Anton Hafkenscheid, Jim van Os

Samenvatting

In dit artikel gebruiken we de kledingmaat als metafoor voor het onderscheiden van routine outcome monitoring (rom) in verschillende gradaties van intensiteit: rom-s, rom-m, rom-l en rom-xl. Voor de behandeling van patiënten met ingewikkelde en meervoudige problematiek bepleiten wij rom-xl: een vorm van rom waaraan een intensieve vorm van procesmonitoring is toegevoegd. We introduceren de naturalistische/systematische gevalsstudie als blauwdruk voor rom-xl, en werken de Hermeneutic Single-Case Efficacy Design (hsced) als het bekendste voorbeeld ervan uit. De vonnismethode beoogt om in de ‘N = 1’-situatie drie vragen te beantwoorden op basis van hsced-materiaal: (1) Wat is het ondersteunend bewijs dat de patiënt in de loop van de behandeling is veranderd?; (2) Zijn de veranderingen die in de behandelperiode zijn opgetreden specifiek?; (3) Wat is het ondersteunend bewijs dat die veranderingen redelijkerwijs aan de therapie zijn toe te schrijven? Wij beschrijven deze zorgvuldige maar omslachtige methode om de oordeelsvorming over de werkzaamheid van behandelingen te verdiepen en te contextualiseren.

ROM-XL: the naturalistic/systematic case-study

Abstract

A useful metaphor to distinguish different levels of intensity in routine outcome monitoring (rom) is clothing size: rom-s, rom-m, rom-l and rom-xl. Tracking treatment course in patients with complex mental problems requires rom-xl: high-frequent and intense process monitoring. rom-xl is embodied in the method of the naturalistic/systematic case-study. The Hermeneutic Single-Case Efficacy Design (hsced) is the prototypical naturalistic/systematic case-study. We elaborate on the hsced and the verdict method, which is closely connected to the hsced. The verdict method is an attempt to decide on (1) whether the client changed, (2) whether changes are specific and detailed and (3) whether therapy contributed to the change. The verdict method is somewhat impractical. However, judging treatment efficacy and effectiveness in the single case may be more nuanced and balanced when judges are mindful of the criteria specified by the verdict method.

Inleiding

In dit artikel houden we een pleidooi voor de naturalistische/systematische gevalsstudie, die we rom-xl noemen. In de eerste plaats willen we met rom-xl het contrast aangeven met de minimalistische rom zoals die in Nederland in afgelopen jaren is vormgegeven. Deze minimalistische rom noemen we rom-s. Wij hebben onze bezwaren tegen deze ‘rom-s’ niet onder stoelen of banken gestoken (Hafkenscheid, 2010, 2012, 2013, Hafkenscheid & Van Os, 2013, 2014a, 2014b, 2016, 2018; Van Os e.a., 2012; Van Os, Berkelaar & Hafkenscheid, 2017). De rom-s staat zelfs in schril contrast met de rom zoals deze zo’n vijftien jaar geleden uit de Verenigde Staten kwam overwaaien. Deze Amerikaanse rom (die we als ‘rom-l’ aanduiden) was oorspronkelijk bedoeld om de autonomie van professional én patiënt te versterken. Binnen een goed rom-systeem levert elke behandeling een basale ‘N = 1’-situatie op, waarbij de therapeut wordt uitgenodigd om de progressie en niet de behandelmethode of het behandelproces leidend te laten zijn. Het staat de therapeut vrij om te kiezen of de feedback wordt gebruikt om de behandelstrategie bij te stellen en, zo ja, in welke mate en op welke wijze dat gebeurt. Met andere woorden: de therapeut (hopelijk in samenspraak met de patiënt) bepaalt hoeveel en welke waarde er wordt gehecht aan de ontvangen terugkoppeling. Verondersteld wordt dat rom-systemen de behandelaar van extra informatie voorzien, die tegenwicht kan bieden aan de ‘betrokken partijdigheid’ en eenzijdigheid waarmee professionals per definitie naar de effecten van hun eigen handelen kijken. Deze informatie heeft daardoor vooral een belangrijke rol in de communicatie tussen behandelaar en patiënt over de voortgang van de behandeling.

In de tweede plaats: als elke behandeling een basale ‘N = 1’-situatie oplevert, is het de vraag of uitsluitend het meten van de progressie in behandeluitkomst voldoende informatie oplevert om deze N = 1 ook goed te monitoren en te evalueren. Voor veel kortdurende behandelingen van patiënten met de zogenoemde common mental disorders zal de feedback uit rom, bij voorkeur met frequente metingen (die we ‘rom-m’ noemen) voldoende zijn om behandelingen indien nodig tijdig bij te stellen, maar voor patiënten met ernstiger problematiek is de meerwaarde van rom en feedback nog niet evident (zie ook de bijdrage van Janse & De Jong in dit nummer). Bij complexere behandelingen van patiënten met zeer ernstige en langdurige problematiek bieden scoreveranderingen op een regulier monitorinstrument de behandelaar als zodanig namelijk weinig richting en houvast, zolang ze niet gekoppeld kunnen worden aan systematische metingen van wat er in het therapeutisch proces gebeurt (of is gebeurd): het proces is de veronderstelde opstap voor de uitkomst. Procesmonitoring is helaas onder onderzoekers en behandelaars niet erg populair. Het is arbeidsintensief en kan daarom niet routinematig worden toegepast bij elke behandeling, zeker niet door professionals die hun handen vol hebben aan de alledaagse patiëntenzorg. Een andere reden is de ambiguïteit – en daarmee de moeizaamheid – ervan: procesinformatie spreekt niet voor zichzelf en vraagt om duiding, die op haar beurt weer vraagt om denkwerk. Voor denkwerk resteert in de almaar drukker wordende klinische praktijk steeds minder tijd. Dit is jammer, want waarschijnlijk zal juist door denkwerk de rom ook bij patiënten met ernstige en complexe problematiek meerwaarde kunnen bieden.

