie.

Tot nu toe ontbreken studies die het beloop van de persoonlijkheidsstoornis hebben gevolgd van de kindertijd en de puberteit tot het latere leven, wat opvallend is, omdat de persoonlijkheidsstoornis van kinderen en adolescenten de sterkste voorspeller is van persoonlijkheidsstoornissen bij jonge volwassenen (Newton-Howes e.a., 2015). Het toepassen van stadiëringsmodellen op persoonlijkheidspathologie kan een onderzoeksrichting zijn (Scott e.a., 2013). Gezien de grote comorbiditeit die is gevonden, zou dergelijk onderzoek zich echter niet op één classificatie moeten concentreren zoals nu gebruikelijk is, maar op de heterogeniteit van problemen vanuit een dimensionaal en ontwikkelingsoogpunt van klinische adolescenten. Vanuit dit bredere perspectief kunnen stadiëringsmodellen voor hoogrisicoadolescenten de klinische praktijk helpen bij het selecteren van interventies die geschikt zijn voor de levensfase en het stadium waarin de adolescent zich bevindt. Idealiter kan deze informatie ons in de toekomst helpen onderscheid te maken tussen de adolescenten die tijdelijke symptomen vertonen van persoonlijkheidspathologie die behoren tot de puberteit en diegenen die aan het begin staan van een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling. Daarom moet voor vroegdetectie, preventie en behandeling van persoonlijkheidspathologie in de adolescentie, de komende tijd de nadruk liggen op beschrijvende diagnose en behandeling, en op onderzoek naar stadiëring van adolescente persoonlijkheidsstoornissen vanuit een dimensioneel en ontwikkelingsoogpunt.

Ten slotte is onderzoek nodig naar moderatoren van de uitkomsten van psychotherapiebehandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. Met inzicht bij wie, onder welke voorwaarden en dosering, kunnen clinici deze werkzame factoren van behandelingen gebruiken om de hoogst haalbare effecten te bewerkstelligen en de ontwikkeling van gepersonaliseerde psychiatrie te verbeteren. De invloed van de rol van ouders en andere belangrijke anderen op de motivatie en op het resultaat van behandeling van adolescente persoonlijkheidspathologie moet verder worden bestudeerd. Onderzoek zou zich tot slot moeten richten op moderatoren van uitval van behandeling bij deze adolescenten.

Noten

1. Zie voor het gehele proefschrift: http://my-thesis.info/PDF/Hauber/hauber.html.

2. Respondenten die zijn gecategoriseerd als gedesorganiseerd (U) of als niet-te-classificeren (CC) kunnen door de scoorder in een van de drie belangrijkste gehechtheidsclassificaties worden geplaatst, te weten veilig (F), vermijdend (D) en gepreoccupeerd (E), door gebruik te maken van de meest voor de hand liggende categorie.

Literatuur

Allen, J.P. (2008). The attachment system in adolescence. In J.E.S. Cassidy, P.R. (Ed); (Ed.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 419-435). New York: The Guilford Press.

APA. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) (5th ed.). Washington, DC: APA.

Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90: Manual for a Multidimensional Psychopathology Indicator (2nd ed. ed.). Amsterdam: Pearson.

Asarnow, J.R., Porta, G., Spirito, A., Emslie, G., Clarke, G., Wagner, K.D. e.a. (2011). Suicide attempts and nonsuicidal self-injury in the Treatment of Resistant Depression in Adolescents: Findings from the TORDIA study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50, 772-781.

Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2009). The first 10,000 Adult Attachment Interviews: distributions of adult attachment representations in clinical and non-clinical groups. Attachment & Human Development, 11, 41.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2006). Mentalization based treatment for borderline personality disorder: A practical guide. Oxford: Oxford University Press.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2012). Handbook of mentalizing in mental health practice. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc.

Biskin, R.S. (2013). Treatment of borderline personality disorders in youth. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry/Journal de l’Académie Canadienne de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, 22, 230-234.

Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety and anger (Vol. 2). New York: Basic Books.

Caspi, A., & Moffitt, T.E. (2018). All for one and one for all: mental disorders in one dimension. The American Journal of Psychiatry, 175, 831-844.

Cassidy, J.E.S. & Shaver, P.R. (Ed);. (2008). Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications. New York: Guilford press.

Chanen, A.M., Jackson, H.J., McGorry, P.D., Allot, K.A., Clarkson, V., & Yuen, H.P. (2004). Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients. Journal of Personality Disorders, 18, 526-541.

Chanen, A.M., & McCutcheon, L. (2013). Prevention and early intervention for borderline personality disorder: Current status and recent evidence. The British Journal of Psychiatry, 202, s24-s29.

Chen, E., Brody, G.H., & Miller, G.E. (2017). Childhood close family relationships and health. American Psychologist, 72, 555-566.

