Jolanda van der Have

Kent u het ook? Extra vroeg opstaan om de trein te halen naar die nog onbekende stad en locatie van het congres, om de lange rij te vermijden en nog tijd te hebben voor een kopje koffie? Benieuwd naar wat er gaat komen, je leuke collega van lang geleden te ontmoeten en samen plaatsnemen in de zaal die langzaam volstroomt? Het liep anders. In een niet-wetende-houding op een mistig perron stapte ik in de verkeerde trein. Ik kwam uit in de verkeerde stad, waar de bus die ik moest hebben kapot bleek te zijn. Met vertraging, maar nog net op tijd glipte ik de zaal binnen. Het was begonnen!

Het vijfde internationale mbt-congres werd gehouden in de Philharmonie in het mooie Haarlem. Een luisterrijke en inspirerende omgeving om de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van mentalization-based treatment ten gehore te brengen. Het congres was tot in de puntjes georganiseerd en de deelnemers waren een bont gezelschap van mensen van over de hele wereld. Zo wat mentaliserend, realiseer ik me dat de grote hoeveelheid aan informatie indrukwekkend en soms overweldigend was. Het maakt mij onzeker bij het schrijven van dit artikel, maar ik troost me met de gedachte dat er vele perspectieven zijn van waaruit dit congres beschreven kan worden. Het maakt me ook nieuwsgierig, naar hoe anderen het congres hebben beleefd en waar zij zich door laten inspireren. In twee dagen tijd werden we in elf plenaire lezingen en acht workshops meegenomen in de wondere wereld van de mbt.

Anthony Bateman (psychiater, psychotherapeut en mbt-coördinator Anna Freud National Centre for Children and Families, professor University College in Londen) beschreef een belangrijke ontwikkeling in het denken over gehechtheid en mentaliseren bij mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen en traumaproblematiek. Vaak hebben zij een onveilige hechtingsstijl, die in situaties van stress getriggerd wordt en het vermogen tot mentaliseren ondermijnt. In de therapie worden situaties van niet-mentaliseren onderzocht en wordt gestreefd naar een toenemend vermogen tot mentaliseren. Het vernieuwende inzicht in de afgelopen jaren is dat er door een toenemend vermogen tot mentaliseren een wederzijds begrijpen tussen cliënt en behandelaar ontstaat. Dit maakt wezenlijke verandering mogelijk. Op basis van een ‘we-sense’ in de relatie ontstaat er vertrouwen om van de ander te kunnen leren. Epistemisch vertrouwen wordt dit genoemd; een vertrouwen in de sociale wereld als leeromgeving.

Bateman beschreef zes domeinen bij het vormgeven van een mbt-behandeling (individueel of in een groep). Twee algemene domeinen betreffen de structuur van de sessie en de niet-wetende houding. Vier specifieke componenten, die de therapeutische interventies omvatten, zijn: het proces van mentaliseren, de niet-mentaliserende modi (psychische equivalentie, teleologisch functioneren en pretend mode), mentaliseren van het affectieve narratief en mentaliseren in de relatie. Bateman verwees onder andere naar het boek Handbook of mentalizing in mental health practice dat in 2019 opnieuw is uitgebracht (Bateman & Fonagy, 2019).

mbt wordt ingezet bij verschillende doelgroepen, verschillende leeftijden en in verschillende vormen. Specifiek uiteengezet werden onderzoek en behandeling van mbt bij
psychotische stoornissen (Martin Debbané, universitair hoofddocent en directeur University of Geneva en senior docent University College Londen), mbt en narcisme (Sebastian Euler,
psychiater, psychotherapeut University Psychiatric Hospital Basel) en mbt en trauma (Patrick Luyten, hoogleraar aan de KU Leuven en University College Londen). Ik beperk mij in dit artikel tot het benoemen van het Nederlandse onderzoek naar mbt bij psychotische stoornissen, dat Jonas Weijers en collega’s op dit moment uitvoeren. Er is onderzocht of mbt-behandeling een meerwaarde heeft ten opzichte van de gebruikelijke behandeling voor psychotische stoornissen. Onderzoek wijst uit dat er bij afronding van de therapieën een klein, maar geen significant verschil is in het gevonden positieve effect van de behandeling op het sociaal functioneren. De gevonden verbetering in de sociale interactie bij jongeren met een mbt-behandeling blijkt zich na de follow-up echter ook verder te verbeteren, terwijl bij de groep die cognitieve therapie kreeg de verbetering in sociale interactie bij follow-up afneemt. Het gevonden verschil bij follow-up is wel significant.

