Myriam Van Gael

Samenvatting

In de literatuur en in onderzoek wordt gesuggereerd dat psychotherapeuten vaak een meer problematische familiale achtergrond hebben dan mensen in andere beroepen. Hun beroepskeuze wordt beïnvloed door de kwetsbaarheden die hiervan het gevolg zijn. Als gewonde genezers worden zij in hun werk bovendien geconfronteerd met situaties die risico’s inhouden voor hun lichamelijke en geestelijke gezondheid. Zij ondervinden dan ook niet zelden psychologische, familiale en sociale moeilijkheden en/of problemen die direct verbonden zijn met hun werk zoals therapist distress en therapist impairment. Omwille van innerlijke en externe factoren zijn zij geneigd hieraan voorbij te gaan. Dit verhoogt de risico’s voor henzelf en voor hun patiënten. Er is meer aandacht nodig voor zelfzorg en voor een professioneel klimaat dat zelfzorg van psychotherapeuten ondersteunt. Aandacht voor professionele ontwikkeling kan een sterk antidotum zijn tegen burn-out en distress.

When the surgeon cuts his own hand ….
On vulnerability of and occupational risks for psychotherapists

Abstract

Literature and research suggest that psychotherapists have more problematic family backgrounds than other professionals. Their choice of career bears the marks of their

own psychological vulnerabilities. As wounded healers they are confronted in their work by situations which add to this risk for their psychological health and wellbeing. As a result, they often experience psychological and social difficulties and/or personal problems and problems in their family lives associated with their work like therapist distress and therapist impairment. Personal and external factors contribute to their tendency to ignore or minimize their problems. Therapists must attend to their own self-care. There is also a need for a professional climate that supports self-care. Attention for the professional development of psychotherapists is a strong antidote against burnout and distress.

Bijna 25 jaar geleden schreef ik ter voorbereiding van een lezing de eerste versie van wat later mijn artikel ‘Als de chirurg in eigen vingers snijdt’ (Van Gael, 1998) werd. De tekst blijkt in sommige opleidingen nog steeds gelezen en besproken te worden. Ook komen er vanuit kringen van hulpverleners nu en dan nog vragen om over de thema’s van deze tekst te komen spreken. Het onderwerp van de kwetsbaarheid van psychotherapeuten blijft dus actueel. Er is recent zelfs sprake van toegenomen interesse. Daarvan getuigt ook dit themanummer en de vraag van de redactie om mijn artikel uit 1998 te actualiseren. Die vraag was voor mij een stimulans om (nogmaals) op zoek te gaan naar recente literatuur en onderzoek over de persoonlijke en professionele uitdagingen en stressoren verbonden met het beroep van psycholoog/psychotherapeut. Er kwam ondertussen meer en kwalitatief beter onderzoek naar de persoon en de psychische kwetsbaarheid van hulpverleners in de ggz en naar de fysieke en psychologische impact van het therapeutische werk. Er lijkt hierover meer openheid te zijn, maar de uitdagingen lijken even sterk als 25 jaar geleden.

Waar komen we vandaan?

Het uitgangspunt in mijn artikel uit 1998 is dat heel wat psychologen en psychotherapeuten kwetsbaarheden in zich dragen, die een rol spelen bij de beroepskeuze. Het is toch een bijzondere keuze om dagelijks intens geconfronteerd te worden met de donkere kanten van de menselijke psyche. De meeste mensen gaan langdurig contact met psychisch gehavende mensen uit de weg. Het is niet gemakkelijk uit te maken wat de echte redenen zijn voor de keuze om psychotherapeut te worden. Doorgaans is er sprake van een altruïstisch motief (mensen willen helpen), maar dat leidt vanzelfsprekend tot verdere vragen: waarom precies is het voor deze psychotherapeut belangrijk om anderen te helpen? Waarom juist de keuze om mensen te helpen die psychisch lijden? De motieven voor de beroepskeuze zijn doorgaans complex en gelaagd, waarbij sommige motieven meer en andere minder altruïstisch zijn, sommige bewust en andere grotendeels onbewust. Waarbij die laatste vaak pas na lange tijd duidelijk worden.

Een basisaanname van persoonlijkheidstheorieën is dat vroege levenservaringen een sterke invloed hebben op de verdere ontwikkeling. Er kwam dan ook onderzoek naar specifieke ervaringen binnen (en ook buiten) het gezin van oorsprong die mogelijk van invloed zijn op de keuze van dit beroep. Sussman (1992) besprak in A curious calling het toen beschikbare onderzoek naar de voorgeschiedenis van psychologen, psychiaters en psychotherapeuten. Ik besprak in 1998 zijn bevindingen, samen met ander in die tijd beschikbaar onderzoek. Ook daarna was er aandacht voor deze kwestie. Zo wijdde het Journal of Clinical Psychology in 2005 een tijdschriftnummer aan het thema ‘Why I (really) became a psychotherapist’. Acht gerenommeerde psychotherapeuten van diverse oriëntaties gaven hier openheid over waarom ze ‘echt’ psychotherapeut werden. Ze beschreven de familiale en culturele invloeden en de psychologische behoeften die hen tot die keuze brachten. Daarbij kwamen zowel gezonde/positieve als minder gezonde/duistere motieven ter sprake. Dergelijke persoonlijke verhalen zijn boeiend, maar de vraag is wat verder onderzoek hierover in het algemeen heeft opgeleverd.

In grote lijnen bevestigt recent onderzoek de trends die ik in 1998 aangaf (zie onder meer Barr, 2006; Farber e.a., 2005; Barnett e.a., 2007; Huynh & Rhodes, 2011). De algemene conclusie blijft dat beroepen in de geestelijke gezondheidszorg vaak gekozen worden door mensen die op de een of andere manier zelf psychisch geleden hebben of opgroeiden in een omgeving waar aanzienlijk psychologisch lijden aanwezig was. Dickeson (2017) concludeert op basis van het beschikbare onderzoek op dit gebied dat er sterke evidentie is voor de visie op psychotherapeuten als ‘gewonde genezers’. In de grote meerderheid van de onderzoeken waarbij een vergelijkingsgroep werd gebruikt, kwam naar voren dat psychotherapeuten in hun vroege voorgeschiedenis substantieel meer (meer dan drie keer zoveel) problematische ervaringen kenden dan mensen uit andere beroepsgroepen.

