Vivian Houben

Eve Caligor, hoogleraar psychiatrie bij Columbia University en psychoanalytisch psychotherapeut afkomstig uit de school van Otto Kernberg, gaf een masterclass waarin zij de principes en technieken van de transference-focused psychotherapy (tfp) behandelde. Haar openingscollege betrof de nieuwe ontwikkelingen in de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen. Zij lichtte het Alternatief Model voor Persoonlijkheidsstoornissen (amp) toe, dat onderdeel is van de dsm-5 en waarbij er sprake is van een hybride, meer dimensioneel diagnosemodel in plaats van een categoriaal model (www.dsm-5.nl). Volgens Caligor een gunstige ontwikkeling, omdat bij deze vorm van diagnosticeren de beperkingen in het zelf en interpersoonlijk functioneren een grotere rol krijgen en er gekeken wordt naar kenmerken van iemands identiteit, zelfsturing, empathie en intimiteit (Hutsebaut e.a., 2017). Caligor adviseert in de diagnostische fase informatie te verzamelen over de mate van identiteitsintegratie, objectrelaties, afweermechanismen, moreel functioneren en agressiehantering. Een goed ontwikkelde identiteitsintegratie is de kern van gezond functioneren, terwijl pathologie van de identiteitsintegratie de kern is van de persoonlijkheidsstoornissen. Ze gaf een voorbeeld van goede identiteitsintegratie: wanneer je boos bent op je man, maar tegelijkertijd toch beseft dat je van hem houdt. Bij een gebrekkige integratie is het beeld van zichzelf en van anderen oppervlakkig, vervormd en extreem. Bijvoorbeeld: een cliënt die zijn vriendin erg gebrekkig en zonder diepgang omschrijft als: ze is lang, ze lijkt veel op mij, ze heeft een vriend en ze is knap.

Caligor ging in op de verdeling van persoonlijkheidsorganisaties waarbij ze de normale, de neurotische en de borderline-persoonlijkheidsorganisatie benoemde. Ze omschreef de normale persoonlijkheidsorganisatie als een met een geïntegreerde identiteit en een coherent beeld van zichzelf en anderen, rijpere afweermechanismen die flexibel en adaptief zijn, stabiele objectrelaties met hechte en wederkerige relaties en weinig relationele conflicten, een goed werkend moreel kompas en met goed gehanteerde agressie. Ook de neurotische persoonlijkheidsorganisatie (npo) omschreef ze als een met een geïntegreerde identiteit, rijpere afweermechanismen, een moreel kompas en met wederkerige relaties, maar met enige rigiditeit en problemen met intimiteit. De borderline-persoonlijkheidsorganisatie (bpo) kenmerkt zich volgens Caligor door een slecht geïntegreerde identiteit met instabiliteit en vervormingen in het beeld van zichzelf en anderen. Er is sprake van afweermechanismen die gebaseerd zijn op splitsing, interpersoonlijke problemen, een gebrekkig moreel kompas en problemen in de agressieregulatie. De psychotische organisatie, zo reageerde Caligor op een vraag uit het publiek, is een persoonlijkheidsorganisatie die niet met tfp behandeld wordt. Bij een low level borderline-persoonlijkheidsorganisatie kun je volgens haar nog denken aan een explorerende behandeling als tfp, maar bij een psychotische persoonlijkheidsorganisatie dien je voor een steunend structurerende behandeling te kiezen.

Aan de basis van tfp ligt de objectrelatietheorie. Caligor legde uit dat objectrelaties de internalisaties zijn van relatiepatronen met opvoeders. Deze geïnternaliseerde herinneringen vormen een stabiele structuur die het relationeel functioneren continu beïnvloedt. Objectrelaties hebben geen een-op-eenverband met echte gebeurtenissen, maar zijn gekleurd door verlangens, angsten en verdedigingsmechanismen. Vanuit het publiek kwam de vraag: “Wat als iemands objectrelaties overeenkomen met de realiteit?” Caligor antwoordde dat je de realiteit mag erkennen, maar als therapeut is het belangrijk om je te focussen op de geïnternaliseerde belevingen van de cliënt.