Meer expliciet wordt de sociale context betrokken in verschillende behandelvormen. Eia Asen (gastprofessor University College Londen en consulterend psychiater Anna Freud Centre for Children an Families) legde in zijn voordracht de focus bij kinderen, die getraumatiseerd zijn door misbruik en mishandeling, en hun gezinnen. Hij sprak over het belang van het betrekken van andere sociale systemen buiten het gezin, die het voorstellend vermogen stimuleren en het sociaal vertrouwen kunnen doen groeien. Het gaat niet alleen om het mentaliseren in de dyade tussen ouder en kind, of tussen behandelaar en kind. Juist het gementaliseerd worden door de omgeving vergroot het epistemisch vertrouwen van het kind, waardoor reparatie mogelijk wordt. Hij noemde verschillende behandelinitiatieven, waarin de bredere context betrokken wordt. De school neemt daarin een belangrijke plaats in. Er is bijvoorbeeld een multi-family groepsprogramma ontwikkeld om mentaliseren in en met scholen op gang te brengen. Het bijzondere hierbij is dat ouders in de school aanwezig zijn, wekelijks gedurende een aantal uur onder schooltijd. Leren en therapie gaan zo hand in hand.

We zagen een prachtig filmpje waarin kinderen leren verschillende perspectieven op zichzelf te onderzoeken door als camerajongen of -meisje belangrijke anderen (een leerkracht, een vriend et cetera) te interviewen. ‘Wat vind jij dat ik goed doe?’, vraagt een vrolijk lachende jongen van een jaar of tien aan zijn vriend. Hij kreeg het antwoord en vroeg of er ook iets was dat hij nog niet goed deed. Hij constateerde dat hij dus harder moest werken aan zijn huiswerk en vroeg: ‘Wil jij me helpen?’ In een sfeer van verbinding en vertrouwen, werd dit kind door zijn omgeving gementaliseerd en zagen we live de kracht van verbreden naar de context.

Dickon Bevington (medisch directeur Anna Freud National Centre for Children and Families) sprak over de bredere context door de cliënt te zien in zijn bredere sociale netwerk. Adaptive mentalization-based integrative treatment (ambit) is een behandelvorm voor jongeren en jongvolwassenen met complexe problematiek. De jongerenwerker is bij deze behandelvorm de verbindende schakel tussen de jongere, zijn omgeving en de hulpverleners. In de behandeling, waarin mentaliseren de centrale component is, is de jongerenwerker vaak de eerste door wie een jongere zich gehoord voelt. In deze relatie kan epistemisch vertrouwen groeien en de jongerenwerker heeft een belangrijke rol in het integreren en verbinden van het netwerk rondom de cliënt en het netwerk rondom de jongerenwerker. ambit staat voor de uitdaging om meer gebruik te maken van data-geïnformeerde kennis om het netwerk inzichtelijk te maken.

Sebastian Simonsen (psycholoog Stolpegaard Psychotherapy Centre, Denemarken) nam ons mee in het denken over de duur van een mbt-behandeling; een lange therapie is lang niet altijd nodig en goed om het gewenste effect te behalen. Toch wordt menig therapeut geleid door vooroordelen die kortere behandeling in de weg staan. Onderzoek wijst uit dat met kortere behandelingen ook goede resultaten worden bereikt. Een kortere therapie met een duidelijk einde, maakt de noodzaak tot snellere verandering groter. Een focus met duidelijke doelen is nodig en door te werken met een casusformulering, die samen met de cliënt wordt opgesteld en gedurende het traject wordt aangepast, worden goede resultaten bereikt. Door samen na te denken en te beschrijven, maakt de therapeut tastbaar over iemand te hebben nagedacht en dit opent de weg naar vertrouwen.

