Bea Tiemens, Iris Peperkamp-Meuleman, Cilia Witteman

Cliënten reageren niet altijd op de behandeling zoals verwacht en dan is maatwerk nodig. Een behandelplan is dan ook niets anders dan een hypothese die gedurende de behandeling regelmatig moet worden getoetst. Behandelaren schatten echter niet altijd goed in of de behandeling op koers is. Ze zijn te optimistisch. Deze overschatting is niet iets typisch voor behandelaren. Ook behandelaren maken gewone menselijke inschattingsfouten, biases. In dit artikel komen drie veelvoorkomende biases aan de orde en beschrijven we de noodzaak om het falsificeren van het eigen oordeel actief en systematisch in het behandelproces te organiseren. rom is daarvoor een hulpmiddel.

No customization without measuring:
ROM as a correction mechanism for clinical judgment errors

Abstract

Clients do not always respond to treatment as expected and customization is then required. A treatment plan is therefore nothing more than a hypothesis that must be tested regularly during treatment. However, therapists do not always accurately estimate whether treatment is on track. They are too optimistic. This overestimation is not typical of therapists. Therapists also make usual human judgment errors, biases. In this article, three common biases are discussed and we describe the need to actively and systematically organize the falsification of one’s own judgment in the treatment process. rom is a tool for this.

Esther: het gaat niet goed

Esther1 is een jonge vrouw van 28 jaar. Ze heeft een goede opleiding genoten en heeft tijdens haar studie verschillende bijbanen gehad in de horeca. Als ze wordt aangemeld voor de Basis ggz gaat het ronduit slecht met haar. Ze heeft geen werk en zelfs geen woning. Beide had ze opgezegd toen ze vertrok voor familiebezoek aan een tante in Canada en daarna een half jaar ging rondreizen. Door haar reis zijn ook haar sociale contacten op een lager pitje komen te staan. Ze heeft haar reis halverwege afgebroken omdat ze steeds meer depressieve klachten kreeg. Het feit dat ze nu geen baan en daardoor geen dagstructuur heeft en dat ze geen vaste verblijfsplaats heeft, maakt het er niet beter op. In het verleden is ze verschillende keren in behandeling geweest. Toen ze vertrok voor haar lange reis was ze vastbesloten dat die reis zou lukken. De teleurstelling is dus groot.

Als de behandelaar, Wendy, in het eerste gesprek dit verhaal hoort, twijfelt ze of het mogelijk is deze cliënt in de Basis ggz te behandelen. De cliënt heeft voorafgaand aan het gesprek de oq-45 (Outcome Questionnaire) ingevuld. Wendy ziet een totaalscore van 84: hoog, maar niet zeer hoog. Omdat de depressieve klachten op de voorgrond staan, vraagt ze de cliënt aan het eind van het gesprek de ids-sr (Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report) in te vullen. De score daarop (35) geeft als indicatie ernstig depressief. Omdat uit beide instrumenten blijkt dat Esther niet suïcidaal is en omdat ze aangeeft niet eerder cognitieve gedragstherapie te hebben gehad, besluit Wendy met een mix van twijfel en optimisme snel met behandelen te starten en wekelijks de depressieve klachten met de ids te monitoren.

Zorg op maat?

In de Nederlandse ggz wordt veel gesproken over zorg op maat en gepast gebruik van zorg. Er zijn convenanten afgesloten en taskforces ingericht om de wachtlijsten weg te werken die het gevolg zouden zijn van een verkeerde verdeling van zorg. De oplossingen worden veelal gezocht in andere organisatievormen. Ondertussen doen behandelaren elke dag hun uiterste best om zorg op maat te leveren.

Want zorg op maat is regelmatig nodig. Cliënten reageren niet altijd op een evidence-based behandeling zoals verwacht: met geleidelijke reductie van de problemen of klachten. Dat is niet zo verwonderlijk. Want ook in de onderzoeken waar evidence-based behandelingen op zijn gebaseerd, reageren niet alle cliënten hetzelfde. Er is geen 100 procent succes. Ook in die onderzoeken zijn er cliënten die langzamer reageren of niet beter worden of die zelfs schade ondervinden van de behandeling (Lilienfeld, 2007). Maar de uiteindelijke conclusie is dat het bieden van zo’n evidence-based interventie gemiddeld beter uitpakt dan een andere behandeling of ‘niets doen’ waarmee de evidence-based interventie is vergeleken. De informatie en adviezen zoals beschreven in richtlijnen zijn gebaseerd op de beste kennis die we hebben, maar die is niet uitputtend en niet altijd voor iedereen werkzaam. Dat weten behandelaren op de werkvloer maar al te goed.

Behandelaren leveren geen zorg aan de gemiddelde mens, maar aan specifieke cliënten met hun eigen specifieke problematiek en in hun specifieke context, die elk op hun eigen manier reageren op de geboden behandeling. Hoe goed je de richtlijnen ook volgt, regelmatig pakt een behandeling toch helemaal anders uit dan verwacht. Een behandelplan is daarom niets anders dan een hypothese: deze cliënt met problematiek P wil doel D bereiken met de behandeling; wij veronderstellen op basis van de best beschikbare kennis, dat daarvoor het werken aan mechanisme M geïndiceerd is door middel van interventie I. Een behandelaar weet van tevoren nooit zeker of de behandeling inderdaad volgens deze hypothese gaat verlopen. Als ook maar een van de onderdelen in de hypothese niet klopt, klopt de hele hypothese niet meer.

