Marieke van Riessen

Wandelend over de gracht richting de Rode Hoed begon ik me af te vragen of het aan ons te zien zou zijn. Of – als je oplette – de onmacht van onze gezichten af te lezen viel. Of dat het misschien tussen de regels door in onze stemmen te horen was. We waren niet echt types die veelvuldig van zich lieten horen, laat staan onszelf – en onze innerlijke roerselen – zouden overschreeuwen. Meestal zaten we stil en uit het zicht te werken in afzonderlijke afgesloten kamers.

Eenmaal binnen in de zaal was van onmacht in ieder geval niet veel te merken. Er hing eerder een uitgelaten sfeer, als die van een – weliswaar strak georganiseerde – reünie van oud- en jonggedienden uit het hele land. Over alle stoelrugleuningen hingen blauwe linnen tasjes van de organisator Lemion, met daarin de mij inmiddels bekende en gewaardeerde opschrijfboekjes en flyers voor toekomstige congressen.

Flip Jan van Oenen (arts en systeemtherapeut) trapte het middagprogramma af. Het symposium was een vervolg op zijn boek Het misverstand psychotherapie, uitgekomen in oktober 2019 bij Boom uitgevers Amsterdam. Het boek was weer voortgekomen uit zijn promotieonderzoek van twee jaar eerder, waarin hij het effect van het systematisch vragen van feedback aan cliënten onderzocht. De tegenvallende uitkomst – er bleek geen aantoonbare meerwaarde – bracht hem ertoe zich verder te verdiepen in de wetenschappelijke literatuur over de effectiviteit van verschillende behandelmethoden.

Kort gezegd kwam hij erachter dat de effectiviteit van onze behandelingen over de afgelopen vijftig jaar niet is toegenomen en dat er ook geen verschil in effectiviteit werd gevonden tussen de diverse modellen. Oftewel, we worden niet beter in ons vak. Terwijl we wel allemaal blijven geloven dat we (nog) beter (kunnen) worden.

Volgens Van Oenen is er een ‘mythe van vooruitgang’ ontstaan en die mythe verhult dat we in feite onmachtig staan tegenover psychisch lijden. Hij onderzocht hoe het kan dat deze mythe al jarenlang hardnekkig standhoudt. Vandaag legde hij zijn bevindingen aan ons voor en onderzocht deze samen met ons en een aantal andere sprekers nader.

Hij schetste eerst kort de stand van zaken. De sheet die ik nog zo voor me kan halen zonder deze op te zoeken, is er één met oneindige rijen aan verschillende therapiemodellen. In de afgelopen vijftig jaar zijn er meer dan 450 evidence-based modellen bijgekomen. Ondanks al deze wetenschappelijke inspanningen is het aantal cliënten dat baat heeft bij therapie niet veranderd: dat blijft zo’n 60 procent. Na vijftig jaar weten we ook ‘dat we allemaal gewonnen hebben’. Alle modellen doen het even goed en dus even slecht.

En we wisten inmiddels iets over werkzame factoren, namelijk dat in therapie 87 procent toe te schrijven is aan de cliënt zelf en 13 procent aan de therapie (Duncan e.a., 2010). Waarvan 7 procent toe te schrijven is aan de therapeutische relatie en 1 procent aan de gebruikte methode. Terwijl al ons geld opging (en nog steeds) aan wetenschappelijk onderzoek naar modellen.

De boodschap die we veelal voorbij zien komen in media en op websites doet iets heel anders vermoeden dan deze cijfers. Van Oenen liet ons een compilatie zien van opzwepende slogans op sites van verschillende instellingen: ‘Dit beloven wij jou!’, ‘Nieuwe therapie werkt!’, ‘Bewezen effectief!’, ‘Zet een stap in je herstel!’, ‘Snelle verbetering!’.

We geven de mensen valse hoop, is de conclusie van Van Oenen. En die valse hoop is schadelijk. De cliënt ziet zichzelf als loser als hij of zij niet (snel genoeg) herstelt, en de behandelaar raakt overwerkt en roept bureaucratie over zich af van zorgverzekeraars en politiek. Een andere boodschap over therapie is nodig volgens hem: ‘We doen het goed, maar beter gaat het niet worden.’ We moeten af van het beeld dat we verlossers zijn.

