Greta Noordenbos

Samenvatting

In de hongerwinter van 1944 werd in Minnesota een experiment uitgevoerd om na te gaan wat de gevolgen zijn van uithongering en wat de beste manier was om weer op gewicht te komen. De deelnemers aan dit experiment vertoonden opvallend veel lichamelijke, psychische en sociale overeenkomsten met anorexiapatiënten. Nadat de deelnemers gedurende enkele maanden weer voldoende voedsel hadden gekregen was niet alleen hun gewicht weer normaal, maar waren ook de psychische en sociale gevolgen verdwenen. Behandelaars van anorexiapatiënten hoopten dat anorexiapatiënten ook zouden herstellen als ze meer zouden eten en een gezond gewicht kregen. Dat bleek voor anorexiapatiënten erg lastig en de focus op meer eten resulteerde vaak in terugval. Lange tijd keek men vooral naar de overeenkomsten tussen de deelnemers aan het hongerexperiment en anorexiapatiënten en werden de verschillen genegeerd. In dit artikel worden niet alleen de overeenkomsten in de gevolgen van hongeren beschreven, maar komen ook de vele verschillen tussen de deelnemers van het experiment en patiënten met anorexia nervosa aan bod, zowel in de periode voor de eetstoornis, tijdens het hongeren als in de fase van herstel. Deze verschillen hebben grote implicaties voor de behandeling van anorexia nervosa. Om hiervan te herstellen is niet alleen toename van gewicht belangrijk, maar ook de vermindering van onderliggende psychische problemen die hebben bijgedragen aan het ontwikkelen en in stand houden van anorexia nervosa.

Similarities and differences between anorexia
nervosa and the Minnesota starvation
experiment

Abstract

Because of the severe physical, psychological and social consequences of starvation of anorexia patients, improvement of nutrition and weight are given priority in the treatment. The similarities between the participants of the Minnesota Starvation Experiment - performed by the University of Minnesota between November 1944 and December 1945 - and patients with anorexia was seen as supporting the treatment for anorexia. For this study 36 men were recruited. They received only half of the calories they were used to eat. They showed striking physical, psychological and social similarities with anorexia patients. After six months of a low caloric diet, their food intake was increased and in a period of three months they regained their weight. The physical and psychosocial consequences also disappeared. Because of the striking similarities in the effects of starvation, the differences with anorexia patients were overlooked. Re-nourishing anorexia patients, however, is very difficult and time-consuming. When they succeed in increasing their weight, it is usually for a short period of time before they show a relapse. This article first describes the Minnesota Starvation Experiment and the consequences for the participants. Not only the similarities with anorexia patients are described, but also the many differences and the implications of these differences for the treatment. In order to recover, anorexia patients not only need more food to gain weight but they also need psychological treatment to improve their self-esteem, body image and emotion regulation and to reduce the risk on comorbidity.

Inleiding

De psychische, sociale en lichamelijke gevolgen van anorexia nervosa zijn groot en kunnen levensbedreigend worden. De oplossing lijkt eenvoudig: zo snel mogelijk zorgen dat het lichaam weer voldoende gevoed wordt. Het is dan ook begrijpelijk dat bij de behandeling van anorexia nervosa alle aandacht gericht is op meer eten en aankomen in gewicht in de hoop dat de patiënt daardoor zowel lichamelijk als psychisch verbetert. Deze behandeling kreeg ondersteuning door een bijzonder experiment dat bekend is geworden als het Minnesota-hongerexperiment. Daarbij werden mannen gedurende zes maanden op een hongerdieet gezet waardoor ze opvallend veel overeenkomsten gingen vertonen met anorexiapatiënten. Ze raakten geobsedeerd door eten, vermagerden sterk, werden lusteloos en somber, spraken amper meer met elkaar en gingen zich steeds meer isoleren. Na zes maanden werd het hongerdieet gestopt en kregen ze meer voedsel waardoor ze na drie maanden weer een gezond gewicht bereikten. Daardoor verdwenen niet alleen de lichamelijke maar ook de psychische en sociale gevolgen van uithongering.

Voor behandelaars van anorexiapatiënten bood dit hongerexperiment een belangrijke ondersteuning voor de behandeling waarin prioriteit wordt gegeven aan herstel van het eetgedrag en het gewicht. Ook anorexiapatiënten zagen door dit hongerexperiment het belang in van herstel van eten en gewicht: ‘In het kader van bovenstaand experiment is het wat mij betreft beter te begrijpen dat bij veel behandelingen eerst gewerkt moet worden aan herstel van het gewicht en het voedingspatroon alvorens daadwerkelijk ingegaan kan worden op de achterliggende problematiek’ aldus ex-patiënt Hemkes (2017) die de site Proud2Bme.nl heeft opgericht.

Maar de praktijk van de behandeling gericht op toename van eten en gewicht bleek veel weerbarstiger dan bij het Minnesota-hongerexperiment. Anorexiapatiënten zijn erg moeilijk te motiveren om meer te eten en aan te komen omdat ze dit als zeer beangstigend ervaren. Wanneer ze hardnekkig blijven weigeren om meer te eten en hun lichamelijke conditie levensbedreigend wordt, kunnen behandelaars uiteindelijk besluiten om ze met dwang te voeden om zo te voorkomen dat ze aan de gevolgen van uithongering overlijden. Dwangvoeding blijkt echter bijzonder lastig omdat anorexiapatiënten zich hier hevig tegen verzetten.

