Peter J. Daansen

Zeven uur dertig. Op een mooie Nederlandse snelweg reis ik met de auto van A naar B. De autoradio staat aan. Het is druk. Plotseling is het er. Voorspelbaar. Onvermijdelijk. De boven de rijweg geplaatste verkeersboorden springen aan. Ze kondigen onheil aan: 50 km. Ik rem af. Korte tijd later staat het verkeer bijna stil. File! Zinloze irritatie maakt zich van mij meester. Gelukkig stroomt het verkeer weer korte tijd later. Wat was de reden? Extra invoegend verkeer, een ongeluk? Nee, er is geen reden te ontdekken. Gewoon de dagelijkse file.

Files ontstaan door een combinatie van beperkte wegcapaciteit en het rijgedrag van de automobilist. Tijdens de spits is de capaciteit te klein: suboptimaal gebruik van de capaciteit door onvoldoende snelheidsregulatie (even een weetje: bij 60 tot 80 km is volgens verkeerspsychologen de wegcapaciteit het hoogst), wegwerkzaamheden of andere vesperringen door ongelukken of geblokkeerde rijstroken reduceren het opnamevermogen van de weg. Snelle bumperklevende bestuurders remmen vaker af dan de doorsneerijder, omdat het verkeer voor hen net iets langzamer is. De achterliggende auto’s remmen ook. Daarna heb je enkele seconden nodig om weer snelheid te hervatten. De geboorte van de file. Veel belangengroepen geloven in simpele oplossingen: breid de capaciteit van het wegennetwerk uit en files behoren tot het verleden. Helaas is de werkelijkheid gecompliceerder. Net als zoveel in het werkelijke leven is ook het verkeer gedeeltelijk aanbod- en niet alleen vraaggestuurd. Meer wegcapaciteit verhoogt het gebruik. Na korte tijd is ook de verbrede weg weer vol. Files zijn een onvermijdelijk noodlot voor elke automobilist.

Wat hebben files met de gezondheidszorg te maken? In de gezondheidszorg noemen we files wachtlijsten of wachttijden. Zolang ik werk, en dat is al behoorlijk lang, ken ik dat fenomeen. Op zichzelf zijn lange wachtlijsten geen enkel probleem als er maar voldoende doorstroming is. In de zorg is dat vaak niet het geval. Soms duurt het maanden voordat een behandeling kan starten. Wachttijden leveren net als files irritatie op. Wachttijden zijn funest. Ze vertragen het juiste therapeutische momentum en kunnen het uiteindelijke therapieresultaat negatief beïnvloeden. Of nog erger: patiënten zien af van noodzakelijke hulp.

Ook de zorgaanbieder lijdt. Nieuwe patiënten zijn immers een prestatie-indicator en beïnvloeden de inkoopprijs. Het openen van nieuwe dbc’s is financieel gezien voor de zorgaanbieder van groot belang. Wachttijden schaden het imago. En niet onbelangrijk: wachttijden kosten tijd en geld. Boze patiënten moeten net als verwijzers of familieleden te woord worden gestaan, extra ondersteunende gesprekken zijn noodzakelijk. Wachttijden verhogen de kans op crisis. Allemaal tijd die ten koste gaat van andere wachtende patiënten die daardoor weer langer moeten wachten. Een vicieuze cirkel!

Het is dus niet zo gek dat al jaren naar oplossingen wordt gezocht. Ik heb ze allemaal de revue zien passeren. Wachtlijstgroepen, pretherapiegroepen, motivatiegroepen, introgroepen, outtaketeams, in tijd of dosering beperkte behandelingen (nu bijvoorbeeld in de vorm van umami-trajecten), doorverwijzing of gedwongen afsluiting na twee of drie jaar, verbod op stapelen van verschillende modules, therapiepauzes, differentiatie tussen generalistische en specialistische hulp, et cetera. Alle maatregelen werden en worden met een wetenschappelijk jasje verkocht in termen van goede zorg – sorry, ik bedoel met wetenschappelijk onderzoek onderbouwd – zoals: als er geen verandering in de eerste tien sessies optreedt, lukt het ook later niet; de optimale dosering is tussen 4 en 25 sessies; patiënten verbeteren vanzelf nog na beëindiging van therapie; psycho-educatie is een belangrijke maatregel; leefstijltraining doet al heel wat; de verantwoordelijkheid bij de patiënt leggen; verwachtingsmanagement; rom-metingen en evaluatiemomenten, et cetera.