Er kwamen wat voorzichtige eerste reacties uit de zaal. Een man vond het een geweldig verhaal, maar zou toch willen blijven streven naar 14 procent (invloed van de therapie). Een vrouw zei te geloven dat we nog beter konden worden door te kijken naar ervaren therapeuten.

Reactie van Van Oenen was soms direct, soms na enige aarzeling. ‘Nee, daar moeten we niet aan beginnen, aan het verkondigen van de boodschap van mogelijke vooruitgang, al was het een voorzichtige. Dat leidt hoe dan ook weer tot valse hoop.’ De nieuwe visie op therapie zou volgens hem de nadruk moeten leggen op verdragen van het lijden en van de onmacht.

Ook de overige sprekers leken te hebben gezocht of naarstig te blijven zoeken naar lichtpuntjes, ingangen, mogelijkheden voor therapeuten, om zich nog niet neer te hoeven leggen bij de boodschap ‘dat het niet beter gaat worden.’ Alan Ralston (filosoof en psychiater) vindt dat het leren verdragen in ieder geval nooit mag leiden tot moreel nihilisme en passiviteit. Therapeuten zouden zich wat hem betreft de vraag moeten blijven stellen: ‘Waar vechten we voor?’

Moniek Thunnissen (psychotherapeut) begon met te zeggen – of was het bezweren – dat ze ons een positiever verhaal ging brengen. Haar hoop concentreerde zich op de invloed van de persoon van de therapeut. En wat die kon betekenen in de therapeutische relatie: de plek waar het werk plaatsvindt. Ze noemde onderzoek waaruit bleek dat effectieve psychiaters plus een placebo het beter deden dan niet-effectieve psychiaters plus medicatie. Sommige psychiaters deden het kennelijk zo slecht in het contact, dat ze het effect van medicatie tenietdeden. Wat zij het meest onbegrijpelijk vond, was dat er niets werd gedaan met dit soort resultaten. Dat er niet aan werd verbonden dat collega x eens met collega y in gesprek kon, om te horen wat zij nou zoal deed in dat contact wat zo’n positief effect had. Therapeuten durven niet naar zichzelf te kijken, aldus Thunnissen.

Dat het erkennen van machteloosheid een wezenlijk onderdeel is van therapie liet ze zien in het volgende verhaal. Een vrouw belde haar om zich aan te melden voor therapie. Thunnissen: ‘Helaas zit ik helemaal vol’. Vrouw: ‘Oké. Mijn zoon heeft suïcide gepleegd’. Thunnissen: ‘Wat erg. Hoe oud was hij?’ Vrouw: ‘12 jaar’. Thunnissen: ‘…… kunt u donderdagmiddag komen?’

Ze kreeg de ouders vervolgens een aantal maanden in behandeling. Uiteindelijk kwamen ze uit op een gemeenschappelijk verhaal, dat de jongen in een impuls moest hebben gehandeld. Het gereconstrueerde verhaal droeg voor hen iets bij aan het verdragen van hun lijden. Maar in de woorden van de ouders zelf: ‘ons leven wordt nooit meer heel’.

In het avondprogramma was Pieter Hilhorst (politicoloog en publicist) erbij om alles aan elkaar te rijgen. Grote man, zijn leesbril hing ergens halverwege zijn wangen, die met microfoon door de zaal snelde, overal tegelijk leek te zijn en ons wakker hield door ineens naast je op te duiken en te roepen: ‘Als u met elkaar praat kom ik langs om te horen waar het over gaat. Is meestal heel interessant’.

Hij liet ons eerst kort met elkaar praten over onze eigen onmacht. Dat gaf een hoop kabaal. Kennelijk waren er veel verhalen te vertellen. Een man met dik grijs haar vatte zijn vertelde verhaal als volgt samen: ‘Wanneer ik niet weet wat ik zeggen moet, laat ik een stilte vallen. Soms zeg ik dan iets idioots, als, wat heeft u een mooie stem. En dan ontstaat daar weer een gesprek uit’.