Is een behandeling dan mislukt? Dat hoeft niet als dit op tijd in de behandeling wordt opgemerkt en wordt onderzocht welk onderdeel in de hypothese niet klopt, zodat de behandeling bijgesteld kan worden. Dit zal regelmatig voorkomen.

Esther: voorzichtig en voortvarend van start

Voor Esther staat voorop dat ze weer een woonplek vindt en haar dagen weer enigszins zinvol in kan vullen. Daarvoor is het eerst nodig dat ze weer energie krijgt om überhaupt in actie te kunnen komen. Ze is zeer vermoeid, slaapt erg slecht en eet slecht. Daarnaast wordt het Wendy al snel duidelijk dat Esther als kind sterk emotioneel is verwaarloosd, met alle gevolgen van dien. De eerdere behandelingen waren daar vooral op gericht en Esther praat geregeld over de effecten van die verwaarlozing in haar huidige leven. Een van deze effecten is dat ze moeite heeft om emoties te delen. De behandelaar twijfelt of dit de goede insteek is. Esther heeft duidelijk aangegeven van vorige behandelingen weinig effect ervaren te hebben. Ze besluit om de moeite met emoties uiten te stimuleren in het contact en samen een plan te maken hoe Esther meer kan gaan delen met haar omgeving. Dit biedt ze aan binnen de activatie-rationale van de depressie. Wendy twijfelt of ze Esther alvast op de wachtlijst zal plaatsen bij de sggz, gezien de vermijdende persoonlijkheidsproblematiek die Wendy vermoedt en de ernst van de depressie. Ze besluit dat niet te doen. Wendy vreest dat Esther’s motivatie om in het hier en nu te werken aan haar klachten dan verzwakt. Ze zou in een patiëntenrol gevangen kunnen raken. Een normaliserende therapeutische interventie als gedragsactivatie zou er juist door bemoeilijkt worden.

Wendy besluit toch het cgt-protocol voor depressie te starten. Doorslag daarbij geven de scores op de oq-45 en ids die hoog zijn maar niet extreem, en die geen suïcidaliteit laten zien. Daarnaast zijn er veel negatieve gedachten. Er wordt gestart met het verkrijgen van dagstructuur en activering, in de verwachting dat slaap en eten zullen verbeteren en Esther weer de energie krijgt om in actie te kunnen komen. Omdat Wendy moeilijk kan inschatten hoe Esther zal reageren, vraagt ze Esther wekelijks de ids in te vullen. Zo houdt ze de vinger aan de pols en kan ze de zorg indien nodig alsnog snel opschalen.

Is het behandelverloop goed in te schatten?

Onderzoek laat zien dat behandelaren niet goed inschatten welke cliënten wel of niet goed zullen reageren op de behandeling (Hannan e.a., 2005). In het onderzoek van Hannan en collega’s dat in de Verenigde Staten plaatsvond, werd behandelaren verteld dat in het algemeen bij ongeveer 8 procent van de cliënten de klachten tijdens de behandeling verslechteren (in Nederland wordt vaak een vergelijkbaar percentage cliënten gevonden bij wie de klachten verslechteren, o.a. De Beurs e.a., 2016). Desalniettemin verwachtten de behandelaren in het onderzoek van Hannan en collega’s bij slechts 0,5 procent van de cliënten na een of enkele gesprekken dat deze niet goed zouden reageren op de behandeling. Ook tijdens de behandeling merken behandelaars, zelfs bij het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten, verslechtering in symptomen bij cliënten niet op of interpreteren zij die niet als verslechtering (Hatfield e.a., 2010). In het onderzoek van Hatfield en collega’s ontvingen behandelaren geen actieve feedback over de metingen, maar de resultaten van de metingen stonden wel in het dossier van de cliënt. Die werden echter nauwelijks gebruikt. Van de cliënten die verslechterden refereerde de behandelaar bij slechts 9 procent in het dossier aan deze metingen.

Behandelaars blijken dus in het algemeen te optimistisch over de behandelsuccessen die zij boeken. Dat is enerzijds een goede eigenschap, want behandelaren moeten hoop uitstralen. Dit is onderdeel van het opbouwen van de therapeutische relatie en bepaalt een deel van het effect. Maar de keerzijde van de medaille is dat dit optimisme tot zelfoverschatting leidt. Een behandelaar moet dus tussen deze beide kanten balanceren.

Is deze overschatting iets typisch voor behandelaren? Hebben behandelaren in de ggz bepaalde karaktereigenschappen? Worden ze niet goed opgeleid? Dat is natuurlijk mogelijk, maar waarschijnlijk is er niet zoveel bijzonders aan de hand en maken ook behandelaren gewone menselijke inschattingsfouten. In het dagelijks leven maken wij mensen voortdurend inschattingsfouten en dat heeft meestal niet veel consequenties. In een professionele situatie is dat echter anders en kan het wel degelijk consequenties hebben. De behandelaar van Esther twijfelt en is zich daardoor bewust dat ze de reactie van Esther op de behandeling niet goed kan inschatten. Maar het is voor behandelaren noodzaak om zich niet alleen bij twijfel maar altijd van deze mogelijke inschattingsfouten bewust te zijn en daar rekening mee te houden. Dat gaat niet vanzelf. We frissen de theorie over beoordelingsfouten weer even op.

