Hanneke Bot, Maud Schaepkens

Net als voorgaande jaren puilde de grote zaal van de Beurs van Berlage bijna uit z’n voegen: ruim 600 deelnemers kwamen op deze dag af. Pim van Dun, voorzitter van de congrescommissie van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, opende de dag met een kort filmpje waarin een jongetje ‘zorgde’ voor een meisje door haar een kusje te geven op haar pijnlijke knie. Daarna gaf Kirsten Hauber, voorzitter van de nvp, een overzicht van de wapenfeiten van de nvp van het afgelopen jaar. Goed nieuws is vooral dat de Artikel 14-positie van de psychotherapeut steeds dichterbij komt – we wachten op het vervolg! De Generieke module psychotherapie is nu na veel werk klaar. Ze liet het filmpje (zie ook de website van het nvp) zien dat hierover is gemaakt. Binnenkort is hierover een e-learningmodule beschikbaar voor professionals. Ook zijn er inmiddels twee factsheets over de stand van wetenschap en praktijk verschenen, over systeemtherapie en over psychodynamische psychotherapie bij volwassenen. Hoogtepunt van Haubers inleiding was de benoeming van Nel Draijer tot erelid van de nvp vanwege haar vele verdiensten voor de organisatie en ons vak.

Van Dun kondigde beeldend, op z’n hurken, alsof hij in gesprek was met een peuter, de eerste hoofdspreker aan. Karl Heinz Brisch (psychiater, specialist in alles wat met hechting te maken heeft en onder meer hoogleraar aan de Paracelsus-universiteit van Salzburg) sprak over vroege hechtingservaringen en hoe die te zien zijn in de eerste ogenblikken van een psychotherapeutische relatie. Een hechtingsfiguur moet een haven of safety en een secure base voor de baby zijn. Ouders helpen de baby om zich veilig te hechten door gevoelig te zijn voor de signalen die hun baby afgeeft, door naar de baby te kijken, door verbale interactie, het ritme van hun gesprek met het kind en door aanraking. Is deze gevoeligheid van de ouders er niet, dan ontwikkelt het kind een onveilige vorm van hechting. In lastige situaties – wanneer angst voor verlating een rol speelt – zal dit onveilige hechtingsgedrag weer opspelen. Brisch gaf een overzicht van verschillende vormen van onveilige hechting en speelde die vervolgens voor, in korte, zeer herkenbare dialogen met Van Dun in de rol van therapeut. De gehechtheidstheorie helpt om de interactie tussen patiënt en therapeut en de psychopathologie van de hechtingsdynamiek te begrijpen en geeft richting aan het behandelproces in de attachment-based psychotherapy die Brisch propageert, en maakt preventie mogelijk. Een voorbeeld van preventie is ‘baby-watching’, een methode die Brisch heeft bedacht. Gedurende een jaar komt er elke week een ouder met een paar weken oude baby naar een groep kinderen in het basisonderwijs. De groep kijkt naar wat de baby doet en ziet het kind opgroeien tot het kan lopen. Ze zien ook de interactie met de ouder en de kinderen en geven daar commentaar op. Het resultaat is dat de kinderen empathie ontwikkelen en dat hun mentaliserend vermogen toeneemt. Brisch ging niet erg diep in op dit project – maar het is fascinerend, kijkt u vooral naar de website (https://www.base-babywatching.de/). Het zou met name goed zijn voor kinderen in gezinnen met één kind. Het lijkt ons wel wat voor China. Wat betreft de hechting vonden wij zijn model van de wip verhelderend: activatie van onveilige hechtingssystemen en het vermogen tot exploratie zijn als op een wip met elkaar verbonden. Wanneer, bijvoorbeeld bij de eerste ontmoeting tussen patiënt en therapeut, de angst oploopt (hoog) dan worden als vanzelf de onveilige hechtingspatronen geactiveerd. Exploratie en open het gesprek in gaan zijn dan juist niet meer mogelijk (laag). Er moet eerst veiligheid (angst laag) worden gecreëerd in de relatie, alvorens daar ruimte voor is (exploratieruimte hoog). Verwachten dat je patiënt snel het achterste van zijn tong zal laten zien – hij wil tenslotte toch behandeld worden? – roept juist angst op, en zal dus het tegengestelde resultaat opleveren.