Susan Bögels (hoogleraar psychologie aan de UvA en psychotherapeut) was de volgende spreker. Bögels kwam voor een deel met andere cijfers dan we eerder bij Van Oenen zagen. Ze noemde bijvoorbeeld een meta-analyse uit 2012 waaruit bleek dat cgt als het meest effectief uit de strijd kwam. Zie hier de versplintering in ons vak in een notendop en in dit geval in dezelfde zaal.

Ook zij had hoop dat we nog beter konden worden en haar hoop lag vooral aan de kant van de therapeut. Kort samengevat: we moeten volgens haar meer aan zelfstudie doen, we moeten durven twijfelen aan onszelf en we moeten ons door cliënten feedback laten geven. Volgens Bögels schatten therapeuten zichzelf stelselmatig te hoog in en durven ze niet naar hun eigen effectiviteit te kijken.

Hilhorst haakte direct in en vroeg aan het publiek: ‘Hoeveel van u zegt: ik scoor niet beter dan placebo?’ Er ging geen enkele hand omhoog en er klonk wat gemurmel in de zaal.

Van Oenen was inmiddels op het podium geklommen en herhaalde zijn eerdere boodschap. Dat hij niets hoorde in Bögels’ verhaal wat kon leiden tot vooruitgang. En dat ook hij hoopvol was over feedback van cliënten, maar dat zijn promotieonderzoek die hoop de grond in had geboord. Zijn onderzoek naar de effectiviteit van therapie bracht hem uiteindelijk tot de conclusie dat protocollen er eerder voor ons zijn dan voor de cliënt. Ze geven ons een kader en houvast en helpen bij het verdragen van het lijden en de onmacht. Zijn stelling: therapie is geen wetenschap maar kunst.

Hilhorst brak weer in en vroeg aan het publiek: ‘Wie van u is het daar mee eens, dat het protocol vooral een zelfhulppakket is voor de therapeut?’ Tot zijn verbazing staken meer mensen wel dan niet hun hand op.

Dat was kennelijk waar de therapeuten in deze zaal in de Rode Hoed waren beland. Bij de erkenning dat al die therapeutische modellen vooral verschil maken voor onszelf. Toevallig wist ik dat aan de andere kant van het land het grote vcgt-congres aan de gang was, met weer een hele andere transitie, namelijk een beweging van stoornisspecifiek onderzoeken naar transdiagnostisch onderzoeken, wat zoveel betekent als ‘onderzoeken van therapeutische processen over de specifieke stoornis heen’. Dat klonk als weer een hele nieuwe wereld die te onderzoeken en vergelijken viel en ook zo weer vijftig jaar aan randomized controlled trials verder. Maar er zat daar in Veldhoven vast ook iemand mee te schrijven, dus waar bemoeide ik me mee.

Thunnissen benadrukte hoe moeilijk het is om een relationeel expert te worden bij zulke complexe problemen waar wij mee te maken krijgen. Hoe moeilijk het is om muren, breuken en schuurmomenten in therapie zo goed mogelijk te hanteren en te gebruiken. Zij ziet het vak van psychotherapeut eerder als een ambacht. We moeten onszelf vooral hierin scholen en onszelf niet sparen!

Hilhorst stond ineens vlak naast mijn rij en vroeg: ‘Wie van u is daar goed in, in het erkennen van uw eigen beperkingen?’ Een enkele hand ging omhoog, wat misschien vooral liet zien dat de therapeut zichzelf niet graag openlijk op de borst klopt. Er werd nog ergens een opmerking gemaakt over het belang van collega’s die elkaar op blinde vlekken kunnen wijzen.

Voor het slot van de avond was schrijver Arnon Grunberg uitgenodigd. Het bleek dat Van Oenen Grunberg als jongen acrobatiekles had gegeven op het Vossius Gymnasium. Dat verklaarde ook meteen waarom Van Oenen zo soepel op zijn hoofd en op zijn handen kon gaan staan als hij ons iets aan het vertellen was.