Heel wat psychiaters, psychotherapeuten en psychologen komen uit gezinnen met aanzienlijke psychische problematiek – met onder meer affectieve stoornissen en/of alcoholisme bij de ouders, psychiatrische opnamen en opvallend vaak depressieve of dominante en afwijzende moeders. Er is aanzienlijk meer sprake van kindertijdstrauma binnen of buiten het gezin – fysieke mishandeling en seksueel misbruik, en ook verlies door dood of ernstige ziekte van ouders. Veel hulpverleners in de ggz werden al vroeg belast met de zorg voor (een van) hun ouders of siblings. Zij schoven al voor ze hulpverlener werden hun eigen behoeften opzij om zich te focussen op de gevoelens van anderen. Vaak voelden ze zich eenzaam en geïsoleerd, binnen en buiten het gezin.

Wat brengt ons hier?

Op welke manier zijn deze levenservaringen verbonden met de (bewuste en onbewuste) motieven om psycholoog of psychotherapeut te worden? Er zijn hierover een aantal steeds terugkerende hypothesen, die ook onderzocht werden. Orlinsky en Rønnestad (2005) concluderen uit een grootschalig onderzoek dat de meeste therapeuten zich bewust zijn van het verband tussen hun beroepskeuze en hun vroege ervaringen van mentale pijn en gemis. Anderen zoals Norcross en Farber (2005) stellen dat kandidaat-psychotherapeuten zich vaak (te) weinig bewust zijn van de achterliggende redenen voor hun beroepskeuze en dat de complexiteit van de hierbij betrokken motieven doorgaans slechts duidelijk wordt na vele jaren praktijk en zelfreflectie.

De meest vernoemde drijfveer is ‘anderen helpen’. Naast altruïsme worden aan het werk verbonden voordelen en de mogelijkheid tot persoonlijke groei het vaakst genoemd als belangrijk bij de beroepskeuze (Murphy & Halgin, 1995). Farber en anderen (2005) identificeerden bijkomende motieven zoals een behoefte aan intellectuele uitdaging en autonomie en de mogelijkheid om zich psychologisch verder te ontwikkelen. Het altruïsme dat het sine qua non is van de helpende beroepen verbindt zich in het beste geval met een gezond verlangen naar persoonlijke groei-ervaringen. Men kan zich moeilijk voorstellen hoe een effectieve therapeut niet ook een zekere mate van persoonlijke vervulling zoekt (en vindt) in het werk.

Problematisch wordt het wanneer de therapie meer ten dienste gaat staan van de bevrediging van de persoonlijke behoeften van de therapeut dan van het bevorderen van de groei van cliënten, en wanneer deze persoonlijke behoeften door de therapeut te weinig erkend en/of beheerst worden. Belastende kindertijdservaringen kunnen ten grondslag liggen aan dergelijke niet erkende behoeften.

Een van de in de literatuur terzake meest naar voren komende motieven is het verlangen om zichzelf door de opleiding en het werk als psychotherapeut beter te begrijpen en uiteindelijk zichzelf te genezen (zie o.m. Barnett e.a., 2007). Daarnaast kan het zorgen en helpen een (te) belangrijk deel van het eigen identiteitsgevoel uitmaken: ‘Ik zorg voor anderen, dus ik ben’. Winnicott (Phillips, 2007) beschreef in zijn gedicht ‘The Tree’ een herbeleving van een interactie met een (of zijn?) depressieve, teruggetrokken moeder:

Mother below is weeping

weeping

weeping

Thus I knew her.

Once, stretched out on her lap

as now on a dead tree

I learned to make her smile

to stem her tears

to undo her guilt

to cure her inward death

To enliven her was my living.

Psychotherapeuten namen als kind en/of jongere erg vaak de rol op van de ouder, de verzorger, of van go-between in conflicten tussen ouders, familieleden en vrienden. Ze werden daar vaak erg goed in, de rol van helper is hen als het ware op het lijf geschreven.

Anderen voelen zich aangetrokken tot het beroep vanuit een diep gevoel van isolement en een verlangen naar, maar ook angst voor of onvermogen tot, echte intimiteit. In de rol van therapeut kunnen zij nabijheid en ‘eenrichtingsintimiteit’ ervaren die tegelijk veilige afstand garandeert. Farber en anderen (2005) concludeerden uit een literatuuroverzicht dat het meest prominente thema is dat therapeuten zich in hun kindertijd geïsoleerd, alleen of gekwetst voelden en hopen hun behoefte aan aandacht en intimiteit door hun werk te vervullen.

Ook vroege narcistische tekorten of kwetsuren worden in literatuur en onderzoek vaak vermeld als drijfveer voor de beroepskeuze. Narcistisch gekwetste therapeuten proberen door het werk een positie te bewerkstelligen van invloed, controle en macht tegenover patiënten die hen vanuit een kwetsbare, afhankelijke positie idealiseren. Door de relatie met patiënten bevestigen en versterken zij hun zelfbeeld.

Gewonde genezers

Het is onvermijdelijk dat de beroepskeuze van de therapeut mede wordt aangestuurd door persoonlijke verlangens en behoeften van de therapeut. Die eigen wonden kunnen overigens de gedrevenheid voeden waarmee psychotherapeuten hun werk doen. Dat dit vruchtbaar kan zijn voor patiënten werd onlangs nog eens duidelijk toen Marsha Linehan (Carey, 2011) ‘uit de kast kwam’ als ‘gewonde genezer’. Zij sprak openlijk over haar persoonlijke lijdensgeschiedenis en hoe deze ten grondslag lag aan haar toewijding om anderen die in een gelijkaardige toestand verkeren te bereiken en te helpen.

Jung beschreef het concept van de ‘gewonde genezer’, afkomstig uit de Griekse mythologie, als een archetype. Daarmee wordt aangeduid hoe negatieve levenservaringen en pijn de motivatie en de kracht kunnen laten ontstaan om anderen met gelijkaardige ervaringen te helpen (Amundson & Ross, 2016). De ‘gewondheid’ van de therapeut kan worden beschouwd als een essentieel en krachtig bestanddeel van het helingsproces (zie onder andere Cain, 2000; Mander, 2004; Kottsieper, 2009). De persoonlijke ervaringen van de therapeut zorgen voor een directe empathische brug naar bepaalde gevoelens en worstelingen van de patiënt, versterken het vermogen om geduldig te zijn en om de hoop op uiteindelijk herstel vast te houden.