Patrick Luyten (als hoogleraar psychologie verbonden aan de Universiteit Leuven en aan het University College in Londen) ging voort op het belang van de eerste vijf minuten en zo ook de eerste vijf levensjaren, maar hij waarschuwde er vooral ook voor deze als allesbepalend te zien. Te eenvoudige lineaire causale modellen doen volgens hem nog te veel opgeld. Zo laat divers onderzoek zien dat het verband tussen gehechtheidstijl en bijvoorbeeld internaliserende of externaliserende symptomen laag is, wat eveneens geldt voor sociale competenties. Ook blijkt dat ouderlijke gevoeligheid en mentaliserend vermogen slechts een klein deel van de hechtingsstijl van hun kinderen bepaalt. Gehechtheidstijlen zijn volgens hem geen stabiele persoonskenmerken, alhoewel ze in de volwassenheid wel aardig stabiel blijven. Je kan hechting volgens Luyten het beste zien als een interpersoonlijke strategie om aanpassing aan de omgeving te optimaliseren. In verschillende sociale omgevingen zijn verschillende hechtingsstijlen adaptief. Zo is bekend dat in situaties met een hoge kindersterfte moeders pas liefhebbende moeders worden als enige tijd na de geboorte blijkt dat het kind overlevingskansen heeft. Hechting en mentaliserend vermogen zijn niet belangrijk als zodanig, ze zijn belangrijk omdat ze adaptatie mogelijk maken en mensen helpen om in te schatten of iemand te vertrouwen is en hoe ze betekenisvolle sociale contacten kunnen leggen. Psychopathologie is dan ook maar gedeeltelijk een probleem van het individu, het is vooral een probleem in de relatie tussen de persoon en zijn omgeving. Maladaptieve hechtingsstrategieën – mensen die moeilijk te bereiken zijn, die zich rigide opstellen – zijn in hun vroege kindertijd doorgaans adaptief geweest. Het zijn echter geen strategieën die gericht zijn op gezonde aanpassing aan veranderende omstandigheden, en als zodanig zijn ze pathogeen in plaats van salutogeen. Overigens, ook de fysieke omgeving (kwaliteiten van de buurt waarin je woont) van mensen is sterk bepalend voor de mate waarin zij gezond opgroeien. Eigenlijk waarschuwde Luyten er vooral voor om hechting als allesverklarend te omarmen. Het is belangrijk, maar er zijn ook andere zaken die sterk meebepalen of iemand opgroeit tot een tot aanpassing in staat zijnde mens. Zeker wanneer er sprake was van een onveilige opgroeisituatie en de cliënt moeite heeft om anderen – zo ook de therapeut – te vertrouwen, dan staat de psychotherapeut voor de taak om: de cliënt te helpen zich open te stellen voor het opdoen van positieve ervaringen; de cliënt te helpen andere omgevingen op te zoeken; en de cliënt te helpen om geïnteresseerd te raken in wat er zoal in het hoofd van (in eerste instantie) de therapeut, en later ook in dat van anderen in de buitenwereld, omgaat.

De volgende stap in het programma was de uitreiking van de Trijsburgprijs, dit jaar aan een junioronderzoeker. De gelukkige was Mattias Desmet (hoogleraar aan het departement voor psychoanalyse en klinische counseling, Universiteit Gent), nipt onder de 45 jaar; het begrip ‘junior’ werd hiermee aardig opgerekt. Desmet viel op dankzij de kwantiteit van zijn onderzoek (maar liefst 90 publicaties), zijn originaliteit (veel single case-onderzoek) en zijn durf (goede verbinding van wetenschap en praktijk). In een korte presentatie legde hij uit dat objectiviteit in de psychologie een problematisch punt is. Mensen vatten vragen heel verschillend op en hun antwoorden zijn zodoende niet met elkaar te vergelijken. Problemen in de psychologie zijn veel te complex om ze met gestandaardiseerde methoden te onderzoeken. Hij pleit sterk voor single casestudies (N=1) om vandaaruit te komen tot theorievorming. Hij heeft dan ook een single case archive (singlecasearchive.com) opgezet, openbaar toegankelijk om te lezen en om studies aan toe te voegen. Tot nu toe zijn er al 4.000 cases gearchiveerd.

In de middag waren er twee rondes met elk vijf workshops. Wij bezochten er samen vier.

