Ingrid de Kleine, Roos van Grieken

Overdonderd door het succes opende Quin van Dam, psychoanalyticus-psychotherapeut, de eerste affectfobietherapie (aft)-studiedag op de rino in Amsterdam. Nog geen 30 minuten nadat de inschrijving online opende, was het symposium al uitverkocht. Het onderwerp: het negatieve zelfbeeld als obstakel in de therapie.

Zoals de aankondiging vermeldde, hebben patiënten met een negatief zelfbeeld vaak een rigide, negatieve evaluatie van zichzelf en een gepolariseerde blik op de ander. Zij vatten de interventies van de therapeut snel op als kritiek of afwijzing, waarmee de patiënt zichzelf belemmert om positieve ervaringen toe te laten en zichzelf als waardevol te zien. Hierdoor stagneert een behandeling nogal eens. Deze patiënten lijden vaak aan sensitief narcisme. Het ontbreekt hen aan voldoende zelfcompassie en ontvankelijkheid voor positiviteit.

De studiemiddag leerde ons hoe aft-interventies kunnen helpen in de behandeling van patiënten met een negatief zelfbeeld. De bekende conflict- en de personendriehoeken en de focus op het affect dat zich in de lichaamstaal uitdrukt, werden tijdens deze dag als gesneden koek verondersteld. Belangrijker te weten is dat we moeten werken met verschillende zelftoestanden, sensitief narcisme leren herkennen en om leren gaan met een patiënt die niet ontvankelijk lijkt te zijn voor je goedbedoelde pogingen therapie te bedrijven.

Frans Schalkwijk, psychoanalyticus-psychotherapeut en sinds kort bijzonder hoogleraar forensische orthopedagogiek en gewetensontwikkeling aan de UvA, beet de spits af en verklapte meteen zijn take home message: het ‘zelf’ bestaat niet. We zijn steeds in verschillende zelftoestanden. In een behandeling vereisen deze verschillende zelftoestanden een andere aanpak. Als therapeut dienen we dan ook oog te hebben voor die verschillende zelftoestanden bij onze patiënten. Schalkwijk nam ons hierin mee en gaf aanwijzingen waar je alert op dient te zijn in een behandeling: beginnen bij aandacht voor emotieregulatie en dan toewerken naar aandacht voor schaamte en schuld.

In de eerste twee levensjaren ontwikkelen we een blauwdruk van hoe we relaties ervaren, het ‘impliciete zelf’ (self as agent). Het lichaam speelt nog een grote rol in het uitdrukken van emoties aangezien emoties in dit stadium nog niet in woorden uitgedrukt kunnen worden. In dit stadium is emotieregulatie daarom van belang. Bij patiënten die in deze zelftoestand verkeren ontbreekt vaak het zelftroostend vermogen.

Vanaf het tweede levensjaar ontstaat het ‘subjectieve zelf’ (self as subject) waarin peuters zich leren afgrenzen (‘nee!’) en waar zich een autobiografisch geheugen ontwikkelt; het narratief. Hier ontstaat een relationeel zelf en gaat het in therapie over de interpersoonlijke relaties die binnen in de patiënt leven. Een behandeling richt zich vanuit deze fase vaak op rigiditeit, het niet verdragen van ambivalentie en wisselende emoties. Met aft kan je die splitsing juist benadrukken met als doel de verschillende delen te integreren, dus zowel de positieve, activerende gevoelens en verlangens als ook de negatieve, blokkerende emoties.

Pas enkele jaren later ontwikkelt zich het ‘reflectieve zelf’ (self as object) waarmee een observerend ego ontstaat: de mogelijkheid om over jezelf na te denken. In therapie gaat het dan meer over het verdragen van schuld en schaamte.

Schaamteloos overigens was de denkbeeldige sensitief narcistische buurvrouw van een van de sprekers die zonder toegangskaartje van het symposium naar binnen mocht. Piekfijn verzorgd en adembenemend zag ze eruit. Ze wandelde op haar nette hakken als denkbeeldige rode draad door de studiedag met haar zelfgemaakte toastjes die ze voortdurend aanbood. Ze had geen tijd voor een praatje want ze moest iedereen nog van drankjes voorzien. Ze was ‘o zo bescheiden’, maar toch zeer aanwezig.