Twee systemen van denken en inschatten

De manier waarop mensen denken en de wereld om zich heen inschatten wordt vaak gezien als uitgevoerd door twee cognitieve systemen: systeem I en systeem II. Deze indeling is vooral bekend geworden door Kahneman (2011), die de indeling gebruikt om ‘ons feilbare denken’ te beschrijven. De ene manier van denken en oordelen is automatisch, intuïtief en onbewust (systeem I) en de andere manier (systeem II) gaat rationeel en bewust. Deze tweedeling wordt ook wel de dual process-theorie genoemd. Er zijn varianten op deze theorie beschreven en nuanceringen van bijvoorbeeld verschillende soorten van intuïtie (Glöckner & Witteman, 2010).

Het grote voordeel van systeem I is dat het snel is, weinig inspanning kost, een grote capaciteit heeft en ‘multitasking’ mogelijk maakt. Dat laatste kan zeker niet met systeem II. Dat is namelijk langzaam en bedachtzaam, kost veel inspanning en is beperkt in capaciteit. Hoewel we graag willen geloven dat we onze beslissingen allemaal heel bewust nemen met systeem II, doen we gedurende de dag toch erg veel op de automatische piloot: opstaan, douchen, aankleden (misschien even nadenken wat die dag gepland staat en daar de juiste outfit bij zoeken met systeem II), ontbijten, naar het werk reizen, de vaste gewoontes op het werk, enzovoort. Dat is maar goed ook, anders zouden we halverwege de dag al uitgeput zijn. Ook bij grote beslissingen, zoals de aankoop van een huis of het overstappen naar een andere baan, speelt systeem I vaak een grote rol. Denk maar aan uitdrukkingen als ‘we waren direct verliefd op het huis’ of ‘de sfeer in het bedrijf voelde heel goed’. Pas achteraf bedenken we nog enkele rationele argumenten om ons besluit te rechtvaardigen. Dikwijls gaat dit goed en zijn we alsnog tevreden. Maar er zijn ook veel situaties waarin we ons na de aankoop van een huis realiseren dat we toch wat meer onderzoek hadden moeten doen naar bijvoorbeeld de buurt waarin het huis staat en het bestemmingsplan, of na de wisseling van baan naar de manier waarop het bedrijf geleid wordt en de markt waarin het opereert.

Systeem I werkt zo snel doordat het gebruikmaakt van zogenaamde heuristieken. Heuristieken zijn verkorte denkroutes. Beslissingen worden snel genomen op basis van ervaringen (verliefd, het voelt goed) en beperkte informatie (degelijk huis, mooi bedrijf). Uitgebreider onderzoek wordt achterwege gelaten. Doordat de beslissingen sterk gebaseerd zijn op ervaring, geheugen, en voorkeuren en niet meer dan die informatie wordt meegewogen die tot een bevredigende uitkomst leidt, kunnen de beslissingen sterk gekleurd oftewel ‘gebiased’ zijn. Er wordt informatie overgeslagen die op dat moment niet relevant lijkt, bijvoorbeeld dat het bedrijf volgend jaar gaat verhuizen. De beslissing daar te gaan werken wordt dan te kort door de bocht genomen en is vertekend richting alleen de informatie die is meegewogen. Heuristieken en de bijbehorende biases werden voor het eerst beschreven door Tversky en Kahneman in hun beroemde artikel uit 1974 in Science. Met vele experimenten ontdekten ze de neiging van mensen om snel met systeem I te oordelen, voordat systeem II wordt ingeschakeld. Systeem I is voor ons mensen onmisbaar, maar kan ons ook danig op het verkeerde been zetten. Om dat te voorkomen is het nodig systeem II heel bewust in te zetten, vaak met hulpmiddelen. Routine outcome monitoring (rom) is zo’n hulpmiddel ter voorkoming van bepaalde biases. Drie veel voorkomende biases bespreken we hieronder.

Self-serving bias en self-assessment bias

Self-serving bias, waarvoor een goede Nederlandse term ontbreekt, is de neiging van mensen om behaalde successen aan zichzelf toe te schrijven, bijvoorbeeld aan hun eigen vaardigheden of intelligentie, en hun falen aan externe omstandigheden of aan anderen. Self-serving bias is al een oud concept. In 1975 beschreven Miller en Ross het onderzoek hiernaar. Ze concludeerden dat in het algemeen mensen succes verwachten en geen mislukking en dat er evidentie is dat mensen meer geneigd zijn verantwoordelijkheid te accepteren voor verwachte dan voor onverwachte uitkomsten.

