Nel Draijer, Nelleke Nicolai

Samenvatting

In een langdurige psychotherapie van een vroeg getraumatiseerde patiënt kent de overdracht en tegenoverdracht vele voetangels en klemmen. Patiënten kunnen behandelaars onder grote emotionele druk zetten. Behandelaars van hun kant kunnen vanuit hun eigen achtergrond geneigd zijn tot overschrijding van professionele grenzen. Ongereflecteerd kan dit samenspel leiden tot collusies waardoor de psychotherapie vastloopt en patiënten niet verbeteren, maar hun geschiedenis ongereflecteerd herhalen. De behandelaar kan goed willen maken wat patiënten in zijn/haar jeugd aan aandacht en ‘gezien worden’ tekort was gekomen. Zowel de objectrelatietheorie als de gehechtheidstheorie zijn bruikbaar om te analyseren wat er mis kan gaan in de therapeutische relatie met vroeg getraumatiseerde patiënten. Wij baseren dit artikel op literatuuronderzoek en op de klinische praktijk van psychodynamische supervisie en intervisie.

Transference and counter transference with patients traumatized in early childhood. Looking back and ahead

Abstract

Long term psychotherapy with patients traumatized or neglected in early childhood knows many pitfalls in the domain of transference and counter transference. Patients with such a history can put much pressure on their therapist. Part of this is due to repetition compulsion and disturbances in object relations and attachment. When unreflected, this can lead to enactments, collusions, enmeshment, and boundary crossing. Both object relation theory and attachment theory are useful to analyze what can go wrong in the therapeutic relationship with early traumatized patients. We base our article on literature research and the clinical practice of psychodynamic supervision and peer review.

Inleiding

Van oorsprong een psychodynamisch begrip, wordt thans het belang van de therapeutische relatie als een pan-theoretisch model centraal geacht voor de werkzaamheid van psychotherapie (zie onder andere Parth, Datz & Löffler-Stastka, 2017). De therapeutische relatie, ook wel alliance genoemd, is het resultaat van wederzijdse beïnvloeding tussen behandelaar en patiënt. De krachten die in deze relatie spelen werden van oudsher ‘overdracht’ en ‘tegenoverdracht’ genoemd. Ongeacht de theoretische overtuiging van de behandelaar spelen deze krachten een rol in psychotherapie. Uit een recente review van werkzame factoren bij psychotherapie, bleek de hantering van de tegenoverdracht het meest werkzaam. Veel meer (!) dan of men zich aan het protocol hield en meer dan de competentie van de behandelaar, welke nauwelijks van belang bleek (Van, 2019). Dit geldt voor psychotherapie in het algemeen en voor de behandeling van vroeg getraumatiseerde patiënten in het bijzonder. Onder andere omdat deze patiënten sterke gevoelens oproepen bij hun behandelaars.

In dit tijdschrift schreef Nelleke Nicolai in 2008 een artikel over overdracht en tegenoverdracht bij vroegkinderlijke traumatisering waarin zij een pleidooi hield om heel goed in de gaten te houden wat er gebeurt in de therapeutische relatie (Nicolai, 2008a). Het impliciete onbewuste niveau speelt immers een ontregelende rol bij mensen die als kind alleen maar verwarring en onveiligheid hebben gekend. Het artikel blijkt veel gedownload en gekopieerd: kennelijk voorzag het in een behoefte. Vanuit de object-relatietheorie publiceerde Nel Draijer eveneens over dit onderwerp: overdrachtsgerichte psychotherapie (tfp) blijkt zeer behulpzaam bij de hantering van tegenoverdracht in deze complexe traumatherapieën (Draijer, 2010; Draijer,2011; Draijer & Van Zon, 2013).

In dit artikel geven we een update van deze publicaties in het besef dat aandacht aan deze kwestie kennelijk nog steeds urgent is. De ervaring leert namelijk dat vele werkers in het veld van traumatherapie vastlopen in een onhanteerbare overdracht-tegenoverdracht-re-
enactment. Dit leidt niet alleen tot het vastlopen van behandelingen, maar ook tot grensoverschrijdingen, secundaire traumatisering en uitputting. Het is zelfs zo dat vele beroepsbeoefenaars dit veld teleurgesteld de rug toe keren, wat noch in het belang is van de behandelaren, noch van patiënten.

We bespreken achtereenvolgend: recente ontwikkelingen; wat mis kan gaan; het object­relationeel perspectief; de persoonlijkheid van de behandelaar; het intersubjectieve veld van de gedesorganiseerde gehechtheid; somatische tegenoverdracht; herhalingsdwang en enactments; collusies; grensoverschrijdingen en perverse scenario’s en tot slot het belang van een therapeutisch frame, intervisie en supervisie. Wij baseren onze hypothesen omtrent de tuchtzaak op de openbare stukken hierover.

Recente ontwikkelingen

In de laatste tien jaar zijn er vele ontwikkelingen geweest op het gebied van de behandeling van trauma én de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Deze gebieden overlappen elkaar zeker als het de borderline-persoonlijkheidsstoornis betreft. Vroege traumatisering, veelal gecombineerd met verwaarlozing, tast ook de persoonlijkheidsontwikkeling aan en gaat met ingrijpende gehechtheids- en vertrouwensproblemen gepaard, die gevolgen hebben voor het relationele functioneren en daarmee ook voor de therapeutische relatie. De behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen is enorm verbeterd, met minstens vier evidence-based methoden zoals de dgt, tfp, de mbt en de schematherapie. De tfp maakt expliciet gebruik van de overdracht en tegenoverdracht. Zowel mbt als tfp gaan uit van een twee-persoonspsychologie, namelijk van het fundamentele besef dat (persoonlijkheids)pathologie relationeel van aard en oorsprong is en dus ook relationeel geanalyseerd en behandeld moet worden.

De behandeling van (complexe) traumagerelateerde stoornissen wordt tegenwoordig gedomineerd door een groot vertrouwen in de waarde van exposure en emdr, zo groot dat de fasegerichte behandeling van trauma ondergesneeuwd lijkt te raken (zie de toekomstige zorgstandaarden voor ptss en dissociatieve stoornissen). Deze ontwikkeling wordt vooral gedragen door empirisch onderzoek naar de behandeling van ptss. Tegelijkertijd wordt in de klinische praktijk ook langzaamaan duidelijk dat niet alle complexe patiënten van exposure/emdr verbeteren, maar soms verslechteren.

De diagnose ‘complexe ptss’ of desnos (disorders of stress not otherwise specified) heeft het niet gehaald in de dsm-5. Mede hierdoor krijgt de expertise die in de behandeling van patiënten met een vroegkinderlijk trauma is opgebouwd, onvoldoende garantie van onderbouwing door onderzoek. Dit terwijl duidelijk is dat de therapeutische relatie de kern blijkt te vormen van het succes (Cronin, Brand & Mattanah, 2014).