Maar we mogen niet blind zijn voor de valkuilen die hierin kunnen schuilen voor de therapeuten en voor hun patiënten. Het is duidelijk dat wanneer de behandelrelatie te sterk en/of niet bewust de behoeften van de therapeut moet vervullen, er ernstige behandelings- en beroepsethische risico’s ontstaan. De eigen problematiek van de therapeut kan het hem of haar moeilijk maken voldoende afstand en onderscheid te bewaren. Dit kan leiden tot over-identificatie, overbetrokkenheid en/of projectie van eigen gevoelens op de patiënt, verstoringen van het klinisch oordeel en onvoldoende erkende en gehanteerde tegenoverdracht, met ongepaste zelfonthulling en overschrijding van professionele grenzen. In het slechtste geval gaan de thema’s van de therapeut de therapeutische agenda te sterk bepalen (Zerubavel & Wright, 2012; Farber e.a., 2005; Conchar & Repper, 2014; Telepak, 2010).

De last van het werk

De eigen psychische pijn brengt de therapeut er toe een beroep te kiezen dat kan zorgen voor balsem op oude wonden. In dit werk zullen die behoeften van de therapeut vaak gefrustreerd worden en zullen eigen conflict en lijden regelmatig geactiveerd worden. Niet zelden merken therapeuten dit lange tijd amper op. Velen onder hen zijn immers gewend weinig aandacht te geven aan eigen moeilijkheden, onlust en gemis.

Het beroep van psychotherapeut biedt vele beloningen, die uitgebreid aan bod komen in de literatuur en onderzoek. Daarnaast echter was er de voorbije vijfentwintig jaar stijgende belangstelling voor de beroepsrisico’s. Er wordt meer erkend dat hulpverlenend werk risico’s met zich meebrengt voor het welbevinden en de geestelijke en lichamelijke gezondheid van de beoefenaars.

Het psychotherapeutisch werk vindt vaak plaats in een context van psychologisch en fysiek isolement. Psychotherapeuten luisteren in hun kantoor verschillende uren per dag met (idealiter) gerichte aandacht naar patiënten die niet zelden depressief, wanhopig, angstig en soms ook eisend, afwijzend en uitdagend-vijandig zijn. Onvermijdelijk absorbeert de psychotherapeut iets van die gevoelens. In tegenstelling tot medisch specialisten die handschoenen en eventueel mondmaskers gebruiken om niet besmet te raken door ziektekiemen, hebben psychotherapeuten geen vanzelfsprekende toegang tot afdoende zelfbeschermingsmiddelen. Die moeten ten dienste van dit werk zelfs achterwege gelaten worden: therapeuten moeten zich receptief openstellen voor de gevoelens van hun patiënten. Daarbij worden nu en dan onvermijdelijk eigen thema’s getriggerd, zowel door het verhaal van de patiënt als door wat er zich in de therapeutische relatie van de problematiek laat voelen. Vaak worden daarbij eigen ‘pijnpunten’ van de therapeut geactiveerd en uitgedaagd.

Bepaalde (niet zeldzame) patiëntkenmerken zorgen daarbij voor extra onbehagen en stress. Suïcidale neigingen, agitatie en depressie, apathie, leegheid, vijandigheid en gewelddadigheid kunnen een sterke impact hebben op de psychotherapeut. Er is de regelmatige confrontatie met patiënten met therapie-interfererend gedrag en met verhalen over menselijke onverschilligheid, wreedheid en intens lijden. Ongeveer de helft van de therapeuten geven aan dat ze tijdens hun werk ernstig bedreigd of fysiek aangevallen werden. Een full-time werkend psycholoog ziet maandelijks gemiddeld vijf suïcidale patiënten. Velen verliezen tijdens hun loopbaan één of meerdere patiënten door suïcide, niet zelden iemand waarmee ze lange tijd hebben gewerkt (onder meer Pope & Tabachnik, 1993; Meichenbaum, 2007). Het gebrek aan vooruitgang en zelfs de achteruitgang van de psychische toestand van de patiënt beïnvloedt het zelfgevoel van de therapeut. Oudere therapeuten vertellen dat ze in de loop van hun carrière heel wat pijnlijke en droevige zaken hebben geabsorbeerd, te veel om ze voldoende van zich af te kunnen schudden (Råbu e.a., 2016). De grenzen aan het vermogen om effectief te helpen maakt dat therapeuten moeten kunnen omgaan met mogelijk intense gevoelens van schuld, tekortkomen en verantwoordelijkheid. Dit wordt versterkt door een toenemende verwachting van snelle, tastbare en meetbare resultaten vanuit de maatschappij en soms ook door de patiënten zelf.

De gevolgen voor de therapeut

Psychische moeilijkheden

In het artikel ‘Als de chirurg in eigen vingers snijdt…’ werden de gevolgen beschreven van de interactie tussen de kwetsbaarheden van de psychotherapeut en de moeilijkheden inherent aan het therapeutische werk. Het beschikbare onderzoek in die tijd leidde tot de conclusie dat angst, depressie, suïcidaliteit, alcoholmisbruik en relatiemoeilijkheden wel beroepsziekten lijken te zijn.

Een sprekend voorbeeld: meer dan 60 procent van de therapeuten in een onderzoek van Pope en Tabachnick (1994) geeft aan dat ze op een bepaald moment in hun carrière ernstig (dat wil zeggen klinisch) depressief zijn geweest. Daarnaast rapporteren heel wat psychotherapeuten huwelijks- en relatiemoeilijkheden, lage zelfwaardering, angst en stresssymptomen. Er zijn ook gegevens over suïcidaliteit: 1 op 4 psychologen geven aan soms suïcidale gedachten en gevoelens te hebben, terwijl (naargelang het onderzoek) 2 tot 4 procent een suïcidepoging ondernam. Uit een brede bevraging van de American Psychological
Association blijkt dat er bij de meeste psychologen die een zelfmoordpoging ondernamen sprake was van onderliggende depressieve en verslavingsproblemen (Pope & Tabachnik, 1994; Larsson, 2012). Thoreson (Thoreson & Skorina, 1986) richtte onder de naam ‘Psychologen helpen psychologen’ zelfhulpgroepen op specifiek voor psychologen met verslavings­problemen. Er kwamen honderden hulpverleners op af.

