Maaike Weiland, Elke Wezenberg, Maartje Vroling

Samenvatting

Van mensen met anorexia nervosa (an) wordt vaak gevonden dat ze gevoelsarm zijn.
Ze hebben moeite met het herkennen en communiceren van hun emoties: ook wel alexithymie genoemd. In deze review wordt onderzocht (1) of an inderdaad samengaat met alexithymie; (2) of alexithymie een premorbide kenmerk is; (3) het effect van an-behandeling op alexithymie; en (4) de impact van alexithymie op behandelresultaten. Uit het onderzoek komt consistent naar voren dat personen met an vaker en meer alexithymie hebben, vergeleken met gezonde controlepersonen. Het blijft onduidelijk of alexithymie een premorbide kenmerk is van an. Het lijkt er op dat alexithymie verbetert na an-behandeling, maar het blijft verhoogd ten opzichte van gezonde controlepersonen. Onderzoek relateert alexithymie aan slechtere behandeluitkomsten. Het artikel sluit af met de therapeutische implicaties van de onderzoeksbevindingen uit de literatuur. Voor therapeuten is het van belang in behandeling aandacht te hebben voor emotionele gewaarwording en regulatie.

A review of alexithymia in anorexia nervosa

Abstract

People with anorexia nervosa (an) are often seen as having a lack of emotions. Patients have trouble describing and recognizing their emotions, which is called alexithymia. In this review we explore (1) whether alexithymia indeed co-occurs with an; (2) whether alexithymia is a premorbid trait; (3) the effect of an treatment on alexithymia; (4) the impact of alexithymia on treatment outcomes. Literature provided consistent evidence that alexithymia is more common and alexithymia scores are elevated in an compared to healthy control groups. It remains unclear whether alexithymia is a premorbid trait. Alexithymia seems to improve after an-treatment, yet is still elevated compared to healthy control groups post-treatment. Evidence tends to relate alexithymia with poor treatment outcome. The paper concludes with discussing therapeutic implications of the research findings. It is important for therapists to be aware of alexithymia in patients with an.

Inleiding

Anorexia nervosa (an) is een ziekte die gekenmerkt wordt door ondergewicht en een verstoord lichaamsbeeld en daarnaast een intense angst om te eten en aan te komen. Patiënten met an verhongeren zichzelf om af te vallen (restrictief subtype, an-r) of ze maken gebruik van compensatiestrategieën zoals braken of laxeren (purgerend subtype, an-p) (apa, 2013).

an kan omschreven worden als een stoornis op het gebied van de emoties. Patiënten met an hebben vaak moeite met het op een adequate manier reguleren van hun emoties; ze vertonen vermijding en kunnen emoties moeilijk accepteren (Harrison, Tchanturia & Treasure, 2010; Haynos & Fruzzetti, 2011; Lavender e.a., 2015; Racine & Wildes, 2014). Patiënten met an hebben ook moeite met het herkennen en omschrijven van hun emoties, een fenomeen dat alexithymie wordt genoemd. Nog voordat emoties herkend, beschreven en gereguleerd kunnen worden, moet men zich bewust zijn van zijn emoties. Dit proces wordt emotional awareness genoemd en is eveneens veelal verstoord bij an (Lavender e.a., 2015). Emotieregulatie, alexithymie en emotional awareness zijn concepten waarnaar veel onderzoek is gedaan bij patiënten met eetstoornissen. Hoewel deze concepten sterk aan elkaar gerelateerd zijn en enige overlap vertonen, wordt in dit artikel een poging gedaan om het concept alexithymie te distilleren, door middel van evaluatie van definities en meetinstrumenten voor de verschillende concepten.

De doelstelling van dit review is helderheid te krijgen over het vóórkomen van alexithymie bij patiënten met an en antwoord te geven op de vraag of alexithymie een premorbide eigenschap is van patiënten met an. Bovendien zal in dit artikel aandacht worden besteed aan de impact van alexithymie op therapie-uitkomsten en aan de vraag of alexithymie normaliseert na herstel van an. Het artikel wordt afgesloten met het bespreken van therapeutische implicaties betreffende alexithymie bij an. Alvorens in te gaan op de belangrijkste doelen, zullen eerst het construct alexithymie, hier aan gerelateerde constructen en meetinstrumenten voor alexithymie worden besproken.

Alexithymie

Het construct alexithymie

Het construct alexithymie werd voor het eerst beschreven in de jaren 70 door Peter Sifneos. Alexithymie betekent letterlijk ‘geen woorden voor gevoelstoestand’ en staat voor het onvermogen emoties te herkennen en te beschrijven. Het woord alexithymie wordt echter vaak gebruikt voor het omschrijven van een construct dat meer omvat dan zijn letterlijke betekenis. De meest uitgebreide definitie van alexithymie is afkomstig van Taylor, Bagby en Parker (1991, p. 155) en bestaat uit de volgende vier componenten.

1. Moeilijkheden met het identificeren van emoties.

2. Moeilijkheden met het omschrijven van emoties.

3. Verminderd dagdromen.

4. Extern georiënteerd denken.

Er bestaan meerdere definities van alexithymie die wat betreft uitgebreidheid van elkaar verschillen, waardoor het construct moeilijk eenduidig te interpreteren is. Torres en anderen (2018) kwamen recentelijk met een definitie van alexithymie die in essentie hetzelfde is als die van Taylor, Bagby en Parker (1991), maar vanuit een ander, meer samenvoegend perspectief: alexithymie is ‘a deficit in the cognitive processing of emotions with two major components: an affective component, which encompasses reduced emotional awareness, and a cognitive component, which encompasses a concrete and reality-based thinking style’ (Torres e.a., 2018, p. 1). In deze definitie wordt ook de term emotional awareness gebruikt; een term die voor hen blijkbaar inherent is aan alexithymie. De term wordt niet alleen gebruikt in de beschrijving van alexithymie, maar ook in die van emotieregulatie (Gratz & Roemer, 2004). Dit benadrukt hoezeer alexithymie, emotional awareness en emotieregulatie met elkaar verweven zijn. Een bespreking van een aantal meetinstrumenten en correlaties tussen deze meetinstrumenten illustreert de manier waarop deze concepten aan elkaar gerelateerd zijn.