Deze optimistische attitude is ook terug te vinden in de self-assessment bias: mensen schatten hun eigen vaardigheden of kennis hoger in dan gerechtvaardigd is. Dunning, Heath en Suls (2004) beginnen hun overzichtsartikel over dit fenomeen van flawed self-assessment met een citaat van Benjamin Franklin uit 1750: ‘There are three things extremely hard: steel, a diamond, and to know one’s self’. Vervolgens beschrijven ze vele voorbeelden van het gebrek van ons mensen om onze vaardigheden en kennis te beoordelen. Het beeld is steeds hetzelfde: mensen schatten zichtzelf als bovengemiddeld in. Studenten denken dat ze meer kans hebben dan hun medestudenten op een goede baan; motorrijders geloven dat hun kans op een ongeluk lager is dan van de typische motorrijder; zakenmensen verwachten dat hun bedrijf meer kans heeft op succes dan de gemiddelde company in hun bedrijfstak en mensen denken zelfs dat ze minder vatbaar zijn voor griep dan mensen die met ze vergelijkbaar zijn. Deze zelfoverschatting gaat niet alleen op als het om vaardigheden gaat. Zelfs als mensen een gok wagen, schatten ze hun kans dat ze winnen veel te hoog in (Williams & Gilovich, 2008).

Psychotherapeuten ontkomen evenmin aan deze zelfoverschatting. In een onderzoek van Walfish en anderen (2012) werd aan psychotherapeuten de vraag gesteld: ‘In vergelijking met andere professionals in de geestelijke gezondheidszorg (met vergelijkbare opleiding en ervaring), hoe zou u uw algemene klinische vaardigheden en prestaties beoordelen in termen van een percentielscore tussen 0 en 100 procent?’ Hierbij werd aangegeven dat 25 procent beneden gemiddeld, 50 procent gemiddeld en 75 procent bovengemiddeld is. De gemiddeld gegeven percentielscore was 80 procent. Geen enkele therapeut scoorde zichzelf onder het 50ste percentiel en slechts 8 procent scoorde zichzelf onder het 75ste percentiel.

Statistisch gezien is het uiteraard onmogelijk dat de prestaties van alle psychotherapeuten bovengemiddeld zijn. Behandelaars realiseren zich dan dat zij zichzelf bijvoorbeeld ook een bovengemiddeld goede automobilist, ouder en onderzoeker vinden. Maar als professionals zich niet elke dag bewust zijn van hun zelfoverschatting, kan dat wel degelijk ernstige consequenties hebben. Deze zelfoverschatting heeft namelijk als risico dat volledig op het eigen oordeel wordt vertrouwd, terwijl we al sinds Meehl (1954) weten dat de kwaliteit van ons oordeel nogal eens tegenvalt. Als geen aanvullende informatie wordt gezocht om bijvoorbeeld te beoordelen of een behandeling goed verloopt, kan de behandelaar er op basis van eigen inschatting behoorlijk naast zitten. De confirmation bias kan daar nog meer aan bijdragen.

Confirmation bias

Confirmation bias treedt op als alleen die informatie, verschijnselen of opmerkingen van een cliënt worden gezien en gehoord die de eigen inschatting bevestigen. Er wordt gezocht naar bevestiging van de eigen (vaak impliciete) hypothese, in plaats van ook te zoeken naar informatie die de hypothese zou kunnen tegenspreken (Croskerry, 2002). Confirmation bias staat dus haaks op het falsificatieprincipe van Popper (1959) dat stelt dat altijd getracht moet worden een theorie of hypothese te verwerpen, en dat een theorie of hypothese sterker is naarmate dat verwerpen meer mislukt. Confirmation bias komt regelmatig in het nieuws onder de noemer ‘tunnelvisie’ bij spraakmakende rechtszaken van misdrijven, zoals de Puttense moordzaak en de Schiedammer parkmoord.

Een behandelaar die alleen signalen oppikt dat het beter gaat met de cliënt, door een gebrek aan alertheid op signalen van het tegendeel, heeft dus last van confirmation bias. Het probleem met alle vormen van bias, dus ook met confirmation bias, is dat mensen ze in het algemeen niet opmerken. Behandelaren die beweren dat zij met al hun ervaring toch zelf het beste zien of het goed gaat met de cliënt, gaan dus voorbij aan het feit dat het menselijk oordeel vaak bevooroordeeld of vertekend is. Lilienfeld en collega’s (2013) noemen dat ‘naïef realisme’. Ze bedoelen hiermee dat mensen, dus ook behandelaren, geneigd zijn te geloven wat ze zien. Kahneman (2011) noemt het wysiati (what you see is all there is). Dus bijvoorbeeld: ‘ik zie dat de cliënt die bij mij in behandeling is opknapt, dus komt het door mijn interventie’. Dat kan waar zijn, maar het kan ook toeval zijn of veroorzaakt zijn door een positieve gebeurtenis in het leven van de cliënt.

Confirmation bias kan het idee geven altijd gelijk te hebben, wat de self-serving bias en self-assessment bias nog meer versterkt. Omgekeerd zullen self-serving bias en het sterke vertrouwen in het eigen succes ook de confirmation bias niet minder maken. Confirmation bias kan dus alleen maar bestreden worden door heel actief en bewust (met systeem II) daarvoor acties en handelingen in te bouwen die de eigen hypothese kunnen falsificeren.