In de derde plaats kan de rom-xl nog voor een heel ander doel worden gebruikt, namelijk toetsing en bijstelling van theorieën. In navolging van Stiles (2007), een gerespecteerd onderzoeker uit de ‘persoonsgerichte’ hoek, menen we dat professionals uit de alledaagse klinische praktijk ook hun bijdrage kunnen leveren aan de vernieuwing, nuancering en aanpassing van de gevestigde theorieën over psychopathologie en werkingsmechanismen, waarop psychotherapeutische methoden en technieken zijn gebouwd. Gevalsstudies die door clinici worden uitgevoerd zijn voor Stiles een belangrijke voedingsbron voor meer gecontroleerd en systematisch wetenschappelijk onderzoek naar het beter begrijpen van psychopathologie en naar de ontwikkeling van effectievere therapeutische interventies. Met het publiceren van deze theory-building gevalsstudies wordt de inbreng van de professional in ere hersteld. De naturalistische/systematische gevalsstudie is het type gevalsstudie dat daarvoor het meest is aangewezen.

In dit artikel bepalen we eerst de plaats van de naturalistische/systematische gevalsstudie ten opzichte van twee andere typen gevalsstudies. Daarna werken we het Hermeneutic Single-Case Efficacy Design (hsced) uit. De hsced is de bekendste vorm van de naturalistische/systematische gevalsstudie. Tot slot introduceren we de zogeheten vonnismethode. Deze methode is ontwikkeld om de veranderprocessen die in naturalistische/systematische gevalsstudies worden gerapporteerd te beoordelen op logische en empirische overtuigingskracht. De vonnismethode plaatst de verzamelde data in een context: zonder context geen bewijs (Raad voor Volksgezondheid en Samenleving, 2017). Hoewel de methode uiterst bewerkelijk is, en de praktische toepasbaarheid ervan alleen al daarom twijfelachtig is, vinden we dat de bespreking ervan hier niet kan ontbreken. We sluiten het artikel af met een pleidooi voor rom-xl als een manier om enerzijds de behandelaar met rom veel meer sturing in de behandeling te geven, in het bijzonder bij patiënten met ernstige en hardnekkige problematiek, en anderzijds om de behandelaar zelf meer in stelling te brengen bij de doorontwikkeling van het vak.

Gevalsstudies

De ontwikkeling van de naturalistische/systematische gevalsstudie is een reactie op twee andere typen gevalsstudies: de klinische gevalsstudie en de experimentele gevalsstudie (Iwakabe & Gazzola, 2009). Om het eigene van de naturalistische/systematische gevalsstudie te begrijpen moeten daarom eerst deze twee voorgangers worden geïntroduceerd.

De klinische gevalsstudie

De klinische gevalsstudie is zo oud als de psychotherapie zelf. Sigmund Freud bouwde zijn psychoanalytische theorie voor een belangrijk deel op uit gevalsbeschrijvingen. Ook andere psychotherapeutische theorievorming begon ooit met de verslaglegging van klinische observaties in het kader van een vernieuwingsbeweging. Deze klinische gevalsstudies hebben meestal een legitimeringsdoel. Aan de hand van een bijzondere patiënt met doorgaans opvallende symptoomkenmerken of problematieken worden tot dan toe onbekende, nog niet erkende therapeutische interventies in zulke gevalsstudies gepropageerd als diagnostische en/of therapeutische doorbraak. Niet zelden wordt de klinische gevalsstudie geschreven door degene die deze interventies zelf heeft bedacht of ontworpen, of door ‘volgelingen’ die er enthousiast voor zijn geraakt. De klinische gevalsstudie kan aanspreken en overtuigen door de saillante, verhalende, journalistieke vorm. Daar staat tegenover dat het subjectieve, informele, moeilijk toetsbare en oncontroleerbare karakter de klinische gevalsstudie louter anekdotisch, eenzijdig en bevooroordeeld maakt. De klinische gevalsstudie heeft weliswaar bestaansrecht in de context of discovery, maar de wetenschappelijke bewijskracht ervan is praktisch nihil.

De experimentele gevalsstudie

De experimentele gevalsstudie, of ‘N = 1-experiment’, is vooral bekend uit de (cognitieve) gedragstherapie. Dit type gevalsstudie vergelijkt de relatieve effectiviteit van twee (bijvoorbeeld: abab-designs) of meer (bijvoorbeeld: abcbcacab-designs) afgebakende therapeutische technieken ten opzichte van elkaar, meestal door deze afwisselend – random of in een intentionele volgorde – aan te bieden in opeenvolgende identieke tijdvakken. Een sociaal vermijdende patiënt krijgt bijvoorbeeld de oneven genummerde sessies sociale-vaardigheidstraining aangeboden, en de even genummerde sessies imaginatie-oefeningen over gevreesde sociale situaties. Met tijdreeksanalyses kan dan de relatieve werkzaamheid van de sociale-vaardigheidstraining ten opzichte van de imaginatie-oefeningen worden berekend, rekening houdend met volgorde-effecten. De stevig gecontroleerde en gestandaardiseerde vergelijkingscondities waaronder de experimentele gevalsstudie wordt uitgevoerd, verlenen dit type gevalsstudie aanzienlijk meer bewijskracht dan de klinische gevalsstudie. Met andere woorden: het is veel beter mogelijk om de technieken als zodanig (in plaats van allerlei onbedoelde epifenomenen) als eigenlijke therapeutische werkzame ingrediënt aan te wijzen. Toch is ook de experimentele gevalsstudie niet immuun voor attributiefouten. In het geval van de sociaal-vermijdende patiënt kan onder meer de voorkeur van de therapeut een verstorende factor zijn. De therapeut heeft bijvoorbeeld veel meer affiniteit met imaginatie-oefeningen dan met sociale-vaardigheidstraining. Zouden de imaginatie-oefeningen in dit geval beter uit de bus komen dan de sociale-vaardigheidstraining, dan hoeft dat niet te betekenen dat de imaginatie-oefeningen als zodanig effectiever zijn bij deze patiënt dan de sociale-vaardigheidstraining. De unieke persoon van de therapeut staat garant voor een behoorlijk robuust en moeilijk uit te schakelen ‘therapeuteffect’ (Hafkenscheid, 2020). De experimentele gevalsstudie werkt het best met eenvoudig telbare uitkomstmaten, zoals de frequentie waarmee de sociaal beperkte patiënt zich per week na elke sessie in sociale contacten mengt, gemeten door zelfregistratie met een frequentieteller op een smartwatch of smartphone. De experimentele gevalsstudie is minder geschikt voor therapiemodellen waar de therapeutische interventies zich moeilijk laten standaardiseren en vooraf laten plannen. De mate van (on)geschiktheid is niet alleen afhankelijk van het therapiemodel, maar ook van de grilligheid van de psychopathologie van de patiënt. De experimentele gevalsstudie kent zelfs binnen de cognitieve gedragstherapie – mede vanwege de strenge eisen die de uitvoering eraan stelt – slechts beperkte toepassing. Het ‘N = 1-experiment’ mag niet verward worden met de ‘N = 1-studie’ die aspirant-leden schrijven als verplicht onderdeel voor de registratie tot cognitief gedragstherapeut. De aspirant-cognitief gedragstherapeut moet doorgaans ruimte houden voor tussentijdse bijstelling van de behandeling door bijvoorbeeld onvoorziene externe of therapeutische gebeurtenissen. De ‘N = 1-studie’ is zelden realiseerbaar als experimentele gevalsstudie en vertoont eerder trekken van de naturalistische/systematische gevalsstudie, die hierna wordt geïntroduceerd.

