Ina Leeuw

Na het verschijnen van de eerste boeken over schematherapie door Young en collega’s (Young & Klosko, 2003) volgden snel internationale publicaties. Daarbij is er sinds ongeveer 2010 een verschuiving te zien van publicaties over de theorie van de schematherapie naar het werken met het schemamodusmodel (Arntz & Van Genderen, 2010; Jacob & Arntz, 2015; Jacob, Van Genderen & Seebauer, 2011). Het Therapieboek schematherapie heeft zich tot doel gesteld inhoudelijk aan te sluiten op het boek Schematherapie; een praktische handleiding van Jacob en Arntz (2015) en begrijpelijk te zijn voor zowel cliënten als therapeuten. Een ander belangrijk doel is dat therapeuten en cliënten aan de slag kunnen met schematherapie door het bieden van concrete voorbeelden in de vorm van werkbladen.

Het boek begint met een beknopte samenvatting van schematherapie. Daarbij wordt de rationale van schematherapie op heldere wijze uitgelegd voor zowel therapeuten als
cliënten. Dit hoofdstuk is kort en bondig, voor meer achtergrondinformatie wordt verwezen naar de reeds bestaande handboeken. De resterende hoofdstukken omvatten werkmaterialen voor specifieke persoonlijkheidsstoornissen en probleemgebieden.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen werkmaterialen voor therapeuten en voor cliënten, weergegeven met een symbool boven de werkmaterialen. De werkmaterialen bestaan uit werkbladen (oefenen) en informatiebladen (vooral gericht op uitleg en psychoeducatie).

Hoofdstuk 2 bestaat uit werk- en informatiebladen, waarbij er psychoeducatie wordt gegeven over schematherapie in het algemeen en stoornisspecifiek. De opbouw is helder en biedt structuur aan zowel therapeuten als cliënten. Informatieblad 1 betreft algemene informatie over schematherapie (wat is een schema; wat zijn disfunctionele copingstrategieën, wat is een modus, doelen van schematherapie, waaruit bestaat de therapie, de therapeutische relatie, cognitieve technieken, ervaringsgerichte technieken, gedragstechnieken). In de volgende informatiebladen in dit hoofdstuk wordt de structuur die in informatieblad 1 is neergezet, verder uitgediept. Ze bevatten een samenvatting van de doelen van schematherapie en een overzicht van de verschillende schema’s. Daarna volgen een overzicht van de modi en een algemeen ontstaansmodel van de schema’s en modi.

Na dit algemene materiaal voor psychoeducatie volgt stoornisspecifiek materiaal. Er zijn per persoonlijkheidsstoornis drie informatiebladen: over de symptomen (waarbij een vertaling wordt gemaakt van de dsm-5-kenmerken naar de klachten en de dagelijkse realiteit van cliënten), over de belangrijkste modi en tot slot over het ontstaansmodel van de betreffende persoonlijkheidsstoornis. Deze ontstaansmodellen zijn helder geformuleerd, ontschuldigend en met compassie geschreven. Bij elke stoornis wordt een casusvoorbeeld gegeven waarmee cliënten kunnen oefenen in het toepassen van het model en er wordt een voorbeeld gegeven van een casusconceptualisatie ter ondersteuning. Daarna worden per stoornis werkbladen gepresenteerd om cliënten te leren zich bewuster te worden van hun modi.

De sectie met stoornisspecifiek materiaal start met de borderline-, narcistische- en theatrale-persoonlijkheidsstoornissen. De daaropvolgende stoornissen die worden behandeld zijn de cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen: de vermijdende-persoonlijkheidsstoornis (in het boek nog ontwijkende-persoonlijkheidsstoornis, waarbij wordt afgeweken van de dsm-5-terminologie), de afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis en de dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis. Het hoofdstuk sluit met de paranoïde-persoonlijkheidsstoornis en de antisociale-persoonlijkheidsstoornis. Waarom ervoor is gekozen de antisociale-persoonlijkheidsstoornis niet bij de andere cluster-B-stoornissen te behandelen, wordt niet onderbouwd, noch waarom ervoor is gekozen de schizoïde- en schizotypische-persoonlijkheidsstoornissen niet op te nemen.