Bias ten gevolge van beschikbaarheidsheuristiek

De beschikbaarheidsheuristiek (availability heuristic) is een van de eerste heuristieken die door Tversky en Kahneman (1974) werden beschreven. Deze heuristiek wordt gedefinieerd als een oordeel dat sterk wordt beïnvloed door informatie die moeiteloos en snel (via systeem I) beschikbaar is, dus informatie die iemand zich gemakkelijk herinnert. Dit kan informatie zijn die vaak en/of recent in het nieuws is geweest of die uitgebreid is besproken op een congres of in een training die kortgeleden is bezocht.

Ook bijzondere of opvallende cliënten kunnen aanleiding zijn voor het optreden van de beschikbaarheidsheuristiek. Zo heeft elke behandelaar wel cliënten gehad bij wie de klachten in het begin van de behandeling sterk toenamen en pas later weer afnamen. Deze cliënten blijven bij, zitten voor in het geheugen, en dikwijls wordt daarom het toenemen van klachten in het begin van de behandeling niet als problematisch gekenmerkt. Er is echter veel onderzoek waaruit blijkt dat onder cliënten met de common mental disorders een sterke relatie bestaat tussen het beloop van de klachten in het begin van de behandeling en de mate waarin de cliënt nog klachten heeft aan het eind van de behandeling (Lutz, Stulz, & Kock, 2009; Schibbye e.a., 2014; Tiemens e.a., 2020). In het algemeen vermindert bij een toename van klachten in het begin van de behandeling de prognose op een goed verloop van de behandeling, en is er dus wel degelijk reden voor de behandelaar om alert te zijn.

Esther: hele kleine stapjes

Wendy, de behandelaar van Esther, ís alert. Nadat de ids-scores in de eerste paar weken hoog bleven en Wendy overwoog om haar toch naar de sggz te verwijzen, zette in week drie een hele voorzichtige daling in. Ook de oq-45 was in week 4 enigszins gedaald, van 83 naar 80. Wendy wist dat dit ook toe te schrijven kon zijn aan toevalsfluctuatie of een meetfout. Wendy bleef twijfelen maar besloot vast te houden aan het behandelplan tot sessie zes, tenzij de klachten zouden verergeren, omdat rond sessie zes de eerste behandelresultaten doorgaans zichtbaar moeten zijn.

In week vijf vertelde Esther dat ze het moeilijk vond om het gemiddelde over de week (tijdsframe van de ids) in te vullen omdat het zo wisselde per dag en soms zelfs over de dag. Dat was nieuwe informatie. Wendy wist uit de intake dat Esthers dagen voorheen veel minder wisselend waren en gewoonweg somber. Hoewel de score op de ids niet veel was veranderd, gaf het gesprek over het invullen veel nieuwe informatie over vooruitgang. Wendy vroeg wat dan goede dagen of goede momenten waren. Kon ze die onderscheiden? Hoe was dit enkele weken geleden? In het gesprek werd duidelijk dat Esther de ids behoudend had ingevuld, maar terugkijkend kleine oplevingen ervaarde. Het bespreken van de ids gaf aanknopingspunten voor de volgende stappen in dagstructuur en activatie. En met hele kleine stapjes zette een voorzichtige daling op de ids door in de twee weken daarna. Esther herkende beter welke activiteiten haar hielpen om te ontspannen of energie te krijgen. Ze ging beter slapen, regelmatiger eten en kreeg weer een beetje energie om haar leven op orde te brengen. Wendy besloot, in overleg met Esther, dat er voldoende vooruitgang was om van een aanmelding bij de sggz af te zien.

Systeem II activeren

De inschattingsfouten en biases die we hier hebben beschreven zijn niet typisch voor psychotherapeuten of andere professionals in de zorg. Het zijn algemeen menselijke inschattingsfouten die met het zo snelle en dikwijls efficiënte systeem I worden gemaakt. Als professionals deze inschattingsfouten maken, kan het echter serieuze consequenties hebben. Het niet opmerken van een toename van klachten kan bijvoorbeeld de behandelduur onnodig verlengen (Janse e.a., 2017). Systeem I is dominant en het is moeilijk biases te signaleren: ze treden vanzelf op. De behandelaar heeft het idee dat op basis van kennis en ervaring de juiste inschatting wordt gemaakt, handelt vanuit de beste bedoeling om de cliënt zo goed mogelijk te helpen. Bias zit nu juist verscholen in klinische ervaring, de beste bedoelingen en de herinneringen aan eerdere behandelingen. Het is dus nodig om het falsificeren van het eigen oordeel actief en systematisch in het behandelproces te organiseren, zodat het routine wordt en de behandelaar de noodzakelijke optie van falsificatie niet kan omzeilen.