In het veld van de neuropsychologie is er de laatste jaren veel bekend geworden over de impact van vroegkinderlijk trauma op de ontwikkeling van het brein, het geheugen, de lateralisatie, de emotieregulatie en dus het ‘zelf’. Hier zijn twee ontwikkelingen van belang: die van de emotionele neurofysiologische instabiliteit waardoor hyperarousal en hypoarousal (dissociatie) elkaar afwisselen en leerprocessen, de psychologische ontwikkelingen en ontwikkeling van de persoonlijkheid belemmeren (Porges, 2011). Dat heeft ook effect op hoe we aankijken tegen zowel overdracht als tegenoverdracht. Er zijn daarnaast veel onderzoeken geweest naar de ontwikkeling van het impliciete geheugen, naar priming, naar onbewuste opslag van het langetermijngeheugen en de effecten van verwaarlozing en trauma daarop (Schore, 2001). Ook dit betekent dat we anders naar tegenoverdracht moeten kijken. Veel van de tegenoverdracht verloopt namelijk via dit impliciete veld: het is soms zelfs met reflectie niet bewust te maken. Dit is kennis die bij psychodynamici al jaren aanwezig is, maar nu ook in andere therapierichtingen serieus genomen wordt: overdracht en tegenoverdracht worden thans zelfs opgevat als transtheoretische begrippen (Hafkenscheid, 2015). Dit vereist dus een andere insteek: videoregistraties, doorgaande supervisie, omdat we namelijk als psychotherapeuten niet kunnen weten wat ook voor ons impliciet blijft. Al deze ontwikkelingen vereisen een andere kijk op tegenoverdacht en overdracht, enactment en collusie.

Wat mis kan gaan

In de therapeutische relatie kan van alles mis gaan. Niet alleen door onkunde en gebrek aan kennis, maar ook en vooral door de heftige overdracht en tegenoverdracht die nu eenmaal ontstaan in dit veld. Draijer benoemt hoe je als therapeut ‘alle hoeken van de kamer’ te zien krijgt bij patiënten die als kind alle hoeken van de kamer hebben gezien. Met de beste bedoelingen beginnen behandelaars te werken met patiënten die gemotiveerd lijken, maar dan kan het gebeuren dat patiënten wantrouwend zijn en contact afhouden; sommigen blijven regelmatig weg; anderen zijn er wel maar doen hun ‘huiswerk’ niet; weer anderen zijn duurzaam ontevreden (‘Je begrijpt me niet!’ ‘Wat heb ik hier nou aan!?’). Het lijkt voor hen nooit genoeg te zijn. Behandelaars gaan meer doen dan gebruikelijk. Ze raken de koers en de greep op de behandeling kwijt, voelen zich chronisch tekort schieten. Ze laten zittingen uitlopen; bellen ‘s avonds en in het weekend. Ze nemen hun patiënt ‘mee naar huis’, raken overbetrokken. Ze raken in de war over de niet te beteugelen zelfhaat, zelfdestructiviteit en suïcidaliteit. Ze maken zich bovenmatig zorgen en vragen zich af waar dit ophoudt. Anderen deinzen terug voor wat er boven water dreigt te komen, houden afstand (laagfrequent). Weer anderen geven het op, verwijzen door en laten patiënten voortijdig vallen.

Patiënten zetten behandelaars onder druk om nog meer te doen en putten hun behandelaars uit. Ze zijn in die zin grensoverschrijdend en voelen zich daar weer schuldig over. Ze hebben eigenlijk een hekel aan alles en iedereen. Zetten soms hele afdelingen op stelten. Blijven somber en boos. En lijken liever ‘ziek’ te blijven.

Hoe complexer de problematiek, hoe groter de kans op deze ‘enmeshment’: de knoop waarmee behandelaar en patiënt ongezond aan elkaar vast zitten en niet meer voor of achteruit kunnen. Soms zit men vast in een strijd, waarbij de behandelaar richting herstel koerst en de patiënt zich hiertegen verzet. Vaak houdt de patiënt vast aan slachtofferschap en wil alleen iets met de behandelaar als redder. Soms lijkt het in de zitting koek en ei, maar gaat de automutilatie thuis gewoon door.

Beide auteurs hebben de afgelopen jaren door het geven van cursussen, consultaties en supervisies gemerkt hoe vaak behandelingen juist op dit terrein vastlopen. Daarbij betrekken ze inzichten zowel vanuit de object-relatietheorie als vanuit de hechtingsrelatietheorie om te begrijpen welk onbewust appèl er vanuit complexe patiënten op behandelaars gedaan wordt, een appèl dat alleen via het gevoelsleven van de behandelaar – dus niet cognitief – valt te registreren en te analyseren. Deze interactie-effecten – vanuit de persoonlijkheid van de behandelaar en vanuit de persoonlijkheid van de patiënt – zullen we apart beschrijven. Het zijn immers deze interacties die – als ze ongereflecteerd, ongeïnterviseerd of ongesuperviseerd blijven – leiden tot collusies vanwaaruit patiënten niet beter kunnen worden.

Definities

Overdracht

Overdracht is de onbewuste herhaling van gedachten, gevoelens, fantasieën ten opzichte van een ander, dus ook ten opzichte van een therapeut, die oorspronkelijk gericht waren op de vroegste objecten, de ouders. Overdracht speelt overal en altijd: het wordt alleen maar uitgelicht in een therapeutische relatie door de situatie: met z´n tweeën in een kamer, waar de aandacht van de een (de therapeut) volledig gericht is op de verbale en non-verbale uitingen van de ander. Het concept ‘overdracht’ heeft in de loop van de tijd wijzigingen ondergaan. Het is een dynamisch begrip, dat voortdurend evolueert. Het eenpersoonsmodel van de klassieke psychoanalyse, waarbij subject I iets uit zijn geschiedenis overdraagt op het (neutrale) subject II, is nu vervangen door een interactief, intersubjectief, tweepersoonsmodel (Gabbard, 1995). Het duo in therapie – therapeut en patiënt – maakt samen een overdracht-tegenoverdracht-re-enactment. Zij creëren als het ware samen een nieuwe situatie, waarin oude patronen een nieuwe uitvoering krijgen door de zeer persoonlijke reacties van de therapeut. Deze re-enactment of reënscenering vindt plaats in een virtuele ‘transitionele ruimte’. Als het over traumatische relaties gaat zoals Allen (2001) dat noemt, wordt in de overdracht/tegenoverdracht reënscenering dan ook per definitie een traumatische. Het is de kunst voor de therapeut dit te zien, te verdragen, het proberen te begrijpen in een doorgaande relatie, het te verwoorden en er niet op te handelen, tenzij in het belang van de patiënt.

Tegenoverdracht

Ook van tegenoverdracht bestonden er aanvankelijk zowel ‘brede’ als ‘smalle’ definities. De smalle definitie slaat op het gevoel dat de therapeut krijgt door de overdracht van de patiënt, dus letterlijk ‘tegenover de overdracht’. Als de patiënt bijvoorbeeld de therapeut beleeft als zijn vader, induceert dit vaderlijke gevoelens bij de therapeut. Sinds het baanbrekende artikel van Paula Heimann (1950) hanteert men een brede of ‘totalistische’ visie: alle gevoelens die door de patiënt in de therapeut worden opgeroepen zijn tegenoverdrachtgevoelens. In deze opvatting kan tegenoverdracht de therapeut ook bewust maken van wat de patiënt mogelijk ervaart, maar nog niet onder woorden kan brengen. Naast deze smalle en brede definitie is er de laatste jaren een derde definitie van tegenoverdracht ontwikkeld: de complementaire definitie waarin de interactiestijl van de patiënt de tegenovergestelde stijl van de psychotherapeut oproept.