Het meest gebruikte meetinstrument voor alexithymie is de Toronto Alexithymia Scale (tas) (Bagby, Parker & Taylor, 1994). Emotional awareness kan worden gemeten met de Levels of Emotional Awareness Scale (leas) (Lane e.a., 1990), terwijl voor de registratie van emotieregulatie vaak de Difficulties in Emotion Regulation Scale (ders) of de Emotion Regulation Questionnaire (erq) worden gebruikt (Gratz & Roemer, 2004; Gross & John, 2003). De ders bestaat uit vier dimensies, waaronder de dimensie ‘emotionele gewaarwording, helderheid en acceptatie’ (emotional awareness, clarity and acceptance). Emotionele helderheid wordt in de ders beschreven als iemands vermogen om emotionele ervaringen te begrijpen en te differentiëren tussen verschillende emotionele toestanden (Gratz & Roemer, 2004). Kessler en anderen (2010) hebben de relaties onderzocht tussen alexi­thy­­mie, emotional awareness en emotieregulatie, bij gezonde proefpersonen. De scores op de leas en de tas waren significant negatief gecorreleerd; hoe hoger de alexithymiescore, des te lager de mate van emotional awareness. Voor het meten van emotieregulatie hebben Kessler en anderen (2010) de erq gebruikt. Er werden significante correlaties gevonden tussen de subschaal ‘onderdrukken’ (suppression) van de erq en alexithymie, zoals gemeten met de tas. Dit suggereert dat individuen met een hoge mate van alexithymie eveneens meer onderdrukking van emoties laten zien. De resultaten van Kessler en anderen (2010), alsmede de definities van emotionele helderheid van Gratz en Roemer (2004), illustreren een overlap tussen alexithymie, emotieregulatie en emotional awareness. In de rest van dit artikel zal enkel literatuur aangaande alexithymie worden besproken.

Meetinstrumenten voor alexithymie

Vragenlijsten

Er zijn verschillende vragenlijsten om alexithymie te meten. In onderzoek naar alexithymie onder mensen die specifiek lijden aan an, zijn enkel twee verschillende meetinstrumenten gebruikt: de Toronto Alexithymia Scale (tas) en de Observer Alexithymia Scale (oas). Andere meetinstrumenten voor alexithymie, zoals de Bermond-Vorst Alexithymia Questionnare (bvaq) en de Toronto Structured Interview for Alexithymia (tsia) zullen hieronder voor de volledigheid toch kort worden besproken.

De Toronto Alexithymia Scale (tas) is het meest gebruikte meetinstrument voor alexi­thymie. De tas is ontwikkeld door Taylor, Ryan en Bagby (1985) en in 1994 herzien tot de tas-20 (Bagby, Parker & Taylor, 1994). De tas-20 bevat drie factoren, namelijk (1) ‘moeilijkheden met het identificeren van emoties’ (difficulty identifying feelings (dif)), (2) ‘moeilijkheden met het omschrijven van emoties’ (difficulty describing feelings (ddf)) en (3) ‘extern georiënteerd denken’ (externally oriented thinking (eot)) (Bagby, Parker & Taylor, 1994). De oorspronkelijke tas bevatte nog een vierde factor: ‘verminderd dagdromen’. De tas-20 is een betrouwbaar meetinstrument en de driefactorstructuur werd in psychometrisch onderzoek bevestigd, waarbij moet worden opgemerkt dat voor de eot-factor een lage interne consistentie is gevonden (Torres e.a., 2018). Voor de overzichtelijkheid zal in het vervolg van dit review geen onderscheid worden gemaakt tussen de tas en de tas-20; beiden zullen in het vervolg worden aangeduid met tas.

De Observer Alexithymia Scale (oas) is een meetinstrument voor alexithymie dat wordt ingevuld door familieleden of kennissen van de patiënt. De ontwerpers van de oas stellen dat het perspectief van kennissen en familieleden belangrijk is in aanvulling op dat van professionals, vanwege hun zicht op iemands dagelijks leven en sociale omgeving. De schaal bestaat uit 33 items en bevat vijf factoren, die in onderzoek werden bevestigd: ‘afstandelijk’ (distant), ‘oninzichtelijk’ (un-insightful), ‘somatiserend’ (somatising), ‘humorloos’ (humourless), en ‘rigide’ (rigid). In onderzoek werd bevestigd dat de oas een betrouwbare en valide meetinstrument is voor alexithymie. Er wordt wel aanbevolen om van meer dan één observator informatie te verzamelen (Haviland, Warren & Riggs, 2000).

De Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (bvaq) is een zelfrapportagevragenlijst voor alexithymie. De bvaq bestaat uit 40 items, verdeeld over de volgende vijf subschalen: (1) ‘emotionaliseren’ (emotionalizing), (2) ‘fantaseren’ (fantasizing), (3) ‘identificeren’ (identifying), (4) ‘analyseren’ (analyzing), (5) ‘verbaliseren’ (verbalizing). De ontwerpers van de bvaq stellen dat de tas zich voornamelijk richt op cognitieve aspecten van alexi­thymie en dat de affectieve component hierin ontbreekt. De bvaq bevat daarom naast drie cognitieve schalen tevens twee affectieve schalen. De bvaq is een betrouwbaar en valide instrument (Derks e.a., 2016; Vorst & Bermond, 2001).

De Toronto Structured Interview for Alexithymia (tsia) is een gestructureerd interview bestaande uit 24 vragen. De tsia is onderverdeeld in vier dimensies van alexithymie, overeenkomend met de oorspronkelijke definitie van Bagby, Parker en Taylor (1994). De tsia is vergelijkbaar met de tas, maar heeft als voordeel dat er ruimte is voor het vragen om verheldering aan zowel de kant van de geïnterviewde als de interviewer. Een deel van de beperkingen van zelfrapportage wordt op deze manier ondervangen. De tsia heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit (Inslegers e.a., 2013; Maes e.a., 2015).

Self-report bias

Het gebruik van zelfrapportagevragenlijsten voor alexithymie, zoals de tas, kan problematisch zijn, aangezien mensen met alexithymie juist problemen hebben met het opmerken en verbaliseren van hun emoties. Wanneer in een vragenlijst expliciet naar iemands vermogen om emoties te herkennen wordt gevraagd, kan men zich voorstellen dat een alexithiem persoon niet goed in staat is dergelijke vragen te beantwoorden. Ten eerste omdat men niet kan rapporteren wat men niet opmerkt en ten tweede kan een gebrek aan woorden voor wat men opmerkt de rapportage problematiseren (Derks e.a., 2016). Een meetinstrument als de oas, dat gebruik maakt van observaties, lijkt hier minder vatbaar voor te zijn. Een complicatie is echter dat deze observatieschalen veelal worden ingevuld door naaste familieleden, terwijl er aanwijzingen zijn dat alexithymie vaker voorkomt onder naaste familieleden (Balottin e.a., 2014; Espina, 2003; Guttman & Laporte, 2002; Pace e.a., 2015). Bovendien kunnen deze observaties subjectief zijn, waardoor informatie nodig is van meer dan een observator (Haviland, Warren & Riggs, 2000).