Falsificeren

Iedere vorm van diagnostiek en ieder behandelplan moet ruimte laten voor falsificatie. Bij de diagnostiek worden al verschillende veronderstellingen gedaan (Witteman, Van der Heijden & Claes, 2014; Witteman, Claes & Van der Heijden, 2017). Classificaties van problematiek in termen van de dsm of de icd gaan er vanuit dat die classificaties verwijzen naar werkelijk bestaande stoornissen, terwijl het om niet meer (maar ook niet minder) dan een afspraak gaat om problematiek die zich op die manier presenteert zo te benoemen. We veronderstellen daarbij vaak te snel dat wij de presentatie van symptomen goed waarnemen, en dat we geen belangrijke symptomen over het hoofd zien. Net als bij de beschrijvende diagnostiek geldt bij de verklarende diagnostiek dat deze per definitie de uitkomst is van vooronderstellingen en aannames. Sommige verklaringen zijn gebaseerd op plausibiliteit, andere op eerdere ervaringen: vanzelfsprekend krijgt iemand die ontslagen is last van somberheid, dat zie je zo vaak. Soms blijkt pas in de loop van de behandeling dat er meer of juist iets anders aan de hand is.

Daarnaast is het meestal niet meer dan een aanname dat de beoogde uitkomst specifiek gekoppeld is aan een bepaald werkingsmechanisme. Ook al betreft het een door onderzoek ondersteunde hypothese, dan is het nog maar de vraag of wat in een steekproef of populatie wordt waargenomen ook van toepassing is bij een specifieke cliënt met bijzondere of unieke kenmerken. Ook in gerandomiseerde studies wordt niet elke cliënt beter van de interventie die in het algemeen als beste uit de bus komt. De onderzoeksuitkomst is een gemiddelde of een kans, maar daar omheen is veel variatie. Het gebruik van betrouwbare instrumenten om week na week in de gaten te houden hoe het bij een individuele cliënt verloopt, is daarom noodzakelijk.

Esther: in de versnelling

Doordat Esther langzamerhand meer energie krijgt, is het mogelijk om weer dingen te ondernemen. Ze neemt contact op met haar vrienden en vriendinnen en ze schrijft zich in bij uitzendbureaus. Ze hoeft niet meer bij familie te logeren: ze heeft een appartement gevonden. Deze zaken hebben invloed op haar stemming en ze versnellen de behandeling.

Dit is het moment dat Wendy in de behandeling de overstap naar cognitieve interventies maakt om met de negatieve gedachten van Esther aan de slag te gaan. Esther blijft op wekelijkse basis de ids invullen. Als deze een enkele keer toch weer stijgt, kan Wendy hier snel op inspringen en samen met Esther onderzoeken wat er aan de hand is. Bij een verhoging van de ids lijkt zich iets te hebben voorgedaan in die week waar Esther moeite mee heeft. Dat wordt besproken en daarnaast wordt besproken hoe Esther met zulke moeilijke situaties kan omgaan (erover praten met vrienden of familie, even wandelen of andere afleiding zoeken). Wat Wendy geruststelt is dat de dalende trend gemiddeld over de weken heen doorzet en uiteindelijk eindigt in het gebied van lichte depressie. De frequentie van het contact wordt op geleide van deze forse daling afgebouwd naar eens per twee weken en uiteindelijk met een maand tussentijd. De daling blijft stabiel, Esther geeft aan een groot verschil te voelen met enkele weken geleden. Die beleving wordt voor Wendy ondersteund met de score op de oq-45 die zelfs daalt tot onder het klinische afkappunt bij afsluiting van de behandeling na 5 maanden. Het terugvalpreventieplan wordt uitgelegd door Wendy en gemaakt door Esther.

Wendy heeft het behandelplan in grote lijnen kunnen uitvoeren zoals ze dat met Esther had opgesteld. Ze heeft wekelijks getoetst of ze wel op de juiste koers zaten.

ROM als hulpmiddel bij hypothesetoetsend behandelen

Wanneer een behandelplan als een hypothese wordt beschouwd, ligt het ook voor de hand verschillende aspecten van die hypothese onder de loep te nemen als blijkt dat een cliënt niet goed reageert op de behandeling. Deze manier van kijken zien we helaas niet terug in de richtlijnen en de tegenwoordige standaarden. Monitoren wordt daarin wel geadviseerd, maar over de momenten waarop en wat de behandelaar met de resultaten zou moeten doen, blijven we in het ongewisse. Zoals ook in andere artikelen in dit themanummer wordt beschreven, doen we het hier in Nederland allemaal maar een beetje halfslachtig. Terwijl Michael Lambert, die we vaak ons rom-voorbeeld noemen, wel degelijk beschrijft hoe we de rom uit zouden moeten voeren. Hij meet elke sessie en zo gauw de cliënt afwijkt van de verwachting (een voorspelling, zie artikel Janse & De Jong, in dit nummer), onderzoekt hij wat er aan de hand is (Lambert, 2010). Dat wil zeggen dat hij bekijkt wat het is dat de voortgang in de behandeling belemmert. Hij doet dat heel systematisch met de Assessment for Signal Clients (White e.a., 2015), dat meet hoe het staat met de therapeutische relatie, de motivatie van de cliënt, het sociale-steunsysteem, en life events die belemmerend werken. In de behandeling van Esther zou dat na de eerste paar sessies, toen de ids hoog bleef, ook behulpzaam zijn geweest. Het zou een extra check zijn geweest voor Wendy of bijvoorbeeld de relatie goed zat en waarschijnlijk waren de problemen in het sociale-steunsysteem sterker naar voren gekomen en daarmee nog beter bespreekbaar gemaakt.

