Jackie June ter Heide

Samenvatting

‘Moral injury’ of moreel trauma is een relatief nieuw begrip in het psychotraumaveld, dat refereert aan moreel lijden na het meemaken van potentieel moreel traumatische ervaringen. Het is een aantrekkelijk, maar nog vaag omschreven concept dat klinisch steeds meer in zwang raakt en breed geïnterpreteerd wordt. Daardoor ontstaat het risico dat het concept verliest aan klinische bruikbaarheid. In dit artikel worden de drie centrale elementen van moreel trauma – morele overtuigingen, potentieel moreel traumatische ervaringen en morele klachten – besproken aan de hand van de literatuur. Deze elementen indachtig wordt gepleit voor een beperkte interpretatie van het begrip moreel trauma en wordt een aantal gevalsbeschrijvingen van vermeend moreel trauma langs de meetlat gelegd. Bij vermoeden van moreel trauma is de aanbeveling om zowel de moreel belastende gebeurtenissen als klachten te toetsen aan de bestaande werkdefinities en daarbij een zekere drempel van ernst te hanteren.

Utility and limitation of the moral injury concept in clinical practice

Abstract

Moral injury is a relatively new concept in the psychotrauma field, that refers to moral suffering after involvement in potentially morally injurious events. It is an attractive but still insufficiently precise concept that is increasingly used in clinical settings and is

broadly interpreted. Consequently, the concept may lose clinical utility. In this paper, the central elements of moral injury – moral beliefs, potentially morally injurious experiences, and moral suffering – are discussed with reference to the relevant literature. Keeping these elements in mind, a case is made for a more narrow interpretation of the concept of moral injury, and a number of clinical cases of assumed moral injury are discussed. Clinically it is recommended to measure cases of suspected moral injury against the current working definition and to maintain a certain threshold for severity of both exposure and psychosocial impact.

Inleiding

De laatste jaren is er in het psychotraumaveld steeds meer te doen omtrent een relatief nieuw begrip: moral injury, te vertalen als moreel trauma. De term is afkomstig uit Achilles in Vietnam: Combat trauma and the undoing of character van de Amerikaanse psychiater Jonathan Shay (1995). In dit boek beschrijft hij de morele ontluistering van Amerikaanse militairen die in een hopeloze en bloederige oorlog, vaak in fysieke afwezigheid van hogergeplaatsten en onder hoge psychische druk, zelf gruwelijkheden begaan of deze niet kunnen voorkomen. Shay stelt dat het voor veteranen, na terugkeer in de burgermaatschappij, moeilijker is om te leven met hun morele wonden dan met gevoelens als angst en rouw. Worstelend om in het reine te komen met wat zij hebben gedaan of gezien, lijden zij onder vervreemding, zelfhaat, schaamte en schuld, en zoeken zij hun toevlucht in middelengebruik of zelfs suïcide.

Ten tijde van het verschijnen van Achilles in Vietnam werden de gevolgen van het meemaken van schokkende gebeurtenissen vooral geconceptualiseerd in termen van angst. De posttraumatische stressstoornis (ptss; American Psychiatric Association [apa], 1994) werd gezien als een angststoornis en de behandeling richtte zich op de vermindering van angstklachten. Andere traumagerelateerde emoties bleven daardoor diagnostisch relatief uit beeld. Met zijn boek stimuleerde Shay klinische en wetenschappelijke aandacht voor het morele lijden van de mens als gevolg van schokkende ervaringen. In 2009 verscheen een overzichtsartikel van Litz en collega’s, waarin zij een voorlopig model en definitie presenteren van moreel trauma (waarover later meer). Dit artikel ligt aan de basis van verder onderzoek naar moreel trauma, dat zich richt op verschillende vragen: de definitie, prevalentie en voorspellers van morele schendingen; de invloed van morele schendingen op het psychische, sociale, spirituele en fysieke functioneren; de overlap van moreel lijden met de posttraumatische stressstoornis (apa, 2013); mechanismes waardoor moreel trauma ontstaat; en de effectiviteit van interventies voor het verminderen van moreel trauma (Frankfurt & Frazier, 2016; Griffin e.a., 2019).

Terwijl het onderzoek naar moreel trauma nog in de kinderschoenen staat, raakt het begrip steeds meer ingeburgerd in de klinische praktijk (zie bijvoorbeeld Lardenoye, 2019). Clinici werken daardoor noodgedwongen met een concept dat nog niet uitgekristalliseerd is en waarvan de klinische bruikbaarheid nog onduidelijk is. Een concept wordt gezien als klinisch bruikbaar wanneer het communicatie faciliteert tussen behandelaren en patiënten over wat er aan de hand is; wanneer het een accurate weergave biedt van de symptomen en makkelijk is in het gebruik; en wanneer het een richtlijn biedt voor de selectie van interventies (First e.a., 2015).