Mogelijk is alexithymie ook op een meer objectieve wijze te meten. Emoties gaan gepaard met fysiologische reacties, zoals verhoogde hartslag, spierspanning of transpireren. Deze fysiologische reacties kunnen gemeten worden wanneer iemand emotionele stimuli gepresenteerd krijgt. Er zijn enkele studies die onderzoek hebben gedaan naar fysiologische reacties op emotionele stimuli bij patiënten met an ten opzichte van gezonde controlepersonen (gc). Bellodi en anderen (2013) vonden een verminderde schrikreactie (startle response) bij an vergeleken met gc in reactie op een hard geluid. In diverse onderzoeken werd bij mensen met an een verminderde huidgeleidingsreactie op verschillende soorten stimuli gevonden (Liao e.a., 2009; Soussignan e.a., 2011; Tchanturia e.a., 2007). Wezenberg en anderen (2020) vonden een verminderde hartslagreactie op emotionele stimuli. Daarentegen werd in het onderzoek van Soussignan en anderen (2011) geen groepsverschil in hartslag en huidgeleidingsreacties tussen an en gc op emotionele gezichtsuitdrukkingen gevonden. De veelheid aan verschillende fysiologische maten en stimuli die gebruikt zijn in de voorgenoemde studies maken eenduidige interpretaties lastig. De resultaten suggereren wel dat er verschillen zijn in emotionele verwerking tussen patiënten met an en gc, en er lijkt sprake van hypo-arousal bij patiënten met an vergeleken met gc. Het is echter met deze bevindingen nog niet vast te stellen op welk niveau van emotieverwerking het probleem van alexithymie precies zit. Is er bij alexithymie sprake van hypo-arousal, of ligt het probleem vooral bij het herkennen van arousal als zijnde een bepaalde emotie? En los hiervan, moet de hypo-arousal bij an geïnterpreteerd worden in het licht van alexithymie, of is het een neveneffect van het ondergewicht? Mocht alexithymie inderdaad slechts een probleem zijn van het herkennen en verbaliseren van emoties, dan is het de vraag of het in kaart brengen van alexithymie met fysiologische maten überhaupt van meerwaarde kan zijn. Deze onderzoekslijn staat nog dusdanig in de kinderschoenen, dat het voor het huidige artikel geen aanknopingspunten biedt.

Alexithymie en de rol van comorbide depressie

Op basis van een uitgebreide meta-analyse naar alexithymie bij depressie stellen Li en anderen (2015) dat depressie en alexithymie sterk aan elkaar gerelateerd zijn. Veel patiënten met an hebben een comorbide depressie of depressieve symptomen (Corcos e.a., 2000; Lulé e.a., 2014). Een deel van de studies naar alexithymie bij an hebben hun analyses gecorrigeerd voor depressie. Er is in de literatuur geen consensus over de wenselijkheid van het controleren voor depressie in analyses naar alexithymie (Nowakowski, McFarlane & Cassin, 2013; Oldershaw e.a., 2015; Pinna, Sanna & Carpiniello, 2015). Verschillende onderzoeken laten een minder sterk verband zien tussen alexithymie en an, wanneer gecontroleerd wordt voor depressie. In een aantal van deze studies verdwijnt het verband tussen een of meerdere subschalen van de tas en an volledig, terwijl in andere studies de verbanden minder sterk waren na controle voor depressie (Bydlowski e.a., 2005; Corcos e.a., 2000; Lulé e.a., 2014; Sexton e.a., 1998; Speranza e.a., 2005; Torres e.a., 2015).

Er is echter een belangrijke kanttekening te plaatsen bij het corrigeren voor depressie. Behalve bij depressie zijn er namelijk veel andere psychische stoornissen waarbij een verhoging van alexithymie gevonden wordt, zoals bij middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen, pijnstoornissen, autismespectrumstoornissen en angststoornissen (Aaron e.a., 2019; Hiirola e.a., 2017; Honkalampi e.a., 2010; Marchesi e.a., 2008; Natalucci e.a., 2018; Poquérusse e.a., 2018; El Rimasson, Bouvet & Hamdi, 2018). Onderzoek laat zien dat de ernst van de alexithymie in verband staat met de ernst van de psychische klachten. Bovendien komt alexithymie niet naar voren als voorspeller voor het ontstaan van psychopathologie (Hiirola e.a., 2017; Honkalampi e.a., 2010; Marchesi e.a., 2008). In onderzoek wordt veelal gevonden dat na herstel van de psychische stoornis, de alexithymie verhoogd blijft in vergelijking met de alexithymiescores bij gezonde proefpersonen (Taylor & Bagby, 2004). Onderzoek van Marchesi en anderen (2008) onder zwangere vrouwen met depressie geeft aanleiding te veronderstellen dat het enige tijd duurt voordat alle klachten zijn gedaald en daarmee ook totdat de alexithymie is gedaald. Het lijkt er dus op dat psychische klachten in het algemeen samengaan met een tijdelijke verhoging van alexithymie, en dat die verhoging gerelateerd is aan de ernst van de klachten. Het precieze verloop van de mate van alexithymie bij afname van psychische klachten is nog onduidelijk. De verhoging van alexithymie bij depressie is dus niet opmerkelijk, maar lijkt geduid te kunnen worden als een algemene verhoging bij een psychische stoornis. Bovendien lijkt bovenstaande te suggereren dat ook de verhoging van alexithymie bij an geduid kan worden als een gebruikelijke verhoging bij psychische klachten. Hier zullen wij later in deze review op in gaan.

Concluderend lijkt er geen solide onderbouwing voor de veronderstelling dat in onderzoek naar alexithymie bij an gecorrigeerd moet worden voor depressie, aangezien de verhoging van alexithymie niet specifiek is voor depressie. Er moet in acht worden genomen dat de onderzoeken waarop dit review is gebaseerd, verschillende criteria hebben gehanteerd voor het al dan niet corrigeren voor depressie.

Alexithymie bij anorexia nervosa

Alexithymie bij acute AN

Een review van Nowakowski, McFarlane en Cassin (2013) omvat alle onderzoeken tussen 1988 en september 2012 naar alexithymie bij patiënten met eetstoornissen, waarin de tas werd gebruikt als meetinstrument voor alexithymie. In 21 van de behandelde onderzoeken werden alexithymiescores bij an-patiënten vergeleken met gc. Deze studies gebruikten ofwel een dichotome benadering, waarbij een cutoffscore van 61 gebruikt werd om te bepalen of iemand al dan niet alexithiem is, ofwel een continue benadering voor het vergelijken van groepen. Uit de dichotome vergelijkingen kwam naar voren dat significant meer personen alexithiem waren in de groep an-patiënten, vergeleken met gc (respectievelijk 56-77 procent en 7-12 procent). Uit de continue vergelijkingen kwam naar voren dat an-patiënten vergeleken met gc significant hogere scores lieten zien voor de totale tas, evenals hogere scores op de eerste twee factoren, de dif en de ddf. Scores voor de derde factor, de eot, waren niet hoger bij an-patiënten dan bij gc. In de meta-analyse van Oldershaw en anderen (2015) werden 1132 an-patiënten vergeleken met 1663 gc. Ook deze auteurs vonden dat patiënten met an significant meer alexithymie vertonen, met een zeer grote effectgrootte bij zowel de totale tas als de dif en de ddf. De meta-analyse van Westwood en anderen (2017) laat eveneens zien dat an-patiënten significant hoger scoren op alexithymie vergeleken met gc. Zij vonden significante verschillen met een groot effect voor zowel de tas-totaalscore (an: n = 944; gc: n = 1388), als de dif en ddf afzonderlijk (an: n = 635; gc: n = 1007). Voor eot werd een significant verschil gevonden met een kleine effectgrootte. Er moet in acht worden genomen dat de interne consistentie van de derde factor laag bleek (Torres e.a., 2018).