Deze drie definities leidden uiteindelijk tot een beter te meten definitie van tegenoverdracht zoals door Hayes en anderen (2018) is ontwikkeld. Tegenoverdracht bestaat in hun woorden uit de interne en externe reacties waarin onopgeloste conflicten van de therapeut, meestal maar niet altijd, onbewust betrokken zijn (Gelso & Hayes, 2007; Hayes e.a., 2018). Tegenoverdracht is schooloverstijgend en komt in alle therapeutische relaties voor.

(Traumatische) overdracht en tegenoverdracht vanuit objectrelationeel perspectief

Vanuit objectrelationeel perspectief gaan we er vanuit dat mensen sociale dieren zijn en dat onze innerlijke wereld binnen sociale verhoudingen gevormd is en daardoor is opgebouwd uit eenheden, beelden, of wel ‘representaties’, van zelf (subject) en ander (object) met een verbindend affect. Deze worden dyades genoemd (Kernberg e.a., 1987; Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2002). Dit zijn dus relationele eenheden, waarin zelf en ander op een bepaalde manier verbonden zijn, hetzij door liefde en veilige afhankelijkheid – de ene pool –, hetzij door agressie en de neiging tot onafhankelijkheid – de andere pool. Deze krachten – enerzijds nabijheid zoekend, anderzijds afstand bewarend – staan in dynamische verhouding tot elkaar; ze reguleren afstand en nabijheid en in elke relatie spelen zij een rol, zo ook in de therapeutische relatie. Bij de vroeg getraumatiseerde patiënt zien we enerzijds een sterk appel op hulp en een verlangen naar veilige afhankelijkheid, maar anderzijds een groot wantrouwen, alsof men opnieuw opgescheept is met een verwaarlozende, mishandelende, gevaarlijke moeder of vader. Dit resulteert in een divergent conflict, een push en pull in de behandelrelatie. Soms weerspiegelt de overdracht zelfs een innerlijke wereld waarin een behulpzame ander eenvoudigweg ontbreekt. De patiënt staat er in haar of zijn eigen beleving dan altijd alleen voor, hoe goed behandelaars ook hun best doen. Dit is voor behandelaars vaak moeilijk te hanteren.

Om de ervaring van de patiënt te begrijpen is het volgens Kernberg de taak van de therapeut om de actoren in de innerlijke wereld van de patiënt te identificeren: een destructief ‘slecht’ kind en een straffende, sadistische ouder; of een ongewenst kind en een liefdeloze ouder die alleen maar met zichzelf bezig is; een ‘waardeloos’ kind en een verachtende ouder; een slachtoffer en een dader; of een geliefd kind en een ouder met veel aandacht, enzovoort. In de overdracht in psychotherapie krijgt de behandelaar deze ‘ouderrollen’ als het ware in de maag gesplitst en wordt in de ogen van de patiënt verwaarlozend, gevaarlijk, verachtend, of juist ideaal of liefhebbend. Transference focused psychotherapie (tfp) is op dit theoretisch model gebaseerd. Heel in het kort gaat het erom de dyades in de overdracht te signaleren en te bespreken, met alle gevoelens daaraan verbonden, om zo gestaag de innerlijke conflicten van de patiënt in het hier en nu te kunnen analyseren, waarbij het geageer plaats maakt voor voelen en bespreken. Onderzoek wijst uit dat hiermee binnen een jaar al de gehechtheid veiliger wordt en het reflectief functioneren (mentaliseren) verbetert.

Davies en Frawley (1994) schreven indringend en overtuigend vanuit objectrelationeel perspectief hoe de rollen van slachtoffer, dader, helper, hulpeloze toeschouwer (moeder waar je niets aan hebt) worden uitgespeeld in de overdracht-tegenoverdrachtsconstellatie. Zij noemen bij seksueel misbruikten expliciet acht rollen (vier dyades): het ongeziene, verwaarloosde kind en de ouder die niets ziet en niet bij het kind betrokken is; een hulpeloos, onmachtig en razend slachtoffer en een sadistische dader; een bevoorrecht, speciaal kind en geïdealiseerde, machtige redder; en het verleide kind en een verleider. Judith Herman (1992) toont in haar hoofdstuk over ‘A healing relationship’ verwantschap met dit model van werken, al is zij wel steunender. Overigens is een object-relationeel perspectief ook goed bruikbaar om de zelfhaat en zelfdestructiviteit te begrijpen die bij vroegkinderlijk trauma zo hardnekkig kan zijn (Draijer, 2011).

Enkele begrippen vanuit dit perspectief zijn belangrijk om de heftige traumatische overdracht en tegenoverdracht te begrijpen.

Projectieve identificatie

Projectieve identificatie (Klein, 1946) is het relationele verschijnsel waarbij de patiënt onbewust gevoelens afsplitst en in de behandelaar induceert. Deze gevoelens zijn verbonden met de innerlijke drama’s van de patiënt, maar deze kan ze niet voelen of herkennen als van zichzelf. Dit berust op ‘splijting’ en behoort bij een borderline-organisatie van de persoonlijkheid (bpo) (Kernberg e.a., 1987). Projectieve identificatie is een afweermechanisme, een vorm van ‘wegwerken’ van (onaangenaam) gevoel naar een ander. De ander registreert dit gevoel. Yeomans spreekt van drie kanalen van communicatie: verbaal, non-verbaal en ‘belly talk’, dat wil zeggen: een primitieve vorm van communicatie. Hoe primitiever de persoonlijkheidsorganisatie, hoe meer van deze vorm gebruik wordt gemaakt. Als therapeut moet je dus letten op wat je aan gevoel ‘binnenkrijgt’ en heel gevoelig zijn voor affect signaleren in jezelf, waarbij je let op plotselinge verschuivingen in je ervaring van je eigen gevoelens (over jezelf en de ander).

Melanie Klein onderscheidde specifieke afweervormen zoals projectieve identificatie, splitsing en loochening die direct merkbaar zijn in het contact. Bij een patiënt die projectieve identificatie gebruikt als verdedigingsmechanisme, ervaar je als therapeut direct dat je in een rol geduwd wordt. Je wilt die rol niet, maar ervaart tegelijkertijd dat je er niet of nauwelijks over kan nadenken.

Projectieve identificatie wordt gezien als het ‘uitlenen’ van bepaalde onhanteerbare gevoelens aan de ander, in dit geval de therapeut, met de bedoeling deze gevoelens buiten zichzelf te houden en eventueel te bestrijden en onschadelijk te maken. Anders dan bij projectie vereist projectieve identificatie bepaald gedrag: de patiënt gedraagt zich zodanig dat de therapeut zich in zijn reactie complementair opstelt. Dat wil zeggen dat hij als het ware uitgenodigd wordt te voelen of te ervaren wat de patiënt niet kan verdragen. De patiënte en de therapeut actualiseren onbewust een verinnerlijkte objectwereld, waarin zelfrepresentaties en objectrepresentaties door elk van beide partners opgepakt kunnen worden en ook kunnen wisselen.