Als daarnaast in de hypothese helder is aan welk mechanisme wordt gewerkt in de behandeling, kan ook daar met specifieke instrumenten of op specifieke aspecten van de therapeutische relatie of de behandeldoelen van de cliënt worden gemeten (Hafkenscheid, 2018).

ROM in de ggz

Waar staan we in Nederland met de rom? Alle verhitte discussies afgelopen jaren ten spijt is rom langzamerhand toch standaardonderdeel geworden van behandelingen in de ggz. Er zijn diverse boeken over verschenen (Buwalda e.a., 2011; Buwalda e.a., 2013; Oudejans & Spits, 2018; Van Hees, Van der Vlist & Mulder, 2011), maar in de praktijk is nog niet altijd even duidelijk wat het nut is van rom. Door behandelaren wordt het vaak geschaard onder de administratieve handelingen en ervaren als een van boven af opgelegde kwaliteitsmaatregel om zicht te krijgen op het resultaat van de behandeling (Nuijen e.a., 2015). Daardoor wordt rom nog vaak heel minimalistisch ingevuld, met laagfrequente metingen of zelfs alleen een begin- en eindmeting. Dit laatste is in feite geen monitoren, maar slechts resultaatmeting. Voor de individuele cliënt heeft het uitsluitend meten van het resultaat van een behandeling niet zo veel nut. De behandeling is immers al afgesloten en er wordt alleen nog teruggekeken.

De rom die wij propageren is anders, namelijk monitoring tijdens de behandeling. Monitoren tijdens de behandeling heeft als functie zicht krijgen en houden op het beloop van de behandeling, dat wil zeggen monitoren of de cliënt reageert op de behandeling zoals verwacht. Wat wordt verwacht wordt vastgelegd in het behandelplan, de hypothese die steeds gedurende de behandeling getoetst moet worden. De vraag die daarbij in de praktijk vaak gesteld wordt is waarom daarvoor gemeten moet worden. Je kunt als behandelaar de cliënt toch steeds gewoon vragen hoe het gaat? Uiteraard kan dat en dat zal ook zeker zinvolle informatie opleveren. Er kleven echter beperkingen aan de wijze waarop deze informatie wordt ingewonnen, besproken en verwerkt. Goede rom-instrumenten zijn genormeerd en maken directe vergelijkingen met voorgaande en volgende metingen mogelijk. Dat is niet het geval bij het genereren van kwalitatieve, niet gestandaardiseerde antwoorden. Daarnaast kan het meten meer informatie bieden over het behandelproces en het herstelproces van de cliënt. We hopen in dit artikel duidelijk te hebben gemaakt dat rom in de betekenis van monitoren een noodzaak is en meerwaarde heeft, omdat vaak pas tijdens de behandeling blijkt dat en welk maatwerk nodig is.

Esther: het is goed gegaan

Met een zucht van verlichting voert Wendy de laatste administratieve handelingen uit in het dossier van Esther. Ze heeft zojuist het terugvalpreventieplan besproken met Esther en ze hebben samen de behandeling geëvalueerd. Wendy glimlacht. Als een collega zo nu en dan had meegekeken bij deze behandeling, had deze waarschijnlijk een vrij normaal verlopende cgt gezien. Toch weet Wendy dat deze behandeling een flink staaltje ‘zorg op maat’ is geweest. Er waren veel valkuilen en gelukkig zijn ze er samen niet ingevallen, maar ze stonden soms wel op het randje.

Er waren twee behoorlijke risico’s in dit behandeltraject. Het eerste was dat Esthers depressie toch zou verergeren en dat ze suïcidaal zou worden. Haar sociale netwerk lag nagenoeg stil, ze had weinig dagstructuur en was daar uiteraard haar kwetsbaarheid vanwege haar eerdere depressies. Het tweede risico was dat Wendy, gezien ook al Esthers andere problematiek, te snel de zorg zou opschalen. Esther zou dan veel meer in de ziekenrol terechtkomen, terwijl ze juist geactiveerd moest worden om haar leven weer op orde te krijgen.

Wendy realiseert zich dat de frequente metingen hebben geholpen om uit deze valkuilen te blijven. Ze kon daarmee enerzijds de suïcidaliteit en andere symptomen in de gaten houden en anderzijds kon ze ook heel snel signaleren dat er progressie was, ook al was deze eerst maar klein. Dat gaf toch de eerste hoop en het waren concrete handvatten voor de gedragstherapie en cognitieve therapie, waarna er versnelling kwam. Zonder de metingen zou ze óf te overmoedig zijn geweest óf te voorzichtig. Wendy sluit Esthers dossier.

Noot

1 Esther is een fictieve naam en ook de overige gegevens zijn zodanig aangepast dat ‘Esther’ niet herkenbaar is.

Literatuur

Buwalda, V.J.A., Nugter, M.A., Swinkels, J.A., & Mulder, C.L. (Red.). (2011). Praktijkboek ROM in de ggz. Een leidraad voor gebruik en implementatie van meetinstrumenten. Utrecht: de Tijdstroom.

Buwalda, V.J.A., Nugter, M.A., Tilburg, W. van, & Beekman, A.T.F. (Red.). (2013). Praktijk-

boek ROM in de ggz II. Implementatie en gebruik bij verschillende doelgroepen. Utrecht: de Tijdstroom.