Chiesa, M., Cirasola, A., Williams, R., Nassisi, V., & Fonagy, P. (2017). Categorical and dimensional approaches in the evaluation of the relationship between attachment and personality disorders: an empirical study. Attachment & Human Development, 19, 151-169.

Courtney-Seidler, E.A., Klein, D., & Miller, A.L. (2013). Borderline personality disorder in adolescents. Clinical Psychology: Science and Practice, 20, 425-444.

Dozier, M., Stovall-McClough, K.C., & Albus, K.E. (2008). Attachment and psychopathology in adulthood. In J.E.S. Cassidy, P.R. Shaver (Ed); Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (2nd ed.). (pp. 718-744). New York: Guilford Press.

Feenstra, D.J., Hutsebaut, J., Laurenssen, E.M.P., Verheul, R., Busschbach, J.J.V., & Soeteman, D.I. (2012). The burden of disease among adolescents with personality pathology: Quality of life and costs. Journal of Personality Disorders, 26, 593-604.

Garnefski, N., Kraaij, V., & Spinhoven, P. (2002). Manual for the use of the Cognitive Emotion Regulation Questionnaire. Leiderdorp: DATEC.

George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1985). The Adult Attachment Interview. Berkeley: University of California.

Glenn, C.R., Lanzillo, E.C., Esposito, E.C., Santee, A.C., Nock, M.K., & Auerbach, R.P. (2016). Examining the course of suicidal and nonsuicidal self-injurious thoughts and behaviors in outpatient and inpatient adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 45, 971-983.

Haan, A. de, Boon, A., Jong, J. de, Hoeve, M., & Vermeiren, R. (2013). A meta-analytic review on treatment dropout in child and adolescent outpatient mental health care. Clinical Psychology Review, 33, 698-711.

Hamza, C.A., Stewart, S.L., & Willoughby, T. (2012). Examining the link between nonsuicidal self-injury and suicidal behavior: A review of the literature and an integrated model. Clinical Psychology Review, 32, 482-495.

Harmelen, A.-L. van, Gibson, J.L., St Clair, M.C., Owens, M., Brodbeck, J., Dunn, V., e.a. (2016). Friendships and family support reduce subsequent depressive symptoms in at-risk adolescents. PLoS ONE, 11, e0153715.

Hauber, K. (2010). Mentaliseren en de kwetsbare adolescent. Kinder & Jeugd Psychotherapie, 37, 45-58.

Hauber, K., Boon, A., & Vermeiren, R.R. (2017). Examining changes in personality disorder and symptomology in an adolescent sample receiving intensive mentalization based treatment
- a pilot study. Child & Adolescent Psychiatry and Mental Health, 11, 58.

Heerkens, Y.F., Weerd, M. de, Huber, M., Brouwer, C.P.M. de, Veen, S. van der, Perenboom, R.J.M., e.a. (2018). Reconsideration of the scheme of the international classification of functioning, disability and health: incentives from the Netherlands for a global debate. Disability And Rehabilitation, 40, 603-611.

Holt-Lunstad, J., Robles, T.F., & Sbarra, D.A. (2017). Advancing social connection as a public health priority in the United States. American Psychologist, 72, 517-530.

Hoof, M.J. van (2017). Diagnostiek van gehechtheid in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59, 546-553.

Hoof, M. van, Lang, N.D.J. van, Speekenbrink, S., IJzendoorn, M.H. van, & Vermeiren, R.R.J.M. (2015). Adult Attachment Interview differentiates adolescents with childhood sexual abuse from those with clinical depression and non-clinical controls. Attachment & Human Development, 17, 354-375.

Huber, M., Knottnerus, J.A., Green, L., Horst, H. van der, Jadad, A.R., Kromhout, D., e.a. (2011). How should we define health? BMJ, 343:d4163.

Hutsebaut, J., Feenstra, D.J., & Luyten, P. (2013). Personality disorders in adolescence: Label or opportunity? Clinical Psychology: Science and Practice, 20, 445-451.

Innerhofer, B. (2013). The relationship between children’s outcomes in counselling and psychotherapy and attachment styles. Counselling Psychology Review, 28, 60-76.

Johnson, J.G., Cohen, P., Kasen, S., Skodol, A.E., Hamagami, F., & Brook, J.S. (2000). Age-related change in personality disorder trait levels between early adolescence and adulthood: A community-based longitudinal investigation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 265-275.

Kaltiala-Heino, R., & Eronen, M. (2015). Ethical issues in child and adolescent forensic psychiatry: a review. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 26, 759-780.

Kessler, R.C., Chiu, W.T., Demler, O., & Walters, E.E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-Month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 617-627.

Lambert, J. (2013). Outcome in psychotherapie: The past and important advances. Psychotherapy, 50, 42-51.