Dat roept uiteraard de vraag op of anorexiapatiënten wel goed te vergelijken zijn met de deelnemers aan het hongerexperiment die juist verlangend uitkeken naar de fase dat ze weer meer mochten eten en blij waren dat hun gewicht toenam. Wat betekenen die verschillen voor de behandeling van anorexia nervosa? Deze vraag staat centraal in dit artikel.

Er wordt eerst ingegaan op de opzet en bevindingen van het Minnesota-hongerexperiment en de overeenkomsten met anorexiapatiënten. Vervolgens wordt nagegaan waarin anorexiapatiënten verschillen van de deelnemers aan het hongerexperiment, zowel in de periode voorafgaand aan het hongeren als tijdens de fase van hongeren en de periode van herstel van voeding en gewicht. Tot slot wordt beschreven wat de implicaties daarvan zijn voor de behandeling van anorexia nervosa.

Aanleiding en opzet van het Minnesota-honger­experiment

In het oorlogsjaar 1944 ging Nederland gebukt onder een hongerwinter die zijn weerga niet kende. De hongersnood was zo ernstig dat mensen uit de grote steden lange tochten naar het platteland maakten om voedsel te zoeken. Doordat het voedsel steeds schaarser werd aten mensen zelfs tulpenbollen en half bedorven voedsel. Veel mensen raakten door ondervoeding ernstig verzwakt, werden ziek of overleden door uitputting.

Om na te gaan wat de gevolgen waren van uithongering en wat de beste manier was om zwaar ondervoede mensen weer op een gezond gewicht te brengen, werd in Amerika een bijzonder experiment opgezet door de wetenschapper Ancel Keys in de staat Minnesota (Keys e.a., 1950). Keys wilde gezonde mannen gedurende zes maanden op een hongerdieet zetten, waarna ze weer voldoende gevoed zouden worden. Voor dit experiment werden vrijwilligers gezocht onder mannen die om ethische of religieuze redenen weigerden om dienst te nemen in het leger. De motivatie om deel te nemen aan een hongerexperiment was groot, meer dan vierhonderd mannen gaven zich op. Na een strenge screening waarbij uitvoerig onderzoek werd gedaan naar hun lichamelijke, psychische en sociale functioneren werden slechts 36 ongetrouwde jonge mannen in de leeftijd van 22 tot 33 jaar geselecteerd (Kalm & Semba, 2005).

Het experiment begon op 19 november 1944 en duurde tot 20 december 1945 (Keys e.a., 1950). De deelnemers werden gedurende het experiment ondergebracht in het speciaal daarvoor ingerichte voetbalstadion van de Universiteit van Minnesota. Het experiment was onderdeel van het nieuwe Laboratory of Physiological Hygiene waarin interdisciplinair onderzoek werd gedaan naar de biologie van de mens waarbij de nadruk lag op voeding. Het onderzoeksteam van Ancel Keys was interdisciplinair samengesteld met Keys als projectleider voor fysiologisch onderzoek en Jozef Brozek voor psychologisch onderzoek. Henschel en Taylor waren verantwoordelijk voor de selectie van de deelnemers en de onderzoeken naar de lichamelijke gevolgen. Mickelsen was verantwoordelijk voor de samenstelling van het dieet en deed de chemische analyses. De resultaten van dit onderzoek werden nauwkeurig beschreven in twee delen van het omvangrijk boek getiteld The biology of human starvation (Keys e.a., 1950).

Drie fasen in het hongerexperiment

Het Minnesota-hongerexperiment werd ingedeeld in drie fasen die respectievelijk drie, zes en drie maanden duurden. In de eerste drie maanden kregen de mannen voldoende voeding bestaande uit 3200 calorieën per dag, waarbij hun dieet werd aangepast om hen zo dicht mogelijk te brengen bij het ideale gewicht voor hun leeftijd en lengte. Tijdens deze fase werden de mannen onderworpen aan allerlei lichamelijk en psychische testen om hun basisconditie goed in kaart te brengen (Tucker, 2006).

De tweede fase bestond uit een periode van zes maanden waarbij het aantal calorieën werd gehalveerd tot 1570 calorieën per dag, verdeeld over twee maaltijden, een ontbijt en een lunch. Voor voedingsdeskundigen zal duidelijk zijn dat dit erg weinig was, maar nog geen complete uithongering inhield. Daarom wordt het ook wel een semi-starvation-experiment genoemd. Tijdens deze hongerfase werd niet alleen gekeken naar gewicht, maar ook naar hartslag, bloeddruk, lichaamstemperatuur, spiervolume, gehoor- en gezichtsvermogen en zelfs naar spermaproductie. Ook het gedrag en psychosociale functioneren van de deelnemers werd dagelijks geobserveerd en minutieus beschreven.