Croskerry, P. (2002). Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Academic Emergency Medicine, 9, 1184–1204.

Beurs, E. de, Barendregt, M., Heer, A. de, Duijn, E. van, Goeree, B., Kloos, M., e.a. (2016). Comparing methods to denote treatment outcome in clinical research and benchmarking mental health care. Clinical Psychology & Psychotherapy, 23, 308-318.

Dunning, D., Heath, C., & Suls, J. M. (2004). Flawed self-assessment implications for health, education, and the workplace. Psychological Science In The Public Interest, 5, 69-106.

Glöckner, A., & Witteman, C. (2010). Beyond dual-process models: A categorisation of processes underlying intuitive judgement and decision making. Thinking and Reasoning, 16, 1-25.

Hafkenscheid, A. (2018). Beter worden in je vak. Systematische zelfreflectie voor professionals in de GGZ. Amsterdam: Boom.

Hannan, C., Lambert, M.J., Harmon, C., Nielsen, S.L., Smart, D.W., Shimokawa, K., e.a. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61, 155-163.

Hatfield, D., McCullough, L., Frantz, S. H.B., & Krieger, K. (2010). Do we know when our clients get worse? An investigation of therapists’ ability to detect negative client change. Clinical Psychology and Psychotherapy, 17, 25-32.

Hees, S. van, Vlist, P. van der, & Mulder, N. (Red.). (2011). Van weten naar meten. ROM in de GGZ. Amsterdm: Boom.

Janse, P.D., Jong, K. de, Dijk, M.K. van, Hutschemaekers, G.J.M., & Verbraak, M.J.P.M. (2017). Improving the efficiency of cognitive-behavioural therapy by using formal client feedback. Psychotherapy Research, 27, 525-538.

Kahneman, D. (2011). Ons feilbare denken. Thinking, fast and slow. Amsterdam: Business Contact.

Lambert, M.J. (2010). Prevention of treatment failure. The use of measuring, monitoring, and feedback in clinical practice. Washington DC: American Psychological Association.

Lilienfeld, S.O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2, 53-70.

Lilienfeld, S.O., Ritschel, L.A., Lynn, S.J., Cautin, R.L., & Latzman, R.D. (2013). Why many clinical psychologists are resistant to evidence-based practice: Root causes and constructive remedies. Clinical Psychology Review, 33, 883-900.

Lutz, W., Stulz, N., & Kock, K. (2009). Patterns of early change and their relationship to outcome and follow-up among patients with major depressive disorders. Journal of Affective Disorders, 118, 60-68.

Meehl, P.E. (1954). Clinical versus statistical prediction: A theoretical analysis and a review of the evidence. Minneapolis: University of Minnesota Press.

Miller, D.T., & Ross, M. (1975). Self-serving biases in the attribution of causality: Fact or fiction? Psychological Bulletin, 82, 213-225.

Nuijen, J., Wijngaarden, B. van, Veerbeek, M., Franx, G., Meeuwissen, J., & Bon-Martens, M. van (2015). Implementatie van ROM ter ondersteuning van de dagelijkse zorgpraktijk in de GGZ. Utrecht; Trimbos-instituut.

Oudejans, S., & Spits, M. (2018). Snel succes met ROM. Een leidraad voor professionals in de GGZ. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Popper, K. (1959). The logic of scientific discovery. New York: Basic Books.

Schibbye, P., Ghaderi, A., Ljotsson, B., Hedman, E., Lindefors, N., Ruck, C., e.a. (2014). Using early change to predict outcome in cognitive behaviour therapy: exploring timeframe, calculation method, and differences of disorder-specific versus general measures. PloS One, 9, e100614.

Tiemens, B., Kramer, M., Kloos, M., & Spijker, J. (2020). ROM vroeg in de behandeling en specifiek; observationeel onderzoek naar de toepassing van generieke en specifieke vragenlijsten bij het meten van vroege verandering in het beloop van een depressiebehandelingnaar. Tijdschrift Voor Psychiatrie, 62, 121-130.

Tversky, A., & Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases in judgments reveal some heuristics of thinking under uncertainty. Science, 185, 1124-1131.

Walfish, S., McAlister, B., O’Donnell, P., & Lambert, M. J. (2012). An investigation of self-
assessment bias in mental health providers. Psychological Reports, 110, 639-644.

White, M.M., Lambert, M.J., Ogles, B.M., Mclaughlin, S.B., Bailey, R.J., & Tingey, K.M. (2015). Using the assessment for signal clients as a feedback tool for reducing treatment failure. Psychotherapy Research, 25, 724-734.

Williams, E.F., & Gilovich, T. (2008). Do people really believe they are above average? Journal of Experimental Social Psychology, 44, 1121-1128.

Witteman, C., Claes, L., & Heijden, P. van der (2017). Psychodiagnostische besluitvorming. Deskundig oordelen in de klinische praktijk. Utrecht: de Tijdstroom.

Witteman, C., Heijden, P. van der, & Claes, L. (2014). Psychodiagnostiek. Het onderzoeksproces in de praktijk. Utrecht: de Tijdstroom.