De naturalistische/systematische gevalsstudie

De naturalistische/systematische gevalsstudie (Iwakabe & Gazzola, 2009) neemt een middenpositie in tussen de klinische gevalsstudie en de experimentele gevalsstudie. Dit type gevalsstudie erkent nadrukkelijk de context die de keuze en de uitwerking van therapeutische interventies mede bepaalt. Ook de persoonskenmerken van de patiënt én de therapeut zijn uitdrukkelijk onderdeel van die context. Anders dan bij de experimentele gevalsstudie vindt geen (quasi-)experimentele manipulatie plaats. Het naturalistische element is dat therapeut en patiënt de therapie samen in vrijheid vorm en richting geven, op basis van de ‘markers’ (kritische momenten), die zij – veelal onvoorzien en ongevraagd – in het therapeutisch proces tegenkomen. Daarmee blijft de naturalistische/systematische gevalsstudie zo dicht mogelijk bij de alledaagse klinische praktijk, waar de therapeut meer tot improviseren en tussentijds bijsturen gedoemd is, naarmate de problemen waarmee de patiënt zich aandient onoverzichtelijker en onderling meer verweven zijn.

Vrijheid betekent echter geenszins vrijblijvendheid. Het systematische element slaat op de systematische dataverzameling met betrekking tot het therapieproces en de therapeutische voortgang. Anders dan bij de klinische gevalsstudie worden de proces- en effectmetingen voor de start van de behandeling operationeel gedefinieerd. Vooraf wordt bepaald welke meetinstrumenten wanneer in het therapeutisch proces worden afgenomen. De naturalistische/systematische gevalsstudie kan als een bottom-up-proces worden ingericht, maar het is ook mogelijk dat dit type gevalsstudie in hypothesetoetsende zin wordt gebruikt. Anders dan beide andere typen erkent de naturalistische/systematische gevalsstudie nadrukkelijk de onmisbaarheid van zowel kwantitatieve als kwalitatieve informatie voor de evaluatie van het behandelproces en het behandelresultaat. Beide vormen van informatie hebben hun krachtige en kwetsbare kanten. De naturalistische/systematische gevalsstudie zoekt zo mogelijk niet alleen het beoordelaarsperspectief van de patiënt zelf. Ook anderen met wie de patiënt interacteert (de therapeut, familieleden) spelen hierin een rol, maar vooral ook onafhankelijke beoordelaars, die geen belanghebbenden zijn ten opzichte van de patiënt, de therapeut of het therapiemodel.

Het Hermeneutic Single-Case Efficacy Design (HSCED)

De meest bekende uitwerking van de naturalistische/systematische gevalsstudie is het Hermeneutic Single-Case Efficacy Design (hsced) van Elliott (2002, 2010, 2015). In het Nederlandse taalgebied heeft de hsced wortel geschoten aan de Katholieke Universiteit Leuven (kul), waar Elliott, afkomstig uit de Verenigde Staten, een aanstelling had als gasthoogleraar. De hsced is aldaar digitaal uitgewerkt in het monitorsysteem qit Online (Stinckens e.a., 2012). Het artikel van Stinckens en Missiaen (2020) in dit themanummer waarin een ‘N = 1’ wordt beschreven, is een van de vruchten. Ook echtpaarrelatiebehandeling (‘N = 2’) leent zich voor de naturalistische/systematische gevalsstudie op hsced-achtige leest, zoals onder meer Hafkenscheid (2009a), Van Tricht en Rober (2012) en Van Lith en Hafkenscheid (2019) demonstreerden.

Elliott ontwikkelde zijn hsced zo’n twintig jaar geleden uit onvrede met de logica van de randomized controlled trial (rct), het gerandomiseerde en gecontroleerde quasi-experimentele effectonderzoek. In een rct wordt de differentiële werkzaamheid van een als innovatief beschouwde gestandaardiseerde, protocollaire behandelvorm getoetst ten opzichte van een controlegroep (meestal bestaand uit ‘gebruikelijke’, niet gestandaardiseerde zorg, soms uit een wachtlijstconditie). Verhoudingsgewijs is de rct onbetwistbaar de best denkbare onderzoeksstrategie om andere variabelen dan de getoetste, als innovatief beschouwde, behandelvorm uit te sluiten als verklaring voor de gevonden werkzaamheid (Hafkenscheid, 2018). Desondanks leren rct’s therapeuten en onderzoekers weinig over specifieke werkingsmechanismen. De behandelvorm wordt als geheel getoetst, zonder dat de afzonderlijke delen waaruit dat geheel is samengesteld uiteen kunnen worden gerafeld in helpend, redundant of schadelijk. Elliott (2002) spreekt in dit verband over de ‘oorzakelijke leegte’ (causal emptiness) van de rct.

