Annika van den Nieuwendijk

Het sfeervolle Compagnietheater, in het centrum van Amsterdam, vormde het decor voor de zevenentwintigste studiedag van de nvpp. Het brandende hart van deze vereniging voelde behaaglijk op deze gure herfstdag.

‘Het psychoanalytisch gedachtengoed is een landschap en deze studiedag is een wandeling door dit kleurrijke landschap,’ was de introductie van dagvoorzitter Willem Heuves (psychotherapeut, psychoanalyticus, opleider en supervisor bij de nvp, NPaV en nvpp, werkzaam in eigen praktijk te Diemen). Het werd dan ook een dag met een diversiteit aan lezingen, geschiedenis, kunst en literatuur. Inspiratiebron hiervoor was de breedte van de praktijk, zowel op het gebied van behandelkaders als het betrekken van het lichaam in therapie. Dit zinspeelde op de wens van de nvpp een brede vereniging en een huis te willen zijn voor velen. Voor jonge en voor ervaren collega’s en voor mensen die zich aangetrokken voelen tot bepaalde psychoanalytische therapieën (registers).

De dag begon met de mededeling van het overlijden van de gewaardeerde collega Gerrit Delfstra. Naast zijn werk als psychoanalytisch psychotherapeut was hij actief als opleider (Rino Zuid), supervisor, leertherapeut en onderzoeker. Hij zette mentalization-
based treatment (mbt) op de kaart en haalde dynamische interpersoonlijke therapie (dit) naar Nederland. Een moment stilte is in acht genomen ter nagedachtenis.

In de eerste lezing, ‘Psychoanalyse met of zonder bank – over eenheid in verscheidenheid’, besprak Thijs de Wolf (psychotherapeut, klinisch psycholoog en psychoanalyticus, opleider bij de NPaV en nvpp, werkzaam in eigen praktijk in Amsterdam), de geschiedenis en de ontwikkeling van de verschillende psychoanalytische behandelkaders. Hij liet zien dat de lijst met pioniers lang is en dat het psychoanalytische gedachtegoed in veel verschillende vormen van behandeling een grote vlucht heeft genomen. Met een vloeiende beweging toonde hij tevens de overlap met verschillende referentiekaders, zoals groepstherapie (Bion, Foulches), gedragstherapie (schematherapie), systeemtherapie (Minuchin) en cliëntgerichte therapie. Zijn lezing was een reis door de tijd langs verschillende psychoanalytici en hun theorieën, te beginnen in de vroege twintigste eeuw, waar de psychoanalytische methodiek ontwaakte. Hij noemde Breuer als grondlegger van het doel van de psychoanalytische behandeling: het verbinden van symptomen aan vroegere gebeurtenissen en woorden geven aan emoties. In dezelfde tijd speelden ingewikkelde discussies tussen Freud, Breuer en Ferenczi over de relatie tussen binnen- en buitenwereld, tussen innerlijke en externe realiteit en objectrelatie en autonomie. Het driftmodel (Freud, 1923) werd uiteindelijk leidend, waarbij het intrapsychische conflict centraal stond en de innerlijke wens de plaats innam van de externe realiteit. Daarnaast bleef echter nog een tweede weg bestaan in lijn met de theorie van Ferenczi die leidde naar de objectrelatietheorieën. Daar lag de nadruk op de externe realiteit, correctief emotionele ervaring, de therapeutische relatie als curatief, het ervaren van een nieuw primair object, stagnatie in de ontwikkeling, overdracht in het hier en nu, en empathie (niet neutraal en afstandelijk). De Wolf schetste in zijn lezing puntig dat bij Ferenczi de overdracht verdampte in de reële relatie en dat bij Freud de reële relatie verdampte in de overdracht. De reis werd vervolgd via Otto Rank met het boek Geboortetrauma (1924) waarin het separatietrauma en de dyadische relatie tussen moeder en kind worden benadrukt. Niet langer werd daarmee het Oedipuscomplex van Freud centraal gezet. Het boek van Es van Groddeck (1978), waarin het gaat over het belang van ongeclausuleerde aandacht en een empathisch begrijpende houding, was de volgende tussenstop. In dit boek gaat de aandacht uit naar het lichaam van de patiënt en naar het procedureel in plaats van het dynamisch onbewuste (soms is het wat het is). Via Ferenczi, met zijn boek Confusion of tongues (1949) - waarin is geschreven over zijn theorie dat achter ieder neurotisch conflict een extern trauma zit - kwam De Wolf uiteindelijk tot een definitie van psychoanalyse: ‘een samenhangend netwerk van theorieën over ontwikkeling, behandeling en interventietypen. Waarbij het gaat over het mentaal functioneren en optimaliseren daarvan, bij elkaar brengen van binnen- en buitenwereld en over conflict- en ontwikkelings-pathologie’. Binnen deze definitie zijn volgens hem allerlei behandelingen ontwikkeld; van kort naar lang, hoog- en laagfrequent, van inzicht naar steunend, bank/stoel/groep/systeem, en van klachtgericht naar gericht op de structuur van de persoonlijkheid. Dit afhankelijk van de mate van relationele betrokkenheid die iemand nodig heeft en kan verdragen. Het doel van behandeling is uiteindelijk om bij de ander te kunnen zijn zonder jezelf te verliezen en bij jezelf te kunnen zijn zonder de ander kwijt te raken. Volgens De Wolf is dit vervolgens terug te brengen naar vier verschillende kernthema’s in alle psychoanalytische therapieën: interactie, interpretatie, mentalisatie en epistemisch vertrouwen. Deze lezing werd omlijst door projecties van schilderijen van Euan Uglow, een kunstenaar die het inzicht bezigt dat, net als bij psychoanalytische psychotherapie, het bij het beleven van het lichaam niet gaat om het manifeste, maar om onderliggende structuren.