Als voorbeeld een diagnostisch interview van een 35-jarige man van twee meter lengte, die op het werk een collega in elkaar heeft geslagen. Het interview vindt plaats in aanwezigheid van huidige behandelaar met als doel: al of niet vaststellen van een dissociatieve (identiteits)stoornis. Bij de start van het interview gaat het haar in de nek van de interviewer recht overeind staan en het koude zweet breekt haar uit. Ze registreert deze (doods)angst, ‘luistert’ naar deze belly talk en realiseert zich dat de patiënt vermoedelijk zeer angstig is. Zonder haar eigen angst te benoemen, stelt ze de patiënt gerust, informeert hem over de gang van zaken en vertelt dat hij de controle heeft over waar hij al of niet over wil praten. Dan verdwijnt de angst bij de interviewer als sneeuw voor de zon.

Herhalingsdwang en enactment

Herhalingsdwang is de onbewuste neiging om onverwerkte – en niet volledig bewust geworden – (traumatische) herinneringen te herhalen in relaties met anderen (en dus ook in de therapeutische relatie). Dit kan opnieuw als slachtoffer, maar ook als dader (projectieve herhalingsdwang), of als ‘redder’ (wens), of als machteloze toeschouwer. Freud (1914) constateerde dat ‘wat niet herinnerd wordt moet herhaald worden’. In alle gevallen gaat het dus om niet-gementaliseerd materiaal, dat in de zitting gevoeld, benoemd en begrepen dient te worden (en dat duurt lang). Judith Herman (1992) citeert (p. 110) schrijver Richard Rhodes die zegt: ‘Repetition is the mute language of the abused child’. Een taal die de behandelaar via overdracht en tegenoverdracht moet gaan ontcijferen, hoe je verder ook over psychoanalytische inzichten denkt.

Een verwant begrip is enactment. Enactments zijn de onbewuste patronen van interactie en communicatie tussen therapeut en patiënt (Nicolai, 2017). Hierbij worden ongesymboliseerde of onbewuste emotionele ervaringen gereactualiseerd in de relatie tussen patiënt en therapeut. Het betreft dus een regressieve en defensieve interactie tussen therapeut en patiënt. Het gaat bij enactments om de herhaling van deze patronen in de spreekkamer. Ze zijn onvermijdelijk, zeker als de patiënt gedesorganiseerd gehecht is, een onvoldoende autonoom zelf heeft, niet kan mentaliseren en in de greep is van heftige angsten en onhanteerbare gevoelens die hij of zij niet begrijpt en niet kan beheren.

Maar enactments geven ook informatie. Misschien zijn ze zelfs wel de belangrijkste gebeurtenissen in een behandeling, mits er niet gehandeld wordt en de therapeut zich bewust is van wat er in hem/haar gebeurt. Daarbij helpt goede super- of intervisie waarin op een veilige manier kan worden onderzocht wat van de therapeut is en tot welke dans zij/hij wordt uitgenodigd. Want enactments gaan hand in hand met projectieve identificatie.

Bij de tegenoverdrachtenactments zien we twee patronen: de identificatie met het kinderlijke ‘zelf’ van de patiënt oftewel de concordante tegenoverdracht of de complementaire tegenoverdracht waarin de therapeut zich onbewust identificeert met de ‘ander’ in de dyade waarin de patiënt gevangen zit. Dit kan dus wel eens een identificatie met de dader zijn. Als deze identificaties tot gedrag leiden, bijvoorbeeld veroordelend, kritisch en streng worden naar de patiënt of de pest krijgen aan de patiënt, zelfs de patiënt gaan haten, dan is de therapeut in de dyade gezogen. Benjamin (2004) noemt typische enactments: ‘The doer and the done to’. Rollen kunnen dus door deze vormen van identificatie verwisselen. Ook de therapeut kan zich een slachtoffer voelen.

Jacobien heeft een vrouw in behandeling die ontevreden over haar is, boos is en vindt dat zij onvoldoende doet. Jacobien gaat steeds sterker bewijzen dat zij niet is wat de patiënte denkt dat zij is. Zij geeft extra tijd, reageert op mails, zoekt verwijsadressen. Patiënte is een vrouw met narcistische problematiek die zichzelf in stand houdt door al haar agressie en devaluatie naar de buitenwereld te brengen. Jacobien voelt zich tekort schieten en machteloos, het slachtoffer van de kritische patiënte.

De persoonlijkheid van de behandelaar

Wie worden er nu psychotherapeut, psychiater, klinisch psycholoog, of ‘hulpverlener’ in het algemeen? Daar valt natuurlijk niet over te generaliseren, maar wel valt op dat onder behandelaars veel geparentificeerde kinderen voorkomen, mensen die als kind gevoeligheid hebben opgebouwd voor de behoeften van anderen, hun (getraumatiseerde) ouders en/of siblings. Zij kunnen goed anderen helpen en zijn gemotiveerd om daar hun beroep van te maken. Wat zouden hun (onbewuste) motieven kunnen zijn? Dat zou kunnen zijn: ‘Ik wil graag lief gevonden worden: en als ik help, ben ik lief (vindt mijn moeder, denk ik)’. Of ‘Als ik help, besta ik in de ogen van de ander (moeder)’. ‘Als ik help, ben ik nodig en als ik nodig ben, word ik niet zo gauw verlaten.’ Of ‘Als ik nodig ben, heb ik macht’. ‘Als ik help, oogst ik bewondering (die heb ik nodig)’. Of zelfs: ‘Ik ben bijzonder door deze bijzondere (complexe) patiënten’. Door dit soort (onbewuste) motieven, zijn behandelaars ongewild afhankelijk van de waardering van hun patiënten en van hun behandelsuccessen. Je zou deze motieven vormen van narcistische investering kunnen noemen die behandelaars kwetsbaar maken en risico vormen voor collusies.

Ook komt het voor dat behandelaars zelf getraumatiseerd zijn. Dit kan een voordeel zijn, mits de ervaringen zijn verwerkt; een behandelaar is dan goed geïnformeerd en betrokken. Maar het kan ook een nadeel zijn als een behandelaar enerzijds teveel van zijn/haar eigen verhaal meent te zien in dat van de patiënt, zaken gaat ‘invullen’ of belevingen stuurt. Of anderzijds: er niet goed tegen kan. Bovenstaande maakt duidelijk dat leertherapie ter voorkoming van deze risico’s zinnig is (Draijer, 2019).