Los van het feit dat de rct weinig oorzakelijke verklaringen toestaat is er het probleem van de gebrekkige generaliseerbaarheid. De gestandaardiseerde, protocollaire behandelvorm is per definitie een kunstmatige constructie, die getoetst wordt op basis van groepsgemiddelden. Het confectiemodel van de gestandaardiseerde, protocollaire behandelvorm is niet zomaar generaliseerbaar naar de individuele patiënt in de weerbarstige alledaagse praktijk, die vaak om maatwerk vraagt. Zijn hsced beschouwt Elliott (2002) als een poging om de gevalsstudie te redden van de tekortkomingen van de te losse klinische gevalsstudie enerzijds, en van de doorgaans praktisch niet uitvoerbare experimentele gevalsstudie anderzijds. Het hsced heeft zich de afgelopen twee decennia verder geëvolueerd (zie bijvoorbeeld: Wall e.a., 2017).

Meten in het HSCED

Om de ambities van een naturalistische/systematische gevalsstudie zoals het hsced te kunnen waarmaken is een zogeheten rich case record (Elliott, 2002) nodig: een gedifferentieerde en gedetailleerde verslaglegging van de patiënt- én therapeutkenmerken en van het behandelverloop. Naast nauwgezette werkaantekeningen (eventueel verbatim-verslagen) kan de dataverzameling worden verrijkt met dagboekverslagen van de patiënt, en met beeldopnames van de behandelsessies. Over patiënt én therapeut moeten er over de loop van de behandeling regelmatig kwantitatieve proces- en effectmaten worden afgenomen. De keuze moet niet alleen vallen op nomothetische kwantitatieve proces- en effectmaten, maar ook op (semi-) idiografische meetinstrumenten. Idiografische meetinstrumenten zijn beter afgestemd op de uniciteit van de individuele patiënt, maar bemoeilijken – anders dan nomothetische instrumenten – de vergelijking tussen patiënten en de aggregatie van scores naar grotere groepen.

Nomothetische meetinstrumenten zijn gestandaardiseerd (standaardvragen, standaard-antwoordalternatieven), psychometrisch gevalideerd en genormeerd. Voorbeelden van nomothetische procesmaten zijn de Werkalliantievragenlijst (wav; de Nederlandse versie van de Working Alliance Inventory) en de Verkorte Beoordelingslijst Therapiegesprek (vbt; de Nederlandse versie van de Session Evaluation Questionnaire; Hafkenscheid, 2009b). Voorbeelden van nomothetische uitkomstmaten zijn de Symptom Checklist (scl-90), de Inventory for Interpersonal Problems-Circumplex (iip-c; Van Dijk, Timmerman & Hafkenscheid, 2019) en de Outcome Questionnaire (oq-45; De Jong e.a., 2008).

Idiografische meetinstrumenten geven de patiënt de gelegenheid om – eventueel in samenspraak met de therapeut – uit een grote item pool alleen de symptomen, problemen of doelen te selecteren, die passen bij de redenen van aanmelding. Eventueel kunnen die symptomen, problemen of doelen ook nog in de eigen bewoordingen van de patiënt worden geformuleerd, en/of kunnen beoogde veranderingen in bij de patiënt passende verandereenheden worden geschaald. Elliott (2002) gebruikt de in het Nederlands taalgebied onbekende Simplified Personal Questionnaire (Elliott, Shapiro & Mack, 1999; Morley, 2013). Een ander voorbeeld is de Duits- en Engelstalige Bern Inventory of Treatment Goals (Grosse Holtforth & Grawe, 2002), waarvan wel een Nederlandse versie bestaat: de Checklist Behandeldoelen (Hafkenscheid, 2018).

In de Nederlandstalige hsced-versie van qit Online (Stinckens e.a., 2012) worden, in navolging van de Amerikaanse versie, twee kwalitatieve instrumenten gebruikt: het Veranderinterview (Change Q) als uitkomstmaat en de Sessiebeoordelingsvragenlijst (sbl; Helpful Aspects of Therapy) als procesmaat. Het Veranderinterview wordt steeds na een vooraf vastgesteld aantal behandelsessies, alsmede aan het eind van het behandeltraject afgenomen. De patiënt wordt (bij voorkeur door een onafhankelijke professional die niet de behandelaar was) bevraagd op de positieve én negatieve veranderingen die zij of hij over de loop van de behandelduur ervaart c.q. heeft ervaren, in hoeverre deze veranderingen aan de behandeling worden toegeschreven, hoe (on)belangrijk deze veranderingen worden gevonden et cetera. De sbl peilt na elke sessie met open vragen wat de helpende, storende of gemiste gebeurtenissen in de afgelopen sessie zijn geweest. De antwoorden moeten een rijker en gedifferentieerder zicht geven op de microprocessen die zich in de loop van het behandelproces voordoen (Stinckens e.a., 2012).

In het hsced worden psychometrisch gevalideerde gestandaardiseerde meetinstrumenten dus moeiteloos gecombineerd met kwantitatieve idiografische maten en met kwalitatieve proces- en uitkomstmaten. Er is ook nog een bijzondere tussenvorm, die door Stiles (2002, 2005) en collega’s (Basto e.a., 2018; Brinegar e.a., 2006) is ontwikkeld: de Assimilation of Problematic Experiences Scale (Assimilatie van Problematische Ervaringen Schaal (apes)). De apes is weergegeven in tabel 1.