In de derde fase van drie maanden kregen de mannen weer meer voedsel. Daarbij werden ze ingedeeld in vier groepen die respectievelijk 400 calorieën, 800 calorieën, 1200 calorieën en 1600 calorieën extra kregen dan tijdens de hongerfase. Doel van deze verdeling in vier groepen was om na te gaan wat de optimale hoeveelheid calorieën was om weer een gezond gewicht te bereiken. Daarnaast werd ook gevarieerd in de hoeveelheid proteïne- en vitaminesupplementen. Ook in de herstelfase werd hun lichamelijke en psychosociale functioneren bijgehouden.

Tijdens hun deelname aan het hongerexperiment moesten de mannen wekelijks minimaal 36 kilometer lopen. Daarnaast mochten ze 15 uur per week in het laboratorium werken en gedurende 25 uur per week lessen volgen en een dagboek bijhouden.

Gevolgen van uithongering

Lichamelijke gevolgen

Tijdens de hongerfase van zes maanden werden de lichamelijke gevolgen steeds beter zichtbaar (Tucker, 2006). Niet alleen het percentage lichaamsvet verminderde met 70%, maar ook de spiermassa verminderde met 40%. De mannen verloren gemiddeld 25% van hun gewicht en 21% van hun spierkracht, waardoor ze vaak spierpijn hadden. Ook waren ze snel moe en voelden ze zich futloos. Doordat het lichaamsvet zodanig was verminderd dat tussen hun botten en de stoel of de bank alleen nog een dun laagje huid overbleef werd langdurig zitten heel pijnlijk. Terwijl hun lichaam sterk vermagerde en hun ribben en botten zichtbaar werden, ontstond er vaak vochtophoping (oedeem) rond hun enkels, knieën en in hun gezicht.

Er was een zichtbare daling in hun basismetabolisme: de hoeveelheid energie die nodig is voor een lichaam in rust om de lichaamsfuncties in stand te houden, zoals ademhaling, hartslag en lichaamstemperatuur. Het basismetabolisme verbruikt ongeveer een derde van alle energie die het lichaam binnenkrijgt met voedsel. Doordat het basismetabolisme trager wordt, kan energie bespaard worden bij verlaging van het aantal calorieën. Aan het eind van de hongerfase was het basismetabolisme van de deelnemers gemiddeld met bijna 40% gedaald. Daarbij verminderde hun hartslag van 55 naar 35 per minuut. Ook de omvang van hun hart werd kleiner. Hun lichaamstemperatuur daalde een tot twee graden, waardoor de mannen het altijd koud hadden. Door de geringe hoeveelheid voedsel vertraagde de werking van hun darmen en hadden ze per week gemiddeld nog maar een keer ontlasting. Ook de spermaproductie daalde aanzienlijk en hun seksuele gevoelens verdwenen vrijwel volledig. Opvallend was ook dat het oogwit van hun oogbol groter werd doordat de bloedvaten rond hun ogen krompen.

Psychische en sociale gevolgen

Naast de fysieke gevolgen van een zeer laagcalorisch dieet vertoonden de deelnemers aan het hongerexperiment ook veel psychische gevolgen (Baker & Keramidas, 2013). Zo raakten ze al snel geobsedeerd door eten, waarbij ze de hele dag aan voedsel dachten en hier zelfs ’s nachts over gingen dromen. Bovendien gingen ze veel lezen over voedsel en lazen ze bij voorkeur kookboeken en recepten.

Al snel na het begin van de halvering van hun voedsel kregen ze last van een sombere en depressieve stemming. Na verloop van tijd nam de interesse in hun omgeving af. Politieke onderwerpen interesseerden hen nauwelijks meer en ze spraken steeds minder met elkaar. Ze trokken zich steeds meer in zichzelf terug en als ze naar een film keken deden ze dat het liefst alleen. Opvallend was dat ze amper nog emoties toonden en nergens meer om konden lachen, ook niet bij humoristische films. Op den duur werden ze helemaal apathisch.

Omdat ze voortdurend honger hadden, keken ze de hele dag uit naar de eetmomenten die voor hen het hoogtepunt van de dag vormden. Wanneer het eten niet op tijd werd opgediend raakten ze geïrriteerd. Hoewel het voedsel niet erg gevarieerd was, aten ze alles tot de laatste kruimel op. Sommigen probeerden zo lang mogelijk over hun maaltijd te doen door heel langzaam te eten, of door water door het voedsel te mengen, zodat het meer leek en ze er langer over konden doen. Om hun hongergevoel te verminderen gingen ze veel koffie drinken, waarna de projectleiders besloten om de hoeveelheid koffie te reduceren tot maximaal negen koppen per dag. Ook gingen ze meer roken en kauwden ze voortdurend op kauwgum, waarbij sommigen wel dertig pakjes verbruikten, totdat ook dit verboden werd.

Hoewel ze steeds magerder werden, vonden ze zelf niet dat ze extreem mager waren. Ze vonden mensen die niet meededen aan het experiment wel te dik. Blijkbaar hadden ze zichzelf als ijkpunt genomen.

Ook wordt melding gemaakt van mogelijke automutilatie bij een man die bij het kappen van hout met een bijl drie vingers afkapte, maar zich niet herinnerde waarom hij dat had gedaan. De vraag is of dit intentioneel gedrag was zoals bij automutilatie vaak het geval is, of dat dit per ongeluk was gebeurd door verminderde concentratie.