In hoofdstuk 3 staat het modimodel centraal. Er worden werkmaterialen aangeboden waarmee cliënten kunnen oefenen om hun modi beter te leren waarnemen en hun eigen modimodel goed te begrijpen. Er wordt gestart met een modusweekprotocol dat cliënten helpt te observeren en herkennen wat hun modi en onderliggende basisbehoeftes zijn in hun dagelijks leven. Daarnaast wordt er een start gemaakt met het vaststellen van het probleemgedrag en in welke modus dit gedrag optreedt. Er is ook een kolom met positieve gebeurtenissen, opdat de cliënt leert zijn aandacht ook te richten op dingen die goed zijn gegaan of positief waren.

Hoofdstuk 4 heeft ‘zorgen voor veiligheid’ als uitgangspunt. De auteurs stellen dat veiligheid een zeer belangrijk element is binnen de schematherapie. Een (gevoel van) veiligheid ontbreekt bij veel cliënten doordat deze basisbehoefte meestal onvoldoende vervuld werd in de kindertijd. Daarnaast benadrukken zij goed te exploreren of in het huidige dagelijks leven nog sprake is van onveiligheid zoals bedreigingen of misbruik. Er zijn verschillende werkvormen en informatiebladen om in de behandeling veiligheid te bevorderen en crises te beheersen. Er zijn informatiebladen voor het opstellen van een crisisplan, crisisvaardigheden (‘wat helpt mij in welke modus’) en casusvoorbeelden van crisissituaties. Cliënten worden uitgenodigd na te denken of het vertoonde gedrag leidt tot vervulling van de basisbehoeften, of dat er beter alternatief gedrag (handelingsplan) bedacht kan worden.

In werkblad 15 wordt de veilige plek geïntroduceerd. Daarmee maken cliënten op een laagdrempelige manier kennis met imaginatie-oefeningen, maar krijgen zij ook toegang tot veiligheid, troost en kalmering. Werkblad 16 exploreert wat iemand een gevoel van veiligheid geeft. Deze informatie kan zowel het eenzame of kwetsbare kind troost bieden, maar het kan ook de gezonde-volwassenemodus versterken in het zorgen voor veiligheid in het dagelijks leven.

Hoofdstuk 5 gaat in op de disfunctionele-kindmodi. Het hoofdstuk is uit drie delen opgebouwd volgens de verschillende kindmodi, waarbij er werkmaterialen zijn voor de gekwetste-kindmodi, de boze-kindmodi en de ongedisciplineerde-kindmodi. Het blije kind komt hier niet terug, maar heeft een plek in hoofdstuk 8, omdat het geen disfunctionele-kindmodus betreft.

De werkmaterialen zijn onderverdeeld in algemene informatie over de disfunctionele-kindmodi (de modus herkennen; omgaan met deze modus) en meer specifieke werkbladen gericht op de verschillende disfunctionele-kindmodi. In de werkbladen wordt gebruik gemaakt van cognitieve technieken (observeren, beschrijven, voor- en nadelen afwegen, inzicht zoeken, verbanden leggen) en ervaringstechnieken (imaginaties, verhalen vertellen, het maken van een troostdoos).

In hoofdstuk 6 staan de disfunctionele-oudermodi centraal. Ook hier wordt er na een algemeen informatieblad over disfunctionele-oudermodi onderscheid gemaakt in drie subgroepen: de straffende-oudermodus, de veeleisende-oudermodus en de schuld-inducerende-oudermodus. In het algemene deel wordt er informatie gegeven en zijn er werkbladen om de oudermodi te herkennen, om te gaan met de modus en de verschillende subgroepen van de disfunctionele-oudermodi te identificeren.