Bij de bpo is er onvoldoende integratie van de objectrelaties. Bij de neurotische organisatie is er sprake van repressie van bepaalde objectrelaties. Wanneer een neurotisch persoon sadistische verlangens opmerkt, veroorzaakt dit een intern conflict. In de behandeling van neurotici is het doel om de afgeweerde interne conflicten bewust te maken en deze gevoelens te leren verdragen: ‘Ik besef dat ik sadistische gevoelens heb, maar ik ben nog altijd een prima persoon zolang ik die gevoelens goed manage en niet uitleef.’ De cliënt kan er vervolgens mee omgaan door het gevoel intern te managen of door er met een vriend(in) of met de partner over te praten. In de borderline-organisatie zijn de positieve en negatieve objectrelaties gevoelsmatig van elkaar gescheiden, wat het zwart-witdenken en de vlugge wisselingen in opvattingen en zelfbeeld verklaart. Voor een borderlinecliënt is het doel van de therapie om de integratie van de gescheiden objectrelaties te verbeteren en te leren reflecteren, integreren en reguleren, waardoor het persoonlijk en interpersoonlijk functioneren verbetert.

Het tweede college van Caligor ging over diagnostiek, de planning van de behandeling en het tfp-contract. Ze legde uit dat het goed is om gevoelens van tegenoverdracht te gebruiken ten behoeve van de diagnostiek. Kenmerkend voor de tegenoverdrachtgevoelens van de therapeut bij een neurotische cliënt is dat deze zich langzaam ontwikkelen, omdat er minimale afwijkingen in de interactie zijn die gemakkelijk te missen zijn. Het tegenoverdrachtgevoel is relatief stabiel en niet sterk affect-beladen, maar relatief mild. Deze cliënt heeft doorgaans een realistisch en geïntegreerd beeld van de therapeut, met een stabiele houding ten opzichte van de therapeut. Er is enige rigiditeit merkbaar, die ook de stabiliteit (en rigiditeit) van het interpersoonlijk leven van de cliënt reflecteert. Er is ten slotte ook sprake van een as if-kwaliteit: de cliënt kan reflecteren over zichzelf en over anderen.

Kenmerkend voor de (tegen)overdrachtsgevoelens bij een borderlinecliënt is dat deze zich snel ontwikkelen en met grote intensiteit. Er is vaak sprake van paranoïde gevoelens bij de cliënt en het denken van de cliënt is concreet: het is niet mogelijk om vanuit een ander perspectief te kijken.

Caligor gaf hierbij twee voorbeelden van reacties van cliënten op een te laat komende therapeut, waarbij één cliënt neurotisch georganiseerd was en één cliënt borderline-georganiseerd. De reactie van de cliënt met de bpo schetste Caligor als volgt: “Je kwam te laat! Het is duidelijk dat je jezelf heel wat vindt en dat je mij niks waard vindt!” Hier is duidelijk sprake van een splitsing tussen de ‘goede’ en ‘slechte’ objectrelaties: de cliënt ervaart zich eerst als slachtoffer en de therapeut als dader, maar in haar reactie beschuldigt zij de therapeut van vijandigheid terwijl ze op dat moment zelf vijandig is naar de therapeut zonder dit te beseffen. De neurotische cliënt zou kunnen reageren met: “Toen ik zojuist binnenkwam had ik het gevoel dat je me niet wilde zien. Ik weet niet precies wat het is, maar het is anders dan hoe ik me normaal bij jou voel.” Deze twee illustraties beschrijven eenzelfde soort situatie, maar geven kwalitatief toch een hele andere indruk.