Hoewel de deelnemers wisten dat de fase van uithongering niet langer dan zes maanden zou duren, viel deze periode hen bijzonder zwaar en vonden ze het moeilijk om vol te houden. Het kwam dan ook regelmatig voor dat ze probeerden meer te eten dan was toegestaan. Enkele mannen aten tijdens een uitstapje buiten het laboratorium zo veel dat ze uit het experiment verwijderd werden, zodat uiteindelijk maar 34 mannen overbleven tot het einde van het experiment.

De fase van gewichtsherstel

Na zes maanden werd de hongerfase beëindigd en kregen de mannen weer meer calorieën, waarbij ze in vier groepen ingedeeld werden die 400, 800, 1200 en 1600 calorieën extra per dag kregen om na te gaan bij welke hoeveelheid calorieën ze weer een gezond gewicht bereikten.

De mannen die slechts 400 calorieën extra kregen hielden nog steeds voortdurend honger en vertoonden amper enige verbetering, ook niet nadat ze extra vitaminen en proteïne kregen. De groep die de meeste calorieën kreeg herstelde het snelst. Volgens Keys hadden mannen voor hun herstel dagelijks 4000 calorieën nodig: dat is meer dan ze kregen in de eerste drie maanden van het experiment.

Gedurende de herstelfase ging hun basismetabolisme weer omhoog en werd hun hartslag en bloeddruk weer normaal. Ook steeg hun lichaamstemperatuur weer tot 37 graden. Opvallend was dat de mannen ongeveer 100 procent van hun oorspronkelijke gewicht terug kregen, maar aanvankelijk bijna 140 procent lichaamsvet ontwikkelden. Verondersteld wordt dat de calorieën werden opgeslagen als lichaamsvet om te functioneren als buffer bij een eventuele volgende hongerperiode.

Op 20 oktober 1945 werd de laatste afgewogen maaltijd geserveerd, waarna de meeste mannen het lab mochten verlaten en konden eten zoveel ze wilden. Aan twaalf mannen was gevraagd om nog acht weken langer te blijven zodat nagegaan kon worden hoe het met hen ging nadat ze weer zelf hun maaltijden mochten kiezen. Ondanks waarschuwingen tegen overeten waren er toch enkele mannen die eetbuien kregen. Nadat ze weer zelf hun hoeveelheid voedsel mochten kiezen aten ze extreem veel, gemiddeld 5000 calorieën per dag. Er waren zelfs enkele mannen die wel 11500 calorieën per dag naar binnen werkten. Het bijzondere was dat ze nog maandenlang een hongergevoel hielden. In de eerste fase van verhoging van hun voedselinname leek hun honger onstilbaar, ook als ze voldoende gegeten hadden en lichamelijk verzadigd waren. Daardoor werd hun gewicht ongeveer 10 procent hoger dan bij aanvang van het experiment. Maar het merendeel van de mannen was na zes maanden weer terug op hun oorspronkelijke gewicht. Het is niet bekend of ze de tijdelijke hoge calorie-inname en gewichtsstijging gingen compenseren. Wel maakten degenen die het meest waren aangekomen zich zorgen over hun gevoel van sloomheid en slapte en de vetophoping bij hun buik en heupen. Na verloop verdween dit echter weer en bereikten ze allemaal een gezond gewicht.

Opvallend was dat hun mentale stemming in de eerste fase van voedseltoename niet direct vooruitging en ze vaak geïrriteerd waren en veel stemmingswisselingen vertoonden. Pas nadat hun gewicht behoorlijk hersteld was verbeterde ook hun stemming en werden ze weer socialer en spraakzamer.

De conclusie van het hongerexperiment was dat ondervoeding grote invloed heeft op het lichamelijke en psychosociale functioneren, maar dat dit herstelbaar is en geen langetermijngevolgen oplevert. Zestig jaar later waren er in 2003 nog 19 van de oorspronkelijke vrijwilligers in leven, waarvan er 18 geïnterviewd zijn. Sommigen vertelden dat er wel enkele langdurige effecten waren van het hongerexperiment doordat ze nog jarenlang bang waren voor een tekort aan voeding en honger. Maar ze waren tevreden over hun deelname aan het hongerexperiment. Ze hadden het ervaren als een van de meest relevante gebeurtenissen in hun leven. Geen van de mannen was na het hongerexperiment opnieuw begonnen met verminderen van voedsel om gewicht te verliezen en niemand verlangde terug naar de periode van hongeren.

Overeenkomsten met anorexia nervosa

Opvallend zijn de vele lichamelijke, psychische en sociale overeenkomsten tussen de deelnemers aan het hongerexperiment en anorexiapatiënten die eveneens sterk geobsedeerd raken door eten en gewicht, en graag recepten en kookboeken lezen. Ook hun basismetabolisme daalt, evenals hun hartslag en bloeddruk. Bij anorexiapatiënten daalt de lichaamstemperatuur soms wel tot 35 graden, zodat ze het vaak koud hebben. Door het verlies van een vetlaag onder de huid wordt het pijnlijk om te zitten op een harde stoel of bank. Door gebrek aan voedsel neemt niet alleen hun vetmassa af, maar ook de spiermassa waardoor ze snel vermoeid zijn. Vermagering leidt bovendien tot de reductie van geslachtshormonen, waardoor bij meisjes en vrouwen de menstruatie uitblijft en bij jongens de testosteronproductie afneemt. Ook seksuele gevoelens nemen af, of verdwijnen helemaal.