Grunberg had veel meegelopen en veel gezien in de psychiatrie. Hij was therapie vooral gaan zien als een ritueel, vertelde hij. Therapie is theologie en wij zijn de dominee. Het is als ‘God op recept’. Het zou misschien ook beter zijn, volgens Grunberg, als wij bij het ritueel een gewaad aan zouden trekken. Als een soort extra boost voor de non-specifieke factoren.

Door ons vanavond te beluisteren, kreeg hij het beeld van een dominee die niet helemaal meer in God gelooft, maar wel moet blijven doen alsof. Hij klonk alsof hij met ons te doen had.

Van Oenen vroeg aan Grunberg of hij zelf therapeut zou kunnen zijn. Damiaan Denys bleek hem dat al gevraagd te hebben, en concreter, om dramatherapeut te worden in het amc. Uiteindelijk zei hij: ‘Ik zou het kunnen, maar waarschijnlijk niet zo lang’. Van Oenen bleef op dit spoor en vroeg aan de zaal: ‘Waarom zouden we niet allemaal therapeut kunnen zijn?’

Hier leken een aantal toehoorders toch echt wat onrustig c.q. opstandig van te worden. Een man op links veerde op en riep: ‘Nee!’ Hilhorst stond op onwaarschijnlijke wijze alweer naast hem met de microfoon. Het betoog van de man betrof vooral de kennis van therapeuten over pathologie, waardoor wij echt beter kunnen zien wat eraan scheelt. Grunberg was in ieder geval niet overtuigd, in de zaal klonk weer wat meer gemurmel.

Toen een uitroep helemaal op rechts in de zaal, Hilhorst was dit keer net te laat, dus de stem klonk van ver, maar luid genoeg om op verontwaardigde toon op te merken: ‘We gaan toch niet op deze manier ons vak weggooien?!’

Er volgde een applausje dat direct weer verstomde, en daardoor vooral verdeeld en ambivalent klonk. Hilhorst zei dat hij had verwacht dat de psychotherapeuten en psychiaters in de zaal veel bozer zouden zijn, uitzinniger na het horen van het verhaal van Van Oenen, dat hun invloed als therapeut zo marginaal bleek en zou blijven.

Een nuchtere vrouwenstem klonk vlak achter me: ‘Je kiest je congressen er natuurlijk wel op uit hè.’ De uitzinnigen waren er vast, maar bevonden zich duidelijk niet in deze zaal.

Toen stond er een man op, dikke wollen trui, grote snor. Hij begon te vertellen met een vanzelfsprekendheid alsof hij nooit anders deed dan de troepen toespreken: ‘Ik zie mezelf als een automonteur. Wat wij doen is geen kunst, maar een ambacht. We zoeken met elkaar naar manieren om de butsen eruit te krijgen. En uiteindelijk kijken we dan samen of er minder butsen zijn’.

Van Oenen sloot de avond af en sprak zijn hoop uit dat wij als therapeuten ons vrijer kunnen voelen, vrijer om te kiezen voor een manier van werken die ons past, dat we ons gemakkelijker kunnen uitspreken in wat we wel of niet te bieden hebben en hij sloot af met het gegeven dat zelftwijfel iets goeds is.

Op weg naar huis liet ik de beelden en geluiden van de avond op me inwerken. Het leek of we ons op een kruispunt bevonden, maar nog niet wisten welke afslag te nemen.

Achter ons lag een periode die meer dan vijftig jaar had voortgeduurd, een streven naar schijnwetenschappelijkheid en schijnoverwinningen van de teams waar we op dat moment toe behoorden.

Van Oenen had ons duidelijk gemaakt dat we daar mee mogen en kunnen stoppen. We hoeven niet steeds weer met nieuwe therapiemodellen op de proppen te komen om deze vervolgens weer tegen elkaar af te zetten. Dit alles heeft ons niet verder geholpen, eerder legde het ons lam, verdeelde het ons en raakte het geld ervan op. Die boodschap gaf duidelijk iets van verlichting bij de aanwezigen.

Literatuur

Duncan, B.L., Miller, S.D., Wampold, B.E., & Hubble, M.A. (2010). The heart and soul of change. Delivering what works in therapy (2nd ed.). Washington, DC: American Psychological Association.