Nele Stinckens, Claude Missiaen

Samenvatting

In deze bijdrage wordt het verslag gebracht van een bijzonder therapietraject waarin beide auteurs als therapeuten betrokken waren. Het was een traject waarin zowel de therapeutische als de intrapsychische ruimte van alle betrokkenen werden uitgedaagd. De casus vormt het raamwerk om het belang van het werken met cliëntfeedback te illustreren. De casus wordt vanuit een metaperspectief toegelicht, af en toe inzoomend op cruciale incidenten tijdens de therapie. Gehechtheidstheorieën vormen de leidraad om meer inzicht te krijgen in de belevingen en gedragingen van de cliënt. Er wordt uitvoerig stilgestaan bij de therapeutische functies die het werken met cliëntfeedback vervulde in deze specifieke casus. Cliëntfeedback als een soort transitioneel object dat voor verbinding zorgde met de therapeuten tussen de sessies door, een emotieregulator die de reflectie en betekenisgeving stimuleerde bij de cliënt, een kompas dat de therapeuten inzicht verschafte in de verwerkings- en integratiecapaciteit van de cliënt en een (meta)communicatiekanaal dat talloze aangrijpingspunten bood voor het optimaliseren van de therapeutische relatie. Tot slot worden naast de opportuniteit ook de mogelijke valkuilen van het werken met cliëntfeedback besproken.

Using client feedback as a route planner that connects client and therapist and keeps them on track

Abstract

This contribution reports on a special therapy trajectory in which both authors were involved as therapists. It was a process in which both the therapeutic and the intrapsychic space of all involved were challenged. The case provides the framework to illustrate the importance of working with client feedback. The case is explained from a meta perspective, occasionally zooming in on crucial incidents during the therapy process. Attachment theories are the guideline for gaining more insight into the client’s experiences and behaviours. The therapeutic functions that working with client feedback fulfilled in this specific case are extensively discussed. Client feedback served as a kind of transitional object that provided connection with the therapists between sessions, an emotion regulator that stimulated reflection and meaning in the client, a compass that provided the therapists with insight into the processing and integration capacity of the client and a (meta) communication channel that provided numerous opportunities for optimising the therapeutic relationship. In addition, to the opportunities, the possible pitfalls of working with client feedback are discussed.

Inleiding

‘We all need people who will give us feedback. That’s how we improve’. Deze stelling van Bill Gates is herhaaldelijk door onderzoekscijfers bekrachtigd. Ook therapeuten blijken baat te hebben bij feedback. Hoewel zij zijn opgeleid om veranderingsprocessen minutieus te analyseren en het eigen doen en laten kritisch onder de loep te nemen, ontsnappen zij niet aan een zekere vooringenomenheid. Ze blijken de mate van vooruitgang vaak te overschatten en stagnatie of achteruitgang laattijdig of helemaal niet op te merken (Hannan e.a., 2005; Walfish e.a., 2012).

Wil men de therapiewinst verbeteren, dan is het dus zaak om de sensitiviteit voor cruciale processignalen aan te scherpen. In diverse onderzoeken is overtuigend aangetoond dat cliëntfeedback een positieve impact heeft op het therapieresultaat. Maar waarom en hoe het precies leidt tot een beter therapieresultaat, is minder onderzocht. Nochtans is het identificeren van beïnvloedende factoren en intermediaire processen van belang om de potentiële impact van feedback te begrijpen en de effectiviteit ervan te optimaliseren. In een eigen exploratieve studie (Smits e.a., 2015) brachten we door middel van kwalitatieve bevragingen in kaart welke processen bij hulpverleners worden geïnitieerd wanneer ze feedback krijgen van hun cliënten. We vroegen zowel naar helpende als storende processen. Hulpverleners rapporteerden meer (zelf)reflectie en toegenomen inzicht, wat vaak leidt tot meer aangepaste interventies. Alliantiespanningen werden vroeger gedetecteerd en besproken en therapeutische taken of doelen werden meer geëxpliciteerd. Soms echter bleek feedback het zelfvertrouwen van therapeuten te ondermijnen en belastte het de therapeutische relatie (in plaats van deze te versterken). De waarde van het feedbackgericht werken bleek uiteraard ook afhankelijk van cliëntfactoren: het werd als minder zinvol ervaren bij cliënten met een negatieve attitude ten aanzien van feedbackgericht werken of met een gebrekkige interesse en demotivatie. Daarnaast werden de persoonlijkheidsproblematiek en aard en ernst van het psychisch disfunctioneren van de cliënt als mogelijke contra-indicaties beschouwd. Tot slot gingen tal van uitspraken over ‘sociaalwenselijke antwoorden’ of ‘angst voor negatieve gevolgen’ van cliënten. Deze aspecten leken de betrouwbaarheid van de feedback, in de ogen van de hulpverlener, aan te tasten. In de contextual feedback intervention theory (Sapyta, Riemer & Bickman, 2005) wordt het vertrouwen in de bron van feedback als belangrijke factor genoemd. Feedback – zo stelt deze theorie – heeft enkel impact als ze afkomstig is van een bron (i.c. de cliënt) waarin men vertrouwen heeft en die men geloofwaardig acht.

Net zoals het therapeutisch proces bepaald wordt door het unieke samenspel van cliënt- en therapeutkenmerken, geldt dit dus evenzeer voor het feedbackproces. Het feedbackgericht werken heeft alleen zin als beide participanten het werken met feedback als zinvol beleven én als het geven, ontvangen en terugkoppelen van feedback op een open en niet-defensieve manier kan gebeuren, voldoende afgestemd op elkaar.