De apes is een instrument, dat zich hoofdzakelijk heeft ontwikkeld vanuit naturalistisch/systematisch casusonderzoek. Stiles (2005) ziet de apes als een instrument in transitie, waarvan derhalve geen definitieve versie voorhanden is. Het instrument is geworteld in het theoretisch uitgangspunt dat psychotherapie patiënten moet helpen om problematische (onverwerkte, eventueel traumatische) belevingen en ervaringen te integreren in hun binnenwereld, levensloop en huidige bestaan. De apes is geconstrueerd als een numerieke schaal met een ordinale meetpretentie. Elk van de acht schaalpunten is procesmatig gedefinieerd in termen van ‘cognitieve inhoud’ en ‘emotionele inhoud’, waarbij de hoogste drie ‘treden’ (scores (5), (6) en (7)) ook acties in de buitenwereld includeren. De assimilatie van problematische ervaringen verloopt volgens een meestal grillig, niet-lineair ontwikkelingsproces. Met de apes kan die assimilatie per behandelcontact (en zelfs binnen een behandelcontact) op de voet worden gevolgd. Scoring van het niveau van assimilatie gebeurt meestal door externe beoordelaars die het verloop van behandelsessies via beeldmateriaal observeren. De apes leent zich echter ook voor scoring door de behandelaar zelf na elk behandelcontact, hoe subjectief de in het behandelproces geïnvolveerde beoordelend behandelaar ook mag zijn. Tot zover het hsced als blauwdruk van de naturalistische/systematische gevalsstudie. De in het hsced verzamelde rich case record-informatie vormt de input voor een ‘vonnis’ over de effectiviteit van de gevolgde therapie in de ‘N = 1’-situatie.

De vonnismethode

De vonnismethode (Bohart, Berry & Wicks, 2011; Bohart e.a., 2011; Stephen & Elliott, 2011) is ontleend aan het idee van de Amerikaanse juryrechtspraak. De methode beoogt om op casuïstisch niveau (‘N = 1’) antwoord te geven op drie vragen: (1) Wat is het ondersteunend bewijs dat de patiënt in de loop van de behandeling is veranderd?; (2) Zijn de veranderingen die in de behandelperiode zijn opgetreden specifiek?; (3) Wat is het ondersteunend bewijs dat die veranderingen redelijkerwijs aan de therapie zijn toe te schrijven?

De vonnismethode is afkomstig uit de persoonsgerichte therapeutische hoek. De bedenkers ervan hebben zich grondig gebogen over de essentie van waarheidsuitspraken binnen een onzekere beslissingscontext in het algemeen. Ze hebben die grondslagenanalyse vervolgens uitgewerkt voor de klinische context, waarin door middel van de vonnismethode onzekere besluiten over de effectiviteit en de attributie van effectiviteit bij specifieke psychotherapeutische behandelingen moeten worden genomen. Waarheidsvinding is niet de primaire taak van de psychotherapeut binnen de therapeutische situatie zelf. Voor de wetenschappelijke verantwoording van het ambacht is het echter wel degelijk essentieel om waarheidsuitspraken te kunnen doen in relatie tot bovengenoemde drie vragen, zelfs als die waarheidsuitspraken zich – gezien de complexiteit van de materie – noodgedwongen beperken tot plausibiliteitsuitspraken.

De onzekere beslissingscontext

Eerst de essentie van de onzekere beslissingscontext in het algemeen. Besluiten in het kader van waarheidsvinding moeten uiteindelijk onvermijdelijk worden geformuleerd als absoluut (categorisch) antwoord op een gesloten en dichotome (binaire) vraag: ‘ja’ of ‘nee’. Voorbeelden: ‘Heeft deze verdachte het delict gepleegd?’, ‘Op welke onderliggende aandoening duidt dit klinische beeld en noodzaakt het tot een chirurgische ingreep?’, ‘Stond deze speler buitenspel?’, of ‘Is dit manuscript van voldoende wetenschappelijke kwaliteit voor publicatie in ons vaktijdschrift?’ Dergelijke besluiten moeten altijd worden genomen binnen een onzekere beslissingscontext, op basis van onvolledige en (dus) feilbare informatie. De inzet van meerdere beoordelaars tegelijk in het besluitvormingsproces wordt hierin als de strategie bij uitstek gezien om de kans op foute en onverantwoorde besluiten te verminderen. Deze beoordelaars moeten onafhankelijk zijn. Dat wil zeggen: zij moeten hun werk zoveel mogelijk zonder last of ruggenspraak kunnen doen en mogen niet ‘gecontamineerd’ worden door de werkwijze, de cognitieve afwegingen en de inwendige of uitwendige gevoelsreacties van mede-beoordelaars.

De inzet van meerdere onafhankelijke beoordelaars is meer aangewezen naarmate besluiten met grotere belangen gemoeid gaan. Uitgangspunt is dat elke beoordelaar die in het besluitvormingsproces betrokken is over dezelfde informatie dient te (kunnen) beschikken. Zelfs wanneer beoordelaars dezelfde onderzoeksgegevens (data) tot hun beschikking hebben zijn verschillen in de waarneming en weging – en dus in hun beoordeling – ervan echter onvermijdelijk. Met andere woorden: besluitvorming in een onzekere beslissingscontext wordt per definitie nooit volledig gestuurd door keiharde en onbetwistbare onderzoeksgegevens (‘data driven’), maar wordt hooguit beïnvloed door ondersteunende en weerleggende evidentie (‘data informed’).

Bewijs versus feit

De bedenkers van de vonnismethode accentueren het belangrijke onderscheid tussen ‘bewijs‘ en ‘feit’. ‘Bewijs’ is wat er voorligt aan onderzoeksgegevens: verschilscores bij voor- en nameting op een zelfrapportagevragenlijst, werkaantekeningen van de therapeut, kwalitatieve antwoorden van de patiënt op vragen over therapeutische verandering et cetera. ‘Feit’ is wat als waarheid wordt aanvaard. Bijvoorbeeld of de scoredaling op een klachtenlijst tussen de afname aan het begin en aan het eind van de therapie voor- en nameting een daadwerkelijke daling in de ernst van de klachten representeert. Gevolgtrekkingen vloeien niet automatisch voort uit beschikbare onderzoeksgegevens. Langkaas, Wampold en Hoffart (2018) waarschuwen er voor dat zelfs de statistisch verfijnde originele rom-systemen de behandelaar toch op een dwaalspoor kunnen zetten bij de interpretatie van scoreveranderingen. Scoreveranderingen hebben namelijk een inhoudelijk referentiekader nodig om te beoordelen of ze wijzen op herstel, progressie, stilstand of achteruitgang. Bij sommige psychische condities (zoals ernstige psychiatrische aandoeningen) is (psychometrische) stilstand (inhoudelijke) vooruitgang, bij andere psychische problemen is (psychometrische) progressie klinisch triviaal. Voor Langkaas, Wampold en Hoffart (2018) is rom ongeschikt voor klinische besluitvorming, zolang inhoudelijk onderbouwde referentiekaders voor de interpretatie van scoreveranderingen ontbreken.