Gabbard beschrijft in zijn klassieke artikel (1995) hoe enactments blijven hangen aan het ‘haakje’ van de persoonlijke geschiedenis en onbewuste patronen van de therapeut. Hij beschrijft bijvoorbeeld hoe gevoelig voor seksuele grensoverschrijding de narcistische oudere mannelijke psychotherapeut is, die zich gevangen voelt in zijn werk dat niet aan alle grootheidsfantasieën beantwoordt. Een ander haakje is het haakje van de ‘goede-ouderfantasie’ waarin de therapeut meent dat alleen met liefde en aandacht de patiënt te repareren valt. Een variant is de ‘wederzijdse-bewonderingfantasie’ waarin de psychotherapeut zich bijzonder en uitverkoren voelt en de patiënt speciaal is en extra aandacht nodig heeft. Gabbard (1997) noemt de neiging om een ‘lieve papa of mama’ te willen zijn in de overdracht en te willen compenseren voor vroeger leed, zelfs een van de grote valkuilen bij de behandeling van slachtoffers van seksueel misbruik in de kindertijd. Hoewel de behandelaar enerzijds als een goed ‘object’ meekijkt en analyseert, moet hij/zij aan de andere kant er juist toe bereid zijn dat de patiënt van hem een ‘slechte ouder’, zelfs een misbruikende, niet te vertrouwen ouder maakt. Hij moet dus bereid zijn om zich als het ‘slechte object’ te laten gebruiken. Alleen dan kan de patiënt het trauma in de overdracht herhalen én doorwerken (dat wil zeggen ervaren, voelen, bespreken en achter zich laten). Gabbard (1997) wijst er overigens ook op dat patiënten van hun kant de neiging hebben om in het slachtofferschap te blijven ‘hangen’ en moeite hebben om hun eigen agressie en hun dwingende, claimende opstelling te onderkennen.

Het intersubjectieve veld van de gedesorganiseerde gehechtheid

We weten uit de gehechtheidstheorie en ontwikkelingstheorie dat zonder de aanwezigheid van een veilige volwassene, de ontwikkeling van het emotionele brein, de weerbaarheid van het biologische stresssysteem, het vermogen tot emotieregulatie en het vermogen tot mentaliseren benadeeld wordt. Inmiddels is uit onderzoek naar gehechtheidstijl en dissociatie duidelijk dat de volwassen patiënten met een trauma in hun voorgeschiedenis veelal gedesorganiseerd gehecht zijn. Desorganisatie is geen officiële diagnose, maar wel een heuristisch concept (Granqvist e.a., 2017). ‘Gedesorganiseerd’ betekent dat patiënten hoog scoren op ‘onverwerktheid’ ten aanzien van verlies of trauma. Dit wordt gekenmerkt door plotselinge veranderingen in het vertoog, stilte, verwarring en verlies van de metacognitieve controle op wat zij doen en zeggen. Vanuit de ontwikkelingstheorie is bekend dat baby’s die op eenjarige leeftijd met de strange situation gedesorganiseerd gehecht zijn, later in hun adolescentie veel meer dissociatieve verschijnselen vertonen dan hun leeftijdgenoten (Carlson, 1998; Ogawa e.a., 1997; Liotti, 1999; Lyons-Ruth, 1998; 2002; Lyons-Ruth e.a., 2006; Dutra e.a., 2009). Uit onderzoek naar de gehechtheidstijl bij patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis is bekend dat zij veelal onveilig – gedesorganiseerd – gehecht zijn. Zij wisselen in het Gehechtheid Biografisch Interview van stijl (cannot classify), vertonen hoge scores op ‘onverwerktheid’ of zijn zo incoherent dat ze nauwelijks te scoren zijn (Fonagy, Target & Gergely, 2000; Allen & Fonagy, 2006; Bateman & Fonagy, 2004).

Wat betekent nu desorganisatie in de praktijk van de psychotherapie? Beebe en Lachman (2002; 2005; 2014) en Beebe en Steele (2013) die veel onderzoek deden naar de voorlopers van desorganisatie bij baby’s van vier maanden, beschrijven hoe de doorgaande impliciete dialoog die zich uit tussen ‘zelf’ en ‘ander’ blijvend verstoord is. Zij beschrijven bijvoorbeeld moeders die op hun baby’s reageren met een stoïcijns gezicht, terwijl de baby tegelijkertijd lacht én jammert. De moeder reageert dus niet op de onderliggende stress. Moeders buigen zich dreigend over de baby (‘looming’) terwijl de baby de handjes voor de ogen slaat. Let wel: dit is geen vorm van mother blaming want deze moeders zijn veelal zelf ernstig getraumatiseerd. De reactie van hun kind ervaren zij mogelijk als afwijzing of bedreigend.

Gedesorganiseerde kinderen leren dat de ander niet op hen is ingesteld. Zij verliezen ook het vertrouwen in zelfregulatie of zelfcontingentie. Dit is het vermogen zich te reguleren door zichzelf aan te raken of weg te kijken. Zelfcontingentie betekent dat je over de tijd heen jezelf stabiel kunt houden. Hoewel het natuurlijk zo is dat een volwassene niet te vergelijken is met een baby en de geschiedenis van onze patiënten leert dat er naast deze verstoorde dialoog vele ingrijpende trauma’s zijn geweest, verdient deze ‘onderlegger’ van de vroege interactieve verstoring onze aandacht. Juist omdat ze in de spreekkamer zoveel verwarring veroorzaakt. Het is immers zo, dat in de kindertijd de voorspellingen over wat er gebeurt in relatie tot een ander persoon, onderdeel worden van ons impliciete geheugen. Draijer maakt al vanaf 1990 duidelijk dat het effect van trauma vooral zo desastreus is omdat het gepaard gaat met een tekort: verwaarlozing.

Wat er in de spreekkamer gebeurt, is dat op impliciet niveau de dialoog niet ‘loopt’. Het contact is bemoeilijkt, vooral op het impliciete niveau van de affectieve en non-verbale uitwisseling. Dat leidt tot verwarring, verstarring, heftige angst en ontregeling, bij zowel de patiënte als de therapeut die op impliciet niveau meeresoneert. Op het niveau van representatie van ‘zelf’ en ‘ander’ wordt de binnenwereld van de patiënt gekenmerkt door elkaar tegensprekende heftige emoties, emotionele pijn, geweld en angst. Het is daarnaast bekend dat gedesorganiseerd gehechte kinderen in hun ontwikkeling op gedrag reorganiseren: ze worden extreem dwingende of zeer zorgzame geparentificeerde kinderen die voortdurend hun eigen veiligheid in stand houden door de ander of te controleren of te verzorgen. Hun afweer is, zoals bij de borderlinepathologie, op de ander gericht. Dat doen zij dus ook later in de spreekkamer.

Maaike komt binnen en legt haar benen op het tafeltje voor haar. Ze komt voor een onderzoek naar haar persoonlijkheid. Ze begint haar verhaal, de therapeut strak aankijkend. Als deze na ongeveer tien minuten wil inbreken om te bespreken waarvoor dit gesprek dient, onderbreekt de patiënte haar ongeduldig en zegt: ‘Als je me niet laat uitspreken dan heb ik hier niets aan’. De therapeute houdt geschrokken haar mond. Na drie kwartier zegt de therapeute dat er een volgende afspraak komt. De patiënt zegt: ‘Dat weet ik niet, als ik hier niet de tijd krijg om mijn verhaal te houden, heeft het geen zin’. De dag erop belt ze dat ze niet terug komt, omdat de therapeute haar onheus heeft bejegend.

De somatische tegenoverdracht

Van der Kolk schreef in 2014 een boek The body keeps the score, waarin hij stelt dat louter verbale therapievormen volgens hem niet werken. Er zijn inmiddels vele lichaamsgerichte vormen van psychotherapie ontwikkeld: we noemen hier de sensorimotortherapie van Pat Ogden en Janina Fisher, somatic experiencing van Peter Levine en de therapievorm die Deb Dana ontwikkelde vanuit de neuroceptietheorie van Stephen Porges. In het kielzog daarvan is ook de belangstelling voor de somatische tegenoverdracht toegenomen. Dit betreft alle gevoelens van de psychotherapeut die hij/zij op subsymbolisch niveau waarneemt en opslaat (Dosamantes-Beaudry, 2007; Egan & Carr, 2008; Shaw, 2004). Zonder reflectie daarop is het risico op ongewenst handelen ten aanzien van de patiënt of op secundaire traumatisering van de therapeut groot.