Sune Bo Hansen (psycholoog Psychiatric Research Unit Denemarken) ging in op dit epistemisch vertrouwen en hoe dit impliciet is vastgelegd in de cultuur van een land. ‘Trouw een Viking’ was zijn vrolijke boodschap. In de Deense geschiedenis is verankerd dat een gegeven woord telt, waardoor er sprake is van een basisvertrouwen in de relatie. Hij verwerkte dit in de (onderzoeks)bevindingen over adolescenten en het werken met adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen in groepen. Klinische symptomen voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis (bps) ontstaan rond het dertiende levensjaar. De symptomen kunnen worden onderscheiden van normaal pubergedrag en de diagnose bps kan al in de adolescentie worden vastgesteld. Psychotherapie is de aangewezen behandelvorm, al zijn in het algemeen de gevonden effecten in de adolescentie beperkt. Hansen constateert dat we niet hetzelfde mogen verwachten van het vermogen tot mentaliseren bij adolescenten als bij volwassenen. Hierbij haalde hij onderzoek aan dat in Denemarken gedaan wordt naar het effect van een mbt-groepstherapie voor adolescenten met een vermijdende-persoonlijkheidsstoornis.

Aan het einde van de eerste congresdag stond ik met een welkom drankje in de hand na te praten met collega’s en vakgenoten. Ik was moe en overspoeld door een enorme hoeveelheid informatie en uitgebreide powerpoints. Tijd voor ontspanning in het mooie Haarlem.

De tweede dag van het congres startte met een overzicht van de stand van zaken op het gebied van onderzoek naar mbt. Er is veel onderzoek gedaan naar mbt bij volwassenen. Maaike Smits (gezondheidszorgpsycholoog, klinisch psycholoog i.o., de Viersprong) beschreef in sneltreinvaart een indrukwekkende hoeveelheid rct’s die door de jaren heen zijn gedaan. Carla Sharp (universitair hoofddocent ontwikkelingspsychopathologie, University of Houston) besprak in een even zo snel tempo onderzoeken naar mbt bij adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek. In de preadolescentie kunnen persoonlijkheidstrekken worden geïdentificeerd die wijzen op persoonlijkheidsproblematiek. Beperkingen in het zelf en interpersoonlijk functioneren komen pas later in de adolescentie tot uitdrukking. Identiteitsverwarring is passend bij de normale ontwikkeling in een beweging van zelfbewustzijn naar identiteit met een geïntegreerd zelfgevoel. Een studie naar de ontwikkeling van bps in de adolescentie wijst op een correlatie tussen narratieve coherentie, identiteitsverwarring en de ontwikkeling van een coherent zelf. Voor de behandeling van adolescenten impliceert dit dat zij hulp nodig hebben bij het ontwikkelen van een narratieve identiteit, een geïntegreerd beeld over zichzelf en anderen. Tijd besteden aan in het maken van een doordachte casusformulering lijkt aan te sluiten bij deze noodzaak.

Het onderzoek naar mbt-interventies bij kinderen in de schoolleeftijd neemt iets minder vaart. Nick Midgley (co-directeur Child Attachment and Psychological Therapies Research Unit, Anna Freud Centre for Children and Families en universitair hoofddocent University College Londen) nam even de tijd om stil te staan en verbinding te maken met de zaal door te mentaliseren over zijn eigen licht nerveuze en enthousiaste staat, en het mogelijke effect op zijn publiek. Een systematic review van 52 studies geeft een overzicht van de onderzoeken naar mbt in de lagereschoolleeftijd. De doelgroep is niet duidelijk omschreven, maar er lijkt wel een gemene deler te zijn bij de behandeling van kinderen die kunnen profiteren van een mbt-behandeling. Kinderen kunnen niet los worden gezien van hun context en interventies zijn daarom niet alleen op het kind gericht, maar ook op het gezin en de bredere context. De omgeving wordt geholpen om het kind meer te mentaliseren en epistemisch vertrouwen te vergroten. Er wordt een beroep gedaan op het reflecterend vermogen van ouders over hun ouderschap, waarmee de weg naar verbinding en vertrouwen bij het kind wordt geopend. Er is een brede range aan mbt-interventies voor schoolkinderen ontwikkeld, onder andere beschreven in het boek van Midgley en collega’s (2017) over mbt bij kinderen. Het model staat en behoeft nu nader systematisch onderzoek.