Familiale en sociale moeilijkheden

Ook de kwaliteit van het privé- en sociale leven van therapeuten kan lijden onder de kwetsbaarheden en het werk. Ik beschreef in 1998 het risico van een groter wordende interpersoonlijke afstand tussen therapeuten en hun familie, vrienden en kennissen. Sedertdien was er toenemende aandacht voor de impact van het werk van psychotherapeuten op hun persoonlijke en gezinsleven (onder meer Stevanovic & Rupert, 2009; Miller, 2018). Daarbij worden positieve spillover-effecten vermeld zoals een verbetering van de kwaliteit van relaties (zie onder andere Norcross & Guy, 2007; Kennedy & Black, 2010). Maar zowel therapeuten als hun partners en kinderen vermelden ook belangrijke negatieve effecten.

Ongeveer 30 tot 40 procent van de psychotherapeuten geeft aan zich vaak geïsoleerd en eenzaam te voelen (zie onder andere Mahoney, 1997). Daarbij speelt onder meer een rol dat ze zich na het therapiewerk regelmatig emotioneel uitgeput en ‘leeggegeven’ voelen waardoor ze moeilijk of niet in staat zijn om echt spontaan te luisteren naar en ontvankelijk te reageren op de ‘gewone’ ervaringen, zorgen en praktische problemen van partner en kinderen (Råbu e.a., 2015; Kennedy & Black, 2010). Radeke en Mahoney (2000) vergeleken onderzoekspsychologen en klinisch psychologen en vonden hogere niveaus van emotionele vermoeidheid bij de laatste groep. Ook worden moeilijkheden gemeld met het loslaten van de therapeutische houding en met zich gelijkwaardig opstellen in kwesties van macht en kwetsbaarheid. Ongevraagde interpretaties, een onderzoekende houding en gebruik van jargon en labels kunnen maken dat gezinsleden spontane reacties gaan onderdrukken en zelfs een verdedigingsschild optrekken. Algemeen is er bij psychologen sprake van meer relatiemoeilijkheden en een hoger dan gemiddeld echtscheidingspercentage.

Psychotherapeuten geven ook vaak aan zich alleen te voelen met de impact en de last van hun blootstelling aan menselijk lijden. De beperkingen opgelegd door vertrouwelijkheidsregels kunnen dit isolement nog versterken (Talambas-Sparks, 2005). Oudere therapeuten die op hun carrière terugblikken beschrijven hoe ze gingen leven in parallelle werelden waarbij er een kloof was tussen enerzijds de professionele en persoonlijke afstemming op ervaringen van diep verlies en pijn en anderzijds de meer oppervlakkige en praktische aard van hun alledaagse interacties (Råbu e.a., 2015).

Ook wat betreft het sociale leven buiten het gezin worden positieve en negatieve spillover-effecten beschreven Therapeuten beschrijven de tendens om zich meer terug te trekken en minder te investeren in vriendschappen, maar sommige geven aan dat ze vooral selectiever worden in de keuze van vrienden en familieleden waarmee ze tijd wensen door te brengen (Truell, 2001).

Directe werkgerelateerde moeilijkheden

In de voorbije decennia kwam via een aantal concepten aandacht voor specifieke psychologische toestanden die samenhangen met hulpverlenend werk en een bedreiging vormen voor het persoonlijk welzijn en de therapeutische effectiviteit van de hulpverlener.

Met therapist distress worden lichamelijke en psychologische signalen bedoeld die een reactie zijn op blijvende stressoren, uitdagingen, conflicten of eisen inherent aan het werk (Barnett e.a., 2007). Het gaat onder meer over tekenen van emotionele uitputting, verstoorde slaap, een tekort aan fysieke en psychische energie, emotionele terugtrekking van familie en vrienden en verminderde interesse in sociale contacten buiten het werk. Ook moeilijkheden tijdens het werk worden in deze context beschreven. Zo bevroeg Mahoney (1997) 325 deelnemers aan een congres over kortdurende therapie. 43 procent beschreef zich als regelmatig geprikkeld en uitgeput, 44 procent vermeldde onvoldoende of niet goed te slapen, 42 procent uitte twijfels over eigen effectiviteit, 35 procent gaf aan regelmatig gevoelens van angst en depressie te ervaren tijdens het werk. Een bijzonder kwetsbare groep zijn therapeuten die veel werken met getraumatiseerde cliënten: 50 procent van hen beschreef de hierboven vermelde noodsignalen, 30 procent zelfs in extreme vorm.
30 procent hiervan had zelf een traumatische voorgeschiedenis.

Bij therapist impairment is het psychologisch functioneren van de behandelaar zo aangetast dat het de behandeling schaadt. Vaak is dit het gevolg van langdurige en onbehandelde distress in combinatie met andere persoonlijke en professionele factoren. Er is sprake van een beperking van het klinisch oordeelsvermogen, een groter risico op ethische fouten, grensoverschrijdingen en ongepaste emotionele betrokkenheid bij patiënten. De overgang van distress naar impairment verloopt meestal geleidelijk en ongemerkt.

Compassion fatigue, burn-out, secondary en vicarious traumatization zijn specifieke vormen van therapist impairment. Vaak wordt een verband gelegd met therapeutisch werk met traumaslachtoffers, hoewel het niet hiertoe beperkt is. Meta-analyses en onderzoeksreviews wijzen uit dat het risico op al deze specifieke vormen van therapist impairment ondermeer wordt verhoogd wanneer de psychotherapeut een eigen geschiedenis van trauma heeft. Ook kenmerken van de werksetting spelen een rol zoals een hoge caseload en vooral een groot aantal getraumatiseerde patiënten, de (on)beschikbaarheid van steun en (dis)connectie met collega’s. In een recent breed Canadees onderzoek (Laverdière e.a., 2019) vertoonde de helft van de therapeuten hoge niveaus van secundaire stress, en is dit niet beperkt tot therapeuten die werken met patiënten met een traumatische voorgeschiedenis. Risicofactoren zijn werken in een (dag)klinische setting en hoge caseload, naast ook overwegend individueel en langdurig werk met volwassenen. Verassend is dat persoonlijke therapie en supervisie weinig of geen (beschermende) invloed blijken te hebben.

…. en de tendens aan dit alles voorbij te gaan

Psychotherapeuten blijken niet goed te zijn in het monitoren van de eigen psychische toestand. Een treffende anekdote illustreert dit. Michael Mahoney, internationaal expert op het gebied van zelfzorg voor psychologen, reisde de hele wereld rond om workshops te geven over zelfzorg- en relaxatietechnieken. Tot hij in een ziekenhuis werd opgenomen met tekenen van uitputting en pneumonie als gevolg van een te druk schema van reizen, lezingen geven en klinisch werk (DeAngelis, 2002).