Nelleke Nicolai, psychiater n.p., psychoanalyticus, opleider en supervisor NPaV, nvpp en nvp, werkzaam in eigen praktijk te Rotterdam, vertelde daarna in haar lezing ‘Aan den lijve’ over de rol van het lichaam in de psychoanalytische psychotherapie. Ze pleitte voor lichaamsgericht werken, vooral bij (complexe) trauma’s. Dit aangezien praten over trauma vaak niet zoveel effect heeft, maar het soms zelfs erger maakt. Na een stukje geschiedenis over het lichaam in psychoanalyse gaf ze ons een inkijk in de recente neurowetenschappen. Ook zij begon de geschiedenis bij Freud, die lichaam en geest beschreef als twee kanten van dezelfde medaille waar driften zich ontvouwen op de grens ervan. Gevolgd door Wilhelm Reich en zijn idee dat je aan de manier waarop iemand staat en de spieren gespannen heeft, karakterstructuren kan opmaken. Daarna besprak zij Alexander Lowen met zijn bio-energetica, Ferenczi die keek naar het effect van ernstige ziektes op de psyche en Karl Abraham die observeerde dat stijfheid en rigiditeit in het lijf kunnen ontstaan bij angst en die de relatie benadrukte tussen lichaam en vooral erogene zones in relatie met karakterontwikkeling. Met name in Frankrijk was veel aandacht voor het lichaam in psychoanalyse, bijvoorbeeld door de Parijse school, Joyce McDougall (psychosomatische klachten en perversies), Didier Anzieu (psychic envelope), Wilma Bucci (multiple code theorie), Armando Ferrari (het eigen lijf als primair object) (Lemma, 2010). Na deze geschiedenisles maakte Nicolai een sprong naar hedendaagse ontwikkelingen in de neurowetenschappen over neuroceptie, gebaseerd op de polyvagale theorie van Porges. Hierbij gaat het over het belang van ritmes in en tussen lichamen. Het lichaam heeft een eigen taal, ook in onze therapiegesprekken. Bij mensen die hun lijf niet kunnen voelen, bijvoorbeeld bij vroege traumatische ervaring, is het ‘zelf’ vaak versplinterd. Het lijf stokt als het ware. In deze theorie van Porges worden drie reacties onderscheiden bij mensen: in veiligheid het sociale engagementsysteem (pro-sociaal, contact, veiligheid, wederkerigheid), bij gevaar de defence strategies-mobilisatie (vechten, vluchten, energie) en bij levensbedreiging de immobilisatie (depersonalisatie-ervaringen, dissociatie, duizeligheid). Als dit laatste gebeurt in de spreekkamer, dan is het volgens Nicolai goed om dit te herkennen en vervolgens te onderzoeken wat je patiënt kan doen om zich weer terug veilig te voelen. Uitleg geven over wat er gebeurt in het lichaam en brein (hypo-hyperarousal) kan ook fijn zijn. Nicolai sloot af met de conclusie dat als we het over lichaam en geest hebben, het goed is om te beseffen dat wij gedrenkt zijn in dualistisch denken. De hele gezondheidszorg is dualistisch, wat volgens Nicolai een grote misvatting is. Er is namelijk geen cognitie zonder lichaam, metaforen zijn geworteld in het lichaam, een neuron kan niet denken, maar je kan niet denken zonder neuronen, de hersens zijn voortdurend bezig om voorspellingen te maken om de homeostase van het lichaam in de stand te houden. Als behandelaren zijn wij altijd met ons hele lichaam en gezicht betrokken bij onze cliënten. Het zijn de ‘moments of meeting’. Het werk blijft leuk, doordat je er rekening mee houdt dat je er altijd zit met het hele lijf en dat het soms zwaar is en dat je bezig blijft om daar woorden aan te geven.