Cliënten moeten bij aanvang goed gemotiveerd worden om tijd en energie te spenderen aan het reflecteren op hun proces. Zij moeten overtuigd worden van de meerwaarde van hun systematische reflecties op het eigen functioneren (‘het helpt om te monitoren of de therapie aanslaat, of bepaalde moeilijkheden of problemen meer aandacht vereisen’), op het therapieproces (‘het leert ons wat werkt voor jou en wat niet’) en op de werkalliantie (‘het zorgt ervoor dat onze neuzen in dezelfde richting blijven wijzen en dat we goed afgestemd blijven op elkaar, ook als er misschien eens een haar in de boter zit’) Ook moeten zij de veiligheid voelen om hun feedback vrijelijk en zonder angst voor afwijzing of beoordeling te kunnen uiten (‘het kan zijn dat ik de bal al eens mis sla of dat je je onvoldoende begrepen voelt, dan zou ik het heel fijn vinden om dat van jou te horen’) .

Om het blijvend engagement aan te gaan van systematisch (en niet sporadisch of eenmalig) feedback geven, is het nodig dat zij zelf ook de therapeutische winst ervaren van hun engagement: zij moeten ervaren dat hun stem ertoe doet en dat zij mee sturing kunnen geven aan het therapeutisch proces. Ook moeten zij ervaren dat hun volgehouden inspanningen om te reflecteren over hetgeen zich afspeelt in en buiten de therapie de veranderingsprocessen kan helpen intensifiëren of consolideren. Hetzelfde geldt voor de ontvangers van de feedback, de therapeuten. Van belang is niet alleen dat zij de feedback als betrouwbaar, leerrijk en relevant ervaren, maar ook dat ze deze bruikbaar kunnen inzetten voor hun afstemmingsproces en de keuze van hun interventies. Om die reden hoeft de pathologie van cliënten niet bij voorbaat een contra-indicatie te zijn voor het werken met cliëntfeedback. Cruciaal is vooral of cliënt en therapeut erin slagen om de feedback te hanteren als een soort gedeelde routeplanner die hen verbonden en op koers houdt.

Dit willen we illustreren aan de hand van een casusbespreking, waarin we beiden als therapeuten betrokken waren. We brengen het relaas van een bijzonder therapietraject van Jaak, waarin zowel het formeel kader als de therapeutische relatie en onze eigen intrapsychische ruimte behoorlijk werden uitgedaagd. Tijdens het volledige traject, dat in totaal 96 sessies in beslag nam, werd systematisch gebruik gemaakt van qit online. Dit monitoringsysteem bevraagt niet enkel het verloop van de klachten en het functioneren van de cliënt, maar peilt ook de kwaliteit van de werkalliantie, helpende en storende therapiegebeurtenissen en ervaren veranderingen op diverse domeinen (Stinckens e.a., 2012). Kwantitatieve vragenlijsten – die resulteren in scores – worden gecombineerd met kwalitatieve metingen – die open antwoorden genereren, om de complexiteit en uniciteit van de klinische realiteit zo goed mogelijk te vatten. In tabel 1 is de selectie en sequentie van vragenlijsten weergegeven die werden ingezet voor het monitoren van individuele ambulante therapie met volwassen cliënten. De dapp-sf werd als extra meting toegevoegd omwille van het vermoeden van persoonlijkheidspathologie bij Jaak.

Tabel 1 Selectie en sequentie van vragenlijsten QIT ambulant volwassenen

Vragenlijsten	Auteurs	Doel	Sequentie
DAPP-SF Dimensionele assessment persoonlijkheids­pathologie	Livesley & Jackson (2006, oorspr. versie), De Beurs e.a. (2009, Ned. aanp.)	Bevraagt specifieke kenmerken van hele spectrum van persoonlijkheidspathologie	Sessie 2
OQ-45 Outcome Questionnaire	Lambert e.a. (1996) De Jong e.a. (2008, Ned. aanp.)	Geeft een globale indruk van de aard en intensiteit van psychisch (dis)functioneren	Sessie 1, 3, 5, 7, 9, 11, 15 en vervolgens elke vijfde sessie
Change Q Change Questionnaire	Stinckens e.a. (2012)	Peilt positieve, negatieve en gewenste veranderingen, bevraagt oorzaken van verandering en belangrijke veranderingsmechanismen	Sessie 8, 16, 24 en vervolgens elke achtste sessie
WAV-12 Werkalliantie­vragenlijst	Hatcher & Gillaspy (2006, oorspr. versie), Stinckens, Ulburghs & Claes (2009, Ned. aanp.)	Peilt kwaliteit van het therapeutisch contact	Sessie 1, 3, 5 en vervolgens elke vijfde sessie
SBL Sessiebeoordelingslijst	Stinckens e.a. (2012)	Peilt helpende, storende en ontbrekende therapiegebeurtenissen in de voorbije sessie	Elke sessie

In wat volgt stellen we de cliënt voor en schetsen we zijn therapieverloop: we bespreken eerst het globale verloop aan de hand van de verschillende monitoringinstrumenten. Vervolgens zoomen we in op enkele markante therapie-episodes waarbij het werken met feedback meerdere therapeutische functies diende: containen en begrenzen van de soms ondraaglijke ladingen van de cliënt, bevorderen van zijn mentaliserend vermogen, integreren van moeilijk accepteerbare zelfaspecten, inzicht bieden in de verwerkingswijzen van de cliënt en verbinding faciliteren met de therapeuten. We wijzen tevens op de beperkingen en valkuilen van het werken met cliëntfeedback bij deze casus.

Voorstellen cliënt

Jaak1 meldt zich op 57-jarige leeftijd aan in de psychotherapiepraktijk van de eerste auteur. In zijn introductiemail geeft hij te kennen dat zijn hulpvraag niet zo eenvoudig is uit te leggen in enkele zinnen. Hij heeft daarom enkele gevoelens en thema’s opgeschreven die ronddraaien in zijn hart en hoofd:

Het gevoel volledig vast te zitten in een huwelijk van 29 jaar waarin passie en seksualiteit ontbreken en waarin ik eerder naast dan met mijn partner leef. Het naar boven komen van gevoelens van gemis omwille van ongewenste kinderloosheid, die ik jarenlang heb weggemoffeld maar nooit heb verwerkt. Het plotse besef van de eindigheid van mijn leven en hiermee gepaard een ‘nu-of-nooit-gevoel’, waarbij ik de drang voel om alsnog iets waardevols van mijn leven te maken. Ten slotte ook wel wanhoopgevoelens of het op mijn leeftijd niet te laat is om mijn leven een andere wending of invulling te geven.