Het risico bestaat dat een concept, wanneer het klinisch aantrekkelijk is, breed ingezet wordt en daardoor uiteindelijk aan klinische bruikbaarheid inboet. Immers: als alles moreel trauma is, wordt het concept non-specifiek en voegt het uiteindelijk weinig meer toe. Dit artikel is een poging het gebruik van het begrip moreel trauma binnen de klinische praktijk te specificeren en te beperken. Het artikel richt zich op de vraag: wat bedoelen we precies wanneer we het hebben over moreel trauma? Wat valt wel en wat valt niet onder dat begrip? En is het zinvol om dit begrip te vernauwen dan wel te verbreden? Ter beantwoording van deze vragen kijken we eerst naar de literatuur en behandelen vervolgens een aantal casussen.

Definitie van moreel trauma

De meest gangbare werkdefinitie van moreel trauma luidt momenteel als volgt:

… the lasting psychological, biological, spiritual, behavioral, and social impact of perpetrating, failing to prevent, or bearing witness to acts that transgress deeply held moral beliefs and expectations, that is, moral injury (Litz e.a., 2009, p. 697).1

In deze definitie zijn drie elementen te onderscheiden: (1) de gekoesterde morele overtuigingen en verwachtingen; (2) de ervaringen waarin morele grenzen overschreden worden, ook wel omschreven als potentieel moreel traumatische ervaringen (pmte’s); en (3) de klachten die het gevolg zijn van deze ervaringen, oftewel het moreel trauma zelf. De term moreel trauma wordt nog weleens gebruikt om te verwijzen naar zowel moreel belastende gebeurtenissen (pmte’s) als de psychosociale lijdensdruk die daardoor kan ontstaan. Dat is verwarrend, omdat het een niet automatisch leidt tot het ander. Om verwarring te voorkomen en in aansluiting op de definitie van Litz en collega’s, verwijst in dit artikel moreel trauma alleen naar het psychosociale lijden als gevolg van deze gebeurtenissen en niet naar de gebeurtenissen zelf. We lopen de drie elementen uit de definitie van Litz hieronder na.

Morele overtuigingen en verwachtingen

Het concept moreel trauma is gebaseerd op de aanname dat mensen ten opzichte van elkaar morele overtuigingen en verwachtingen koesteren. Dat betekent dat zij verwachtingen hebben over hun eigen gedrag ten opzichte van anderen, en over het gedrag van anderen ten opzichte van hen. Zo zijn mensen er bijvoorbeeld in het algemeen van overtuigd dat het belangrijk is om iets bij te dragen aan het welzijn van de gemeenschap (zie bijvoorbeeld Fehr & Fischbacher, 2003). Morele verwachtingen en overtuigingen gaan over domeinen als rechtvaardigheid en eerlijkheid, respect en eerbaarheid, hulp en zorgzaamheid. Deze overtuigingen helpen mensen om goed samen te leven (Duyndam, 2018).

Morele overtuigingen en verwachtingen zijn deels als het ware ingebakken. Mensen zijn van nature empathisch naar elkaar en gevoelig voor elkaars noden en behoeftes (De Waal & Preston, 2017). Wanneer de één pijn of verdriet heeft, voelt de ander dit automatisch mee. Dit meevoelen met elkaar zorgt ervoor dat mensen gemotiveerd zijn om elkaar te helpen. Immers: wanneer je de nood en de bijbehorende negatieve emoties van een ander vermindert, verminder je die ook bij jezelf. Daarnaast zijn morele overtuigingen en verwachtingen ook aangeleerd. Allerlei beroepsgroepen, zoals militairen, politiemensen en zorgverleners, kennen morele codes waarin omschreven staat welk gedrag verwacht wordt in oorlogssituaties, noodsituaties of de klinische praktijk. Een voorbeeld hiervan zijn de regels die zijn vastgelegd in het humanitair oorlogsrecht over zaken als de bescherming van burgers, het omgaan met gevangenen en toegang tot medische zorg. Mensen leren welk moreel gedrag van hen verwacht wordt, maken zich deze morele overtuigingen en verwachtingen eigen, en proberen ernaar te handelen. Dat wil niet zeggen dat morele overtuigingen en verwachtingen eenduidig zijn. Vaak is er sprake van meerdere persoonlijke en professionele overtuigingen die met elkaar in tegenspraak kunnen zijn (Molendijk, 2018).