Evenals bij de deelnemers aan het hongerexperiment vertraagt de darmwerking bij anorexiapatiënten die vaak hun toevlucht nemen tot laxeermiddelen om hun darmen te stimuleren zodat het voedsel zo snel mogelijk weer uit hun lichaam wordt verwijderd. Daardoor hebben ze vaak ernstige buikpijn.

Ook de psychosociale overeenkomsten zijn opvallend. Zo vermindert bij anorexiapatiënten de concentratie, worden ze steeds somberder en op den duur apathisch: ‘Alles werd grijs en grauw, ik beleefde geen enkel plezier meer in mijn leven’ (Noordenbos, 2007). Ook raken ze steeds meer in zichzelf gekeerd en nemen ze niet meer deel aan sociale contacten waardoor ze sterk geïsoleerd raken. Anorexiapatiënten tonen op den duur nauwelijks meer emoties en kunnen niet meer lachen. Tot slot is het opvallend dat mensen met anorexia nervosa niet zien hoe mager ze zijn geworden, ook als ze al extreem zijn afgevallen (apa, 2013). De vraag is of deze vertekening door het hongeren wordt veroorzaakt of dat ze zodanig gewend raken aan hun vermagerde lichaam dat dit als uitgangspunt wordt genomen waardoor anderen als te dik worden gezien.

Gezien de vele lichamelijke, psychische en sociale overeenkomsten tussen de deelnemers aan het hongerexperiment en anorexiapatiënten was de hoop van behandelaars groot dat anorexiapatiënten door toename van voedsel snel weer een gezond gewicht zouden krijgen en hierdoor niet alleen de lichamelijke gevolgen zouden verminderen, maar ze ook psychisch en sociaal weer beter zouden functioneren.

Normalisering van het eetgedrag en gewichtsherstel van anorexiapatiënten krijgt nog steeds de hoogste prioriteit in de behandeling (Zorgstandaard Eetstoornissen, Akwa ggz, 2017, p.34). Maar het laten toenemen van gewicht is bij anorexiapatiënten veel lastiger dan bij deelnemers aan het hongerexperiment. Bovendien duurt het bij anorexiapatiënten veel langer dan de drie maanden die deelnemers aan het hongerexperiment nodig hadden om weer een gezond gewicht te bereiken. Als het al lukt om met de nodige drang en dwang het gewicht van anorexiapatiënten te verhogen, dan is dit vaak van korte duur en vallen ze na gewichtsherstel vaak snel terug in anorectisch gedrag. Uit onderzoek van Strober, Freeman en Morell (1997) bleek dat maar liefst 75 procent van de anorexiapatiënten terugviel in het eerste jaar nadat ze in een ziekenhuis weer op gewicht waren gebracht.

Hoe valt te verklaren dat anorexiapatiënten en deelnemers aan het hongerexperiment wel veel overeenkomsten vertonen wat betreft de gevolgen van hongeren, maar niet wat betreft gewichtsherstel? En wat betekenen die verschillen voor de behandeling van anorexia­patiënten?

Verschillen tussen anorexia nervosa en het honger­experiment

Niet alleen de overeenkomsten tussen de deelnemers aan het hongerexperiment en anorexiapatiënten zijn groot, maar ook de verschillen. Zo bestonden de deelnemers aan het hongerexperiment uit 36 lichamelijk en psychisch gezonde jonge mannen in de leeftijd tussen 22 en 33 jaar. Anorexiapatiënten bestaan voor het merendeel uit meisjes en jonge vrouwen in de leeftijd van 15 tot 25 jaar, hoewel sommigen al rondom 10 jaar een eetstoornis ontwikkelen, en anderen pas na 35 jaar (Hoek & Van Hoeken, 2018).

Verschillen voorafgaande aan het hongeren

Het achterliggende motief om te gaan hongeren verschilt sterk tussen beide groepen. Zo waren de deelnemers aan het hongerexperiment mannelijke dienstweigeraars die gemotiveerd waren om een bijdrage te leveren aan het ontwikkelen van kennis over de manier waarop ernstig ondervoede mensen in Europa het beste konden herstellen. Mensen met anorexia nervosa gaan lijnen omdat ze hopen een beter zelfbeeld te krijgen en een positievere lichaamsbeleving, of om meer geaccepteerd en minder gepest te worden (Noordenbos, 2007; 2014). Als anorexiapatiënten sombere en depressieve gevoelens hebben, of last hebben van angst- en dwangklachten, hopen ze dat lijnen en vermageren hen helpt hier minder last van te hebben omdat ze hun negatieve gevoelens kunnen onderdrukken (Noordenbos, Ten Have & Padding, 2015).