In het erop volgende intakegesprek geeft Jaak meer inkijk in zijn voorgeschiedenis en vermeldt hij – op dat moment eerder terloops – enkele pijnlijke hechtingskwetsuren: zijn eerste levensjaar bracht hij door in het ziekenhuis, omdat zijn moeder een infectieziekte opliep en niet voor hem kon zorgen. Hij kreeg de nodige basiszorg, maar bleef verstoken van emotioneel contact en fysieke aanrakingen. De primaire moederlijke band werd hierdoor bemoeilijkt. In latere gesprekken kwam vooral zijn kinderlijk verlangen naar zijn eerste verzorgster aan bod en ook met zijn vader slaagde hij er niet in een emotionele relatie uit te bouwen. Hij beschrijft hem veeleer als een zwak en kleurloos figuur. Met zijn echtgenote ervaart hij op het moment van aanmelding nog weinig verbinding en vrienden heeft hij nauwelijks. Voldoening haalde hij de afgelopen jaren vooral uit zijn werk en de literatuur, maar de laatste jaren ervaart hij zijn leven als steeds meer afgevlakt. Er is een heftig verlangen naar een nieuw leven, ook letterlijk: hij overweegt zijn echtgenote te verlaten en een kind te verwekken bij een andere vrouw. Tien jaar eerder is hij ook al eens in therapie gegaan, maar zijn therapeut overleed onverwacht door een plots hartfalen. Zijn keuze om opnieuw in therapie te gaan, voelt als erg dwingend: het is dit of zichzelf beroven van het leven. We spreken af om een intensief therapietraject te starten, met sessies op wekelijkse basis. Tevens komen we overeen om zijn proces te monitoren met behulp van qit online. Jaak is meteen akkoord. Hij toont zich erg gemotiveerd om maximaal te investeren in zijn therapie.

In de vervolggesprekken leer ik Jaak kennen als een complexe persoonlijkheid, wiens zelfbeeld is opgebouwd uit erg conflicterende zelfaspecten: er zijn de behoeftige-kindstukken die snakken naar liefde en troost, er is het volwassen stuk dat genuanceerd reflecteert op zichzelf en de maatschappij, er is het kritische, bestraffende stuk dat geen kwetsbaarheid en zwakte verdraagt en geregeld hardhandig ingrijpt (met zelfverwonding tot gevolg) en er is het impulsieve stuk dat onvoorspelbaar en explosief kan reageren. Het kaartje dat ik ooit van Jaak ontving (naar aanleiding van moederdag) geeft treffend zijn zelfconfiguratie weer: als een nest vol kuikens die allemaal op een of andere manier gehavend zijn.

Jaaks therapie heeft in totaal 96 sessies in beslag genomen. Het laatste half jaar werd in gezamenlijk overleg geopteerd voor een gedoseerde afbouw waarbij de sessies steeds meer werden gespreid. Ook het therapeutisch kader werd noodgedwongen aangepast om het loslatingsproces voor alle betrokkenen te beveiligen: er werd een cotherapeut (tweede auteur) ingeschakeld en de afrondende sessies vonden alternerend plaats bij één van de twee therapeuten of met de twee therapeuten samen. Bij wijze van nazorg werden na het afronden van de therapie halfjaarlijkse opvolgsessies aangeboden, die momenteel nog steeds doorgaan. De focus ligt hier niet langer op het experiëntieel en relationeel proceswerk, maar op het onderhouden van de gehechtheidsrelatie (Jaak zelf benoemt het als ‘even bijtanken om nadien op eigen kracht weer verder te kunnen’).

Therapieverloop aan de hand van monitoring-
instrumenten

DAPP-SF

Jaaks complexe persoonlijkheid komt tot uiting in zijn scores op de dapp-sf (Livesley & Jackson, 2006; De Beurs e.a., 2009), een zelfinvullijst die het hele spectrum van persoonlijkheidspathologie bevraagt. Jaak behaalt extreme scores (> Pc 90) op de dimensies ‘zelfbeschadiging’, ‘affectieve labiliteit’, ‘onveilige hechting’ en ‘passieve agressiviteit’ (zie figuur 2). Zijn zelfbeschrijving tijdens de intake – ‘Ik ben in feite een hysterische psychopaat’– sluit aan bij dit profiel.

Vanuit de gehechtheidstheorie is het niet verwonderlijk dat deze dimensies samen voorkomen. Een veilige gehechtheid ontstaat vanuit een evenwichtige balans tussen zelfregulatie (het kind dat zichzelf reguleert door bijvoorbeeld te duimen of naar z’n knuffel te grijpen) en interactieve regulatie. Hierbij vangt een zorgfiguur intense emoties of heftige spanningen op door het kind te troosten, te spiegelen, af te leiden of te onttrekken aan de overweldigende situatie (Nicolai, 2015).

Een evenwichtige balans tussen zelfregulatie en interactieve regulatie is van belang voor het ontwikkelen van een adaptieve emotieregulatie. Mikulincer en Shaver (2016) spreken over primaire gehechtheidsstrategieën waarnaar men kan teruggrijpen in geval van stress en nood: men zoekt contact, aanraking en troost bij een betekenisvolle ander. Het opzoeken van nabijheid hoeft niet per se fysiek te zijn. Zodra de cognitieve vermogens van het kind toenemen, groeit het vermogen tot het verinnerlijken van de nabijheid: men kan troost vinden in interne dialogen, gedachten en fantasieën, waarbij men zich de liefdevolle aanwezigheid van de ander inbeeldt (Greenberg & Paivio, 1997).