Kortom, uit het onderzoek komt consistent naar voren dat personen met an meer moeilijkheden hebben met het identificeren en omschrijven van gevoelens, vergeleken met gc. Ook vergeleken met andere eetstoornissen (boulimia nervosa en eetbuistoornis) vinden veel onderzoeken een hogere mate van alexithymie bij an (Nowakowski, McFarlane & Cassin, 2013). Voor zover bekend zijn er geen onderzoeken die de mate van alexithymie bij an vergelijken met alexithymie bij andere psychische stoornissen. Het is onduidelijk of de verhoogde alexithymie bij an het gevolg is van psychisch lijden in het algemeen, van de eetstoornis specifiek, of dat alexithymie wellicht een premorbide kenmerk is van de patiënten. Hierop wordt in de volgende paragraaf ingegaan.

Is alexithymie premorbide aan AN?

De onderzoeken naar de toename van alexithymie ten tijde van psychopathologie, die eerder in deze review werden aangehaald, laten zien dat verschillende soorten psychopathologie op zijn minst voor een tijdelijke verhoging van alexithymie zorgen. Impliciet is de veronderstelling dat alexithymie voorafgaand aan het ontstaan van de psychopathologie niet verhoogd was. Het is echter maar zeer de vraag of deze gevolgtrekking correct is, en of deze ook van toepassing is op de an-populatie. Er is erg weinig onderzoek gedaan naar de vraag of alexithymie een premorbide kenmerk is van patiënten met an. Om deze vraag te beantwoorden zijn prospectieve longitudinale studies nodig. Voor zover bekend zijn dergelijke studies tot op heden niet uitgevoerd. Er zijn echter wel enkele studies die indirect suggereren dat alexithymie een premorbide eigenschap zou kunnen zijn.

Een manier om de primaire aard van alexithymie bij benadering te onderzoeken is door het bestuderen van alexithymie in gezinnen van mensen met an. Tot op heden zijn er vier studies uitgevoerd die de ouders van an-patiënten hebben opgenomen in de onderzoekspopulatie (Balottin e.a., 2014; Espina, 2003; Guttman & Laporte, 2002; Pace e.a., 2015). In drie van de vier studies was een gezonde controlegroep opgenomen (Espina, 2003; Guttman & Laporte, 2002; Pace e.a., 2015).

Guttman en Laporte (2002) hebben alexithymiescores vergeleken van vrouwen met an, vrouwen zonder psychische stoornis, en hun ouders, naast andere patiëntengroepen. Alexi­thymie werd gemeten met de tas. Er werd gevonden dat er onder an-gezinnen, bestaande uit een dochter met an en haar vader en moeder, significant hogere alexithymiescores bestonden dan bij gc-gezinnen, die bestonden uit een gezonde dochter en haar vader en moeder. Wanneer er afzonderlijk werd gekeken naar de drie factoren van de tas, waren alleen de dif en de ddf significant hoger bij an-gezinnen, vergeleken met de gc-gezinnen. Een kanttekening is dat de gezinnen als geheel werden vergeleken, waardoor het mogelijk is dat verschillen tussen de an- en gc-dochters de verschillen tussen de an- en gc-gezinnen kunnen verklaren.

Espina (2003) verzamelde met de tas alexithymiescores bij de ouders van 73 vrouwen met een eetstoornis (eating disorder (ed)), waarvan 43 met an. Deze scores werden vergeleken met alexithymiescores van de ouders van 72 gezonde vrouwen. Hij vond significant hogere scores van alexithymie bij moeders van vrouwen met een ed vergeleken met moeders van gezonde vrouwen. Het groepsverschil tussen alexithymiescores bij de vaders was niet significant. Verschillende typen eetstoornissen werden niet afzonderlijk geanalyseerd, waardoor onduidelijk blijft of dezelfde resultaten werden gevonden in de subgroep met enkel an.

Pace en anderen (2015) gebruikten naast de tas ook de Observer Alexithymia Scale (oas) om de mate van alexithymie te onderzoeken bij 45 moeders van vrouwen met een ed, waarvan 23 met an en 22 met boulimia nervosa. Deze scores werden vergeleken met de scores van 48 moeders van gematchte vrouwen zonder psychische stoornis. De tas werd ingevuld door de moeders zelf en de oas door elke dochter over haar moeder. Er werden geen verschillen gevonden tussen moeders van dochters met an ofwel nb. De resultaten van de tas lieten geen significant verschil zien in alexithymiescores tussen de moeders van dochters met een ed en de moeders van dochters uit de groep gc. De resultaten van de oas lieten wel een hogere mate van alexithymie zien bij moeders van dochters met een ed, vergeleken met moeders van gezonde dochters. Echter, de oas is moeilijk om in te vullen voor individuen met alexithymie en – omdat het voor patiënten met een ed waarschijnlijker is dat zij alexithymie hebben – kan de oas niet worden gezien als een betrouwbaar meetinstrument in deze populatie van dochters met een ed.

Kortom, er zijn enige aanwijzingen dat alexithymie meer voorkomt bij ouders van an-
patiënten, vergeleken met de gc. Het onderzoek naar alexithymie onder gezinnen van an-patiënten is echter zeer beperkt en de resultaten zijn tegenstrijdig. De vraag of alex­i­thymie een premorbide kenmerk van patiënten met an is, blijft daarom vooralsnog onbeantwoord.

Alexithymie na herstel van AN

Naast de vraag over aanwezigheid van alexithymie voorafgaand aan de an, is het ook de vraag of alexithymie na herstel van de ed aanwezig blijft. Er zijn verschillende onderzoeken die zich richten op de aanwezigheid van alexithymie na behandeling. Het is hierbij belangrijk om onderscheid te maken tussen patiënten die zijn behandeld en patiënten die zijn hersteld, omdat veel patiënten die behandeling hebben ondergaan voor an persisterend symptomatisch zijn (Steinhausen, 2002). Er werd gekeken naar onderzoeken die het effect van an-behandeling op de mate van alexithymie hebben onderzocht. Vervolgens zullen onderzoeken besproken worden die alexithymie bij patiënten die hersteld zijn van an vergeleken met alexithymie bij patiënten met acute an, dan wel gc.

Pinna, Sanna en Carpiniello (2015) schreven een review over literatuur tot aan juli 2014 waarin vijf longitudinale studies opgenomen zijn die het effect van behandeling van an op de mate van alexithymie hebben onderzocht bij patiënten met an (Becker-Stoll & Gerlinghoff, 2004; Iancu e.a., 2006; Ohmann e.a., 2013; Speranza e.a., 2007; Storch e.a., 2011). Het is bij deze studies onduidelijk of de patiënten na afloop van behandeling volledig hersteld waren van an of dat zij persisterend symptomatisch waren. Twee van de studies vonden een significante verbetering van alexithymie na behandeling. Echter, zelfs na behandeling werden patiënten gemiddeld genomen nog steeds beschouwd als lijdend aan alexithymie, bekeken vanuit een categoriaal perspectief (Becker-Stoll & Gerlinghoff, 2004; Speranza e.a., 2007). De overige drie studies vonden een minimale maar niet-significante verbetering van alexithymie na behandeling (Iancu e.a., 2006; Ohmann e.a., 2013; Storch e.a., 2011). Aanvullend op Pinna, Sanna en Carpiniello (2015) werd een longitudinale studie door Beadle en anderen (2013) uitgevoerd. Zij vonden een significante verbetering van alexithymie bij patiënten met an na gewichtsherstel. De alexithymiescores bij an-patiënten waren echter zowel voor als na behandeling significant hoger dan die van gc.