Petra Deij (verpleegkundige en systeemtherapeut) begon haar workshop, met als titel ‘De eerste klap is een daalder waard – en kan worden hersteld’, met een beeldend voorgedragen voorbeeld uit eigen praktijk. Op een drukke dag verwacht ze een vader en zoon om één uur. Om tien over één zijn ze er nog niet. En ze had al een no-show in de ochtend. Dus hoe krijgt ze haar productie weer op peil? Wanneer vader en zoon relaxed en keuvelend op hun gemak om 13.25 uur aan komen zetten, schiet ze uit haar slof en wijst hen bits naar haar kamer. Dan kijkt ze in haar agenda – en ziet dat de afspraak om 13.30 uur staat. Ai ai. Ze biedt haar excuses aan voor haar vergissing en haar bitse gedrag en komt daar later in het gesprek – “Willen jullie wel met me verder na deze slechte start?” – nog op terug. Het komt goed. Sterker nog, er wordt later in de behandeling op het incident teruggekomen als voorbeeld dat fouten kunnen worden hersteld. Ik zie het als een mooi voorbeeld van het herstellen van een relatiebreuk en dat, weten we inmiddels, is een belangrijk ingrediënt van zowel een goed verlopende therapeutische behandeling als van goede langlopende relaties in het algemeen. De rest van de workshop verliep actief, met muziek en een soort still face-oefening in tweetallen, wijzend op het belang van al het non-verbale in relaties. Het hield ons allemaal, zo na de lunch, goed wakker, maar het verband met het thema was niet altijd even duidelijk.

Bert van Luyn (klinisch psycholoog en systeemtherapeut) verzorgde de workshop ‘als elke minuut telt: de suïcidale patiënt in uw spreekkamer’. Ook bij hem ging het niet alleen om de eerste vijf minuten, maar om de bejegening en behandeling van suïcidale patiënten in het algemeen. Hij presenteerde een aantal modellen om suïcidaliteit te begrijpen en van waaruit zowel een risico-inschatting alsook een behandelstrategie kan worden gedestilleerd. Achtereenvolgens kwamen het integrated motivational volitional-model (imv-model) van O’Connor, het case-model – assessment van suïcidaliteit in het kader van de ontwikkelingsgeschiedenis van de persoon (hoe komt het dat wat net is gebeurd nu zo bedreigend is voor je zelf dat je straks mogelijk jezelf doodt?) en de quick scan sidas (suicidal ideation attributes scale – vijf vragen om snel de ernst van de suïcidaliteit in te schatten) aan bod. In het imv-model worden risicofactoren voor denken over suïcide en het zich suïcidaal voelen benoemd, zoals het niet kunnen mentaliseren en niet kunnen praten over gevoelens, narigheid in de kindertijd en een lage sociaaleconomische status. Belangrijk is de stap van denken over suïcide naar daadwerkelijk handelen. Impulsiviteit, het treffen van voorbereidingen voor de uitvoering van de suïcide en de beschikbaarheid van middelen om zichzelf daadwerkelijk te doden, zijn belangrijke en bekende risicofactoren. Het in kaart brengen van deze factoren helpt om in te schatten of het gevaar acuut is – en dan staat veiligheid voorop – of dat het om chronische suïcidaliteit gaat, waarbij reflectie op z’n plaats is. Belangrijk is om de weg naar suïcide niet te blokkeren: suïcide is een belangrijke nooduitgang voor mensen met ernstige problemen. De wetenschap dat de mogelijkheid om jezelf van het leven te beroven er is, kan juist de ruimte geven om na te denken over waarom het leven zo zwaar is en of daar wat aan te veranderen zou zijn. Van Luyn illustreerde de theorie aan de hand van een casus en liet ook de workshopdeelnemers meedenken in de behandelstrategie, wat het tot een actieve bijeenkomst maakte.