Is die nabijheid of zelftroost er niet, of kan men er geen gebruik van maken omwille van negatieve ervaringen, conditionering of traumatische situaties, dan bedient men zich van secundaire gehechtheidsstrategieën: hyperactiveren en deactiveren of een combinatie van beide (Nicolai, 2015).

Hyperactiveren is in feite een overdrijving van de primaire gehechtheidsstrategie: men probeert de aandacht, bescherming en zorg te krijgen van de gehechtheidsfiguur die men beleeft als onbetrouwbaar of onvoldoende responsief. Dit uit zich in een overafhankelijkheid van de ander, een sterk verlangen naar samenvallen of versmelten, een overdreven appèl naar zorg en aandacht en klampend of controlerend gedrag om zich te verzekeren van andermans beschikbaarheid (Mikulincer & Shaver, 2016). Innerlijk zorgt dit voor een enorme waakzaamheid, vergezeld van angst en lijden die samen volledige ontregeling (hyperarousal) teweegbrengen (Ogden, Minton & Pain, 2006). Het functioneren verloopt gedesorganiseerd, reactief en filterloos (Van der Kolk, 2014).

Deactiveren is het ontkennen van de gehechtheidsbehoeften en het compulsief terugplooien op zichzelf in geval van stress en nood. Men vermijdt emotionele betrokkenheid en intimiteit, men schuwt relationele afhankelijkheid, men onderdrukt gedachten die te maken hebben met scheiding, verlies of afwijzing. Ook de relatie tot de eigen binnenwereld is afgevlakt en dof (hypoarousal). De eigen kwetsbaarheid wordt gemaskeerd en gevoelens van pijn, verdriet, kwaadheid en wrok worden binnenskamers gehouden.

Jaak schommelde sterk tussen hyperactiveren en deactiveren. In de therapeutische relatie vond hij snel de relationele veiligheid om zijn belevingen vanuit een werkbare afstand te exploreren en door te werken. Hij kon ervaren dat afstand en autonomie compatibel waren met nabijheid en vertrouwen op anderen. Maar heel vaak herviel hij ook in oude, secundaire patronen, wanneer scheiding, verlies of verwerping dreigden. Schijnbaar onschuldige situaties haalde zijn hechtingskwetsuren weer open en deden hem naar primitieve beschermingsmechanismen grijpen. Vooral de afscheidsfase was een heel intense, ontregelende fase, waarbij hij bijna koos om zichzelf of de ander (i.c. de therapeut) te vernietigen in plaats van haar fysiek los te laten en emotioneel bij te houden, in de vorm van een symbolische, geïntrojecteerde bron van bescherming en veiligheid.

Het therapieproces: ‘De therapie is geslaagd,
maar mogelijk bezwijk ik aan de bijwerkingen’

OQ-45

Bekijken we de evolutie tussen begin- en eindmeting op vlak van psychisch functioneren, dan is zijn therapie zeker geslaagd te noemen. Op de oq-45 (Lambert e.a., 1996; De Jong e.a., 2008) bedroeg zijn aanvangsscore 100, hetgeen verwijst naar een ernstig klinisch niveau van functioneren. Hij behaalde sterk verhoogde scores op alle subschalen (‘psychosomatische stress’, ‘interpersoonlijke relaties’ en ‘sociaalmaatschappelijk functioneren’). Op het einde van de therapie situeerden zijn scores zich op een niet-klinisch niveau (zie figuur 3). Het verschil tussen zijn begin- en eindmeting was statistisch betrouwbaar én klinisch relevant (40 ≥ reliable change index = 14; Jacobson & Truax, 1991).

Op een aantal momenten (rond sessie 20, 40 en 65) piekten zijn scores wel weer richting een ernstig klinisch niveau. Deze momenten hadden te maken met gebeurtenissen in therapie die zijn oude gehechtheidsmechanismen activeerden en zijn interne werkmodellen over zichzelf en de ander (i.c. de therapeut) behoorlijk uitdaagden. Deze worden verder in dit artikel nader toegelicht.

Change Q

Naast deze kwantitatieve outcome-meting werden ook meer kwalitatieve bevragingen gebruikt om het veranderingsproces te monitoren: na elke achtste sessie werd gepeild naar positieve, negatieve en niet-gerealiseerde veranderingen.

Jaak benoemde op het einde van zijn therapie de volgende positieve veranderingen.

1 Het durven en kunnen voelen van emoties, ook al zijn ze moeilijk of pijnlijk, en steeds weer opnieuw proberen deze emoties te plaatsen en ze te interpreteren. Van een gevoelloos mens ben ik geëvolueerd naar een persoon voor wie het emotionele het meest belangrijke en het meest rijke is.

2 Contact kunnen hebben met anderen. Voorheen kwam het erop aan met mensen om te gaan zonder echt contact te leggen, niet uit vijandigheid maar uit vrees dat men er misbruik van zou kunnen maken. Nu is het juist het meest uitdagende en ook een van de meest voldoening schenkende dingen die me ook over de zwarte momenten heen helpt.

3 Bij aanvang van de therapie was het gemis aan iets dat heel mijn denken en emotioneel leven verstikte. Geleidelijk heb ik leren ontdekken dat deze wens ook op een totaal andere wijze kan worden ingevuld door bijvoorbeeld vrijwilligerswerk.

4 Bij aanvang van de therapie stelde mijn huwelijk voor mij niet veel meer voor, noch seksueel noch relationeel. Nu zijn we heel close en ondernemen we veel samen. Seks is eindelijk een echte verbinding tussen ons twee geworden, het is nog nooit zo rijk en intens geweest.

5 Ik heb in Nele eindelijk de persoon gevonden die ik volledig kan vertrouwen, die me onvoorwaardelijk laat zijn wie ik ben.

6 Door alle liefde en schoonheid die ik in en door de therapie heb gevonden heb ik pas echt leren genieten van kunst en heb ik ook toegang gekregen tot het spirituele.