In de review van Pinna, Sanna en Carpiniello (2015) werden twee cross-sectionele studies besproken die alexithymie bij patiënten met acute an vergeleken met patiënten van wie duidelijk is dat ze hersteld zijn van an (Beales & Dolton, 2000; Tchanturia e.a., 2012). Beales en Dolton (2000) vonden een significant verschil tussen het aantal personen dat beschouwd werd als hebbende alexithymie bij patiënten met acute an, vergeleken met diegenen die waren hersteld van an. Tchanturia en anderen (2012) vonden een hogere mate van alexithymie in symptomatische an-patiënten, vergeleken met patiënten die hersteld waren van an. De alexithymiescores van patiënten die hersteld waren van an waren daarbij nog steeds significant hoger dan die van gc.

Concluderend zijn de resultaten betreffende de vraag of behandeling voor an alexithymie doet verbeteren niet eenduidig. Wel wordt consistent gevonden dat zelfs na behandeling de alexithymiescore hoog blijft. Wanneer gekeken wordt naar alexithymie bij patiënten die hersteld zijn van an, komen vergelijkbare resultaten naar voren. Herstelde patiënten hebben significant minder alexithymie, maar hun mate van alexithymie blijft hoger dan dat van gc. Het moet in acht worden genomen dat deze conclusies gebaseerd zijn op een beperkt aantal onderzoeken. Bovendien is herstel van an een langduriger proces (Eckert, Halmi & Marchi, 1995; Strober, Freeman & Morrell, 1997) en zullen alexithymiescores mogelijk ook pas na langere tijd verder dalen.

Alexithymie en behandelresultaten van AN

Meerdere studies hebben uitgewezen dat alexithymie de behandeling van psychische stoornissen bemoeilijkt (Bach & Bach, 1995; Leweke e.a., 2009; McCallum e.a., 2003; Ogrodniczuk, Piper & Joyce, 2011; Porcelli e.a., 2003). Naar alle waarschijnlijkheid geldt dit ook voor de an-populatie. In deze paragraaf wordt de impact van alexithymie op behandelresultaten voor de an-populatie besproken. In de review van Pinna, Sanna en Carpiniello (2015) werden drie longitudinale studies besproken die zich richtten op de voorspellende waarde van alexithymie op behandelresultaten van ed (Becker-Stoll & Gerlinghoff, 2004; Leweke e.a., 2009; Ohmann e.a., 2013; Speranza e.a., 2007). De resultaten waren enigszins wisselend. Becker-Stoll en Gerlinghoff (2004) vonden geen verband tussen de totale tas-score voorafgaand aan behandeling en de uitkomst van de behandeling. Wel vonden zij dat een sterkere mate van alexithymie na behandeling samenging met een sterkere mate van eetstoornissymptomen na behandeling. Een onderzoek door Speranza en anderen (2007) vond dat een hogere dif-score voorafgaand aan behandeling gerelateerd was aan minder klinische vooruitgang, ook wanneer werd gecontroleerd voor depressieve symptomen en type behandeling. In deze twee studies werd geen onderscheid gemaakt tussen an en boulimia nervosa. De derde longitudinale studie die alexithymie voor en na behandeling heeft onderzocht, werd uitgevoerd door Ohmann en anderen (2013). Zij maakten wel onderscheid in type ed. Zij gebruikten in een steekproef van an-patiënten de tas voor het meten van alexithymie op zes meetmomenten, zowel voor, tijdens, als na behandeling. Voor alle meetmomenten gold dat er een hogere totale tas-score werd gevonden in de groep met slechte uitkomsten. Slechte uitkomsten werden gedefinieerd als een persisterend restrictief eetpatroon en minimale verandering in bmi en emotionele toestand. Daarnaast werd gevonden dat de patiënten met de hoogste tas-scores bij aanvang van het onderzoek degenen waren die vroegtijdig stopten met de behandeling.

Twee van de drie studies toonden aldus een associatie tussen hoge tas-scores en negatieve behandeluitkomsten, waarvan één bij een steekproef van ed in het algemeen en één bij een steekproef van enkel an. Het onderzoek is schaars, maar biedt enige indicatie dat alexi­thymie gerelateerd lijkt te zijn aan slechte behandelresultaten bij ed. Dit is in lijn met de resultaten van onderzoeken naar de relatie tussen alexithymie en behandeluitkomsten bij psychopathologie in het algemeen (Bach & Bach, 1995; Leweke e.a., 2009; McCallum e.a., 2003; Ogrodniczuk, Piper & Joyce, 2011; Porcelli e.a., 2003).

Klinische implicaties

an is een zeer moeilijk te behandelen stoornis. Alexithymie lijkt gerelateerd aan negatievere behandeluitkomsten bij eetstoornissen. Inhoudelijk wordt gevonden dat het behandelen van een patiënt die zich weinig bewust is van zijn/haar emoties en deze moeizaam kan communiceren, een extra uitdaging is (Buhl, 2002). Het lijkt dus van groot belang om in de behandeling van an aandacht te hebben voor eventuele alexithymie bij de patiënt. Er zijn echter nog geen onderzoeken gedaan naar het specifiek behandelen van de alexithymie in de behandeling van an. In deze paragraaf wordt het belang van aandacht voor alexithymie geïllustreerd en worden mogelijke behandelstrategieën voorgesteld.

Federici en Kaplan (2008) illustreren in hun kwalitatieve onderzoek het belang van het leren identificeren en tolereren van negatieve emoties bij patiënten met an. Patiënten die zijn hersteld van an geven in dit onderzoek aan dat het gewaar worden en tolereren van negatieve emoties een belangrijke factor is geweest die centraal stond in hun herstel. Patiënten die na behandeling zijn teruggevallen in hun an geven juist aan dat zij moeite hebben met het omgaan met intense gevoelens en dat zij tijdens hun behandeling hier weinig over hebben geleerd.