Dosamantes-Beaudry (2007) beschrijft de somatische overdracht van de patiënt als ‘de totaliteit van de lichamelijk beleefde sensaties, uitgedrukt via lichamelijk beleefde expressieve bewegingen en door kinesthetische en kinetische beelden, die fungeren als transitional object voor de patiënt en die belangrijke relationele psychodynamische betekenissen uitdrukken die bij het begin van de behandeling nog onbekend waren voor de patiënte’
(p. 76). (vert. N.N.)

In 2008 ontwikkelden Jonathan Egan en Alan Carr in Dublin een vragenlijst van alle somatische tegenoverdrachtsreacties die ze konden vinden in de literatuur en legden die voor aan 35 vrouwelijke psychotherapeuten die werkten met getraumatiseerde patiënten. Slaperigheid, spierspanning, onverwachte verschuivingen in lichamelijke gevoelsstaat, gapen en tranen werden door 70 procent van de geïnterviewden genoemd. Soms maar een enkele keer, maar bij velen vaker voorkomend. Slaperigheid kan een reactie zijn op de hypoarousal en dissociatie, op het weghouden van gevoel bij de patiënt. Het is in feite een herhaling van het still face-paradigma maar dan met omgekeerde rollen. Een ‘dode plek’ in het beleven van de patiënt wordt subliminaal ervaren als een niet te verwoorden staat bij de patiënt en dat leidt tot een onbewust afhaken en slaperig worden bij de therapeut. Tegenoverdrachtelijk krijgt de psychotherapeut het gevoel er ‘niet toe te doen’. Via projectieve identificatie kan dit het gevoel zijn dat de patiënt afweert en bij de behandelaar probeert onder te brengen: een heel naar gevoel van op geen enkele manier belangrijk zijn voor een ander.

Spierspanning is vaak een gevolg van angstgevoelens bij de therapeut die onvoldoende onderkend worden. In een mooi fenomenologisch onderzoek gebaseerd op interviews met psychotherapeuten uit verschillende scholen, beschrijft Shaw (2004) wat psychotherapeuten allemaal op somatisch niveau kunnen ervaren. Dat varieert van de al eerder genoemde spierspanning tot benauwdheid, sensaties in de ingewanden (gut-reacties), misselijkheid, zweterigheid, je grieperig voelen, koud en warm worden en een veranderd waarnemen van je eigen lichaam. Bij de patiënten met een misbruikgeschiedenis kwamen daar nog de reacties van de therapeut bij van horror, weerzin, schrik, walging en woede. Het is ook niet voor niets dat therapeuten die met traumaslachtoffers werken vroeg of laat te maken krijgen met secundaire traumatische reacties.

Naast de somatische tegenoverdracht spelen ook fantasieën – al of niet bewust – over het lichaam een rol. Bijvoorbeeld een erotische fantasie dat een patiënt aantrekkelijk of verleidend is, maar ook in fantasieën over het lichaam van de patiënt als weerzinwekkend of afstotend. Vaak worden beide vormen van fantasie als bijzonder beschamend ervaren. Het lichaam van zowel de therapeut als de patiënt is daarin een object: een analytisch object, bron voor betekenissen die verhuld blijven (Orbach, 2006). We durven namelijk niet gemakkelijk aan onszelf toe te geven dat een lichaam ons opwindt of angst inboezemt. Daardoor is een secundaire reactie vaak schaamte. Schaamte leidt tot het verbergen van wat je ervaart, ook voor jezelf. Therapeuten vinden juist deze gevoelens moeilijk om in inter- of supervisie te bespreken en dat leidt tot geheimhouding, isolement en gevaar voor de ‘slippery slope’ (Gutheil & Gabbard, 1993) van een collusie.

Van enactments naar collusies

Wanneer de tegenoverdracht niet geanalyseerd en begrepen wordt vanuit de overdracht en de enactments niet leiden tot een reflectie over welke uitnodiging of constellatie er speelt, kunnen collusies ontstaan. In een collusie – of enmeshment – raken de rollen ongemerkt in elkaar verknoopt en verdwijnt de therapeutische ruimte, het ‘alsof -karakter’ en het vermogen tot mentaliseren. De therapeut ervaart de hem toegeschreven rol als de werkelijkheid: hij wórdt de verwaarlozende ouder en moet nóg meer z’n best doen om dit teniet te doen. Hier schuilt het gevaar van grensoverschrijdingen.

Mocht je als therapeut je in de rol van dader gedrongen voelen gekenmerkt door afstand, irritatie of de behoefte de patiënte kwijt te willen, dan is het allereerst de vraag of het iets over jou als persoon zegt of dat je het in je gelegd krijgt als deel van projectieve identificatie.

Bij de verleide/verleider speelt dat misbruikte vrouwen vaak de voorspelling hebben dat zij alleen door seksueel gedrag reden van bestaan hebben. Dat is niet zozeer een projectie (zij verlangen immers zelf niet zozeer naar seks als wel naar gezien worden). Bovendien geeft het hen een gevoel van omnipotente controle om de behandelaar hiermee in verwarring, in verlegenheid te brengen.

Grensoverschrijdingen en perverse scenario’s

Wanneer niet alleen niet nagedacht en gevoeld wordt, maar ook gehandeld, dan ontstaan uit de collusie gemakkelijk grensoverschrijdingen en perverse scenario’s. In de perverse scenario’s zien we de herhalingsdwang terug: het trauma wordt in de actualiteit van de therapie gebracht. Het duidelijkst is dat natuurlijk bij seksuele grensoverschrijding. Seksueel contact tussen hulpverlener en patiënt en seksueel misbruik in hulpverleningssituaties blijft een serieus risico voor mensen die als kind misbruikt zijn. Ondanks alle tuchtmaatregelen, wetgeving, supervisie en bespreking blijft het veel voorkomen, zeker bij misbruikte mensen. Een patiënte vertelde me dat ze actief haar eerdere mannelijke hulpverlener had verleid, zodat ze zeker wist dat dat niet meer kon gebeuren. De angst dat hij het ooit zou doen, verlamde haar teveel. Wij kennen allebei de ervaring dat vrouwelijke patiënten, zelfs na jaren in therapie nog steeds bang zijn dat we van onze stoel opstaan om hen te misbruiken. (‘Wat ga je met me doen!?’). Het lucht heel erg op om dat te kunnen bespreken.

Een minder vaak genoemde grensoverschrijding is het perverse scenario waarin het geweld als emotioneel geweld herhaald wordt. ‘Pervers’ gaat hierbij niet om seksuele perversie, maar op het stelselmatig tekort doen of te eigen bate gebruiken van de patiënte.