Levy, K.N., Johnson, B.N., Clouthier, T.L., Scala, J.W., & Temes, C.M. (2015). An attachment theoretical framework for personality disorders. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 56, 197-207.

Madge, N., Hawton, K., McMahon, E.M., Corcoran, P., Leo, D., Wilde, E.J., e.a.(2011). Psychological characteristics, stressful life events and deliberate self-harm: Findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. European Child & Adolescent Psychiatry, 20, 499-508.

Main, M., Goldwyn, R., & Hesse, R. (1998). Adult attachment scoring and classification system. Unpublished manuscript. University of California. Berkeley.

Maxwell, H., Tasca, G.A., Ritchie, K., Balfour, L., & Bissada, H. (2014). Change in attachment insecurity is related to improved outcomes 1-year post group therapy in women with binge eating disorder. Psychotherapy, 51, 8.

Miller, S.D., & Duncan, B.L. (2004). The outcome and session rating scale. Administration and scoring manual. Chicago, Illinois: Institute for the Study of therapeutic Change.

Miller, A.L., Muehlenkamp, J.J., & Jacobson, C. M. (2008). Fact or fiction: Diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clinical Psychology Review, 28, 969-981.

Newton-Howes, G., Clark, L.A., & Chanen, A. (2015). Personality disorder across the life course. The Lancet, 385, 727-734.

Os, J. van, Guloksuz, S., Vijn, T.W., Hafkenscheid, A., & Delespaul, P. (2019). The evidence-based group-level symptom-reduction model as the organizing principle for mental health care: time for change? World Psychiatry, 18, 88-96.

Owen, J., Miller, S.D., Seidel, J., & Chow, D. (2016). The working alliance in treatment of military adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84, 200-210.

Reiner, I., Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van, Fremmer-Bombik, E., & Beutel, M. (2016). Adult attachment representation moderates psychotherapy treatment efficacy in clinically depressed inpatients. Journal of Affective Disorders, 195, 163-171.

Scott, J., Leboyer, M., Hickie, I., Berk, M., Kapczinski, F., Frank, E., e.a. (2013). Clinical staging in psychiatry: A cross-cutting model of diagnosis with heuristic and practical value. The British Journal of Psychiatry, 202, 243-245.

Sharp, C., Venta, A., Vanwoerden, S., Schramm, A., Ha, C., Newlin, E., e.a. (2016). First empirical evaluation of the link between attachment, social cognition and borderline features in adolescents. Comprehensive Psychiatry, 64, 4-11.

Shiner, R.L., & Allen, T.A. (2013). Assessing personality disorders in adolescents: Seven guiding principles. Clinical Psychology: Science and Practice, 20, 361-377.

Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., Gibbon, M., & First, M.B. (1990). User’s guide for the structured clinical interview for DSM-III-R: SCID. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Sroufe, L.A., Egeland, B., Carlson, E.A., & Collins, W.A. (2005). Placing attachment experience in developmental context. In K. Grossmann, K. E. Grossmann, & E. Waters (Eds.), Attachment from infancy to adulthood: The major longitudinal studies (pp. 48-97). New York: Guilford Press.

Steele, M., Bate, J., Nikitiades, A., & Buhl-Nielsen, B. (2015). Attachment in adolescence and borderline personality disorder. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 14, 16-32.

Tyrer, P., Crawford, M., & Mulder, R. (2011). Reclassifying personality disorders. Lancet, 377, 1814-1815.

Tyrer, P., Reed, G.M., & Crawford, M.J. (2015). Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. Lancet, 385, 717-726.

Venta, A., Shmueli-Goetz, Y., & Sharp, C. (2013). Assessing attachment in adolescence: A psychometric study of the Child Attachment Interview. Psychological Assessment, 26, 238-255.

Warmuth, K.A., & Cummings, E.M. (2015). Examining developmental fit of the Adult Attachment Interview in adolescence. Developmental Review, 36, 200-218.

Weisz, J.R., Kuppens, S., Eckshtain, D., Ugueto, A.M., Hawley, K.M., & Jensen-Doss, A. (2013). Performance of evidence-based youth psychotherapies compared with usual clinical care: A multilevel meta-analysis. JAMA Psychiatry, 70, 750-761.

Westen, D., Nakash, O., Thomas, C., & Bradley, R. (2006). Clinical assessment of attachment patterns and personality disorder in adolescents and adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1065-1085.

Wilkinson, P. (2013). Non-suicidal self-injury. European Child & Adolescent Psychiatry, 22(Suppl 1), 75-79.

Yalom, I.D., & Leszcz, M. (1985). The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books.

Yalom, I. D., & Leszcz, M. (2005). The theory and practice of group psychotherapy (5th ed.). New York: Basic Books.