Het is helaas meer regel dan uitzondering. Mensen die er hun beroep van maken om anderen te helpen, hebben moeilijkheden met het erkennen van hun eigen ‘onwelbevinden’ en met het zorgen voor zichzelf. Dit kan een gevolg van gebrek aan zelfbewustzijn zijn, maar er spelen wellicht ook andere factoren een rol. De maatschappelijke verwachting dat genezers sterk zijn en geen zwakheden hebben, leidt tot een druk om ervaren zwakheden te verbergen, hun bestaan te ontkennen of te proberen het allemaal zelf op te lossen. Het is bekend dat genezers van allerlei aard (dokters, verpleegkundigen, psychologen) vaak slechte patiënten zijn. Ze verbinden zich bij voorkeur met hun helpende rol, ten nadele van de rol als patiënt. Psychotherapeuten veronachtzamen vaak eigen emotionele behoeften (Barnett e.a., 2007). Zelfs tekenen van beginnende burn-out worden door hen vaak gemist of geminimaliseerd (O’Connor, 2001).

Wanneer de moeilijkheden wel erkend worden of zich duidelijk manifesteren blijken zij vaak geen geschikte hulp te zoeken. Zich blootgeven aan een andere psychotherapeut kan om vele redenen als bedreigend en schaamtevol worden ervaren (Barnett e.a., 2007). Zorgen over confidentialiteit spelen een rol, naast de mogelijkheid van professionele censuur en moeilijkheden om een therapeut te vinden buiten het eigen sociale netwerk (Murphy, 1993). Ervaren therapeuten erkennen de voordelen van consultatie van collega’s, supervisie en peer-ondersteuning. (Norcross & Guy, 2005). Tegelijkertijd is hulp vragen – vooral als het over gevoelige kwesties gaat – vaak moeilijk. Het vraagt tijd om vertrouwen te ontwikkelen binnen collegiale en supervisierelaties en zelfs dan kan het moeilijk zijn om eigen kwetsbaarheden bloot te geven. Pope en Tabachnik (1994) constateerden dat psychologen niet zelden informatie over hun eigen moeilijkheden verborgen houden voor collega’s en zelfs voor hun eigen therapeuten. Bezorgdheid over het stigma, schaamte, de veronderstelling (of ervaring) dat dit vragen oproept over hun competentie als hulpverlener spelen hierbij een rol. Ook de therapeuten in het onderzoek van Telepak (2010) gaven aan niet geneigd te zijn te spreken over hun persoonlijke geschiedenis en actuele moeilijkheden. Ze worstelen dus vaak in stilte met hun moeilijkheden en hun onvermogen. Uit een bevraging van leden van de American Psychological Association door Smith en Moss (2009) bleek dat hoewel 85 procent van de respondenten het als onethisch beschouwen te werken wanneer men zelf te veel problemen heeft om dit echt effectief te doen, 60 procent van hen aangaf dat in het verleden zelf wel te hebben gedaan. Wood en anderen (1985) kwamen daarnaast tot de bevinding dat 40 procent van de psychologen weet heeft van collega’s wiens werk negatief beïnvloed wordt door middelengebruik, en 60 procent door depressie of burn-out. Dit gaat doorgaans ongestoord verder: hoewel therapeuten zich vaak bewust zijn van tekenen van mogelijke distress en zelfs impairment bij collega's, zullen weinigen dit tegenover de collega ter sprake brengen of hulp aanbieden – ze zijn geneigd de situatie te negeren (Good, Thoreson & Shaughnessy, 1995).

Zelfzorg als ethische plicht

Het is nochtans onze ethische plicht als psychotherapeut om voor onszelf te zorgen.

Eigenbelang of verantwoordelijkheid

In weinig andere beroepen is de psychologische conditie van de beroepsbeoefenaar zo sterk verbonden met het resultaat van zijn of haar werk. We weten ondertussen goed dat de therapeut-factor in psychotherapeutisch resultaatsonderzoek sterker doorweegt dan opleiding, technieken, interventies, oriëntatie of ervaring. Het zelf van de psychotherapeut is het instrument waarop zijn werk berust – het lijkt dan ook belangrijk dat we emotioneel ‘in goede vorm’ zijn, liefst elke dag. Zelfzorg duikt dan hier en daar ook op in de ethische codes van psychologen, psychotherapeuten en/of counselors. In de ethische code van de apa klinkt dat bijvoorbeeld als volgt: ‘Psychologen moeten zich bewust zijn van het mogelijke effect van hun eigen fysieke en psychische gezondheid op hun vermogen om cliënten te helpen’.

Maar bewustzijn volstaat niet. Er wordt ook aangegeven dat zij: a) moeten vermijden een activiteit te ondernemen wanneer ze weten of zouden moeten weten dat de kans bestaat dat hun psychische moeilijkheden hun competentie aantasten; en b) gepaste maatregelen moeten nemen zoals het consulteren van een collega of het zoeken van hulp – en uitmaken of ze hun werkactiviteiten beperken, uitstellen of beëindigen.

In Nederlandse beroepscode voor psychologen wordt in artikel 107 aangegeven: ‘Voor zover mogelijk onderkennen psychologen in een vroeg stadium tekenen die wijzen op zodanige persoonlijke, psychische of fysieke problemen, dat hun beroepsmatig handelen negatief beïnvloed dreigt te worden. Zij roepen tijdig deskundig advies en ondersteuning in om de problemen te voorkomen of te verminderen’. Artikel 108 gaat hierop verder: ‘Als hun psychische, lichamelijke of oordeelkundige vermogens zodanig zijn aangetast of verminderd dat dit een verantwoorde beroepsuitoefening in de weg staat, staken psychologen hun beroepsmatig handelen zolang als deze toestand duurt’.

Het klinkt voornamelijk streng en restrictief, verwijzingen naar preventieve zelfzorg vinden we er vooralsnog niet. Misschien is dit geen onderwerp voor codes, maar er is wel meer aandacht nodig voor preventie en ondersteuning vanuit bijvoorbeeld opleidingen en beroepsverenigingen. Zelfzorg is immers een belangrijke professionele verantwoordelijkheid.

Bewustwording eerst

Zoals therapeuten hun patiënten vaak voorhouden is bewustzijn een eerste essentiële stap. Het is essentieel dat alle psychotherapeuten zichzelf zien als kwetsbare mensen die onderhevig zijn aan de impact van vele persoonlijke en professionele stressoren en uitdagingen waarmee ze dagelijks te maken hebben. Aangezien zij er vaak toe neigen daaraan voorbij te gaan is het aanbevolen dat ze hier bewust werk van maken en anderen hierbij betrekken.