Als negatieve verandering benoemde hij de sterke toename van emoties als angst en verdriet, vanuit de idee de band met mij te verliezen: ‘De therapie was uiterst succesvol, maar de cliënt dreigt te bezwijken aan de nevenwerkingen', met name het mateloos verlangen dat niet kan worden gekanaliseerd.

Hierbij aansluitend vermeldde Jaak bij de (nog) niet-gerealiseerde veranderingen: ‘Dat ik het zo kan aanvoelen dat losser van Nele komen niet betekent dat ik haar verlies, dat ik met haar in verbinding kan blijven, ook al stopt de therapie. Het zal niet eenvoudig zijn, maar wel noodzakelijk’.

Gevraagd naar de mate van verandering op een aantal veel voorkomende veranderingsdomeinen, gaf Jaak voor alle domeinen een score van acht of meer, een indicatie dat er zich zeer veel verandering had voorgedaan (zie figuur 4). Voor vier domeinen (‘klachten en symptomen’, ‘toekomstperspectief en zingeving’, ‘relationeel functioneren’ en ‘gedachten, ideeën en inzichten over zichzelf en anderen’) kende hij de maximumscore toe.

WAV-12

Uit de scores op de Werkalliantievragenlijst blijkt dat de therapeutische relatie – globaal genomen – goed tot zeer goed was, maar dat er wel geregeld alliantiebarsten voorkwamen (zie figuur 5). Uit zijn eerste score bleek nog een afwachtende, enigszins sceptische houding, maar na enkele maanden beoordeelde hij zowel de contactdimensie (emotionele band) als de contractdimensie (mate van overeenstemming over therapietaken en -doelen) als uitstekend. Zijn idealiserende overdracht naar mij toe kreeg echter geregeld een deuk door een aantal gangbare therapiefenomenen die Jaak beleefde als zeer bedreigend en stresserend. Op die momenten was zijn binnenwereld opnieuw benomen door onvoorspelbaarheid, onveiligheid en catastrofaal denken en werd zijn gehechtheidssysteem in sterke mate gealarmeerd. Overspoelende angst, die hem deed vastklampen aan de eerste auteur (Nele), wisselde af met wanhopige woede die hem ertoe dreef de therapeutische relatie te willen vernietigen omdat hij vreesde ze te verliezen.

SBL

Ten slotte vulde Jaak ook systematisch een Sessiebeoordelingslijst in, die helpende, storende of ontbrekende therapieprocessen meet (Stinckens e.a., 2012). Deze reflecties geven meer inzicht op verschuivingen op microniveau: Hoe heeft Jaak de sessie beleefd? Wat heeft hij (niet) verteerd? Wat is er al dan niet in beweging gebracht op experiëntieel, relationeel en existentieel vlak? Jaak vulde deze vragenlijsten trouw, nauwgezet en zeer uitgebreid in. In totaal beschikken we over meer dan 200 pagina’s zelfgerapporteerde therapieprocessen, waarvan de helpende processen veruit domineerden. Gezien de beperkte omvang van dit artikel is het onmogelijk om zijn uitgebreide antwoorden weer te geven. Ze komen wel beperkt aan bod in de volgende paragraaf.

Markante therapiegebeurtenissen en therapeutische waarde van cliëntfeedback

In wat volgt zullen we een aantal therapiegebeurtenissen bespreken die illustratief zijn voor de hevige deining die Jaaks therapieproces kenmerkte. Tijdens deze stormachtige momenten was interactieve regulatie door de therapeut(en) nodig om de overspoelende emoties en het verschroeiende verlangen naar nabijheid op te vangen. Dit deden we enerzijds door deze belevingen gemarkeerd te spiegelen (Nicolai, 2015) – we brachten zijn belevingen onder woorden zonder ze over te nemen of ons erdoor te laten besmetten. Anderzijds was geregeld een veilige begrenzing nodig: kordaat, maar niet afwijzend. Hierbij schakelden we het volwassen stuk van Jaak in als onderhandelingspartner.

De systematische cliëntfeedback van Jaak was een onmisbaar kompas bij dit proces van interactieve regulatie: het bracht dreigende hechtingskwetsuren en ermee gepaard gaande crisissen onder de aandacht, het gaf ons een inkijk in Jaaks verwerkings- en integratiecapaciteit en het zorgde voor de nodige relationele afstand. Voor Jaak diende het systematisch reflecteren eveneens diverse psychologische functies. Het stimuleerde zijn introspectie- en mentalisatiecapaciteit en droeg zodoende bij tot meer zelfregulatie. De therapie-ervaringen konden op een werkbare afstand herbekeken en bijgevolg beter begrepen en verteerd worden. Doordat de verschillende zelfaspecten een eigen stem kregen, bevorderde het ook de zelfaanvaarding en -integratie; zijn binnenwereld geraakte meer geheeld. Ten slotte zorgde het ritueel van het tussendoor reflecteren voor een noodzakelijke verbinding met de afwezige gehechtheidsfiguur. Het communiceren via een online feedbacktool fungeerde als het ware als een transitioneel object dat de nabijheid van de gehechtheidsfiguur symbolisch representeerde (Winnicott, 1953): via de feedbackinstrumenten kon er met de therapeut(en) gecommuniceerd worden.

Als onderdrukte emoties eindelijk zuurstof krijgen

Bij de start van therapie heeft Jaak een groot verlangen om zijn emoties niet langer te parkeren, zoals hij jarenlang heeft gedaan. Hij wil graag contact maken met zijn onderdrukte emoties en verlangens, maar hij drukt ook meteen zijn angst uit om in een ‘achtbaan van emoties’ te belanden, die overspoelend en oncontroleerbaar zouden zijn. In feite beschikt Jaak enkel over een primitieve aan- en uitknop wat de regulatie van zijn emoties betreft: ofwel blokt hij zijn emoties af (en hiervoor moet hij soms beroep doen op de ‘Gestapo’ – een bestraffende criticus die hem desnoods hardhandig aanpakt), ofwel valt hij volledig samen met zijn emoties (en is hij blinde paniek of alles verterende woede).