Dat er in de definitie van moreel trauma sprake is van morele overtuigingen en verwachtingen, heeft als belangrijke implicatie dat het begrip zich beperkt tot diegenen die deze overtuigingen en verwachtingen daadwerkelijk hebben. Met andere woorden: het begrip moreel trauma is gebaseerd op de aanname dat de betrokken persoon een goed functionerend geweten heeft. Op iemand die willens en wetens een ander schaadt in een situatie waarin dat moreel onacceptabel is (bijvoorbeeld om zichzelf te verrijken) is het concept dus minder van toepassing. Anderzijds is het goed mogelijk dat de gewetensfunctie en bijbehorende empathie in een situatie van hoge stress tijdelijk onderdrukt zijn, waardoor de persoon gedrag kan vertonen dat een ander schaadt en haar of zijn eigen doelen dient. Dit is bijvoorbeeld het geval in oorlogssituaties waarin mensen proberen te overleven (Grunberg, 2020). Later, in een veilige context waarin de stress is gezakt, kan dan alsnog gewetenswroeging ontstaan.

Morele schendingen

Net zoals het begrip ‘psychotrauma’ is het begrip ‘moreel trauma’ ambigu. Dat wil zeggen dat het zowel gebruikt kan worden om te verwijzen naar de verwonding (de gebeurtenis) als naar de wond (de klacht). Om spraakverwarring te voorkomen, wordt binnen de ptss -diagnose onderscheid gemaakt tussen potentieel traumatische ervaringen enerzijds (het zogenaamde A-criterium: feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld) en traumaklachten anderzijds (de B-, C-, D-, en E-criteria: intrusies, vermijding, negatieve cognities en stemming, en arousal en reactiviteit). Ook bij moreel trauma is dit zinvol.

Over het A-criterium van ptss is, voorafgaand aan de publicatie van de dsm-5, uitgebreid gediscussieerd (Friedman, 2013). Niet alle negatieve ervaringen worden gezien als potentieel traumatisch. Verbaal pesten en emotionele verwaarlozing bijvoorbeeld, hoe schokkend en naar ook, voldoen in het algemeen niet aan het A-criterium. Over potentieel moreel traumatische ervaringen worden ook dergelijke discussies gevoerd. Shay (2014) stelt dat er bij moreel trauma sprake moet zijn van een high stakes situation, oftewel een situatie waarin veel op het spel staat. Daarmee suggereert hij dat er bij moreel trauma, net als bij ptss, sprake moet zijn van een gebeurtenis met een zekere ernst. De moreel-traumaliteratuur verwijst bijvoorbeeld naar doden in oorlogssituaties of seksueel geweld binnen het leger (Frankfurt & Frazier, 2016). Litz en Kerig (2019) spreken over een continuüm van moreel belastende ervaringen, lopend van morele uitdagingen en morele stressoren naar moreel verwondende gebeurtenissen. Daarbij is er sprake van een toenemende mate van morele druk, van mild tot ernstig.

Morele grensoverschrijdingen door mensen die, zoals gezegd, een functionerend geweten hebben, vinden plaats onder twee specifieke omstandigheden. De eerste is de omstandigheid van grote psychische of lichamelijke druk. Shay beschrijft hoe militairen, na het lijden van grote ontberingen en verliezen, soms belanden in een staat van razernij waarin zij daden begaan die zij onder normale omstandigheden nooit zouden begaan. Naderhand, wanneer zij gekalmeerd zijn, moeten zij leven met de wetenschap dat ze gehandeld hebben in strijd met hun eigen morele overtuigingen.

Daarnaast is er bij een moreel traumatische gebeurtenis vaak sprake van een moreel dilemma (Nauta, Te Brake, & Raaijmakers, 2019), dat wil zeggen: verschillende morele overtuigingen en verwachtingen zijn met elkaar in tegenspraak en de persoon is niet in staat om aan alle overtuigingen en verwachtingen tegelijkertijd te voldoen. Het kan zijn dat twee officiële voorschriften met elkaar in tegenspraak zijn, bijvoorbeeld de militaire principes dat burgers beschermd moeten worden en dat het bevel van meerderen opgevolgd moet worden. Dit leidt tot een moreel dilemma wanneer een militair bijvoorbeeld van een meerdere opdracht krijgt om op iemand te schieten terwijl die persoon mogelijk een burger is (zie bijvoorbeeld Kubany, 1994). Het kan ook zijn dat het officiële voorschrift in tegenspraak is met persoonlijke overtuigingen, bijvoorbeeld wanneer een politievrouw conform protocol een arrestant neerschiet terwijl ze juist het vak in is gegaan om mensen te helpen. Hoe dan ook is er sprake van het overschrijden van een morele norm, oftewel, zoals een oud-luitenant zegt die terugkijkt op de situatie in Srebrenica: “Het goede bestond hier niet, ik kon het alleen maar fout doen” (Nauta, Ter Brake, & Raaijmakers, 2019, p. 75).