Naar mijn mening is deze volgorde niet voor elke cliënt logisch: alvorens te leren omgaan met de oudermodi is het voor de meeste cliënten belangrijk om het te herkennen. Dit kost vaak tijd doordat deze boodschappen vaak zo geïnternaliseerd zijn dat veel cliënten het als van henzelf ervaren en niet herkennen als veeleisend, straffend of disfunctioneel. Daarna volgen er werkbladen om de boodschappen van de disfunctionele-oudermodi te toetsen, te veranderen en tegen te spreken. Naast deze meer cognitief georiënteerde technieken volgt er een werkblad waarin de cliënt leert de stoelendialoog, die in de sessies wordt gebruikt, voort te zetten in het dagelijks leven. Een werkblad met concrete gedragsstrategieën (‘het tegendeel doen van wat de disfunctionele-oudermodi zeggen’) biedt een aantal voorbeelden waar een cliënt houvast aan kan ontlenen. Er zijn ook diverse werkbladen die erop zijn gericht de specifieke oudermodus te bestrijden of te bewerken, bijvoorbeeld door een kosten-batenanalyse te maken of een taartdiagram over verantwoordelijkheid (die vaak vanuit de disfunctionele-oudermodus te groot is, en niet bij de cliënt hoeft te liggen).

In hoofdstuk 7 komen de disfunctionele-copingmodi aan bod. Ook hier wordt een onderscheid gemaakt in een algemeen deel en drie subgroepen: de onderwerpende-copingmodus (overgave), de vermijdende-copingmodus en de overcompenserende-copingmodus. In het algemene deel wordt er informatie gegeven hoe copingmodi ontstaan en hoe ze tot uiting komen en hoe er vaak sprake is van een vicieuze cirkel waarbij de modus in stand wordt gehouden en zichzelf versterkt. De werkbladen ‘copingstrategieën vroeger en nu’ en ‘oude copingstrategieën beoordelen’ worden gebruikt om te toetsen of de copingmodi nog werkzaam en helpend zijn in het hier en nu en de voor- en nadelen af te wegen. Daarna volgen er diverse werkbladen die zijn gericht op het terugbrengen van de disfunctionele-copingmodi en waarmee onder andere een concreet veranderplan kan worden opgesteld. Ook relaties met anderen worden onderzocht, bijvoorbeeld in het werkblad ‘hoe kan ik herkennen of mijn relatie helpend of schadelijk is’, en ‘eigen agressieve gedragspatronen in relaties herkennen’.

De specifieke delen over de disfunctionele-copingmodi bevatten voor elk van de drie subgroepen (overgave, vermijding en overcompensatie) steeds drie informatie- en werkbladen: informatie over de betreffende copingmodus, werkblad typische gedragingen in de betreffende copingmodus en een informatieblad met suggesties/oefeningen/ om de copingmodus te reduceren. Tot slot zijn er voor de vermijdende-copingmodus nog twee extra bladen beschikbaar, waaronder het informatieblad dissociatie. Dit informatieblad legt uit wat dissociatie is en er worden anti-dissociatieve vaardigheden aangereikt die samen met de cliënt verder uitgewerkt kunnen worden.

Hoofdstuk 8 beslaat de modus van het blije kind. Er wordt ook hier gestart met een informatieblad waarin uitleg wordt gegeven over de modus, en het belang ervan om deze modus te vergroten. Immers: in deze modus zijn alle basisbehoeften vervuld en een cliënt kan daar veerkracht en bescherming aan ontlenen als tegenwicht voor de dagelijkse belasting, stress en eventuele psychische problemen. Daarnaast worden werkbladen aangereikt om de cliënt te helpen de modus te herkennen, ermee in contact te komen en deze te stimuleren en te vergroten.