Stephen Grosz, psychoanalyticus, docent aan het Institute of Psychoanalysis and Psychoanalytic Theory van het University College te Londen en auteur op het gebied van literaire casusbeschrijvingen, ging vervolgens in op het belang van verhalen in klinisch denken en schrijven. Zijn boek The examined life (2013) was hierbij leidraad. Hij las hieruit een stuk voor over een indrukwekkende casus van een psychoanalyse met een hiv-besmette man. Het onderzoeken van de overdracht en tegenoverdracht, het voelen en verwoorden, hielpen de cliënt om te leven met het onbekende, om zijn angst en depressie te overwinnen en om keuzes te maken in het leven met deze ziekte. Hij kon het idee van de dood beter hebben, ‘except the silence, because he would live on in the mind of another’. Daarna beschreef deze Engelse psychoanalyticus aspecten van analytisch schrijven. Volgens hem ís psychoanalyse een schrijfvorm op zich en niet (enkel) een theorie of een ‘practice’. Het typerende hiervan is het zoeken naar woorden - niet letterlijk, maar symbolisch - het beschrijven en overbrengen van de echte beleving, gevoelens, van het soms bijna onzichtbare vanzelfsprekende en het grijpen van het ongrijpbare. Het pakken van hier-en-nu, de relatie, de details, de zeer persoonlijke beleving die in woorden wordt gevat (‘laat me je vertellen wat er gebeurde, als je er was dan zou je je hebben gevoeld zoals ik me voelde’). Dat overbrengen is volgens hem enorm krachtig. Hij concludeerde: “Daarom is storytelling volgens mij de basis van psychoanalyse ‘as the passing on to experience’. De meest overtuigende stukken laten verklaring weg, maar laten de lezer ervaren. Verhalen overbruggen de afstand tussen mij en jou en dat is het hart van psychoanalyse.”

Gedurende de lunchpauze was er een rondleiding langs geëxposeerde werken van professionele kunstenaars met een psychiatrische achtergrond. De expositie werd verzorgd door kunstuitleen Beeldend Gesproken.

De middag werd ingeleid met een kort intermezzo door Hilde Nijman, werkzaam als psychomotorisch therapeute bij het npi. Zij hielp de volle zaal om in beweging te komen en het eigen en andermans lijf gewaar te worden. Daarna spitsten de lezingen zich in de middag toe op casuïstiek met betrekking tot het lichaam vanuit diverse vormen van behandeling.

De eerste spreker in de middag was Simone Brandsma, psychoanalytisch kinder- en jeugdpsychotherapeut, werkzaam bij Kinnik Kind en Jeugd ggz, onderdeel van ggz Friesland. Zij vertelde over de behandeling van een adolescente vanuit een multidisciplinair kader.