Tijdens een moreel traumatische gebeurtenis kan de persoon die moreel gewond raakt, verschillende posities innemen. Er is een slachtoffer dat geschaad wordt en er zijn anderen: een dader die het slachtoffer schaadt, al dan niet in opdracht van iemand; een helper die het slachtoffer te hulp wil schieten en daar wellicht in faalt; een getuige die al dan niet machteloos toeziet hoe iemand geschaad wordt. Deze rolverdeling is niet zo zwart-wit (Ter Heide, 2019a). Mensen kunnen bijvoorbeeld tegelijk slachtoffer en dader zijn, zoals in de gevallen die Shay beschrijft, wanneer een militair na het traumatische verlies van een maat zich afreageert op burgers of op gevangengenomen strijders. Voor de positie van slachtoffer tijdens een moreel traumatische ervaring, met name van seksuele aard, wordt ook wel de term betrayal trauma (verraadtrauma) gebruikt (Griffin e.a., 2019). Traumatische ervaringen van seksueel misbruik binnen het leger worden bijvoorbeeld met deze term aangeduid (Frankfurt e.a., 2018).

In Nederland is beperkt onderzoek gedaan naar welke situaties door militairen als moreel belastend ervaren worden. Rietveld (2009) deed onderzoek naar gevoelens van schuld en schaamte na uitzending, bij ruim 1.100 jonge veteranen van veertien vredesmissies. Zij rapporteerde dat een kwart van de onderzochte veteranen zich na uitzending schuldig en beschaamd voelde over (1) een ‘omstandersrol’; (2) een negatieve attitude ten aanzien van de bevolking in het uitzendgebied; (3) indirecte effecten van beslissingen en handelingen; (4) houding en gedrag in de context van oorlog en geweld; (5) handelingen en beslissingen die tot overleven leidden of de kans op overleven vergrootten; en (6) normloos gedrag in uitzendgebied. Ook Molendijk (2018) deed onderzoek naar moreel belastende ervaringen van Nederlandse militairen tijdens missies in Srebrenica en Uruzgan (N = 80). Zij werden vooral moreel belast door een conflict van waarden (“Ik deed wat ik kon, maar alles wat ik deed was fout”), morele overweldiging (“We stonden gewoon te lachen”) en zinloosheid (“Het was één grote poppenkast”).

Moreel trauma

Wanneer iemands geweten goed functioneert, ontstaan na het begaan, ondergaan of niet voorkómen van morele schendingen vaak negatieve morele emoties, zoals schuld, schaamte, woede en walging (Farnsworth e.a., 2014). Negatieve morele emoties zijn een centraal element in het klachtenbeeld van moreel trauma. Mensen die betrokken waren bij morele schendingen kunnen zich schuldig voelen over wat ze gedaan of gelaten hebben, ze kunnen zich schamen over gedrag waar ze geen controle over hadden, ze kunnen woedend zijn over het gedrag van anderen dat hen of slachtoffers geschaad heeft, en ze kunnen ervan walgen wanneer ze zich realiseren tot welk gedrag zij of anderen in staat zijn geweest. Vaak spelen al deze emoties tegelijkertijd (Molendijk, 2018). Morele emoties zijn emoties die helpen om het interpersoonlijk contact te reguleren en om goed samen te leven: schuldgevoel leidt tot de neiging om gedane zaken goed te maken, schaamte tot de wens om een beter persoon te worden, woede tot de neiging om anderen te bestraffen, walging tot de poging om grenzen te bewaken. Dergelijke emoties kunnen vrijwel automatisch ontstaan als logische reactie op moreel belastende situaties. In dat geval worden ze gezien als passend en als niet-problematisch. Farnsworth en collega’s gebruiken voor dergelijke emoties de term ‘morele pijn’ (2017).

Negatieve morele emoties kunnen echter ook ontsporen en langdurig en ernstig moreel lijden veroorzaken. In dat geval is de term moreel trauma van toepassing (Farnsworth e.a., 2017). Dergelijke heftige emoties kunnen veroorzaakt worden door negatieve attributies over de moreel beschadigende ervaring (Litz e.a., 2009). Wanneer de persoon het begaan of ondergaan van een morele schending toeschrijft aan globale, interne, stabiele, negatieve factoren (zoals ‘ik ben een slecht mens’), zal dat negatieve morele emoties versterken. Ook een dysfunctionele manier van omgaan met negatieve morele emoties kan ertoe leiden dat deze emoties versterkt of in stand gehouden worden en zich ontwikkelen tot moreel trauma (Farnsworth e.a., 2017).