Allemaal waar, maar geen van de oplossingen heeft echt geholpen. De wachtlijsten groeien en groeien. Persoonlijk geloof ik niet in standaardoplossingen zoals tijdgelimiteerde, dosisbeperkte hulp of standaard groepsbehandelingen. Ze kunnen therapeutisch overigens wel zinvol zijn. Het onderzoek dat dit aanbeveelt is over het algemeen niet bijster sterk en houdt geen rekening met heraanmeldingen, vervolgbehandelingen of drop-out. E-health, hoe zinvol ook, heeft vooral effect bij enkelvoudige problematiek. En ook daar is de uitval groot. De oplossingen kunnen zelfs tot vertrek van gewaardeerde collega’s leiden die hun professionele autonomie dreigen te verliezen dat tot kwaliteitsverlies leidt. Het zijn allemaal therapeutische hulpmiddelen die als alibi voor een bedrijfskundige maatregel worden gebruikt zonder noemenswaardig effect op het geheel. Patiënten zijn geen statistisch gemiddelde. Voor sommige patiënten zijn 20 gesprekken te veel, en voor anderen met dezelfde klachten 80 sessies te weinig.

Natuurlijk moeten we niet alles overboord gooien wat we doen tegen de wachttijden, maar wel stoppen met simpele oplossingen die vaak onbewezen en bijna populistisch zijn. Te lang en onnodig doorbehandelen is duur. Te kort of fout behandelen door standaardindicatie zonder diagnostiek wellicht nog duurder.

Misschien helpt het om het probleem anders te benaderen. Misschien worden de wachttijden mede veroorzaakt door onszelf, hulpverleners en verwijzers, managers, maar ook door onze onderzoekers. Misschien klopt het niet, althans gedeeltelijk niet, dat patiënten ons overvragen, dat hulpverleners onnodige hulp aanbieden, dat korter behandeld kan worden, dat we effectiever worden als we de onderzoeksresultaten beter zouden toepassen. Als dat allemaal waar zou zijn, waarom passen we dan niet allang al die efficiënte maatregelen toe? Zo weerbarstig is de gemiddelde hulpverlener niet. Bijna alle collega’s die ik ken, staan open voor verandering en innovatie. Ze willen effectief én efficiënt behandelen. Misschien moeten we gewoon accepteren dat sommige patiënten zeer lange intensieve en daarmee dure hulp nodig hebben, want draaideurpatiënten zijn duurder. En natuurlijk moeten we strenger worden naar patiënten die onvoldoende inspanning leveren, al gaat dat ten koste van de klanttevredenheid. Overbodige diagnostiek kan beperkt worden en helaas kan niet iedereen worden geholpen. Soms moet er eerst iets anders gebeuren en moeten we een ‘nee’ verkopen. De zorgketen kan verbeterd worden. Nu zijn er overal schotten, overal kleine koninkrijkjes met als gevolg de ggz-file. Denk aan de bumperklevende automobilist. We kunnen nagaan of onze ziektemodellen en de daarop berustende behandelindicaties wel kloppen. Zorgprocessen kunnen veel beter. We kunnen kijken wat het effect van maatregel A op het geheel is. Verder kijken dan ons eigen bord. Zelf heb ik al jaren geleden samen met collega Van Schilt in een artikel in dit tijdschrift over zorginkoop ervoor gepleit anders naar therapie-outcome te kijken. Niet alleen naar het directe effect van de zorg, maar ook naar de maatschappelijke outcome en kosten zoals ziekteverzuim en medische consumptie.

Water zoekt zijn weg. Ontevreden patiënten doen dat ook. Ze gaan naar de buren. Patiënten die niet tot tevredenheid door de ggz worden geholpen, zoeken hun heil in de somatische zorg of de alternatieve sector, want de klachten blijven bestaan. In landen met een goedkopere ggz is de medische consumptie hoger dan bij ons. Dat is pas echt duur. Wat de ggz betreft zijn veel maatregelen nu vooral gericht op het microniveau. Het meso- en macroniveau wordt vergeten. Penny wise, pound foolish.

Files zijn complex. En toch is er hoop. Soms is er out of the blue een oplossing. Opeens was er ‘thuiswerken vanwege corona’. De file is bijna weg. Ik kan doorrijden. Hopelijk bestaat er ook een soort home-office tegen de ggz-file!