Daarin verschillen ze sterk van de deelnemers aan het hongerexperiment die bij het begin van het experiment uitvoerig gescreend zijn wat betreft hun lichamelijk en psychische gezondheid (Keys e.a., 1950). Als anorexiapatiënten voorafgaande aan hun lijngedrag getest zouden zijn op hun lichamelijke en psychische gezondheid, was de kans groot dat ze wel lichamelijk gezond bevonden zouden zijn, maar vanwege allerlei psychische problemen niet door de screening zouden zijn gekomen. De meest voorkomende psychische problemen bij mensen met anorexia nervosa zijn gebrek aan zelfvertrouwen en eigenwaarde, een negatieve lichaamsbeleving en moeite met het uiten van emoties (Noordenbos & Lammers, 2018). Daarnaast hebben ze vaak last van depressie, angststoornissen, dwangmatig gedrag en stoornissen in het autismespectrum, borderline-problematiek of een posttraumatische stressstoornis (Vervaet & Van Heerdingen, 2018a). Deze psychische problemen spelen niet alleen een grote rol bij het ontwikkelen van anorexia nervosa, maar ook bij het in stand houden van de stoornis.

Verschillen tijdens de fase van hongeren en vermageren

Hoewel de deelnemers aan het hongerexperiment zich vrijwillig hadden opgegeven, hadden ze tijdens het experiment geen vrije keus in de hoeveelheid voedsel die ze mochten eten. Tijdens de hongerfase kregen ze afgemeten porties voedsel waarvan het aantal calorieën was berekend op 1570 per dag, verdeeld over twee maaltijden, namelijk ontbijt en lunch. Ze moesten zich gedurende de zes maanden aan dit rantsoen houden en als dat niet lukte werden ze uit het experiment verwijderd zoals met twee mannen het geval was. Hoewel ze van tevoren wisten op welke datum ze weer meer voedsel zouden krijgen, vonden ze het erg moeilijk om het hongerdieet vol te houden. Bij mensen met anorexia nervosa is daarentegen wel sprake van vrijwillige voedselkeus en mogen ze in principe zoveel eten als ze willen, maar weigeren dat omdat ze juist minder willen eten en willen afvallen. Ook als hun ouders, vrienden en vriendinnen aandringen om meer te eten blijven ze hardnekkig weigeren. Anorexiapatiënten houden dit soms jarenlang vol en het is absoluut niet duidelijk wanneer ze hiermee stoppen en weer meer gaan eten. De gemiddelde duur van anorexia nervosa is maar liefst 7 jaar (Robinson, 2009), voor sommigen duurt de anorexia nog veel langer (Steinhausen, 2009).

Het eten dat de mannen kregen tijdens de hongerfase van het Minnesota-experiment bestond uit voedsel dat veel gegeten wordt in Europa, zoals aardappelen, wortels, macaroni, bonen en brood. Het eten was echter weinig gevarieerd en ze kregen om de dag hetzelfde eten voorgezet. Toch aten ze dit gretig en met smaak, waarbij ze hun bord zelfs helemaal schoonlikten. Mensen met anorexia proberen juist zo weinig mogelijk te eten en passen daarbij allerlei trucs toe. Zo scheppen ze zo weinig mogelijk op, vermijden alle vet en suiker, verstoppen eten in hun kleding om dit later weg te gooien, of voeren de boterhammen aan de eendjes (Noordenbos, 2007). Ze houden exact bij hoeveel calorieën ze eten en als ze meer hebben gegeten dan ze zichzelf toestaan, dan moeten ze dat later compenseren door nog minder te eten, of meer te bewegen. Bovendien proberen veel anorexiapatiënten na de maaltijd het voedsel zo snel mogelijk uit hun lichaam te verwijderen door zelfopgewekt braken of het slikken van laxeermiddelen, of door zoveel mogelijk calorieën te verbranden met extreem veel bewegen. Ook als hun lichaam de uitputting nabij is, dan nog zijn ze in staat tot grote fysieke inspanningen om maar af te vallen.

Geen van de mannen uit het hongerexperiment ging calorieën tellen en niemand vond dat hij teveel had gegeten en daarna voor straf minder moest eten of meer moest bewegen om calorieën te verbranden. Ze waren helemaal niet blij met de halvering van hun voedsel, integendeel, dit riep al snel negatieve gevoelens op en ze raakten geïrriteerd als het eten niet op tijd werd opgediend. Anorexiapatiënten ervaren de eerste fase van hun voedselrestrictie en afvallen daarentegen niet als negatief maar juist als zeer positief omdat dit hen zelfvertrouwen en eigenwaarde geeft. ‘Dit kan ik goed, hierin ben ik sterk’ (Noordenbos, 2007). Afvallen geeft hen een gevoel van controle en houvast. Bovendien krijgen ze door af te vallen een positievere lichaamsbeleving, terwijl geen van de deelnemers aan het hongerexperiment blij was met hun vermagerde lichaam.

Bij de mannen van het hongerexperiment daalde hun gevoel van eigenwaarde juist, ze voelden zich zowel lichamelijk als psychisch steeds zwakker worden. Doordat ze voortdurend honger hadden, keken ze de hele dag uit naar de volgende maaltijden. Voor anorexiapatiënten zijn maaltijden juist een grote bron van stress waar ze enorm tegenop kijken.