Met de titel ‘Maak mij op’ illustreerde zij, zeer gedetailleerd en grondig, een behandeling van een 18-jarige vrouw in de zoektocht naar identiteit, contact met zichzelf en anderen, en hoe het veranderende, zichtbare lichaam in deze leeftijdsfase een belangrijke rol heeft hierin.

Vervolgens presenteerde Hetty Roholl, als vrijgevestigd psychoanalytica, seksuoloog en relatietherapeut, werkzaam in Bussum, haar lezing ‘Ik hou van je, maar ik heb geen zin in je’. Hierin verbond zij twee therapiecasussen aan theoretische concepten, waarbij ze de gevolgen illustreerde van problemen in de vroege (hechtings)geschiedenis voor de seksuele beleving en het verlangen. Ze begon met enkele psychoanalytische relatietheorieën, te weten de beschrijving van Sue Johnson over drie factoren die van belang zijn voor een bevredigende relatie: betrokkenheid, bereikbaarheid en betrouwbaarheid; David Snarch die aanspoorde om conflicten niet uit de weg te gaan; en Wilfred Bion die schreef dat durven liefhebben, durven haten en de realiteit onder ogen durven zien (het levendige in plaats van. het dode) bijdraagt aan een goede partnerrelatie. Bij de seksuele relatie gaat het volgens Roholl enerzijds om de emotionele verbinding en anderzijds om de driftgestuurde behoefte, dus emotionele verbinding naast seksuele opwinding. De partnerrelatie is uniek, in de zin dat het de enige relatie is waarin de seksualiteit wordt gespiegeld. ‘Ik wil jou, omdat ik je lief vind en ik me veilig voel bij jou. Maar ik wil me bij jou ook zo vrij voelen dat ik uiting kan geven aan mijn lichamelijke verlangens.’ Ze beschreef vervolgens eerst een ‘normale’ relationele ontwikkeling: het verlies van de eenheidsrelatie met de moeder in de babytijd en het verlangen dat daarna blijft naar deze samensmelting; het menselijk tekort dat men drijft in de armen van een ander. De taal doet zijn intrede en de ‘derde’ ander, de vader, maakt zijn entree in de primaire relatie. Van symbiose en volledig begrepen worden, ontwikkelt de relatie tussen moeder en kind zich naar een relatie van geven en nemen. Er ontstaat een lustvol spel tussen geven en nemen, weigeren en toestaan, tussen ouders en kinderen. Het goed en speels doormaken van deze fase lijkt van grote waarde in de latere seksuele ontwikkeling. Daarna liet Roholl aan de hand van twee casussen zien hoe zij als therapeut haar cliënten helpt met zichzelf begrijpen en verwoorden aan de partner. In de eerste casus illustreerde ze hoe ze bij een vrouwelijke cliënte een verband legde tussen de affectieve verwaarlozing in de kindertijd, een splijting tussen lichaam en geest en het niet kunnen meegaan, opgaan in het vrijen en contact maken met zichzelf en de ander, haar partner. De therapie was erop gericht dat cliënte haar lijf kon gaan ervaren als ‘container’ van haar emotionele binnenwereld. De tweede casus beschreef een man die in psychoanalytische psychotherapie kwam voor voyeurisme. Het ging in de therapie over het toelaten van gevoelens van onder andere de eenzaamheid in zijn leven. Over het onvermogen om te verbinden met anderen en de neiging om de innerlijke leegte op te vullen met concrete, niet gesymboliseerde beelden. Ze interpreteerde de ontwikkeling in de therapie als vorming van de bouwstenen van een identiteit, de erkenning dat er een ander is los van jezelf, leren dat een verbinding méér kan zijn, waardoor het voyeurisme minder nodig werd.