Wat maakte deze ‘fantastische gastvrouw’ toch zo ronduit irritant? De workshop van Anneke Smits (gz-psycholoog, klinisch psycholoog en psychotherapeut) en Marc Hamburger (psychoanalyticus-psychotherapeut) over sensitief narcisme liet menig therapeut geïnspireerd achter met tal van interventies. ‘Het zelfgevoel van deze gastvrouw is afhankelijk van de prestaties die ze levert. Ze heeft je nodig. Door de ogen van de ander is ze vooral bezig met zichzelf (‘wat vinden ze van me?’). De relatie met jou gebruikt ze instrumenteel om haar zelfbeeld op peil te houden, in plaats van dat er een wederzijdse verbinding ontstaat.’ De take home message van Hamburger en Smits: onzekerheid bij de patiënt is slechts de voorkant waarachter, vaak subtiel, een grootheidsfantasie verborgen zit. De patiënt die binnenkomt met de klacht ‘ik stel niets voor’ is zich vaak niet bewust van het idee zich beter te voelen dan anderen, alles alleen aan te kunnen en niemand nodig te hebben. Als therapeut leren we van Hamburger en Smits dat we kunnen vragen: ‘Ten opzichte van wat stel je niets voor?’ Oftewel: wat is de norm? Vaak hebben we (ook als therapeut) helemaal niet door dat er sprake is van sensitief narcisme.

In prachtig gespeelde rollenspellen deden Hamburger en Smits voor hoe aft-interventies gericht op het herstructureren van de afweer, het gevoel en de overdracht-tegenoverdracht, helpen om de patiënt ontvankelijk te maken voor de emotionele waarheid: het aangaan van verbinding, zich kwetsbaar durven opstellen en een gezonde afhankelijkheid durven aangaan. Hamburger en Smits vertoonden drie rollenspellen met steeds ernstiger narcistische problematiek, waarbij we leerden hoe belangrijk het is dat je er als therapeut bij blijft, focus houdt en volhardt. Dit betekent dat een zekere ongemakkelijkheid steeds aanwezig is tussen jou en de patiënt. Maar, ongemakkelijkheid met een daarbij behorende gezonde spanning in de therapie tezamen met uiteindelijk dankbaarheid die vaak ontstaat over dat de therapeut niet mee gaat met de afweer, zijn de beste voorspellers voor verandering.

Als laatste besteedde Joke Hellemans (klinisch psycholoog-psychotherapeut en mindfulness­trainer) in haar workshop ‘ontvankelijkheid en zelfcompassie’ aandacht aan de patiënt die ons machteloos doet voelen: afgestudeerd, werkloos want te angstig om zich onder de mensen te begeven en niet verbeterd van eerdere therapieën. Tijdens therapie kijkt ze strak naar de grond, ketst interventies af en het lijkt alsof ze geen relatie aangaat. Als therapeut ga je steeds harder je best doen. Het lijkt erop alsof ze zich niet openstelt en zich niet laat raken. Ze durft niet gezien te worden.

Wanneer vraag je je als therapeut eigenlijk af of je patiënt wel ‘ontvankelijk’ is voor therapie? Véél te laat waarschijnlijk. Gebrek aan ontvankelijkheid is volgens Hellemans een van de grootste afweervormen en obstakels in therapie. Ze leerde ons hoe we zelfcompassie, een positief zelfgevoel, in de conflictdriehoek kunnen plaatsen. En ze reikte ons interventies aan om bij het zelfgevoel van de patiënt stil te staan, waarbij het bespreken van de overdracht en tegenoverdracht niet onbenut blijft (‘wat denk je dat ik voor je voel nu je me dit vertelt…’). Ook hield ze ons voor dat het zaak is om niet te direct in te steken (dus niet: ‘wat moet dat verdrietig zijn’), maar oog te houden voor het angstniveau en deze te reguleren bij exposure aan het (positieve) zelfgevoel.

Hellemans legde de nadruk op mindfulness, waar ze zich de laatste jaren in heeft verdiept. Ze vertelde ons dat je door mindfulnessoefeningen op jezelf – het intrapersoonlijke – afstemt. Hiermee worden dezelfde neurale verbindingen geactiveerd als bij een veilige gehechtheid. Om vooral present te zijn als therapeut oefenden we via mindfulness met resonantie. Het adagium ‘slow down’ ademde door de zaal. Durf het ook eens niet te weten. We werden aangemoedigd om als therapeuten te stoppen met al dat ‘gevraag’ en ‘verder willen’ en gestimuleerd om juist te vertragen en aanwezig te zijn. Op die manier zijn we open en ontvankelijk voor wat er verschijnt. Daarmee ervaren we direct contact en afstemming met de patiënt. Met juist het vertragen, af en toe eens samenvatten en soms ook durven het niet te weten, geven we de patiënt vaak een cadeau. De spanning van deze oefening was merkbaar bij het publiek dat onrustig werd, maar het gaf ook rust waardoor er steeds nieuwe gedachten bovenkwamen. Ook voor de therapeut is het wellicht een cadeau om niet altijd alles te hoeven weten, de juiste vragen te hoeven stellen en stiltes te mogen laten vallen.

Cadeaus in de vorm van weelderige boeketten en flessen wijn werden tijdens het slotapplaus uitgereikt aan de sprekers en aan de kerngroep van aft Nederland. Waarop een oplettende deelnemer uit het publiek grapte: ‘vergeet de gastvrouw niet!’