Marc Daemen (klinisch psycholoog en psychotherapeut) ging tijdens zijn workshop in op de eerste vijf minuten in groepspsychotherapie. Hij opende met enkele vragen aan de zaal, te beantwoorden met handopsteken: “Wie heeft ooit een groepstherapie gedaan? Wie doet er nu één? Wie alleen, wie met een co-therapeut?” Toen Daemen zei dat hij voor het volgende onderdeel van de workshop acht deelnemers nodig had die hij van tevoren alvast had geselecteerd, nam de spanning voelbaar toe bij de aanwezigen. De namen van de geselecteerden werden opgenoemd en zij dienden te gaan staan. Er was enige opluchting waarneembaar bij de mensen die mochten blijven zitten. Maar ook de acht mensen die inmiddels stonden, stelde Daemen vervolgens gerust: “Ga maar weer zitten, dit was slechts een voorbeeld.” Hij bekende dat hij onderzoeksleider Thon nadeed uit de film Das Experiment over het gevangenisexperiment van Zimbardo. Hoewel de alom bekende Zimbardo vroeger nog zijn grote held was, weet Daemen nu – mede dankzij het boek De meeste mensen deugen (Bergman, 2019), dat hij een must read noemt voor alle groepstherapeuten – dat het in vele psychologie-studieboeken opgenomen onderzoek van Zimbardo toch niet zo ethisch was. Jammer vond ik het dan ook dat Daemen vervolgens aan de hand van de Britse documentaire The human zoo illustreerde wat de typische kenmerken zijn van een beginnende groep, daar juist Zimbardo in dat programma als een van de ‘experts’ fungeerde en reageerde op wat er in de groep gebeurde. Desalniettemin gaf de workshop inzicht in de verschillende rollen die mensen op zich (kunnen) nemen in een groep, wat het met iemand doet als hij zich ‘buiten’ de groep voelt staan en hoe je er als groepstherapeut voor kunt zorgen om vanaf het begin zoveel mogelijk cohesie te vormen, zodat de groep een goede start kan maken. Dat gaf mij zin en inspiratie om binnenkort weer te gaan starten met een nieuwe therapiegroep.

In de workshop ‘Droom de sessie vijf minuten verder’ van psychotherapeut Joey Stam gingen we aan de slag met dagdromen. In viertallen liet hij de deelnemers rollenspellen doen aan de hand van minimale informatie. Naast de cliënt- en therapeutrol waren er een observator en een ‘dromer’. De dromer mocht simpelweg dromen en dat wat er in hem of haar opkwam op een gekleurd vel tekenen. Stam haalde de tekeningen op en hing ze aan de muur. Er volgde kort enige informatie over de twee verschillende casussen en de tekeningen werden bekeken, waarna in de groepjes de rollen opnieuw werden verdeeld. Nu mochten de ‘therapeuten’ gebruikmaken van dat wat ze op de tekeningen hadden gezien, bijvoorbeeld door een ‘gedroomd beeld’ in te brengen in het gesprek met de cliënt. Wat bleek? In sommige rollenspellen leidde precies dat beeld tot verheldering van de problematiek, tot een verdieping van de sessie of tot intensiever contact tussen de therapeut en cliënt. De vraag is of dit ‘in het echt’ ook zo werkt, maar het was zeker wel fijn om even te mogen ‘wegdromen’ waar we normaal gesproken als therapeut toch zeker continu goed ‘erbij’ moeten blijven tijdens therapiesessies. Wat Stam ons vooral meegaf, was: help je cliënten te dromen en om te denken in beelden, want dat helpt mensen vaak verder.

Slotspreker van de Dag van de Psychotherapie was columnist, presentator, essayist en auteur Stephan Sanders. Hij bekende ‘de eerste vijf minuten’ een ingewikkeld thema te vinden, als geadopteerde man die naar zijn idee “zoveel achterstand op dat gebied zou hebben ten opzichte van de meeste anderen hier in de zaal”. Hij zei er namelijk vanuit te zijn gegaan dat “al die anderen wél wisten wat er bij hun geboorte is gebeurd”, al besefte hij later dat dat een onzinnige gedachte was. Hij zag in dat het zijn eigen weerstand was en dat, zodra het over hechting gaat, hij vermoedt dat hij een probleem heeft. Maar, de filosoof in Sanders sprak: “Naast hechting bestaat er ook zoiets als een verhaal. En dat verhaal kan je redden.”

Wij kijken terug op een interessante congresdag. De lezingen en workshops, de netwerkmomenten in de pauzes en de vluchtige rondes langs de standjes en de werken van Kunstuitleen Beeldend Gesproken zetten aan het denken en gaven inspiratie.

Literatuur

Bergman, R. (2019). De meeste mensen deugen. Amsterdam: de Correspondent Bv.