ptss is lange tijd gezien als een stoornis waarin angst centraal staat. Sinds het verschijnen van de dsm-5 is er meer erkenning voor het feit dat ook morele emoties, zoals schuld, schaamte en woede, centraal kunnen staan in een posttraumatisch klachtenbeeld. Er is dan sprake van een vicieuze cirkel van intrusies en vermijding die zich centreert rond een negatieve morele emotie (Dalgleish & Power, 2004). Beelden van morele grensoverschrijdingen en de nood van het slachtoffer blijven dan bijvoorbeeld steeds als intrusies terugkomen, en de persoon blijft proberen om de negatieve morele emoties niet meer te voelen en de morele schending ongedaan te maken. Dit laatste kan adaptief zijn, maar ook maladaptief. Zo keren veteranen die zich bezwaard voelen soms terug naar een voormalig oorlogsgebied om daar de mensen te helpen, maar leiden schuldgevoelens soms ook tot pathologisch altruïsme waarbij een persoon altijd anderen helpt en zichzelf verwaarloost (O’Connor e.a., 2011). In een maladaptieve vorm kan bijvoorbeeld schaamte leiden tot zich altijd maar aanpassen, of woede tot preoccupatie met wraak of daadwerkelijke agressieve uitingen. Wanneer de gebeurtenis niet ongedaan gemaakt kan worden, maar de morele emoties hoog blijven, kan de persoon proberen de pijn te vermijden door verdoving of zelfbeschadigend gedrag, of zich gedesillusioneerd terugtrekken uit de maatschappij.

Deze cyclus van moreel trauma en de bijbehorende klachten zijn helder beschreven in het model van Litz en collega’s (2009). Zij spreken in hun definitie van moreel trauma over morele klachten op vijf domeinen: psychisch, biologisch, spiritueel, gedragsmatig en sociaal. In hun latere werk (Griffin e.a., 2019) wordt de nadruk gelegd op de psychische, sociale en spirituele domeinen. Onderzoek naar deze domeinen bevestigt dat militairen als gevolg van morele schendingen last kunnen krijgen van suïcidale ideaties en suïcidepogingen; schuld, schaamte en woede; anhedonie en depressie; teleurstelling in vrienden, wrok naar anderen, verlies van vertrouwen in anderen en relatieproblemen; en cynisme, twijfel en een gevoel van verlaten te zijn door God (Griffin e.a., 2019). In het onderzoek van Rietveld (2009) bij Nederlandse veteranen hingen gevoelens van schuld en schaamte over gebeurtenissen tijdens een missie samen met intensere gevoelens van depressie en woede. Onder Nederlandse hulpzoekende veteranen is nog geen onderzoek naar morele-traumaklachten verricht.

Over de overlap tussen ptss en moreel trauma bestaat nog veel discussie. Ten tijde van de dsm-IV (apa, 1994), waarin ptss geconceptualiseerd was als angststoornis, was deze overlap beperkt en werd moreel trauma nog weleens gepresenteerd als een potentiële alternatieve diagnose voor ptss. In de dsm-5 zijn de criteria voor ptss aangepast en aangevuld met klachten passend bij moreel trauma, zoals overdreven negatieve overtuigingen over jezelf, anderen en de wereld (D2), vertekende cognities over schuld (D3), persisterende negatieve gemoedstoestand, waaronder boosheid, schuld en schaamte (D4) en roekeloos of zelfdestructief gedrag (E2). Van moreel trauma als alternatieve diagnose is nu weinig sprake meer (Griffin e.a., 2019). De meerwaarde van het concept zit ’m nu vooral in de focus op morele elementen van traumatische gebeurtenissen en klachten (zie ook Ter Heide, 2019b). In de klinische praktijk kan deze nadruk op moraal richting geven aan psycho-educatie en het verklaringsmodel, de casusconceptualisatie en behandeling van traumatische klachten. Buiten de klinische praktijk is het ook goed denkbaar dat er hulp wordt gezocht, bijvoorbeeld bij de geestelijke verzorging, door mensen die niet voldoen aan de criteria voor een ptss, maar die wel moreel belast zijn, en wier klachten geduid kunnen worden als moreel trauma.