Van mij verwacht hij dat ik hem een duwtje geef om zijn emotioneel leven te exploreren. Eigenlijk heeft hij maar een klein duwtje nodig: hij voelt al heel snel hoe deugddoend het is om terug te leven en te beleven en uit zijn woestijn van eenzaamheid en isolement te geraken. Ik merk al snel dat mijn therapeutische taak er vooral in zal bestaan om dit beleven gedoseerd te laten verlopen. In de sessies lukt dit vrij goed, maar buiten de sessies is het voor Jaak heel moeilijk om een werkbare afstand ten aanzien van zijn emoties te bewaren. Geregeld heeft hij heftige emotionele uitbarstingen die voor mij/ons vrij onverwacht en onvoorspelbaar zijn. Hij mist een meer gedifferentieerde schakelaar om de intensiteit van zijn emoties te reguleren.

Het reflecteren op zijn functioneren en het therapeutisch proces helpen Jaak ook buiten de therapiesessies om zich op een gedoseerde en gedifferentieerde manier met zijn binnenwereld te verhouden. Het monitoren fungeert als een soort schakelaar en filter: dagelijks brengt hij verslag van zijn gevoelsleven en op het einde van de week maakt hij een synthese van deze verslagen die hij vervolgens via qit online deelt met de therapeut(en). Jaak beschrijft deze functie van het feedbackgericht werken in de sbl na sessie 23:

Ik kan op deze wijze leren gevoelens te doseren en verlangens uit te stellen… Door mijn gevoelens op deze manier bij te houden, kan ik ze laten groeien en kunnen ze volledig doordringen in hart, ziel, geest en lichaam zodat ze als het ware erin gekerfd worden, ze een deel van mezelf worden en blijven bestaan niet als een dode herinnering maar als een kompas dat blijft werken en richting geeft en me niet verlaat. 

Als het verlangen naar exclusiviteit gevaarlijk wordt

Jaak ontwikkelt al snel in de therapie een idealiserende overdracht naar mij toe: ik ben zijn godin, bij mij leeft hij in het aards paradijs. Hij droomt dat ik zwanger ben van hem en fantaseert veel over het kunnen deel uitmaken van mijn leven. Hierbij vervagen soms de grenzen tussen het fantasie- en het realiteitsniveau. Via het internet verzamelt hij informatie over mij en mijn familie, zo blijkt later. Hoewel hij rationeel wel weet dat ik nog een leven heb buiten (zijn) therapie, is het voor hem moeilijk te verteren dat hij mij met anderen moet delen. Als hij bijvoorbeeld een artikel van mij vindt waarin ik verslag breng van een therapietraject met een andere cliënte, is het voor hem pijnlijk confronterend dat ik blijkbaar nog andere ‘bijzondere cliënten’ in therapie heb gehad. Na deze ontdekking geeft hij de volgende feedback (sbl, sessie 35):

Wat ik nu ga zeggen, klinkt hard – nogmaals geen verwijt of het toekennen van een fout – maar gewoon een beschrijving van mijn gevoel: ik voel me je gedeclasseerde hond die niet wil/kan bijten als je per ongeluk op zijn poot staat en hem fel pijn doet, maar alleen maar kan janken van pijn.

Deze feedback maakt de emotionele pijn en ontreddering van Jaak scherp voelbaar voor mij. Het helpt om mijn gevoelens van irritatie (omdat hij in mijn privéleven aan het neuzen is) in perspectief te plaatsen. Bij aanvang van de volgende sessie spiegel ik eerst zijn belevingen. Ik verwijs naar de pijn en het gevoel van afwijzing die in de metafoor van de ‘gedeclasseerde hond’ vervat zitten. Ik merk dat het Jaak troost dat hij gezien en erkend wordt in zijn verlangen naar een exclusieve band. Vervolgens geef ik aan dat het me ongemakkelijk doet voelen als hij in mijn privéleven duikt. Door mijn interventies in deze volgorde aan te bieden, zijn ze voor Jaak verteerbaar; hij kan zich ook in mijn perspectief verplaatsen. Het helpt me om uit de valkuil te blijven, waarvoor Mikulincer en Shaver (2016) waarschuwen: ‘Under conditions of threat, people turn to others as providers of support and comfort rather than as partners for exploratory or affiliative activities. At such times, they are likely to be so self-focused (so focused on their need for protection) that they lack the mental resources necessary to attend empathically and altruistically to others’ needs’. (p. 15)

Tijdens mijn afwezigheid in de zomer wordt hij opgevolgd door Claude, de tweede auteur. Vooraf wordt door alle partijen zorgvuldig overlegd over het doel en het therapeutisch kader. In deze zomertherapie van vijf sessies leert hij zich heel voorzichtig te hechten aan een ‘therapiepapa’, een hachelijke maar zinvolle onderneming. Hij leert zijn ‘therapiemama’ te delen en voor het eerst plaatst hij zich in een driehoek.

Als uit het oog, uit het hart dreigt te zijn

De laatste fase investeren we in het uitwerken van een zorgvuldig ‘uitdoofscenario’, waarmee Jaak kan worden geholpen de gehechtheidsrelatie vast te houden als de therapie stopt. Het scenario waar we ons met z’n drieën achter kunnen scharen, is een uitdoofperiode van een half jaar, waarbij er tweewekelijkse terugkomsessies zullen plaatsvinden. Alternerend zullen er ook tweewekelijkse follow-up vragenlijsten via qit online worden verstuurd, omdat het monitoren voor Jaak fungeert als een online verbinding met zijn gehechtheidsfiguur waarmee hij zijn reflecties over zijn gemoedsgesteldheid kan delen.