Tot slot nam Wilbert van Rooij, psychiater bij GGzE, de plaats in van Gerrit Delfstra (die deze lezing eigenlijk zou geven) met de bijdrage ‘Het lijf, de groep en mentaliseren: psychoanalytische groepstherapie voor onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten’. Hij hield een pleidooi voor het lichaam als onmisbare bondgenoot in de psychiatrie. Ter illustratie hiervan introduceerde hij een kortdurende vorm van groepspsychotherapie die hij ontwikkelde specifiek voor solk-patiënten. solk betekent somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, zoals fibromyalgie, me, conversiestoornis, prikkelbare darmstoornis, whiplashklachten, chronische-pijnklachten. Hij vertelde over hoe de solk-behandeling begint met re-attributie, oftewel een brug slaan tussen de lichamelijke klachten en verklaringsmodellen van de patiënt en mogelijke psychosociale factoren. Vaak is er veel weerstand bij patiënten met solk tegen een andere dan medisch-somatische oorzaak. Je gaat dan als therapeut samen met de patiënt op zoek naar een verbreding van de agenda en naar mogelijk andere associaties in het levensverhaal. Vaak wordt dan zichtbaar dat het mentaliseren bij deze patiënten moeilijk is. Uit onderzoek blijkt dat er vaak een vermijdende gehechtheid speelt (bij 80 procent van de mensen met solk). De re-attributiefase bestaat uit drie fasen. Fase 1: exploreren, informatie verzamelen (somatiek, cognities uitvragen, emoties die door de klacht worden opgeroepen en waarom juist die, hoe gaat de cliënt om met klachten, en gevolgen van de klacht in sociaal opzicht). In tweede opzicht worden psychische klachten, psychiatrische voorgeschiedenis, biografische anamnese, aandacht voor trauma’s en hechtingsstress uitgevraagd. Fase 2: Informeren, een gezamenlijk verklaringsmodel vormen. In deze fase wordt erkenning voor de lijdensdruk gegeven en wordt uitgelegd dat het lichaam wel degelijk een rol speelt in de klachten. Het allostasemodel wordt hierbij gebruikt als verklaringsmodel, waarbij gestoorde stressregulatie een rol speelt. Samen met de patiënt wordt vervolgens onderzocht hoe het verloop van de stressbelasting in de levensgeschiedenis was, welke stressoren een rol speelden, wat de rol is van de persoonlijkheidsfactoren en of er luxerende factoren aanwijsbaar zijn. Vaak is dit een emotionele fase met belangrijke doorbraken. Fase 3: plan van aanpak maken met oog voor shared decision making en stepped care, dit aansluitend bij het gevonden verklaringsmodel. Vervolgens is de behandeling gestoeld op de ideeën van dit (dynamic interpersonal therapy) met een omlijnde interpersoonlijke affectieve focus (ipaf). dit is oorspronkelijk ontwikkeld als individuele, kortdurende psychodynamische behandeling voor depressieve klachten (Lemma, Target & Fonagy, 2011) met vier centrale bouwstenen: 1) gehechtheidstheorie, 2) mentaliseren, 3) objectrelaties (op zoek gaan naar herhalende relatiepatronen), 4) interpersoonlijke psychoanalyse. dit is aangepast voor toepassing bij solk en wordt in Tilburg aangeboden als groepstherapie. Het was jammer dat er na de theoretische uiteenzetting weinig tijd over was om aan de hand van een casus mee te maken hoe een ipaf wordt uitgewerkt en hoe een dit-therapie in een groep kan verlopen voor patiënten met solk. Desondanks was het een mooie illustratie van een kortdurende, zeer toepasbare vorm van psychoanalytische psychotherapie bij een specifieke doelgroep.

De dag werd afgesloten met een discussie die onder andere ging over het belang van leren mentaliseren in therapie, ook bij cliënten met een lichte vorm van ass. Waarna er gelegenheid was tot na- en bijpraten bij een borrel en diner. Het was een geslaagde dag!

Literatuur

Ferenczi, S. (1949). Confusion of the tongues between the adults and the child. International Journal of Psychoanalysis, 30, 225-230.

Freud, S. (1923). Das Ich und das Es. Wenen: Internationaler Psychoanalytischer Verlag.

Groddeck, G., Halberstadt-Freud, H.C., & Graftdijk, T. (1978). Het boek van Es. Amsterdam: De Arbeiderspers.

Grosz, S., (2013). The examined life. Londen: Chatto & Windus.

Lemma, A. (2010). Under the skin. Londen: Taylor & Francis LTD.

Lemma, A., Target, M., & Fonagy, P. (2011). Brief dynamic interpersonal therapy. Oxford: OUP.

Rank, O. (1924). Das trauma der Geburt. Wenen: Internationaler Psychoanalytischer Verlag.