In hun model voor an geven Haynos en Fruzzetti (2011) het onvermogen emoties te identificeren en te uiten een belangrijke rol. Zij stellen dat het grote aantal terugvallen bij an deels te wijten is aan gebrek aan adequate emotieregulatiestrategieën; een evident probleem bij an (Lavender e.a., 2015; Oldershaw e.a., 2015). Deze stelling wordt ondersteund door het kwalitatieve onderzoek van Federici en Kaplan (2008), waarin de patiënten die na an-behandeling terugvielen, aangeven dat er tijdens hun behandeling vooral aandacht was voor gewichtsherstel en eetgedrag en minder voor onderliggende emotionele problemen, waardoor ze zich na behandeling niet capabel voelden om met door hen als moeilijk beleefde emoties om te gaan. Haynos en Fruzetti (2011) suggereren dialectische gedragstherapie (dgt) als potentieel effectieve behandeling voor an, aangezien bij dgt emotiedisregulatie wordt aangepakt en het tevens succesvol is gebleken bij andere therapieresistente populaties, waaronder borderline-persoonlijkheidsstoornis. dgt bij an wordt meestal vanuit de Radically-Open Dialectical Behavioral Therapy (ro-dbt)-variant aangeboden. ro-dbt is een relatief nieuwe behandelvorm voor stoornissen waarbij sprake is van overmatige zelfcontrole, zoals bij an. Hierbij is veel aandacht voor herstel van sociale connecties als basis voor psychologisch welzijn. De eerste onderzoeken naar deze therapievorm bij an zijn veelbelovend (Chen e.a., 2015; Hempel, Vanderbleek & Lynch, 2018; Lynch e.a., 2013).

Een alternatieve aanpak van alexithymie bij an is de inzet van psychomotore therapie (pmt), met daarbij specifieke focus op emotionele gewaarwording, in plaats van de voor an gebruikelijke focus van pmt op lichaamsbeleving. pmt is een behandelvorm waarbij de patiënt leert om zich meer bewust te worden van het eigen lichaam en lichamelijke sensaties en emotionele gewaarwordingen. Lichaamsgerichte therapieën zoals pmt kunnen van meerwaarde zijn in het verhogen van emotionele gewaarwording bij patiënten met alexithymie. Momenteel is er onderzoek gaande naar pmt gericht op emoties als onderdeel van de behandeling van an, maar hiervan zijn nog geen resultaten bekend (Voskamp, 2017).

Voor de zoektocht naar interventies die mogelijk van invloed zijn op het verminderen van alexithymie in een an-populatie, is het onderzoek van Ogrodniczuk, Piper en Joyce (2005) interessant. Zij onderzochten de rol van de therapeut in het effect van alexithymie op de uitkomst van behandeling. In de steekproef van 107 patiënten die een groepstherapie volbrachten voor gecompliceerde rouw, werd gevonden dat de reactie van therapeut op de patiënt een mediërende rol speelt in het effect van alexithymie op de uitkomst van de behandeling. Dat betekent dat alexithymie effect had op hoe de therapeut op de patiënt reageerde en dat dat vervolgens effect had op de behandeluitkomst. Een hogere mate van alexi­thymie bij de patiënt werd geassocieerd met meer negatieve reacties van de therapeut. Therapeuten beoordeelden de kwaliteiten van deze patiënten minder positief, gaven aan minder persoonlijke connectie met deze patienten te ervaren en beoordeelden de meerwaarde van deze patienten in de groep als minder groot. Deze reacties van de therapeut konden 30 tot 47 procent van het verband tussen alexithymie en behandeluitkomst verklaren (Ogrodniczuk, Piper & Joyce, 2005). Voor therapeuten is het dus van belang om stil te staan bij eventuele negatieve interpersoonlijke reacties die kunnen voortkomen uit alexithymie bij de patiënt en hier bijvoorbeeld in intervisiegroepen aandacht aan besteden.

Conclusie

Dit artikel had als doel de rol van alexithymie bij an te verhelderen. Ten eerste werd het voorkomen van alexithymie bij patiënten met acute an besproken. Er is overtuigend bewijs dat patiënten met an gemiddeld vaker alexithymie hebben dan gc en dat de mate van alexithymie hoger is dan bij gc. De verhoging van alexithymie ten tijde van actieve psychopathologie is een vaker gevonden fenomeen dat niet uniek is voor an. Het gegeven dat alexithymie bij an hoger is dan bij boulimia nervosa of eetbuistoornis, doet voorzichtig vermoeden dat de alexithymie bij an naast een algemeen kenmerk van psychisch lijden ook een specifiek kenmerk van an is. Om na te gaan of alexithymie een premorbide kenmerk kan zijn van an-patiënten werden onderzoeken besproken die zich richtten op alexithymie bij gezinsleden van patiënten met an. Deze literatuur was beperkt en kon geen antwoord bieden op de vraag of gezinsleden van patiënten met an meer alexithymie vertonen dan gc. Om uitsluitsel te kunnen geven over of alexithymie een premorbide kenmerk is, is er longitudinaal prospectief onderzoek nodig dat voor zover bekend nog niet is uitgevoerd. Vervolgens werd het effect van an-behandeling op alexithymie besproken. Hoewel resultaten niet eenduidig en beperkt zijn, suggereert de literatuur dat alexithymiescores enigszins verbeteren na behandeling en herstel van an, maar alsnog hoger blijven dan alexithymiescores bij gezonde personen. De onderzoeken naar premorbide alexithymie en verandering van alexithymie als gevolg van behandeling bieden onvoldoende aanknopingspunten om uitsluitsel te geven over de vraag of alexithymie bij an slechts een kenmerk is van psychisch lijden of ook een specifiek kenmerk van an is.

De impact van alexithymie op behandelresultaten laat zien dat, hoewel het aantal studies beperkt is, er enige ondersteunende evidentie is dat alexithymie gerelateerd is aan slechtere behandelresultaten bij an. Meer overtuigend bewijs werd gevonden voor de negatieve impact van alexithymie op behandelresultaten van psychopathologie in het algemeen. Dit onderstreept de relevantie van kennis van en aandacht voor alexithymie in het kader van therapeutische behandeling. Wat betreft therapeutische implicaties van alexithymie bij an zijn er nog weinig concrete handvatten te bieden. Wel is duidelijk dat alexithymie een belangrijke factor is in therapie, waardoor meer wetenschappelijk onderzoek op dit gebied van grote waarde zal zijn. Momenteel zijn er enkele ontwikkelingen gaande die bemoedigend zijn voor verbetering van behandelingen. Het is voor therapeuten van groot belang om in behandeling van an aandacht te besteden aan emotionele gewaarwording en adequate emotieregulatie.

Literatuur

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Washington DC: American Psychiatric Association.

Aaron, R.V., Fisher, E.A., Lumley, M.A., & Palermo, T.M. (2019). Alexithymia in individuals with chronic pain and its relation to pain intensity, physical interference, depression, and anxiety: a systematic review. Pain, 160, 994-1006.

Bach, M., & Bach, D. (1995). Predictive value of alexithymia: a prospective study in somatizing patients. Psychotherapy and Psychosomatics, 64, 43-48.

Bagby, R.M., Parker, J.D.A., & Taylor, G.J. (1994). The twenty-item Toronto Alexithymia scale-I. Item selection and cross-validation of the factor structure. Journal of Psychosomatic Research, 38, 23-32.

Balottin, L., Nacinovich, R., Bomba, M., & Mannarini, S. (2014). Alexithymia in parents and adolescent anorexic daughters: Comparing the responses to TSIA and TAS-20 scales. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 10, 1941-1951.