Regelmatige zelfbeoordeling begint bij bewustzijn van en aandacht voor persoonlijke risicofactoren en waarschuwingstekens. Persoonlijke risicofactoren hebben te maken met de eigen geschiedenis, actuele familiale omstandigheden en gevoeligheid voor bepaalde patiëntkenmerken. Waarschuwingssignalen zijn ook persoonlijk; voorbeelden zijn verhoogde gevoelens van frustratie, ongeduld of kwaadheid tegenover patiënten, verveling of verlies van focus, de hoop dat bepaalde patiënten hun afspraak zullen annuleren, verminderd plezier in het werk, enzovoort. Ook de neiging gebruik te maken van copingstrategieën zoals alcohol drinken of overmatig eten of het zoeken van ondersteuning bij patiënten kan gelden als waarschuwingssignaal. Norcross en Vandenbos (2018) geven aan dat veel psychotherapeuten er best op voorbereid zijn dat ze geschokt zullen zijn door de resultaten van een eerlijk zelfonderzoek. Besteed je zo’n groot deel van de dag aan contact met sterk ontregelde patiënten, angstige ouders en ongevoelige beleidsmensen? Hoeveel uur per week werk je? Neem je vaak geen pauze op het werk om te eten? En neem je ook nog werk mee naar huis?

Er wordt aangeraden gebruik te maken van gestructureerde vragenlijsten om de werkmoraal en -stress te beoordelen. Ook wordt aangeraden om proactief anderen hierbij te betrekken om de tendens tot negeren, minimaliseren en rationaliseren tegen te gaan. Je kunt afspreken met geliefden of collega’s dat ze je eerlijk feedback geven over welke waarschuwingssignalen zij opmerken en hoe ze je persoonlijk functioneren ervaren.

Als het een ethische plicht is om het eigen niveau van functioneren te bewaken en impairment te vermijden, dan is het evenzeer een ethische plicht om dit een plaats te geven in de opleiding. Een belangrijke eerste stap is om materiaal over werkgerelateerde moeilijkheden en zelfzorg op te nemen in de psychotherapie-opleidingen. Daarnaast is essentieel dat supervisoren en opleiders gedrag modeleren waarmee ze duidelijk maken dat zelfzorg even sterk gerespecteerd wordt als hard werken en productiviteit. Ook het identificeren van en tussenkomen bij opleidelingen die problemen hebben bij het ontwikkelen van professionele competenties of wiens gedrag wijst op een gebrek aan zelfreflectiviteit, zelfbewustzijn en zelfzorg is een belangrijke taak van de opleiding. Wanneer een psychotherapeut in opleiding in moeilijkheden is, is het vaak de peer-groep die de meeste kennis heeft van de uitdagingen waarmee de opleideling is geconfronteerd. Het ontwikkelen van de vaardigheid om dergelijke kwesties op een goede manier ter sprake te brengen in de opleidingsgroep en onder collega’s, kan op een meer gestructureerde manier gebeuren. Bijvoorbeeld via rollenspelen waarin wordt uitgezocht hoe men een collega in moeilijkheden kan confronteren en ondersteunen bij het bewust worden van tekenen van belemmerd functioneren en het stimuleren van corrigerend en hulpzoekend gedrag.

Bevorderende en belemmerende omgevingsfactoren

Maar niet alle verantwoordelijkheid ligt bij de psychotherapeuten zelf. Er zijn cultuur- en systemische veranderingen nodig om te bewerkstelligen dat zelfbewustzijn en zelfzorg meer gewicht krijgen als professionele competentie. Hulpzoekend gedrag in de vorm van consultatie en supervisie en intercollegiale bevraging en zo nodig ook confrontatie, moeten positief gesanctioneerd worden in een professionele cultuur die zelfzorg ondersteunt (O’Connor, 2001).

Het psychotherapeutisch werk vindt altijd plaats in een ruimere context, een omgeving die faciliterend of bemoeilijkend kan werken. Die ruimere context betreft de organisaties waarbinnen psychotherapeuten werken en nog ruimer, de snel veranderende maatschappij waarbinnen die organisaties en het therapeutische werk plaatsvinden.

In de literatuur over zelfzorg wordt gewezen op de negatieve impact van die bredere context die managed care wordt genoemd. Richard Kilburg (Kilburg, Nathan & Thoreson, 1986) wees al in 1986 op het desastreuze effect hiervan op het welbevinden van de hulpverleners. Een aanzienlijk deel van de therapeuten werkt in een sfeer van angst. De werktijd besteed aan administratief werk is enorm. Het pijnniveau stijgt. Kleespies en anderen (2011) benoemen in dit verband ook de snel veranderende eisen in therapeutische organisaties en institutionele settings en het toenemende gebrek aan autonomie en controle. Binnen deze context moeten psychotherapeuten in deze tijd hun veeleisende mensenwerk doen. Therapist impairment wordt volgens Smith en Moss (2009) mede hierdoor veroorzaakt. Ook Barnett en anderen (2007) wijzen op de daling van het welbevinden en van de bevrediging in het werk van psychotherapeuten omwille van de vereisten gesteld door verzekeringsmaatschappijen en managed care. Ook de bezorgdheid over en de impact van klachtenprocedures en tuchtzaken worden hierbij vermeld.

De omgeving waarbinnen psychotherapeuten werken zorgt zo voor een institutionele bekrachtiging en versterking van het gebrek aan zorg dat veel psychotherapeuten voor zichzelf hebben. Dit zorgt voor bijkomende beroepsstress en soms zelfs voor een dramatisch verlies van voldoening in het werk, met onvermijdelijke impact op de kwaliteit van dat werk.