Tussen ‘bewijs’ en ‘feit’ zit dus per definitie menselijke beoordeling in een specifieke context. Uiteindelijk is het een kwestie van wetenschappelijke opinie wat als ‘feit’ wordt aanvaard. Als ‘bewijs’ de status van ‘feit’ verwerft is dat nooit voor de eeuwigheid. Aanvaarde ‘feiten’ kunnen later alsnog door nieuwe evidentie worden betwist of weerlegd.

Besluitvormingsprocedure, het gebruik van divergentie

In de hierboven gegeven voorbeelden zijn de beoordelaars experts: respectievelijk rechters (in Nederland; in bijvoorbeeld België en de Verenigde Staten gaat het om een afspiegeling van burgers, die als jurylid zijn aangewezen), medisch specialisten, scheidsrechters en wetenschappers (peer reviewers). In de ideale situatie is er sprake van perfecte convergentie tussen de beoordelaars: het waarheidsoordeel, met de daaruit voortvloeiende beslissing, is dan unaniem. Uiteraard is die unanimiteit geenszins gegarandeerd (zou dat wel het geval zijn, dan zou er geen rationale zijn om meerdere beoordelaars in te zetten). Bij unanimiteit is het besluitvormingsproces (de selectie en weging van informatie) van elke afzonderlijke beoordelaar weinig relevant. Divergentie tussen beoordelaars is evenwel eerder regel dan uitzondering. Procedureafspraken moeten er voor zorgen dat er bij divergente oordelen toch een verantwoorde waarheidsuitspraak kan worden gedaan. Elke procedureafspraak heeft zekere nadelen en risico’s. Een voor de hand liggende procedureafspraak is dat de waarheidsuitspraak eenvoudigweg op basis van meerderheidsbesluit wordt genomen. Een nadeel van deze procedureafspraak is dat gezaghebbende beoordelaars met een minderheidsstandpunt onverantwoord weinig gewicht in de schaal kunnen leggen. Daarentegen heeft een procedureafspraak die vereist dat beoordelaars bij divergentie via discussie en onderhandeling consensus moeten zien te bereiken (waarmee minderheidsstandpunten meer worden gerespecteerd) als nadeel dat waarheidsoordelen onverantwoorde vertraging kunnen oplopen: zolang er geen consensus wordt bereikt kan er niet worden besloten. Binnen het psychotherapeutisch en psychiatrisch wetenschappelijk onderzoek in het algemeen is uitgebreide pretraining van beoordelaars in het gebruik van strak operationeel gedefinieerde scoringscategorieën een steeds meer gebruikte strategie om de kans op convergentie (of zelfs unanimiteit) tussen onafhankelijke beoordelaars (tussen-beoordelaarsbetrouwbaarheid) a priori te maximaliseren. Het beoordelingsproces wordt daarbij zoveel mogelijk gelijkgeschakeld: in elk onderzoek is betrouwbaarheid tot op zekere hoogte voorwaarde voor validiteit. De bedenkers van de vonnismethode kiezen desondanks niet voor deze strategie. Bij de vonnismethode gaat het om een synthese van ‘zachte’, met betekenis doordrenkte (en daarmee per definitie multi-interpretabele), gelaagde en deels contradictoire informatie. Een vooraf dichtgespijkerd beoordelingssysteem heeft namelijk als nadeel dat de surplusbetekenis en rijkdom van de voorliggende informatie verloren gaat. Resultaten uit metingen zijn binnen de vonnismethode slechts een van de informatiebronnen voor het eindoordeel over behandeleffectiviteit. In de vonnismethode telt het oordeel dat de patiënt zelf velt over de effectiviteit van de behandeling mee, maar wordt het eindoordeel niet aan de patiënt overgelaten. De vonnismethode erkent nadrukkelijk de zwakke kanten van zelfbeoordelingen door patiënten: sociale wenselijkheid, halo-effect, cognitieve dissonantie en rijping (maturation). Evenmin als de patiënt heeft de therapeut zelf het laatste woord: net als de patiënt kan de therapeut zich als belanghebbende gemakkelijk laten (mis)leiden door wat zij of hij wil. Patiënt en therapeut leveren dus wel input voor het vonnis, maar het vonnis zelf wordt extern geveld door ‘onpartijdige’ derden (juryleden), die geen directe belangen hebben bij de beoordeling van het behandelsucces.