Beadle, J.N., Paradiso, S., Salerno, A., & McCormick, L.M. (2013). Alexithymia, emotional empathy, and self-regulation in anorexia nervosa. Annals of Clinical Psychiatry, 25, 107-120.

Beales, D.L., & Dolton, R. (2000). Eating disordered patients: Personality, alexithymia, and implications for primary care. British Journal of General Practice, 50, 21-26.

Becker-Stoll, F., & Gerlinghoff, M. (2004). The impact of a four-month day treatment programme on alexithymia in eating disorders. European Eating Disorders Review, 12, 159-163.

Bellodi, L., Maria, R., Galimberti, E., & Cristina, M. (2013). Low baseline startle in anorexia nervosa patients. Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry, 40, 26-29.

Buhl, C. (2002). Eating disorders as manifestations of developmental disorders: Language and the capacity for abstract thinking in psychotherapy of eating disorders. European Eating Disorders Review, 10, 138-145.

Bydlowski, S., Corcos, M., Jeammet, P., Paterniti, S., Berthoz, S., Laurier, C., e.a. (2005). Emotion-processing deficits in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 37, 321-329.

Chen, E.Y., Segal, K., Weissman, J., Zeffiro, T.A., Gallop, R., Linehan, M. M., e.a. (2015). Adapting dialectical behavior therapy for outpatient adult anorexia nervosa: A pilot study. International Journal of Eating Disorders, 48, 123-132.

Corcos, M., Guilbaud, O., Speranza, M., Paterniti, S., Loas, G., Stephan, P., e.a. (2000). Alexithymia and depression in eating disorders. Psychiatry Research, 93, 263-266.

Derks, Y.P.M.J., Westerhof, G.J., Koelen, J.A., & Bohlmeijer, E.T. (2016). Gewaarworden van de mate van emotionele gewaarwording van de patiënt: Handreiking voor de diagnostiek van emotional awareness en alexithymie. PsyXpert, 2, 23-34.

Eckert, E.D., Halmi, K.A., & Marchi, P. (1995). Ten year follow-up of anorexia nervosa. Clinical course and outcome. Psychological Medicine, 25, 143-156.

El Rimasson, D., Bouvet, C., & Hamdi, H. (2018). The management of emotions and its deficits in chronic pain: A systematic review of studies on alexithymia, emotional intelligence, emotional regulation and coping. Psychologie Francaise, 63, 51-72.

Espina, A. (2003). Alexithymia in parents of daughters with eating disorders: Its relationships with psychopathological and personality variables. Journal of Psychosomatic Research, 55, 553-560.

Federici, A., & Kaplan, A.S. (2008). The patient’s account of relapse and recovery in anorexia nervosa: A qualitative study. European Eating Disorders Review, 16, 1-10.

Gratz, K.L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26, 41-54.

Gross, J.J., & John, O.P. (2003). Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for affect, relationships, and well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 85, 348-362.

Guttman, H., & Laporte, L. (2002). Alexithymia, empathy, and psychological symptoms in a family context. Comprehensive Psychiatry, 43, 448-455.

Harrison, A., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2010). Attentional bias, emotion recognition, and emotion regulation in anorexia: State or trait? Biological Psychiatry, 68, 755-761.

Haviland, M.G., Warren, W.L., & Riggs, M.L. (2000). An observer scale to measure alexithymia. Psychosomatics, 41, 385-392.

Haynos, A.F., & Fruzzetti, A.E. (2011). Anorexia nervosa as a disorder of emotion dysregulation: Evidence and treatment implications. Clinical Psychology: Science and Practice, 18, 183-202.

Hempel, R., Vanderbleek, E., & Lynch, T.R. (2018). Radically open DBT: Targeting emotional loneliness in Anorexia Nervosa. Eating Disorders, 26, 92-104.

Hiirola, A., Pirkola, S., Karukivi, M., Markkula, N., Bagby, R. M., Joukamaa, M., e.a. (2017). An evaluation of the absolute and relative stability of alexithymia over 11 years in a Finnish general population. Journal of Psychosomatic Research, 95, 81-87.

Honkalampi, K., Koivumaa-Honkanen, H., Lehto, S.M., Hintikka, J., Haatainen, K., Rissanen, T., e.a. (2010). Is alexithymia a risk factor for major depression, personality disorder, or alcohol use disorders? A prospective population-based study. Journal of Psychosomatic Research, 68, 269-273.

Iancu, I., Cohen, E., Yehuda, Y. Ben, & Kotler, M. (2006). Treatment of eating disorders improves eating symptoms but not alexithymia and dissociation proneness. Comprehensive Psychiatry, 47, 189-193.

Inslegers, R., Meganck, R., Ooms, E., Vanheule, S., Bagby, M., Taylor, G.,e.a. (2013). The Dutch language version of the Toronto structured interview for Alexithymia: reliability, concurrent validity, and factor structure. Psychologica Belgica, 53, 93-116.

Kessler, H., Kammerer, M., Hoffmann, H., & Traue, H. C. (2010). Regulation von Emotionen und Alexithymie: Eine korrelative Studie. PPmP Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie, 60, 169-174.

Lane, R.D., Quinlan, D.M., Schwartz, G.E., Walker, P.A., & Zeitlin, S.B. (1990). The Levels of Emotional Awareness Scale: A cognitive-developmental measure of emotion. Journal of Personality Assessment, 55, 124-134.

Lavender, J.M., Wonderlich, S.A., Engel, S.G., Gordon, K.H., Kaye, W.H., & Mitchell, J.E. (2015). Dimensions of emotion dysregulation in anorexia nervosa and bulimia nervosa: A conceptual review of the empirical literature. Clinical Psychology Review, 40, 111-122.

Leweke, F., Bausch, S., Leichsenring, F., Walter, B., & Stingl, M. (2009). Alexithymia as a predictor of outcome of psychodynamically oriented inpatient treatment. Psychotherapy Research, 19, 323-331.

Li, S., Zhang, B., Guo, Y., & Zhang, J. (2015). The association between alexithymia as assessed by the 20-item Toronto Alexithymia Scale and depression: A meta-analysis. Psychiatry Research, 227, 1-9.

Liao, P.C., Uher, R., Lawrence, N., Treasure, J., Schmidt, U., Campbell, I. C., e.a. (2009). An examination of decision making in bulimia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 31, 455-461.

Lulé, D., Schulze, U. M. E., Bauer, K., Schöll, F., Müller, S., Fladung, A.-K., e.a. (2014). Anorexia nervosa and its relation to depression, anxiety, alexithymia and emotional processing deficits. Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 19, 209-216.

Lynch, T.R., Gray, K.L., Hempel, R.J., Titley, M., Chen, E.Y., & O’Mahen, H.A. (2013). Radically open-dialectical behavior therapy for adult anorexia nervosa: Feasibility and outcomes from an inpatient program. BMC Psychiatry, 13, 293.