Een vrouw is in behandeling bij een hulpverlener die haar extra laat betalen voor lange zittingen waarin hij haar vertelt over de problemen met zijn vrouw. Het blijft bij praten: er is geen seks. Vriendinnen dringen aan op staken van deze ‘behandeling’, maar zij stelt dat ze niet weg kan, omdat ze om hem geeft en hij dreigt met zelfmoord als ze hem in de steek laat.

Het belang van een therapeutisch frame, intervisie en supervisie

Een van de meest desastreuze ontwikkelingen is het niet tot stand komen van een consensus in de therapie over wat er dient te gebeuren en hoe dat zal gaan (Gabbard, 1997; Draijer, 2006; 2010; Nicolai, 2007; 2008b). Dat betekent het ontbreken van een behandelplan, een route waarin de taken van patiënt en hulpverlener omschreven is. Psychotherapie is te zien als een reis. Net als bij een echte reis hebben beide partners verantwoordelijkheden. De gids kan niet voor de gast lopen: die moet zijn of haar eigen pad volgen. De therapie is namelijk voor haar. Niet voor de gids. Alleen dat al vergt bij de gedesorganiseerde patiënten een enorme ommekeer, omdat zij zich uit angst erg richten op de ander. Zij moeten waakzaam blijven, dus kunnen moeilijk hun eigen gedachten en gevoelens ervaren. De gast moet weten dat de gids voor zichzelf en voor de reis kan zorgen en de reis niet in gevaar brengt. Dat is niet alleen voor de patiënt van belang: weten waar zij aan toe is, maar ook voor de therapeut. Het is dus zaak om stelselmatig transparant te zijn over de eigen grenzen en de grenzen van wat therapie wel en niet vermag.

In tfp wordt gewerkt met een contract bij de start: hierin worden de verantwoordelijkheden van zowel patiënt als therapeut in detail besproken. De verantwoordelijkheid voor herstel wordt bij de patiënt gelegd: zij dient bijvoorbeeld bij suïcidaliteit zelf de verantwoordelijkheid te nemen om zich bij de crisisdienst te melden, om te laten bekijken of een opname geïndiceerd is, en belooft bij de start er alles aan te doen om geen einde aan haar leven te maken. Ook geldt de afspraak dat suïcidale gevoelens als eerste in de eerstvolgende zitting worden besproken; bij twee zittingen per week is dit altijd op zeer korte termijn. Deze contractafspraken zijn niet alleen nodig voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar om te kunnen blijven denken.

Uit Dalenberg’s onderzoek bleek dat therapeuten die duidelijk maakten dat zij zelf tijd nodig hadden en niet alles aankonden, maar de verantwoordelijkheid daarvoor bij hen zelf legden en niet bij de patiënt, door de patiënt als empathisch en betrokken werden ervaren (Dalenberg, 2000). Daarnaast blijven wij hameren op het belang van het therapeutisch frame. Hiermee wordt een klassieke vorm van psychotherapie bedoeld met regelmatige zittingen, duidelijke grenzen aan tijd en plaats en een duidelijke afbakening in rollen. Dat dient van tevoren onderdeel te zijn van een contract zoals bij tfp of een behandelplan. In de praktijk betekent het ook dat de therapeut regelmatig aan de orde stelt of ‘we’ nog op het goede pad zitten. Of de patiënt zich begrepen en gehoord voelt, of de angst hanteerbaar is en de patiënt zich niet voelt wegzakken in wanhoop buiten de therapie.

Intervisie en supervisie vormen een tweede pijler van het omgaan met overdracht en tegenoverdracht. Intervisie heeft als belangrijkste functie de therapeut te leren de posttraumatische affecten, beelden en identificaties te containen. Een goede intervisie maakt gebruik van de afstand die andere groepsleden van een casus hebben, door ruimte te geven aan spontane associaties, beelden en gevoelens. Intervisie kan een veilig middel zijn om in samenspraak met collega’s tegenoverdrachtsreacties te herkennen. Intervisie dient dan niet oordelend of competitief te zijn. In het geval je als behandelaar zo vast komt te zitten in een psychotherapie dat je niet meer voor- of achteruit kunt en de patiënt niet verbetert, maar verslechtert, en reguliere super- of intervisie niet helpt, dan is het raadzaam om supervisie van een expert in te roepen en deze mee te laten kijken, hetzij via video, hetzij life om de impasse te doorbreken.

Supervisie, dat ook leidt tot een oordeel over het functioneren, kan daardoor wel eens te onveilig zijn om heel persoonlijke reacties op getraumatiseerde patiënten in te brengen. Voor supervisie over traumabehandeling is net als bij de behandeling van deze patiënten meer aandacht voor veiligheid en zelfzorg noodzakelijk.

De derde stap bestaat uit bescherming tegen secundaire posttraumatische stressstoornis en compassion fatigue door ook ander werk te doen, te sporten, een goede relatie te onderhouden, muziek, kunst, kortom door een leuk leven te hebben.

Conclusie

In dit artikel wordt betoogd dat tegenoverdrachtsreacties bij getraumatiseerde patiënten onvermijdelijk zijn en aanleiding kunnen geven tot twee verschillende uitkomsten. Tegenoverdrachtsreacties kunnen leiden tot een vergroting van het vermogen zich in te leven en te begrijpen wat de patiënt heeft meegemaakt, maar ook tot een verstoring van de empathische respons. Ongereflecteerde tegenoverdrachtsreacties zijn reacties waarbij de therapeut de angst en afweer niet op zijn betekenis en functie voor de behandeling onderzoekt. Dit kan aanleiding geven tot het verbreken van de therapeutische relatie, het kan leiden tot het verloren gaan van het therapeutische frame of leiden tot collusies en impasses. Deze impasses zijn gedefinieerd als stereotype herhalingen; de heropvoering van traumatische scenario’s waarin de oorspronkelijke traumatische situaties worden herhaald met hetzelfde plot, maar met andere spelers. Er is hier sprake van een paradox: enerzijds moeten de therapeuten zich tot deze ‘dans’ laten noden, ze moeten dus enigszins met zich laten ‘sollen’, omdat anders het traumatisch materiaal toegedekt blijft. Anderzijds moet ervoor gewaakt worden om niet in collusies, grensoverschrijdingen en slachtoffer-dader-redder-
constellaties te verzanden. De herkenning van impasses of herhalingsscenario’s zijn een bron van informatie, mits de therapeut in staat is als een regisseur te kijken naar wat zich op het toneel afspeelt en erin slaagt dat te analyseren. Deskundigheidsbevordering, bij- en nascholing en inter- en supervisie zijn daarbij onontbeerlijk.

Literatuur

Allen, J. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders. New York: Wiley.

Allen, J., & Fonagy, P. (Eds.) (2006). Handbook of mentalization based treatment. New York: Wiley.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder. Oxford: Oxford University Press.

Beebe, B., & Lachman, F. (2002). Infant research and adult treatment. Co-constructing interactions. New York: The Analytic Press.

Beebe, B. & Lachman, F. (2005). Forms of intersubjectivity in infant research and adult treatment. New York: Other Books.

Beebe, B., & Lachman, F. (2014). The origins of attachment. Infant research and adult treatment. New York: Routledge.

Beebe, B. & Steele, M. (2013). How does microanalysis of mother-infant communication inform maternal sensitivity and infant attachment? Attachment and Human Development, 15, 583-602.