Casuïstiek

Zoals aangegeven in het voorgaande, is er nog veel discussie over wat moreel trauma precies is (Frankfurt & Frazier, 2016). Welke gebeurtenissen vormen een potentieel moreel traumatische ervaring, en waardoor kenmerken zich de psychische gevolgen daarvan? De stelling in dit artikel is dat het, om de klinische bruikbaarheid van het begrip moreel trauma te vergroten, klinisch niet zinvol lijkt om elke pijn die mensen oplopen in het interpersoonlijk contact een moreel trauma te noemen, en dat het klinisch wel zinvol lijkt om die term te reserveren voor klinisch significante klachten. Daarmee wordt de lijn gevolgd van Litz en Kerig (2019) die een onderscheid maken tussen morele uitdagingen die kunnen leiden tot morele frustratie, morele stressoren die kunnen leiden tot morele distress, en moreel traumatische ervaringen die kunnen leiden tot moreel trauma.

Laten we een aantal casussen, afkomstig uit de klinische praktijk, langs de morele meetlat leggen, waarbij we de drie eerdergenoemde elementen volgen: morele overtuigingen en verwachtingen, morele schendingen, en moreel trauma. Details zijn veranderd om herkenbaarheid te voorkomen.

Casus 1: zonder morele overtuigingen geen moreel trauma

Een man meldt zich met de klacht te dromen over doden die hem willen pakken. Hij zou tijdens missies in conflictgebieden meerdere mensen hebben gedood. Deze achtervolgen hem in zijn dromen en jagen hem angst aan. Van gewetenswroeging of empathie naar de slachtoffers is geen sprake.

Om te kunnen spreken van moreel trauma moet er sprake zijn van schending van morele overtuigingen en verwachtingen. Met andere woorden: de handelingen moeten in strijd zijn met iemands geweten, en leiden tot morele nood. De kern van moreel trauma wordt gevormd door morele emoties als schuld, schaamte en woede (Molendijk, 2018). Angst zonder bijkomende negatieve emoties als schuld, schaamte of spijt kan niet gezien worden als een morele emotie (Farnsworth e.a., 2014). Na het opstellen van een zorgvuldige casusconceptualisatie bleek gebruik van de term moreel trauma hier dan ook onterecht.

Casus 2: niet elke moreel belastende gebeurtenis is een potentieel moreel traumatische ervaring

Een politievrouw meldt zich met een beroepsgerelateerde ptss en bijkomend een grote woede naar haar werkgever. Deze heeft haar in haar ziekteproces onvoldoende gesteund. Hulpverleners duiden dit als een specifieke vorm van moreel trauma: betrayal trauma, oftewel een verraad door de werkgever van wie moreel hoogstaander gedrag verwacht had mogen worden.

Om te spreken van een moreel trauma is het zinvol om een minimale ernst aan te houden voor de ervaring die eraan vooraf is gegaan. Shay (2014) spreekt van een high stakes situation; Litz en Kerig (2019) maken onderscheid tussen morele uitdagingen, morele stressoren en moreel traumatische ervaringen. In dit geval, waarin er geen sprake is van grensoverschrijdingen die ernstig lichamelijk of psychisch schadelijk zijn, lijken de term ‘morele stressoren’ en de bijbehorende term ‘morele distress’ meer van toepassing.

Casus 3: niet elke potentieel moreel traumatische ervaring leidt tot moreel trauma

Een veteraan meldt zich voor behandeling van rouwklachten. In het verleden is hij als marinier uitgezonden geweest naar oorlogsgebied. Tijdens een uitzending is een goede maat van hem voor zijn ogen omgebracht op een drukke plek. Hierna is patiënt om zich heen gaan schieten. Hij acht het waarschijnlijk dat hij daarbij onschuldige mensen heeft geraakt. Van het verlies van zijn maat heeft hij veel en langdurig verdriet.

Betrokkenheid bij een potentieel moreel traumatische ervaring is onvoldoende om te spreken van moreel trauma. Net zoals bij psychotrauma, waarbij van degenen die een gebeurtenis meemaken die voldoet aan het A-criterium slechts 9% een ptss ontwikkelt (De Vries & Olff, 2009), leidt het meemaken van potentieel moreel traumatische gebeurtenissen niet automatisch tot een moreel trauma (Frankfurt & Frazier, 2016). In dit geval werd, na zorgvuldige exploratie, de behandeling gericht op traumatische rouw. Aangezien de patiënt zich niet bezwaard voelde door het moreel grensoverschrijdende van zijn gedrag, was dit geen verder onderwerp in de psychotherapie.

Casus 4: schending van eigen morele overtuigingen leidt tot moreel trauma

Een politieman meldt zich met ptss-klachten naar aanleiding van een incident waar hij bij betrokken was. Als gevolg van een verkeersruzie tussen twee automobilisten is een klein kind omgekomen. Hoewel hij het overlijden van het kind niet had kunnen voorkomen en juist geprobeerd heeft het kind te redden, voelt de politieman zich intens schuldig. Daarnaast voelt hij een hevige woede naar de veroorzaker van het incident.