Professionele ontwikkeling als antidotum

Ik ga nog even in op het meest grootschalige onderzoek dat ooit werd uitgevoerd naar de werkervaring en de ontwikkeling van psychotherapeuten in verschillende landen en werelddelen onder de leiding van David Orlinsky en Michael Helge Rønnestad (2005). Zij verzamelden gedurende meer dan twintig jaar gegevens van meer dan 12.000 psychotherapeuten. Deze werden bevraagd naar hun ervaring van hun werk en naar hun ontwikkeling. Op basis van de beschreven werkervaringen werden met een factoranalyse twee onafhankelijke factoren of dimensies geïdentificeerd: healing involvement (hi) en stressful involvement (si). Op momenten van sterke hi ervaren therapeuten onder meer een sterke verbinding met hun patiënten, een diepe aandachtige interesse, een flow-type-ervaring, ze voelen zich levendig en gestimuleerd, beleven zichzelf als effectief en hebben het gevoel over een breed scala aan mogelijkheden te beschikken om met moeilijkheden om te gaan. si houdt onder meer de beleving in van frequente moeilijkheden tijdens sessies, niet-constructieve vermijdende coping en gevoelens van angst of verveling tijdens sessies. Therapeuten met hoge hi en lage si ervaren effective practice; therapeuten met lage hi en lage si ervaren disengaged practice, een combinatie van hoge hi en hoge si geeft een ervaring van challenging practice en een lage hi en hoge si geeft een ervaring van distressing practice (10%). 10 procent van de psychotherapeuten beschrijft dus het werk met patiënten als bron van lijden!

Therapeuten met hoge si (en zeker distressing practice) vertonen meer risico op burn-out en niet-productieve processen. Zij zijn minder effectief. Er lijkt een verband te bestaan met de werksetting van de therapeut, (er is bijvoorbeeld meer ervaring van si in (semi)residentiële settings dan in ambulante settings), maar ook hier komen de onderzoekers vooral uit bij therapeutfactoren. Zo bleken therapeuten met een weinig assertieve en weinig vergevingsgezinde interpersoonlijke stijl meer vatbaar te zijn voor de ervaring van si.

Er werd uitgezocht wat hi bevordert. Het is vooral de ervaring te groeien, in ontwikkeling te zijn, de eigen beperkingen te overwinnen die meest bijdraagt tot een ervaring van hi. 86 procent van de psychotherapeuten zeggen ‘erg gemotiveerd’ te zijn om zich professioneel te ontwikkelen. Een tweede invloed is het gevoel van de therapeut van theoretische breedte – het vermogen om cliënten te begrijpen vanuit een variëteit van conceptuele contexten verhoogt de flexibiliteit van de therapeut in zijn reactie op uitdagingen in het klinisch werk. Een derde factor is het gevoel van de therapeut nu te groeien, nu in ontwikkeling te zijn, dat zorgt voor een positieve werkmoraal. Die ervaring, nu in ontwikkeling te zijn, schrijven therapeuten vooral toe aan hun ontmoetingen met patiënten in hun werk (meer dan aan supervisie of bijscholingen). Ze hebben het gevoel het meest te leren uit de dagelijkse klinische praktijk. Deze ervaring remoraliseert, herstelt de stress van het werk. Het is de balsem die onze psychologische huid doorlaatbaar houdt, schrijven de auteurs.

Het kan dus belangrijk zijn regelmatig te focussen op de positieve aspecten van het therapeutisch werk – zichzelf bijvoorbeeld op het einde van de werkdag de vraag te stellen wat je die dag weer nieuw hebt ervaren en geleerd, of en wanneer je jezelf effectief en levend hebt gevoeld tijdens een gesprek, waar je je echt verbonden en betekenisvol hebt gevoeld. Dit kan bijdragen tot de ervaring van currently experienced growth, een sterk antidotum tegen distress en burn-out. Geen wondermiddel wellicht, wel balsem voor oude wonden.

Therapeuten moeten zich er dus van bewust zijn dat het effect van hun behandelingen diep verbonden is met hun eigen persoonlijkheid. Ze moeten zich bewust zijn van de impact van hun persoonlijke achtergrond, hun gehechtheids- en interpersoonlijke stijl, de motieven die een rol speelden bij hun keuze voor een helpend beroep, de persoonlijke bevredigingen en lasten in hun leven, hun emotioneel welzijn en de manier waarop ze zichzelf steeds vernieuwen. Managers van zorgorganisaties moeten zich meer bewust zijn van de moeilijkheden en uitdagingen waarmee therapeuten in hun werk worden geconfronteerd. Zij moeten zelfzorg aanmoedigen en er vooral voor zorgen dat psychotherapeuten zich niet extra belemmerd voelen in hun professionele ontwikkeling door bijkomende lasten, administratieve rompslomp en voortdurende veranderingen waarvan de zin hen ontgaat en die hun autonomie en enthousiasme fnuiken. Dit alles is belangrijk voor het welzijn van de therapeuten zelf én voor de effectiviteit van de behandeling van hun patiënten.

Literatuur

Amundson, J.K., & Ross, M.W. (2016). The wounded healer: From the other side of the couch. American Journal of Clinical Hypnosis, 59, 114-121.

Barnett, J.E., Baker, E.K., Elman, N.S., & Schoener, G.R. (2007). In pursuit of wellness: The self-care imperative. Professional Psychology: Research and Practice, 38, 603a.

Barr, A. (2006). An investigation into the extent to which psychological wounds inspire counselors and psychotherapists to become wounded healers, the significance of these wounds on their career choice, the causes of these wounds and the overall significance of demographic factors. Geraadpleegd via http://www.thegreenrooms.net/wounded-healer/

Cain, N.R. (2000). Psychotherapists with personal histories of psychiatric hospitalization: Countertransference in wounded healers. Psychiatric Rehabilitation Journal, 24, 22.

Carey, B. (2011, 23 juni). Expert on mental illness reveals her own fight. The New York Times. Geraadpleegd via http://archive.nytimes.com/www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.html

Conchar, C., & Repper, J. (2014). “Walking wounded or wounded healer?” Does personal experience of mental health problems help or hinder mental health practice? A review of the literature. Mental Health and Social Inclusion, 18, 35-44.

DeAngelis, T. (2002). Normalizing practitioners’ stress. More psychologists recognize that self-care helps them be better caregivers. Monitor on Psychology, 33, 62. Geraadpleegd via http://www.APA.org/monitor/julaug02/normalizing

Dickeson, E. (2017). The prevalence and implications of wounded healers: A systematic review of the literature. 10.13140/RG.2.2.22281.60005. Geraadpleegd via https://www.researchgate.net/publication/334283183_The_Prevalence_and_Implications_of_Wounded_Healers_A_Systematic_Review_of_the_Literature

Farber, B.A., Manevich, I., Metzger, J., & Saypol, E. (2005). Choosing psychotherapy as a career: Why did we cross that road? Journal of Clinical Psychology, 61, 1009-1031.

Good, G.E., Thoreson, R.W., & Shaughnessy, P. (1995). Substance use, confrontation of impaired colleagues, and psychological functioning among counseling psychologists: A national survey. The Counseling Psychologist, 23, 703-721.