Benjamin, J. (2004). Beyond doer and done to: an intersubjective view on thirdness. The Psychoanalytic Quartely, 73, 5-46.

Carlson, E.A. (1998) A prospective longitudinal study of disorganized/disoriented attachment. Child Development, 69, 1970-1979.

Cronin, E., Brand, B.L., & Mattanah, J.F. (2014). The impact of the therapeutic alliance on treatment outcome in patients with dissociative disorders. European Journal of Psychotraumatology, 5, 22676.

Dalenberg, C.J. (2000). Countertransference and the treatment of trauma. Washington DC: American Psychological Association.

Davies, J.M., & Frawley, M.G. (1994). Treating the adult survivor of childhood sexual abuse. NewYork: Basic Books. (H 8 & 9 Trauma – transference and countertransference, pp. 149-185.)

Dosamantes-Beaudry, I. (2007). Somatic transference in psychoanalytic intersubjective dance/movement therapy. American Journal of Dance Therapy, 29, 73-89.

Draijer, N. (2006). Psychoanalyse en het seksuele trauma; het probleem van het of – of denken. In: J.E. Verheugt-Pleiter. Psychoanalyse anno nu (pp. 285-306). Assen: Van Gorcum.

Draijer, N. (2010). Alle hoeken van de kamer. Over overdracht en tegenoverdracht in de behandeling van complex trauma. LCVT-congres, Zwolle, maart 2010.

Draijer, N. (2011). Over de verstrengeling van heden en verleden in Transference Focused Psychotherapy (TFP) bij borderline patiënten. In: J.A.R. Schulkes, L.M. Dil, M. Hendriksen & W. Roelofsen (Eds.). De rol van het verleden in psychoanalytische psychotherapieën (pp. 70-85). Assen: Van Gorcum.

Draijer, N. (2019). Ken u zelf; leertherapie in de Nederlandse opleiding tot psychiater. Tijdschrift voor Psychiatrie, 61, 164-169.

Draijer, N., & Zon, P. van (2013). Transference-focused psychotherapy with former child soldiers: meeting the murderous self. Journal of Trauma & Dissociation, 14, 170-83.

Dutra, L., Bureau, J-F.,Holems, B., Lyubchik, A., & Lyons-Ruth, K. (2009). Quality of early care and childhood trauma: a prospective study of developmental pathways to dissociation, Journal of Nervous and Mental disorders, 197, 383-390.

Egan, J., & Carr, A. (2008). Body-centered countertransference in female trauma therapists. Eisteacht, 8, 24-27.

Fonagy, P., Target, M., & Gergely, M. (2000). Attachment and borderline personality disorder. A theory and some evidence. Psychiatric Clinics of North America, 23, 103-122.

Freud, S. (1914). Erinnern, Wiederholen und Durcharbeiten. Weitere Ratschläge Zur Technik der psychoanalyse. Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse, 2, 485-491.

Gabbard, G.O. (1995). Countertransference: the emerging common ground. International Journal of Psychoanalysis, 67, 475-485.

Gabbard, G.O. (1997). Challenges in the analysis of adult patients with histories of childhood sexual abuse. Canadian Journal of Psychoanalysis, 5, 1-25.

Gelso, C.J., & Hayes, J.A. (2007). Countertransference and the therapist’s inner experiences. Perils and possibilities. Mahwah, NJ: Erlbaum.

Granqvist, P, Sroufe, A., Dozier, M., Hesse, E., Steele, M., IJzendoorn, M. van, e.a. (2017). Disorganized attachment in infancy: a review of the phenomenon and its implications for clinicians and policymakers. Attachment and Human Development, 19, 534-558.

Gutheil, T.G., & Gabbard, G.O. (1993). The concept of boundaries in clinical practice. American Journal of Psychiatry, 150,188-196.

Hafkenscheid, A. (2015). Tegenoverdracht: van een psychoanalytisch naar een transtheoretisch concept. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, 202-209.

Hayes, J.A., Gelso, C.J., Goldberg S., & Kivlighan, D.M. (2018). Countertransference management and effective Psychotherapy: meta-analytic findings. Psychotherapy, 55, 496-507.

Heimann, P. (1950). On countertransference. International Journal of Psychoanalysis, 31, 81-84.

Herman, J. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.

Kernberg, O.E., Selzer M.A., Koenigsberg H.W., Carr, A.C., & Appelbaum, A.H. (1987). Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New York: Basic Books.

Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. In: M. Klein, Envy and gratitude and other works 1946-1963 (pp. 1-24). Londen: Virago, 1988.

Kolk, B. van der (2014). The body keeps the score. Mind, brain and body in the transformation of trauma. Londen: Penguin.

Liotti, G. (1999). Disorganized attachment as a model for the understanding of dissociative psychopathology. In: J. Solomon & C. George (Eds.), Attachment disorganization (pp. 291-317). New York: Guilford Press.

Lyons-Ruth, K. (1998). Implicit relational knowing: its role in development and psychoanalytic treatment. Infant Mental Health Journal, 19, 282-289.

Lyons-Ruth, K. (2002). Dissociation and the parent –infant dialogue: a longitudinal perspective from attachment research. Journal of the American Psychoanalytical Association, 51, 884-911.

Lyons-Ruth, K., Dutra, L., Schuder, M., & Boachi, I. (2006). From infant attachment disorganization to adult dissociation: relational adaptations or traumatic experience? Psychiatric Clinics of North America, 29, 63-86.

Nicolai, N.J. (2007). Overdracht en tegenoverdracht in traumabehandeling. In: P. Aarts. & W. Visser (Red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 345-371). Utrecht: Cogis.

Nicolai, N.J. (2008a). Overdracht en tegenoverdracht bij vroegkinderlijke traumatisering. Tijdschrift voor Psychotherapie, 34, 431-449.

Nicolai, N.J. (2008b). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom.

Nicolai, N.J. (2017). Enactments, impasses en empathische breuken in psychoanalytische psychotherapie. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 23, 264-277.

Ogawa, J. R., Sroufe, L.A., Weinfield, N.S., Carlson, E.A., & Egeland, B. (1997). Development and the fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample. Development and Psychopathology, 9, 855-879.

Orbach, S. (2006). How can we have a body? Studies in Gender and Sexuality, 7, 89-11.

Parth, K., Datz, F., & Löffler-Stastka, H. (2017). Transference and countertransference: A review. Bulletin of the Menninger Clinic, 81, 167-211.

Porges, S.W. (2011). The polyvagal theory. Neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication and self-regulation. New York: Norton.

Schore, A.N. (2001). Neurobiology, developmental psychology and psychoanalysis: convergent findings on the subject of projective identification. In: J. Edwards (Ed.), Being alive (pp. 57-77). Londen: Brunner/Routledge.

Shaw, R. (2004). The embodied psychotherapist: an exploration of the therapists’ somatic phenomena within the therapeutic encounter. Psychotherapy Research, 14, 271-288.

Van, H.L.R. (2019). Waarom werkt psychotherapie? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 21, .pii: D3572.

Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., & Kernberg, O.F. (2002). A primer of transference focused psychotherapy for the borderline patient. Northvale, New Jersey: Jason Aronson.