Conclusies

De originele rom (in de maten M of L) en de naturalistische/systematische gevalsstudie (rom-xl) liggen in elkaars verlengde, in die zin dat beide methodieken behandelaar en patiënt de vrijheid geven om samen op zoek te gaan naar wat voor deze patiënt, met deze behandelaar in deze omstandigheden het best werkt om het leven weer (zoveel mogelijk) zonder professionele hulp op te pakken. Een gemeenschappelijk kenmerk is dus dat zij de vorm, structuur, duur en inhoud van de behandeling niet vooraf protocollair dichtspijkeren. Een ander punt van overeenkomst is dat beide methodieken gebruikmaken van gestandaardiseerde meetinstrumenten in de ‘N = 1’-situatie. Net als de bedenkers van rom accepteren de ontwerpers van de naturalistische/systematische gevalstudie de aanname, dat gestandaardiseerde effectmaten in het kader van (vergelijkende) groepsstudies op dezelfde wijze kunnen worden gebruikt om individuele behandelingen te evalueren. Met het accepteren van die aanname hebben zij de steun in de rug van Desmet (2013), recente winnaar van de Trijsburgprijs. Desmet (2013) beargumenteert overtuigend dat herhaalde metingen met dezelfde gestandaardiseerde effectmaat in de ‘N = 1’-situatie van de naturalistische/systematische gevalsstudie weleens een grotere precisie (betrouwbaarheid) zouden kunnen hebben dan de toepassing van diezelfde gestandaardiseerde effectmaat in (al dan niet gerandomiseerde en/of vergelijkende) groepsstudies. De onbetrouwbaarheidsbronnen die het gevolg zijn van verschillen tussen onderzochte patiënten in de omgang met de effectmaat (bijvoorbeeld: de interpretatie van itemformuleringen of van antwoordalternatieven) zijn in de ‘N = 1’-situatie immers per definitie bij voorbaat geëlimineerd. Wij stellen daartegenover dat hiermee echter nog niets is gezegd over de validiteit van deze metingen. Meetnauwkeurigheid (betrouwbaarheid) is een voorwaarde, maar geen garantie voor validiteit. De meerwaarde van de naturalistische/systematische gevalsstudie (met het hsced als belangrijkste representant) is dat de metingen in een theoretische en situationele context worden geplaatst. Net als in de vonnismethode komt het daarmee tegemoet aan de door Langkaas, Wampold en Hoffart (2018) gesignaleerde bezwaren betreffende het gebrek aan inhoudelijk referentiekader van beloopsscores. Het uitvoeren van een naturalistische/systematische gevalsstudie is echter tijdsintensief, zeker wanneer de uitkomsten ervan met de vonnismethode aan een waardeoordeel worden onderworpen. De vrijwel geheel geautomatiseerde rom levert de behandelaar daarentegen nauwelijks extra werk op (in elk geval op het punt van de data- en informatieverzameling en de grafische feedback in de vorm van ‘herstelcurves’). Dat een methodiek weinig extra inspanning kost is als zodanig geen aanbeveling voor het gebruik van de methodiek. De zin van een inspanning moet altijd worden afgemeten ten opzichte van het rendement.

De naturalistische/systematische gevalsstudie kan echter ook nog voor een ander doel worden ingezet, namelijk toetsing en bijstelling van theorieën. Ook al betreft dit een inductieve methode, die minder valide is dan deductie, kan deze vooral meer inzicht geven in situaties waarin een betreffende theorie niet werkt. Door de systematische manier waarop zo’n studie wordt uitgevoerd, en zeker wanneer meerdere gevalsstudies in een bepaalde richting wijzen, kan dit mogelijk tot nieuwe kennis, maar in ieder geval tot nieuwe hypothesen leiden. In navolging van Stiles (2007) willen wij daarom zowel ervaren profes­sionals uit de klinische praktijk alsook professionals in opleiding stimuleren om uit de anonimiteit te treden door gevalsstudies te publiceren over behandelingen van patiënten die niet volgens de gebaande paden verliepen. Die gevalsstudies winnen aan kracht wanneer zowel het proces als de uitkomst van de behandeling routinematig zijn gemonitord.

In het volle besef dat naturalistische/systematische gevalsstudies zich absoluut niet lenen om routinematig te worden uitgevoerd, willen wij elke behandelaar in de geestelijke gezondheidszorg niettemin aanmoedigen om zich minimaal bij één patiënt per jaar aan een naturalistische/systematische gevalsstudie te wagen, en daarvoor juist een patiënt te selecteren met moeilijke, meervoudige, recidiverende en/of hardnekkige problematiek. Door over dergelijke ‘uitdagende’ casuïstiek te publiceren via de methodiek van de naturalistische/systematische gevalsstudie kan ‘van onderop’ kennisvermeerdering, innovatie en inhoudelijke discussie tot stand komen: ook, of juist, als de behandeling als niet geslaagd moet worden beschouwd en ook wanneer de betekenis van verkregen uitkomsten altijd omgeven zal blijven met twijfel en onzekerheid. De postdoctorale opleidingen voor gezondheidszorgpsychologen, verpleegkundig specialisten, psychotherapeuten, klinisch psychologen en psychiaters kunnen hierin het voortouw nemen, zodat er een nieuwe generatie behandelaars gaat opstaan, voor wie het vanzelfsprekend is om mee te doen aan het inhoudelijke publieke discours binnen ons vakgebied. Via forumbijdragen waarin op gepubliceerde naturalistische/systematische gevalsstudies wordt gereageerd kunnen vakgenoten iets van de vonnismethode in praktijk brengen. Het is een van de manieren waarop het vakgebied zich in de breedte en diepte verder kan ontwikkelen en kan worden ‘teruggegeven’ aan de professional, die in de bureaucratie van het mislukte marktdenken in de geestelijke gezondheidszorg, waarvan de uitgeholde verplichte rom een exponent was, dreigde te worden vermalen.

Literatuur

Basto, I., Stiles, W.B., Bento, T., Pinheiro, P., Mendes, I., Rijo, D. e.a. (2018). Fluctuation in the assimilation of problematic experiences: A case study of dynamic systems analysis. Frontiers in Psychology, 9, 1-10.

Bohart, A.C., Berry, M., & Wicks, C. (2011). Developing a systematic framework for utilizing discrete types of qualitative data as therapy research evidence. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 7, 145-155.

Bohart, A.C., Tallman, K.L., Byock, G., & Mackrill, T. (2011). The “Research Jury” method: The application of the Jury Trial Model to evaluating the validity of descriptive and causal statements about psychotherapy process and outcome. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 7, 101-144.

Brinegar, M.G., Salvi, L.M., Stiles, W.B., & Greenberg, L.S. (2006). Building a meaning bridge: Therapeutic progress from problem formulation to understanding. Journal of Counseling Psychology, 53, 165–180.

Desmet, M. (2013). Experimental versus naturalistic psychotherapy research: consequences for researchers, clinicians, policy makers and patients. Psychoanalytische Perspectieven, 31, 59-78.

Dijk, L.M. van, Timmerman, M., & Hafkenscheid, A. (2019). Psychometrische kenmerken van een Nederlandse Inventory of Interpersonal Problems-Circumplex. Tijdschrift voor Psychotherapie, 45, 299-311.