Huynh, L., & Rhodes, P. (2011). Why do people choose to become psychologists? A narrative inquiry. Psychology Teaching Review, 17, 64-70.

Kennedy, B.S., & Black, T.G. (2010). Life outside the 50-minute hour: The personal lives of counsellors. Canadian Journal of Counselling and Psychotherapy, 44, 421-437.

Kilburg, R.R., Nathan, P.E., & Thoreson, R.W. (Eds.). (1986). Professionals in distress: Issues, syndromes, and solutions in psychology. Washington D.C.: American Psychological Association.

Kleespies, P.M., Orden, K.A. van, Bongar, B., Bridgeman, D., Bufka, L.F., Galper, D.I., e.a.. (2011). Psychologist suicide: Incidence, impact, and suggestions for prevention, intervention, and postvention. Professional Psychology: Research and Practice, 42, 244.

Kottsieper, P. (2009). Experiential knowledge of serious mental health problems: One clinician and academic’s perspective. Journal of Humanistic Psychology, 49, 174-192.

Larsson, P. (2012). Psychotherapist suicide. Practising what we preach. The Psychologist, 25, 550-555.

Laverdière, O., Kealy, D., Ogrodniczuk, J. S., Chamberland, S., & Descôteaux, J. (2019). Psychotherapists’ professional quality of life. Traumatology, 25, 208-215.

Mahoney, M.J. (1997). Psychotherapists’ personal problems and self-care patterns. Professional Psychology: Research and Practice, 28, 14.

Mander, G. (2004). The selection of candidates for training in psychotherapy and counselling. Psychodynamic Practice, 10, 161-172.

Meichenbaum, D. (2007). Self-care for trauma psychotherapists and caregivers: Individual, social and organizational interventions. 11th Annual Conference of the Melissa Institute for Violence Prevention and Treatment of Victims of Violence, Miami, FL. Geraadpleegd via http://www. melissainstitute. org/documents/Meichenbaum_SelfCare_11thconf. pdf

Miller, C.M. (2018). The experience of being partnered with a couples therapist: A qualitative inquiry. Proefschrift. Blacksburg: Virginia Polytechnic Institute and State University. Geraadpleegd via https://vtechworks.lib.vt.edu/bitstream/handle/10919/83611/Miller_CM_T_2018.pdf?sequence=1

Murphy, R.A. (1993). Becoming a psychotherapist: Influences on career choice and implications for practice. Proefschrift. Amherst: University of Massachusetts Amherst. Geraadpleegd via https://scholarworks.umass.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=3382&context=theses

Murphy, R.A., & Halgin, R.P. (1995). Influences on the career choice of psychotherapists. Professional Psychology: Research and Practice, 26, 422.

Norcross, J.C., & Farber, B.A. (2005). Choosing psychotherapy as a career: Beyond “I want to help people”. Journal of Clinical Psychology, 61, 939-943.

Norcross, J.C., & Guy, J.D. (2007). Leaving it at the office: A guide to psychotherapist self-care. New York: Guilford.

Norcross, J.C., & VandenBos, G.R. (2018). Leaving it at the office: A guide to psychotherapist self-care. Tweede druk. New York: Guilford.

O’Connor, M.F. (2001). On the etiology and effective management of professional distress and impairment among psychologists. Professional Psychology: Research and Practice, 32, 345-350.

Orlinsky, D.E., & Rønnestad, M.H. (2005). How psychotherapists develop: A study of therapeutic work and professional growth. Washington D.C.: American Psychological Association.

Phillips, A. (2007). Winnicott. Londen: Penguin Books.

Pope, K.S., & Tabachnick, B.G. (1993). Therapists’ anger, hate, fear, and sexual feelings: National survey of therapist responses, client characteristics, critical events, formal complaints, and training. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 142.

Pope, K.S., & Tabachnick, B.G. (1994). Therapists as patients: A national survey of psychologists’ experiences, problems, and beliefs. Professional Psychology: Research and Practice, 25, 247–258.

Råbu, M., Moltu, C., Binder, P.E., & McLeod, J. (2016). How does practicing psychotherapy affect the personal life of the therapist? A qualitative inquiry of senior therapists’ experiences. Psychotherapy Research, 26, 737-749.

Radeke, J.T., & Mahoney, M.J. (2000). Comparing the personal lives of psychotherapists and research psychologists. Professional Psychology: Research and Practice, 31, 82.

Smith, P.L., & Moss, S.B. (2009). Psychologist impairment: What is it, how can it be prevented, and what can be done to address it? Clinical Psychology: Science and Practice, 16, 1-15.

Stevanovic, P., & Rupert, P.A. (2009). Work-family spillover and life satisfaction among professional psychologists. Professional Psychology: Research and Practice, 40, 62-68.

Sussman, M.B. (1992). A curious calling: Unconscious motivations for practicing psychotherapy. Lanham, Maryland: Jason Aronson.

Talambas-Sparks, T. (2005). A phenomenological study of the impact of the practice of marriage and family therapy on the therapist’s marriage. Proefschrift. Denton: Texas Woman’s University.

Telepak, L.C. (2010). Therapists as wounded healers: The impact of personal psychological struggles on work with clients. Proefschrift. Oxford VS: Miami University. Geraadpleegd via https://etd.ohiolink.edu/!etd.send_file?accession=muhonors1271885107&disposition=inline

Thoreson, R.W., & Skorina, J.K. (1986). Alcohol abuse among psychologists. In R.R. Kilburg, P.E. Nathan & R.W. Thoreson. Professionals in distress: Issues, syndromes, and solutions in psychology (pp. 77-117). Washington D.C.: American Psychological Association.

Truell, R. (2001). The stresses of learning counselling: Six recent graduates comment on their personal experiences of learning counselling and what can be done to reduce associated harm. Counselling Psychology Quarterly, 1, 67-89

Van Gael, M. (1998). Als de chirurg in eigen vingers snijdt. Over de grenzen van de draagkracht van de psychotherapeut. Tijdschrift voor Psychotherapie, 24, 28-35.

Wood, B.J., Klein, S., Cross, H.J., Lammers, C.J., & Elliott, J.K. (1985). Impaired practitioners: Psychologists’ opinions about prevalence, and proposals for intervention. Professional Psychology: Research and Practice, 16, 843.

Zerubavel, N., & Wright, M.O.D. (2012). The dilemma of the wounded healer. Psychotherapy, 49, 482.