Verschillen in de fase van gewichtsherstel

Terwijl de mannen van het hongerexperiment verlangend uitkeken naar de periode dat ze meer voedsel zouden krijgen, zijn anorexiapatiënten extreem bang om meer te moeten eten en aan te komen. Ze zijn bang om hun zelfvertrouwen en controle te verliezen. Meer eten en aankomen leveren bijzonder negatieve gevoelens op en sterke zelfkritiek: ‘Je bent een loser, je wordt een vies vet varken’ (Noordenbos & Ten Napel, 2017).

Van de deelnemers aan het hongerexperiment was er niemand die weigerde om meer te gaan eten en bang was om aan te komen, integendeel, daar keken ze al maandenlang naar uit. Het zal dan ook niemand verwonderen dat geen van hen sondevoeding nodig had of gedwongen gevoed moest worden om weer aan te komen. Vanaf de periode dat ze zelf weer hun voedsel mochten kiezen, gingen sommige mannen zelfs meer eten dan in de periode voorafgaand aan het experiment, waardoor hun gewicht hoger werd dan hun aanvangsgewicht. Na een half jaar hadden ze weer een gezond gewicht, hoewel sommigen tijdelijk iets zwaarder werden. Geen van de mannen wilde na het hongerexperiment vrijwillig doorgaan met hongeren en niemand verlangde terug naar de fase van hongeren.

Bij anorexiapatiënten is de angst om meer te moeten eten en aan te komen extreem groot, waardoor het zelden lukt om binnen drie maanden een gezond gewicht te bereiken. Als ze wel zijn aangekomen willen ze vaak zo snel mogelijk weer afvallen.

Wanneer anorexiapatiënten extreem ondervoed en vermagerd zijn, kunnen ze in de gevarenzone komen en bestaat het risico op overlijden. Om dat te voorkomen kunnen behandelaars zich genoodzaakt voelen om hen met behulp van een rechtelijke machtiging (rm) gedwongen te voeden. Dat levert bij anorexiapatiënten extreme gevoelens van angst, paniek en agressie op, waarbij ze soms letterlijk het gevecht aangaan met verpleegkundigen en artsen die hen dwangvoeding willen geven (Elzakkers & Van Delden, 2018). Om hen toch te voeden worden ze door meerdere behandelaars vastgehouden of vastgebonden aan hun bed (Neuvel, 2019). Dit wordt niet alleen door patiënten als traumatisch ervaren maar is ook voor ouders en behandelaars zeer belastend.

Bij anorexiapatiënten duurt de fase van gewichtsherstel vaak maanden en soms jaren, en soms lukt het niet. Ook als ze wel met de nodige drang, dwang en dreiging met straf aankomen in gewicht dan is dat vaak van korte duur doordat ze binnen de kortste keren weer terugvallen in hun anorectische gedrag (Strober, Freeman & Morell, 1997). Nergens zijn de verschillen met de deelnemers aan het hongerexperiment zo groot als in de fase van gewichtsherstel. Anorexiapatiënten ervaren meer eten en aankomen als falen en verlies van controle. Bovendien zijn ze bang om weer geconfronteerd te worden met allerlei psychische problemen en negatieve gevoelens.

Implicaties voor de behandeling van anorexia nervosa

Omdat hongeren en vermagering ernstige lichamelijke, psychische en sociale gevolgen hebben, is het belangrijk dat anorexiapatiënten meer gaan eten en aankomen in gewicht. Maar in tegenstelling tot de deelnemers aan het hongerexperiment die heel graag meer wilden eten, levert dit bij anorexiapatiënten grote angst en weerstand op. Steeds meer wordt duidelijk dat de behandeling van anorexia nervosa niet kan volstaan met toename van voedsel en gewicht en dat het voor duurzaam herstel nodig is om ook te werken aan het verminderen van onderliggende psychische problemen waarvoor de anorexia een ‘oplossing’ leek (Noordenbos, Vanderlinden & Vrieze, 2018).

Dat betekent dat reeds in de diagnostische fase een goede analyse van de onderliggende problemen belangrijk is. Naast vragen over het eetgedrag en de gevolgen hiervan, is het wenselijk om ook te vragen naar gevoelens van angst en onzekerheid, gebrek aan zelfvertrouwen, negatieve lichaamsbeleving, perfectionisme, moeite met uiten van emoties en eventuele ervaringen met pesten of negatieve seksuele ervaringen (Noordenbos & Lammers, 2018). Omdat comorbide problemen als depressie, angst en dwang, autisme, of een post-traumatische stoornis vaak voorkomen bij anorexia nervosa, zal hier eveneens naar gevraagd moeten worden (Vervaet & Van Heerdingen, 2018a, b). Verder is het wenselijk om te vragen naar de functie of betekenis van de eetstoornis voor de patiënt: levert deze zelfvertrouwen en eigenwaarde op, controle en houvast? Helpt de eetstoornis om minder last te hebben van een depressie of van traumatische ervaringen? Goede kennis over onderliggende psychische problemen en comorbide stoornissen is van groot belang voor het opstellen van een behandelplan.