Hoewel Jaak een uitdrukkelijke wens heeft om meer te investeren in zelfexploratie en groeigeoriënteerde activiteiten, neemt de paniek het nog geregeld over bij het perspectief van het nakend verlies van zijn therapeute. Zo haalt hij op een gegeven moment agressief uit als hij mijn therapiekamer binnenkomt. Nog voor ik iets kan zeggen of vragen, slaat hij de deur dicht, verschanst zich voor de deur en gromt me toe: ‘is het dit wat je wilt, moet ik mezelf in brand steken vooraleer je beseft wat je aan het doen bent!’. Zijn stem is dreigend, zijn blik uitzinnig, zijn lichaamstaal explosief. Intuïtief doe ik een zelfonthulling, waarin ik uiting geef (zowel verbaal als non-verbaal) aan mijn gevoel van kwetsbaarheid: ik laat hem weten dat ik naar hem wil luisteren, maar dat ik me niet voldoende stevig voel om zoveel agressie op dit moment aan te kunnen. Ik verwijs hierbij naar het feit dat mijn zoon net is opgenomen in het ziekenhuis en dat ik me meer kwetsbaar voel dan anders. Op een of andere manier zorgt dit meteen voor een drastische verschuiving in Jaaks beleving: hij hoort mij, ziet mij, de verbinding is terug en hij merkt op welke impact zijn agressie heeft gehad op mij. Hierop zakt hij neer in zijn stoel, begint zichzelf eerst te slaan en te boksen en komt dan in een meer reflectieve modus terecht waarbij hij kan stilstaan bij hetgeen er is gebeurd. Uit zijn feedback op de sbl (sessie 72) valt af te leiden dat deze hechtingskwetsuur voldoende geheeld werd en dat de crisis zelfs voor een onverwachte corrigerende ervaring zorgde waardoor hij onze hechtingsrelatie beter kon verankeren:

De crisis van de voorbije week was een van de drie zwaarste periodes uit mijn therapie, maar ze heeft tegelijk een louterende werking gehad. Door de hevigheid van mijn reactie, die ik pas achteraf kon opmerken, begreep ik dat dit misschien ertoe zou kunnen leiden dat je me zou gaan dumpen en dat alles verloren zou zijn. Maar het antwoord dat je mij gegeven hebt in deze omstandigheden (waarbij ik echt als een razende tekeer ben gegaan, dat weet ik nu wel) heeft blijkbaar iets in mij veranderd: het is het ultieme argument waarbij je de kleinste in mij hebt kunnen overtuigen dat jij hem nooit in de steek zal laten.

Het is de laatste keer dat Jaak doorschiet in een hyperactiverende modus. In de afrondende sessies kan hij vasthouden aan de mentale representaties die inmiddels voldoende verankerd zijn om voor de nodige zelfzorg, -compassie en -regulatie te zorgen. Mikulincer en Shaver onderscheiden twee soorten mentale representaties: self-in-relation-with-a-security-enhancing-attachment-figure, zelfaspecten (gevoelens, gedragingen, verwachtingen, rollen,…) die men ontwikkeld heeft vanuit de interactie met responsieve gehechtheidsfiguren; self-caregiving-representations, processen van zelfbejegening die men geïntrojecteerd heeft van liefdevolle en ondersteunende zorgfiguren. Uit Jaaks reflecties op de sbl (sessie 92) blijken beide soorten mentale representaties vertegenwoordigd te zijn:

Ik voel nu dat er heel wat mogelijkheden voor mij zijn als ik een eigen leven opbouw, als ik initiatief moet nemen om zelf een leven op te bouwen. Dat het voor mij mogelijk moet zijn om me aan iemand te hechten en toch een eigen persoon te worden en te zijn, iemand op wie ik fier kan zijn… een man die lichamelijk de moeite waard is, die kan genieten van het samenzijn met anderen, die een liefdevolle relatie kan uitbouwen met zijn vrouw en daardoor ook meer zelfvertrouwen heeft.

Tot slot: ‘We zijn niet mislukt, we zijn geslaagd!’

In de ontwikkeling van kinderen blijkt dat het vermogen van de ouder om empathische missers te herkennen en te herstellen een grotere invloed heeft op veilige gehechtheid dan de minutieus afgestemde en altijd perfect aanvoelende moeder (Mikulincer & Shaver, 2016). Gelijklopend hieraan toont psychotherapieonderzoek aan dat - naast empathie en de therapeutische alliantie - het vermogen van de therapeut om breuken te herkennen en te repareren een cruciale rol speelt (Safran e.a., 2011). We probeerden in dit artikel aan te tonen hoe feedbackgericht werken bij een intensief psychotherapie-avontuur, waarin potentiële alliantiebarsten en -breuken nooit ver weg waren, een bijzondere meerwaarde betekende. De online feedbacktool had voor de cliënt de functie van een transitioneel object dat hem meer regelmogelijkheden gaf inzake mentalisatie, containing en zelftroost. Daarnaast kreeg het therapeutenduo een schat aan informatie waardoor gerichte metacommunicatie mogelijk werd om de therapeutische band uit de gevarenzone te brengen of te houden. Een sterke stijging van de scores op de oq-45, een plotse daling in de beoordeling van de werkalliantie of een heftige uithaal op de rubriek ‘storende gebeurtenissen’ van de sbl fungeerden als knipperlichten om de lijdensdruk van Jaak, de intensiteit van zijn emoties en de ervaren (on)veiligheid in de therapeutische relatie te taxeren en ze in de erop volgende sessie te thematiseren. Het tijdig bespreekbaar maken van deze processen zorgde ervoor dat ze konden verteerd en begrepen worden in plaats van uitgeageerd.

Toch is het niet al goud wat blinkt. Naast de manifeste kwaliteitsverhoging van de therapie door het inzetten van cliëntfeedback willen we tot slot enkele valkuilen signaleren waar we bij deze casus op stootten.