De klachten van de patiënt, die gediagnosticeerd is met een ptss, zijn te duiden als moreel trauma. Het overlijden van het kind is in strijd met zijn morele overtuiging dat het welzijn van kinderen het hoogste goed is. Daarnaast is het ook in strijd met zijn morele overtuiging dat het zijn taak is als politieman om kinderen te helpen en te beschermen, en zijn verwachting dat hij, als hij zich maar voldoende inzet, daarin ook succesvol zal zijn. Intrusies rond het overlijden van het kind leiden tot heftige morele emoties. De machteloze woede richting de dader en het schuldgevoel richting het omgekomen kind vormen een belangrijke focus van de behandeling.

Conclusie

Moreel trauma is een relatief nieuw begrip met een groot klinisch potentieel. Voor zowel patiënten als behandelaren biedt het een verbreding van de heersende focus op angst als centrale emotie na het meemaken van schokkende gebeurtenissen. Het concept biedt een erkenning voor het feit dat mensen in het algemeen moreel ‘juist’ willen leven en grote pijn kunnen ervaren wanneer dit, om wat voor reden dan ook, niet lukt.

De huidige vaagheid van het concept maakt het veld van moreel trauma een spannend en boeiend onderzoeksgebied. Tegelijkertijd ontstaat hierdoor gemakkelijk begripsvervuiling, waarbij elke vorm van morele belasting en moreel onbehagen geduid kan worden als moreel trauma. Dit is niet in het belang van de behandeling, omdat er dan verwarring ontstaat over wat moreel trauma precies behelst, omdat het begrip dan zoveel potentiële symptomen kan omvatten dat het een heldere communicatie over symptomatologie verhindert, en omdat het dan onwaarschijnlijk is dat een behandelfocus op moreel trauma zoden aan de dijk zal zetten. Met andere woorden: de klinische praktijk is gebaat bij een duidelijke omschrijving van moreel trauma, met een zo hoog mogelijke klinische bruikbaarheid.

Een begrenzing van het begrip is dus wenselijk. Die begrenzing betreft met name de invulling van het woord ‘trauma’. Het is aan te bevelen om het woord ‘trauma’ binnen de term ‘moreel trauma’ te beperken tot gebeurtenissen en klachten met een zekere mate van ernst. Het gebruik van de term wordt daarmee vergelijkbaar met het gebruik van de term trauma binnen de posttraumatische stressdiagnose, waarbij eisen worden gesteld aan de ernst van de gebeurtenis en de ernst van de klachten. Het woord ‘moreel’ kan dan nog steeds zo breed gebruikt worden als het bedoeld is: als refererend aan de overtuigingen en verwachtingen die mensen koesteren in de omgang met elkaar. Zo kan ‘moreel’ nog steeds het woord zijn waarmee allerhande gebeurtenissen en klachten worden geduid, ook die welke minder ernstig van aard zijn.

In dit artikel wordt de nadruk gelegd op de klinische significantie van het begrip moreel trauma. Dat wil niet zeggen dat de benadering of behandeling van moreel trauma zich dient te beperken tot een klinische setting. Moreel trauma is juist een aandachtsgebied dat zich uitstrekt over verschillende disciplines, met name ook de geestelijke verzorging (Muller & Kamp, 2018). Ook in een dergelijke setting lijkt het echter wenselijk om de term moreel trauma spaarzaam te gebruiken en te beperken tot gebeurtenissen en klachten met een zekere ernst, en in mildere gevallen te spreken van morele uitdagingen en stressoren, en van morele belasting of pijn. Het woord ‘trauma’ heeft immers connotaties die niet altijd helpend zijn bij het bevorderen van herstel (Withuis, 2002).

Onderzoek naar moreel trauma in de klinische praktijk staat, zeker in Nederland, nog in de kinderschoenen. Daarnaast beperkt het onderzoek zich momenteel grotendeels tot veteranen. Toekomstig onderzoek zal uit moeten wijzen in hoeverre het concept moreel trauma van toepassing is op andere doelgroepen en in hoeverre het zinvolle aanknopingspunten biedt voor behandeling. Tot die tijd is het aan te bevelen om bij patiënten bij wie sprake lijkt van moreel trauma, de bestaande definitie van moreel trauma zorgvuldig na te lopen. Is er sprake van een ernstige schending van morele overtuigingen en verwachtingen van de patiënt? Heeft de patiënt als gevolg daarvan last van ernstige en persisterende negatieve morele emoties als schuld, schaamte en woede? Dan is de term moreel trauma gepast en verhelderend.

Noten

1 ‘De blijvende psychische, biologische, spirituele, gedragsmatige, en sociale impact van het begaan van, falen in het voorkómen van, of getuige zijn van acties die diepgewortelde morele overtuigingen en verwachtingen schenden’ (vertaling auteur).