Maes, F., Sabbe, B.G.C., Luyten, P., & Beukeleirs, T. (2015). Alexithymie bij fibromyalgie: Meetinstrumenten; argumenten voor een multimodale benadering. Tijdschrift Voor Psychiatrie, 57, 343-351.

Marchesi, C., Bertoni, S., Cantoni, A., & Maggini, C. (2008). Is alexithymia a personality trait increasing the risk of depression? A prospective study evaluating alexithymia before, during and after a depressive episode. Psychological Medicine, 38, 1717-1722.

McCallum, M., Piper, W.E., Ogrodniczuk, J.S., & Joyce, A.S. (2003). Relationships among psychological mindedness, alexithymia and outcome in four forms of short-term psychotherapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 76, 133-144.

Natalucci, G., Faedda, N., Calderoni, D., Cerutti, R., Verdecchia, P., & Guidetti, V. (2018). Headache and alexithymia in children and adolescents: What is the connection? Frontiers in psychology, 9, 48.

Nowakowski, M.E., McFarlane, T., & Cassin, S. (2013). Alexithymia and eating disorders: A critical review of the literature. Journal of Eating Disorders, 1, 21.

Ogrodniczuk, J.S., Piper, W.E., & Joyce, A.S. (2005). The negative effect of alexithymia on the outcome of group therapy for complicated grief: What role might the therapist play? Comprehensive Psychiatry, 46, 206-213.

Ogrodniczuk, J.S., Piper, W.E., & Joyce, A.S. (2011). Effect of alexithymia on the process and outcome of psychotherapy: A programmatic review. Psychiatry Research, 190, 43-48.

Ohmann, S., Popow, C., Wurzer, M., Karwautz, A., Sackl-Pammer, P., & Schuch, B. (2013). Emotional aspects of anorexia nervosa: Results of prospective naturalistic cognitive behavioral group therapy. Neuropsychiatrie, 27, 119-128.

Oldershaw, A., Lavender, T., Sallis, H., Stahl, D., & Schmidt, U. (2015). Emotion generation and regulation in anorexia nervosa: A systematic review and meta-analysis of self-report data. Clinical Psychology Review, 39, 83-95.

Pace, C.S., Cavanna, D., Guiducci, V., & Bizzi, F. (2015). When parenting fails: Alexithymia and attachment states of mind in mothers of female patients with eating disorders. Frontiers in Psychology, 6, 1-10.

Pinna, F., Sanna, L., & Carpiniello, B. (2015). Alexithymia in eating disorders: Therapeutic implications. Psychology Research and Behavior Management, 8, 1–15.

Poquérusse, J., Pastore, L., Dellantonio, S., & Esposito, G. (2018). Alexithymia and autism spectrum disorder : A complex relationship, Frontiers in Psychology, 9, 1196.

Porcelli, P., Bagby, R. M., Taylor, G. J., De Carne, M., Leandro, G., & Todarello, O. (2003). Alexithymia as predictor of treatment outcome in patients with functional gastrointestinal disorders. Psychosomatic Medicine, 65, 911-918.

Racine, S.E., & Wildes, J. (2014). Emotion dysregulation and symptoms of anorexia nervosa: The unique roles of lack of emotional awareness and impulse control difficulties when upset. International Journal of Eating Disorders, 46, 1-14.

Sexton, M.C., Sunday, S.R., Hurt, S., & Halmi, K.A. (1998). The relationship between alexithymia, depression, and Axis II psychopathology in eating disorder inpatients. International Journal of Eating Disorders, 23, 277-286.

Soussignan, R., Schaal, B., Rigaud, D., Royet, J.P., & Jiang, T. (2011). Hedonic reactivity to visual and olfactory cues: Rapid facial electromyographic reactions are altered in anorexia nervosa. Biological Psychology, 86, 265-272.

Speranza, M., Corcos, M., Loas, G., Stéphan, P., Guilbaud, O., Perez-Diaz, F., e.a. (2005). Depressive personality dimensions and alexithymia in eating disorders. Psychiatry Research, 135, 153-163.

Speranza, M., Loas, G., Wallier, J., & Corcos, M. (2007). Predictive value of alexithymia in patients with eating disorders: A 3-year prospective study. Journal of Psychosomatic Research, 63, 365-371.

Steinhausen, H. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry, 159, 1284-1293.

Storch, M., Keller, F., Weber, J., Spindler, A., & Milos, G. (2011). Psychoeducation in affect regulation for patients with eating disorders: A randomized controlled feasibility study. American Journal of Psychotherapy, 65, 81-93.

Strober, M., Freeman, R., & Morrell, W. (1997). The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. International Journal of Eating Disorders, 22, 339-360.

Taylor, G.J., & Bagby, R.M. (2004). New trends in alexithymia research. Psychotherapy and Psychosomatics, 73, 68-77.

Taylor, G.J., Bagby, R.M., & Parker, J.D.A. (1991). The alexithymia construct: A potential paradigm for psychosomatic medicine. Psychosomatics, 32, 153-164.

Taylor, G.J., Ryan, D.P., & Bagby, R.M. (1985). Toward the development of a new self-report alexithymia scale. Psychotherapy and Psychosomatics, 44, 191-199.

Tchanturia, K., Davies, H., Harrison, A., Fox, J.R.E., Treasure, J., & Schmidt, U. (2012). Altered social hedonic processing in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 45, 962-969.

Tchanturia, K., Liao, P., Uher, R., Lawrence, N., Treasure, J., & Campbell, I. C. (2007). An investigation of decision making in anorexia nervosa using the Iowa Gambling Task and skin conductance measurements. Journal of the International Neuropsychological Society, 13, 635-641.

Torres, S., Guerra, M.P., Lencastre, L., Miller, K., Vieira, F.M., Roma-Torres, A., e.a. (2015). Alexithymia in anorexia nervosa: The mediating role of depression. Psychiatry Research, 225, 99-107.

Torres, S., Guerra, M.P., Miller, K., Costa, P., Cruz, I., Vieira, F.M., e.a. (2018). Factorial validity of the Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) in clinical samples: A critical examination of the literature and a psychometric study in anorexia nervosa. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 26, 33-46.

Vorst, H.C.M., & Bermond, B. (2001). Validity and reliability of the Bermond - Vorst Alexithymia Questionnaire. Personality and Individual Differences, 30, 413-434.

Voskamp, M. (2017, april). ‘U voelt er niets van’ Alexithymie in de behandelkamer: aandacht voor de mate van emotionele gewaarwording bij de cliënt. In Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën. VGCt Voorjaarsworkshops. Presentatie bij VGCt, Zwolle.

Westwood, H., Kerr-Gaffney, J., Stahl, D., & Tchanturia, K. (2017). Alexithymia in eating disorders: Systematic review and meta-analyses of studies using the Toronto Alexithymia Scale. Journal of Psychosomatic Research, 99, 66-81.

Wezenberg, E., Peters, S., Keijsers, G.P.J., & Vroling, M.S. (2020). Is reduced emotional awareness in patients with anorexia nervosa related to hypo-arousal? Manuscript in voorbereiding.