Elliott, R. (2002). Hermeneutic single-case efficacy design. Psychotherapy Research, 12, 1-21.

Elliott, R. (2010). Psychotherapy change process research: Realizing the promise. Psychotherapy Research, 20, 123-135.

Elliott, R. (2015). Hermeneutic single case efficacy design (2002): looking back: commentary on “Hermeneutic single case efficacy design”. In: B. Strauss, L, Castonguay & J. Barber (Eds). Visions in psychotherapy research and practice (pp. 188-208). Oxford: Routledge Taylor and Francis Group.

Elliott, R., Shapiro, D.A., & Mack, C. (1999). Simplified personal questionnaire procedure manual. Toledo: University of Toledo.

Grosse Holtforth, M., & Grawe, K. (2002). Bern Inventory of Treatment Goals: Part 1. Development and first application of a taxonomy of treatment goal themes. Psychotherapy Research, 12, 79-99.

Hafkenscheid, A. (2009a). Routine Process Monitoring (RPM) in partnerrelatiebehandelingen. Directieve Therapie, 29, 5-25.

Hafkenscheid, A. (2009b). The impact of psychotherapy sessions: internal structure of the Dutch Session Evaluation Questionnaire (SEQ). Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 82, 99-111.

Hafkenscheid, A. (2010). Rammelende ROM in de ggz: geen ROM zonder Routine Process Monitoring. GZ-Psychologie, 2, 12-17.

Hafkenscheid, A. (2012). Subjectiviteit bij de interpretatie van het grafisch scoreverloop op monitorinstrumenten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 29-134.

Hafkenscheid, A. (2013). Geen rad voor de ogen: reactie op De Jong & Van ’t Spijker. Tijdschrift voor Psychotherapie, 39, 203-207.

Hafkenscheid, A. (2018). Beter worden in je vak: systematische zelfreflectie voor professionals in de ggz. Amsterdam: Boom.

Hafkenscheid, A. (2020). Therapeuteffect. Tijdschrift Persoonsgerichte Experiëntiële Psychotherapie, 58, 102-116.

Hafkenscheid, A., & Os, J. van (2013). Huidige ROM doet afbreuk aan valide kwaliteitsmeting. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55, 179-181.

Hafkenscheid, A., & Os, J. van (2014a). Naar een deugdelijke ROM. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 69, 20-28.

Hafkenscheid, A., & Os, J. van (2014b). ROM van geïndividualiseerde behandeldoelen. PsychoPraktijk, 6, 29-32.

Hafkenscheid, A. & Os, J. van (2016). Wat ieder die betrokken is bij ROM zich over de metingen moet realiseren. Tijdschrift voor Psychiatrie, 58, 388-396.

Hafkenscheid, A., & Os, J. van (2018). Twee misvattingen over ROM. De Psycholoog, 4, 34-44.

Iwakabe, S., & Gazzola, N. (2009). From single-case studies to practice-based knowledge: Aggregating and synthesizing case studies. Psychotherapy Research, 19, 601-611.

Jong, K., de, Nugter, M.A., Polak, M.G., Wagenborg, J.E.A., Spinhoven, Ph., & Heiser, W.J. (2008). De Nederlandse versie van de Outcome Questionnaire (OQ-45): een crossculturele validatie. Psychologie & Gezondheid, 36, 35-45.

Langkaas, T.F., Wampold, B.E., & Hoffart, A. (2018). Five types of clinical difference to monitor in practice. Psychotherapy, 55, 241–254.

Lith, E. van & Hafkenscheid, A. (2019). Systematisch monitoren van een emotiegerichte partnerrelatietherapie (‘N = 2’): veranderingen op procesniveau. Tijdschrift voor Psychotherapie, 45, 335-350.

Morley, S. (2013). EasyPQ - Yet another version of Shapiro’s Personal Questionnaire. Leeds: University of Leeds.

Os, J. van, Berkelaar, J., & Hafkenscheid, A. (2017). Benchmarken: doodlopende weg onder het mom van ‘ROM’. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59, 247-250.

Os, J. van, Kahn, R., Denys, D., Schoevers, R.A., Beekman, A.T.F., Hoogendijk, W.J.G., e.a. (2012). ROM: Gedragsnorm of dwangmaatregel? Commentaar op het themanummer ROM. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 245-253.

Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) (2017). Zonder context geen bewijs: over de illusie van evidence-based practice in de zorg. Den Haag: RVS.

Stephen, S., & Elliott, R. (2011) Developing the adjudicated case study method. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 7, 230-241.

Stiles, W.B. (2002). Assimilation of problematic experiences. In: J.C. Norcross (Ed.). Psychotherapy relationships that work: therapist contributions and responsiveness to patients (pp. 357-365). New York: Oxford University Press.

Stiles, W.B. (2005). Extending the Assimilation of Problematic Experiences Scale: Commentary on the special issue. Counselling Psychology Quarterly, 18, 85-93.

Stiles, W.B. (2007). Theory-building case studies of counselling and psychotherapy. Counselling and Psychotherapy Research, 7, 122-127.

Stinckens, N., & Missiaen, C. (2020). Werken met cliëntfeedback: een routeplanner die therapeut en cliënt verbindt en op koers houdt. Een casus. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 388-404.

Stinckens, N., Smits, D., Rober, P., & Claes, L. (red.) (2012). Vinger aan de pols in psychotherapie: monitoring als therapeutische methodiek. Leuven: Acco.

Tricht, K. van & Rober, P. (2012). Monitoring in relatie- en gezinstherapie. In: N. Stinckens, D. Smits, P. Rober & L. Claes (Red.). Vinger aan de pols in psychotherapie: monitoring als therapeutische methodiek (pp.143-162). Leuven: Acco.

Wall, J.M., Kwee, J.L., Hu, M., & McDonald, M.J. (2017). Enhancing the hermeneutic single-case efficacy design: Bridging the research-practice gap. Psychotherapy Research, 27, 539-548.