Voor duurzaam herstel van anorexia nervosa is niet alleen verbetering van het eetgedrag en gewicht noodzakelijk, maar ook van het zelfbeeld, de lichaamsbeleving, de emotieregulatie en comorbide problemen (Noordenbos, Vanderlinden & Vrieze, 2018; Akwa ggz, 2017).

Een belangrijk discussiepunt is of anorexiapatiënten eerst een gezond gewicht moeten hebben als voorwaarde voor het krijgen van psychotherapie gericht op vermindering van de onderliggende problemen. Dit levert voor anorexiapatiënten een groot struikelblok op omdat ze erg bang zijn om hun eetstoornis los te laten en daarmee ook hun gevoel van controle. Gedwongen voeding kan negatieve psychische gevolgen hebben zoals duidelijk verwoord wordt in het volgende citaat: ‘Nu heb ik nergens meer controle over, nu ben ik niets en niemand meer, nu kan ik net zo goed dood gaan’ (Noordenbos, 2007).

De vraag die momenteel speelt is of anorexiapatiënten niet eerder psychotherapie kunnen krijgen voordat hun gewicht volledig hersteld is. Psychotherapie zou tijdens de fase van gewichtsherstel kunnen helpen om hun angst voor eten en gewicht te verminderen, maar ook om hun zelfgevoel en lichaamsbeleving te verbeteren en comorbide problemen als depressie, angst en dwang te verminderen.

Literatuur

Akwa GGZ (2017). Zorgstandaard eetstoornissen. Utrecht: Akwa GGZ. Geraadpleegd via: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/eetstoornissen/introductie

APA (2013). Diagnostical and statistical manual of mental disorders, DSM-5. Washington D.C.: American Psychiatric Association.

Baker, D., & Keramidas, N. (2013). The psychology of hunger. American Psychological Association, 44, 66-68.

Elzakkers, I., & Delden, H. van (2018). Ethische vraagstukken. In: G. Noordenbos & A. van Elburg (red) Handboek eetstoornissen. Derde druk (pp. 369-381). Utrecht: De Tijdstroom.

Hemkes, S. (2017). Ondervoeding en anorexia nervosa: Minnesota Starvation Experiment. Geraadpleegd via: https://www.proud2bme.nl/Proud2Live/Ondervoeding_en_anorexia:_Minnesota_Starvation_Experiment

Hoek, H.W., & Hoeken, D. van (2018). Epidemiologie. In: G. Noordenbos & A. van Elburg (red) Handboek eetstoornissen. Derde druk (pp. 13-19). Utrecht: De Tijdstroom.

Kalm, L.M., & Semba, R.D. (2005). They starved so that others be better fed: Remembering Ancel Keys and the Minnesota Experiment. Journal of Nutrition, 135, 1347-1352.

Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Mickelsen, O., & Taylor, H.L. (1950). The biology of human starvation. Minnesota: University of Minnesota Press.

Neuvel, K. (2019). Nora & Co. Zeven meisjes in een eetstoornistragedie. Amsterdam: Podium.

Noordenbos, G. (2007). Gids voor herstel van eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

Noordenbos, G. (2014). Een eetstoornis overwinnen, kan dat? Utrecht: De Tijdstroom.

Noordenbos, G. , Have, B. ten, & Padding, L. (2015) De relatie tussen het onderdrukken van emoties en eetstoornissen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 41, 341-353.

Noordenbos, G., & Lammers, M. (2018) Psychische achtergronden. In: G. Noordenbos & A. van Elburg (red) Handboek eetstoornissen. Derde druk (pp. 99-108). Utrecht: De Tijdstroom.

Noordenbos, G., & Napel, M. ten (2017). Innerlijke kritiek bij eetstoornissen. Op weg naar zelfacceptatie. Amsterdam: Boom uitgevers Amsterdam.

Noordenbos, G., Vanderlinden, J., & Vrieze, E. (2018). Prognose en herstel. In: G. Noordenbos & A. van Elburg (red) Handboek eetstoornissen. Derde druk (pp. 325-333). Utrecht: De Tijdstroom.

Robinson, P. (Ed.) (2009). Severe and enduring eating disorders (SEED): managing of complex presentations of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Chichester: Wiley-Blackwell.

Steinhausen, H.C. (2009). Outcome of eating disorders. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 18, 225-242.

Strober, M., Freeman, R., & Morell, W. (1997). The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: Survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. Journal of Eating Disorders, 22, 339-360.

Tucker, T. (2006). The Great Starvation Experiment: The heroic men who starved so that millions could live. New York: Free Press.

Vervaet, M., & Heerdingen, C. van (2018a). Comorbiditeit. In: G. Noordenbos & A. van Elburg (red) Handboek eetstoornissen. Derde druk (pp. 55-61). Utrecht: De Tijdstroom.

Vervaet, M., & Heerdingen, C. van (2018b). Behandeling van comorbiditeit vanuit een transdiagnostisch perspectief. In: G. Noordenbos & A. van Elburg (red) Handboek eetstoornissen. Derde druk (pp. 303-312). Utrecht: De Tijdstroom.