Mijn therapeutenhart ging sneller kloppen bij de twee workshops die een verbinding maakten met de dagelijkse praktijk in de behandelkamer. Marianne Verfaille (beeldend therapeut, GGzE) liet ons ervaren hoe het mentaliseren bevorderd kan worden in beeldende (groeps)therapie. Via de klei lieten we onze binnenwereld spreken en onderzochten we onze emoties, ervaringen en besluiten. Ieder kreeg een persoonlijke ervaring en de ruimte om nieuwsgierig te zijn naar de werking in zichzelf en in de groep. Waar de één zich afvroeg waar hij zijn handen kon wassen, greep de ander gretig in de klei. We kregen onder andere een opdracht om als groep zonder met elkaar te praten, hetzelfde te kleien. Ik merkte dat ik in eerste instantie naar de ander keek en minder ruimte maakte voor mijn eigen ideeën. Ik werd me bewust van de veelheid aan gedachten en gevoelens die in mezelf opkwamen en hoe verrassend het kan zijn wat anderen denken en voelen bij dezelfde opdracht. Ik werd enthousiast, maar voelde ook de kwetsbaarheid. De kracht van beeldende technieken werd voor mij bevestigd. Dat neem ik dankbaar mee in mijn dagelijkse werk.

Sheila Redfern (klinisch psycholoog, hoofd van Service for Trauma and Maltreatment, Anna Freud Centre for Children and Families) hield een inspirerende workshop over reflectief ouderschap. Ze vertelde over een oudergroepsprogramma, dat ouders helpt bij het mentaliseren over zichzelf en hun kinderen. De ouder leert eigen gedachten en emoties beter te begrijpen, waardoor er ruimte komt om te mentaliseren over hun kind en zijn binnenwereld. Hoe beter het reflectief functioneren van de ouder is, hoe veiliger de gehechtsheidsrelaties en hoe meer veilig gehechte kinderen er zijn. Reflectief ouderschap leert een kind zijn emoties beter te reguleren en andere perspectieven te begrijpen. Als gevolg daarvan nemen gedragsproblemen af en zijn kinderen sterker sociaal georiënteerd, hebben ze meer en betere vriendschappen en worden ze meer sociaal geaccepteerd. Redfern verwees onder andere naar het boek Reflective parenting (Cooper & Redfern, 2015) dat zij met Alistair Cooper schreef.

Peter Fonagy (chief executive Anna Freud Centre for Children and Families en professor University College Londen) sloot het congres af met een kritische beschouwing en blik op de toekomst van de mbt. Hij zette vraagtekens bij de westers georiënteerde hechtingstheorie, die zich vooral richt op de dyadische relatie tussen primaire verzorger en kind. Hij benadrukte het gevaar van eenzaamheid, en noemde het belang van een bredere verbinding met de gemeenschap en het ontwikkelen van een wij-gevoel. Het genereren van een gevoel van gedeeld bewustzijn, de ‘we-sense’, is volgens hem het kernaspect van de mentaliseren bevorderende psychotherapie. Met een elegante buiging sloot Fonagy zijn lezing af en kwam er een einde aan dit tweedaagse congres.
Ik kijk terug op twee lange dagen vol informatie, waarvan de verwerking nog wel even tijd zal kosten, maar waarvan ik ook weet dat het me inspireert om de mentaliseren bevorderende therapie samen met mijn collega’s verder vorm te geven en te ontwikkelen. Moe, maar met zin stapte ik dit keer in de goede trein!

Literatuur

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2019). Handbook of mentalizing in mental health practice (second edition). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.

Cooper, A., & Redfern, S. (2015). Reflective parenting: A guide to understanding what’s going on in your child’s mind. New York, NY: Routledge.

Knapen, S. (2017). Samen beter: in de afwezigheid van vertrouwen is er geen capaciteit tot verandering. Tijdschrift voor Psychotherapie, 43, 109- 125.

Midgley, N., Ensink, K., Lindquist, K., Malberg, N., & Muller, N. (2017). Mentalization-based treatment for children: A time-limited approach. Washington, DC: American Psychological Association.