Literatuur

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Dalgleish, T., & Power, M.J. (2004). Emotion-specific and emotion-non-specific components of posttraumatic stress disorder (PTSD): Implications for a taxonomy of related psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 42, 1069-1088.

Duyndam, J. (2018). Waarom je kunt sterven aan spijt en schuld. Filosofie Magazine,12, 30-35.

Farnsworth, J.K., Drescher, K.D., Nieuwsma, J.A., Waler, R.B., & Currier, J.M. (2014). The role of moral emotions in military trauma: Implications for the study and treatment of moral injury. Review of General Psychology, 18, 249-262.

Farnsworth, J.K., Drescher, K.D., Evans, W., & Walser, R.D. (2017). A functional approach to understanding and treating military-related moral injury. Journal of Contextual and Behavioral Science, 6, 391-397.

Fehr, E., & Fischbacher, U (2003). The nature of human altruism. Nature, 425, 785, 791.

First, M.B., Reed, G.M., Hyman, S.E., & Saxena, S. (2015). The development of the ICD-11 clinical descriptions and diagnostic guidelines for mental and behavioural disorders. World Psychiatry, 14, 82-90.

Frankfurt, S.B., DeBeer, B.B., Morissette, S.B., Kimbrel, N.A., La Bash, H., & Meyer, E.C. (2018). Mechanisms of moral injury following military sexual trauma and combat in post-9/11 U.S. war veterans. Frontiers in Psychiatry, 9, 1-10.

Frankfurt, S., & Frazier, P. (2016). A review of research on moral injury in combat veterans. Military Psychology, 28, 318-330.

Friedman, M.J. (2013). Finalizing PTSD in DSM-5: Getting here from there and where to go next. Journal of Traumatic Stress, 26, 548-556.

Griffin, B.J., Purcell, N., Burkman, K., Litz, B.T., Bryan, C.J., Schmitz, M., e.a. (2019). Moral injury: An integrative review. Journal of Traumatic Stress, 32, 350-362.

Grunberg, A. (2020). Bij ons in Auschwitz. Amsterdam: Querido.

Lardenoye, F. (2019). Slikken en doorgaan. De Kareoler, 6, 14-15.

Kubany, E.S. (1994). A cognitive model of guilt typology in combat-related PTSD. Journal of Traumatic Stress, 7, 3-19.

Litz, B.T., & Kerig, P.K. (2019). Introduction to the special issue on moral injury: Conceptual challenges, methodological issues, and clinical applications. Journal of Traumatic Stress, 32, 341-349.

Litz, B.T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W.P., Silva, C., & Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29, 695-706.

Molendijk, T. (2018). Toward an interdisciplinary conceptualization of moral injury: From unequivocal guilt and anger to moral conflict and disorientation. New Ideas in Psychology, 51, 1-8.

Muller, D., & Kamp, E. (red.) (2018). Moral injury: Verborgen littekens van het innerlijke strijdveld. Delft: Eburon.

Nauta, B., Brake, H. te, & Raaijmakers, I. (2019). Dat ene dilemma: Persoonlijke verhalen over morele keuzes op de werkvloer. Amsterdam: Amsterdam University Press.

O’Connor, L.E., Berry, J.W., Lewis, T.B., & Stiver D.J. (2011). Empathy-based pathogenic guilt, pathological altruism, and psychopathology. In: B. Oakley, A. Knafo, G. Madhavan, D. Sloan Wilson (Ed.). Pathological altruism (pp. 10-30). New York: Oxford University Press.

Rietveld, N. (2009). De gewetensvolle veteraan: Schuld- en schaamtebeleving bij veteranen van vredesmissies. Oisterwijk: Boxpress.

Shay, J. (1995). Achilles in Vietnam: Combat trauma and the undoing of character. New York: Scribner.

Shay, J. (2014). Moral injury. Psychoanalytic Psychology, 31, 182-191.

Ter Heide, F.J.J. (2019a). In gesprek met Nancy Sherman: Morele schade maakt deel uit van de condition humaine. Impact Magazine, 4, 8-11.

Ter Heide, F.J.J. (2019b). Moreel trauma: Een nieuw begrip in het psychotraumaveld. Impact Magazine, 1, 4-6.

Vries, G.J. de, & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22(4), 259-267.

Waal, F.B.M. de, & Preston, S.D. (2017). Mammalian empathy: Behavioural manifestations and neural basis. Nature, 18, 498-509.

Withuis, J. (2002). Erkenning: Van oorlogstrauma naar klaagcultuur. Amsterdam: De Bezige Bij.