De grenzeloosheid van Jaak was ook merkbaar in zijn feedback: zoals eerder al aangegeven werden in totaal zo’n 200 pagina’s zelfgerapporteerde helpende gebeurtenissen verzameld. Dit waren echter wekelijkse samenvattingen van de reflecties die hij dagelijks maakte op het therapieproces. Jaak had bovendien de neiging om niet enkel magische krachten toe te kennen aan de therapeut, maar ook aan de feedbacktool: hij ging er verkeerdelijk van uit dat de automatische herinnering op zondagavond speciaal was ingesteld om hem door het moeilijkste moment van de week te loodsen. Zijn reflectiecapaciteit die hij vooral in de feedbacktool liet zien zorgde er bovendien voor dat we hem soms wat ‘overschatten’; in crisissituaties (die zich bijzonder abrupt konden voordoen) kon hij onverwacht in een primitieve beschermingsmodus schieten.

Het laatste woord in deze casusbespreking geven we graag aan Jaak. Hij gaf dit commentaar naar aanleiding van de voorbereiding van dit artikel, waarin we hem vroegen om een eerdere uitspraak van hem te becommentariëren.

Ik blijf meer dan ooit achter mijn uitspraak staan dat ‘de therapie volledig geslaagd is maar de patiënt eraan dreigt te bezwijken’. Toch is er een aanvulling nodig (…): Mijn therapieproces kan je deels zien als het leren doseren van het medicijn Nele. Zonder de gevoelens voor en door je, zonder de ondersteunende, krachtgevende en voedende werking van dit medicament is mijn leven gewoon ondenkbaar. Maar met een ‘teveel aan jou’ – als jij de enige bent die nog betekenis kan geven – is het evenmin leefbaar omdat ik zo alle vrijheid verlies. Deze inzichten en deze wijze van aanvoelen betekenen voor mij een echte vooruitgang en bevrijding omdat elke gevoel van mislukking is verdwenen (…) We zijn niet mislukt, nee we zijn geslaagd!!

Hij ondertekende deze commentaar met ‘Jaak en de kinderen’, een knipoog naar het feit dat er inmiddels voldoende zelfaanvaarding en -integratie aanwezig is.

Noot

1 Jaak is een fictieve naam. Andere persoonlijke gegevens waarmee de cliënt herkend zou kunnen worden, werden eveneens aangepast.

Literatuur

Beurs, E. de, Rinne, T., Kampen, D. van, Verheul, R., & Andrea, H. (2009). Reliability and validity of the Dutch Dimensional Assessment of Personality Pathology-Short Form (DAPP-SF): A shortened version of the DAPP-Basic Questionnaire. Journal of Personality Disorders, 23, 308-326.

Greenberg, L.S., & Paivio, S.C. (1997). Varieties of shame experience in psychotherapy. Gestalt Review, 1, 205-220.

Hannan, C., Lambert, M.J., Harmon, C., Nielsen, S.L., Smart, D.W., Shimokawa, K. e.a. (2005). A lab test and algorythms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 16, 155-163.

Hatcher, R.L., & Gillaspy, J.A. (2006). Development and validation of a revised short version of the working alliance inventory. Journal of Psychotherapy Research, 16, 12-25.

Jacobson, N.S., & Truax, P. (1991). Clinical significance : A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 59, 12-19.

Jong, K. de, Nugter, M.A., Polak, M.G., Wagenborg, J.E.A., Spinhoven, P., & Heiser, W.J. (2008). The Outcome Questionnaire (OQ-45) in a Dutch population: A cross-cultural validation. Journal of Clinical Psychology and Psychotherapy, 14, 288-301.

Kolk, B. van der (2014). The body keeps the score: Mind, brain & body in the transformation of trauma. Londen: Penguin Books.

Lambert, M.J., Burlingame, G.M., Umphress, V.J., Hanssen, N., Vermeersch, D., Clause, G. e.a.(1996). The reliability and validity of the Outcome Questionnaire. Clinical Psychology and Psychotherapy, 3, 249-258.

Livesley, W.J., & Jackson, D.N. (2006). Manual for the dimensional assessment of personality pathology. Port Huron, MI: Sigma Press.

Mikulincer, M., & Shaver, P.R. (2016). Attachment in adulthood : Structure, dynamics & change. New York : Guilford Press.

Nicolai, N. (2015). Empathische verstoringen. In G. Vanaerschot, N. Nicolai & M. Hebbrecht (Red.), Empathie: het geheime wapen van psychiaters en psychotherapeuten (pp. 207-222). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Ogden, P., Minton, K. & Pain, C.(2006). Trauma and the body. A sensorimotor approach to psychotherapy. New York/Londen: W.W. Norton & Co.

Safran, J.D., Muran, J.C., & Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy, 48, 80-87.

Sapyta, J., Riemer, M., & Bickman, L. (2005). Feedback to clinicians : Theory, research & practice. Journal of Clinical Psychology, 61, 145-153.

Smits, D., Dekker, J., Claes, L., & Stinckens, N. (2015). Is monitoring het nieuwe ‘ware goud’ van de geestelijke gezondheidszorg? Een exploratieve studie naar helpende en storende monitoringprocessen. Tijdschrift Persoonsgerichte Experiëntiële Psychotherapie, 53, 109-125.

Stinckens, N., Smits, D., Rober, P., & Claes, L. (Red.) (2012). Vinger aan de pols in psychotherapie: Monitoring als therapeutische methodiek. Leuven: Acco.

Stinckens, N., Ulburghs, A., & Claes, L. (2009). De werkalliantie als sleutelelement in het therapiegebeuren. Meting met behulp van de WAV-12, de Nederlandstalige verkorte versie van de Working Alliance Inventory. Tijdschrift Klinische Psychologie, 39, 44-60.

Walfish, S., McAlister, B., O’Donnell, P., & Lambert, M.J. (2012). An investigation of self-
assessment bias in mental health providers. Psychological Reports, 110, 639-644.

Winnicott, D. W. (1953). Transitional objects and transitional phenomena. International Journal of Psycho-Analysis, 34, 89-97.