Tot slot wordt in hoofdstuk 9 de modus van de gezonde volwassene uitgewerkt. Het is een centraal doel binnen de schematherapie deze modus te versterken. Dit gebeurt enerzijds indirect door het terugbrengen van de disfunctionele modi , maar in hoofdstuk 9 wordt stimulering en versterking van de modus van de gezonde volwassene direct en expliciet gemaakt. Er wordt informatie geboden over de modus van de gezonde volwassene en de relatie tussen deze modus en de andere modi. Naast werkbladen ter herkenning van de modus worden er imaginatie-oefeningen aangereikt ter versterking van de gezonde volwassene en van de innerlijke helper die kunnen worden gebruikt ter ondersteuning in moeilijke omstandigheden. Er worden daarnaast diverse gedragsstrategieën aangegeven, waaronder gedragsexperimenten, prioriteiten stellen en verandering plannen, problemen oplossen, bepaling van waarden en doelen, beloningen, zelfinstructiekaarten, et cetera. Tot slot worden de belangrijkste domeinen op het gebied van zelfzorg samengevat en verduidelijkt.

Resumerend zijn de auteurs erin geslaagd een handzaam en bruikbaar boek te maken met een grote klinische relevantie. In de afgelopen jaren heb ik diverse collega’s in het veld hun weg zien zoeken in de vele werkwijzen en modellen van schematherapie en trok er met name onder supervisanten, maar ook onder collega’s, een rijke schakering aan werkbladen en modellen langs die velen zelf hadden verzameld of ontwikkeld. Een en ander liet echter een grote variatie zien in kwaliteit, waardoor de eenduidigheid en essentie van de schematherapie soms onder druk kwam te staan. Dit boek is een helder antwoord op de blijkbaar bestaande behoefte aan modellen, werkbladen en informatiebladen en geeft daarmee meteen de standaardisering en kwaliteit die goede schematherapie – en elke andere psychotherapie – verdient.

Soms is het zoeken wat er wordt bedoeld met de gebruikte terminologie (werkmaterialen, werkbladen, informatiebladen, informatiewerkbladen). Eenduidigheid ontbreekt soms, daardoor is het ook wat zoeken wat er wordt bedoeld en wordt er veel herhaald in net andere woorden. Dat maakt het boek zorgvuldig en gedetailleerd, maar soms vind ik dat hierdoor dingen complexer worden uitgelegd dan nodig is terwijl de gedetailleerdheid en herhaling verwarring geeft.

Er zijn enkele kleine fouten in het boek geslopen, zoals een verwijzing die mist, maar deze zijn in een eerste druk wellicht onontkoombaar.

De downloads die beschikbaar zijn gesteld, zijn zeer handzaam en mooi vormgegeven. De systematiek welke informatie- en werkbladen wel en welke niet te downloaden zijn, is voor mij echter niet helder. Dat is jammer. Nu blijf je toch zoeken en verzamelen om een goede werkset te hebben voor je cliënten,

Een ander minpuntje is dat een index ontbreekt. Daartegenover staat dat er wel een overzicht is van de werkbladen en een overzicht van de informatiebladen, dat kost echter soms wat meer blader- en zoekwerk.

Concluderend is het Therapieboek schematherapie een welkome aanvulling op de reeds aanwezige boeken over schematherapie. Het slaat een belangrijke brug tussen de handboeken schematherapie en de behandelkamer. Daarnaast biedt het een antwoord op de behoefte aan goede werk- en informatiebladen en verbindt het de bestaande handboeken voor de therapeut en de zelfhulpboeken voor de cliënt. Het doel dat de auteurs zich gesteld hebben – een begrijpelijk boek te maken voor zowel cliënten als therapeuten – is duidelijk behaald.

Literatuur

Arntz, A. & Genderen, H. van (2010). Schematherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Nieuwezijds.

Jacob, G., & Arntz, A. (2015). Schematherapie: Een praktische handleiding. Amsterdam: Nieuwezijds.

Jacob, G., Genderen, H. van, & Seebauer, L. (2011). Andere Wege gehen. Lebensmuster Verstehen und verändern. Ein Schematherapeutisches Selbsthilfebuch. Weinheim: Beltz. Nederlandse vertaling: Patronen doorbreken (2012). Amsterdam: Nieuwezijds.

Young, J.E., & Klosko, J.S. (2003). Schema therapy, A practicioners guide. New York: Guilford