Caligor verduidelijkte: vóórdat er overgegaan wordt tot exploratie van de objectrelaties, gebeurt er een hoop in de diagnostiek, het opstellen van het behandelplan en het maken van een tfp-contract. Ook al willen borderlinecliënten vaak dat er gelijk actie komt (medicatie, een brief voor de bedrijfsarts, etc.), ga niet behandelen voordat je een duidelijk beeld hebt. Het vaststellen van de ernst van de persoonlijkheidspathologie is topprioriteit, omdat dit de beste voorspeller van de prognose is en het de behandelaar kan doen anticiperen op te verwachten problemen. De persoonlijkheidsorganisatie bepaalt welke vorm van behandeling iemand nodig heeft.

Ze raadt aan om altijd naar een zelfomschrijving en de omschrijving van een belangrijke andere te vragen en te beoordelen hoe de beschrijvingen zijn. Zijn deze realistisch, consistent, met diepte en genuanceerd? Of zijn ze oppervlakkig, karikaturaal of elkaar tegensprekend? Oftewel: is er een geïntegreerd en gebalanceerd beeld met zowel positieve als negatieve omschrijvingen, of is er sprake van een splitsing tussen geïdealiseerde en gedevalueerde eigenschappen? Ook is het de vraag hoe cliënten reageren op een confrontatie met een discrepantie in hun omschrijving.

Caligor liet een video zien van een cliënt met een bpo aan wie gevraagd werd een beeld van zichzelf en zijn vriendin te schetsen. Zijn antwoorden waren oppervlakkig en zonder diepte. Hij omschreef zichzelf bijna enkel op basis van het feit dat hij een relatie had. Bovendien noemde hij tegenstrijdigheden, zoals lief en zorgzaam te zijn, terwijl zijn vriendin bij hem weg was gegaan, omdat ze hem dreigend vond en bang voor hem was. Mij viel op dat veel congresbezoekers hardop lachten tijdens het bekijken van de video. Ook Caligor merkte het op en zij gaf er de volgende woorden aan: “Ik denk dat we het komisch vinden vanwege zijn extreem beperkte reactie. En zijn gebrekkige capaciteit om met agressie om te gaan maakt ons aan het lachen vanuit eigen ongemak.” Het publiek was instemmend stil.

Hierna toonde ze een video van eenzelfde soort gesprek met een cliënt met een npo. Geen gelach vanuit ongemak dit keer, maar een cliënt die bij het publiek sympathie en zorg opriep. Zo leek het in ieder geval bij Caligor te zijn. Vanuit het publiek kwam de vraag aan Caligor wat zij in het gesprek met deze cliënt ervoer. Het viel de vraagsteller namelijk op dat Caligor bij deze cliënte meer glimlachte en vriendelijker overkwam dan bij de vorige cliënt. Caligor gaf toe dat het haar tegenoverdracht was die we zagen. Ze voelde zulke sterk positieve gevoelens bij deze cliënte dat ze het moeilijk vond om zich te onthouden van vriendelijk glimlachen.

Een volgend essentieel onderdeel van de behandeling welke Caligor toelichtte, betreft het opstellen van een behandelcontract. Hierin worden de voorwaarden en de doelen van de behandeling vastgelegd. Het gezamenlijk opstellen van behandeldoelen komt volgens Caligor ten goede aan de therapeutische relatie. tfp-behandeldoelen kunnen bijvoorbeeld zijn: ‘de kwaliteit van mijn relaties verbeteren’ of ‘beter functioneren op mijn werk’.

Het behandelcontract bevat universele voorwaarden die voor elke cliënt gelden, zoals: frequentie van de sessies, verwachte duur van de behandeling, eventuele rol van naasten, praktische zaken, zoals betalingen, vereisten omtrent het opbouwen van structurele dagactiviteiten en wat de rol van de therapeut en wat die van de cliënt is. Hiernaast bevat het contract ook cliëntspecifieke elementen over het omgaan met problemen die je in de behandeling met deze specifieke cliënt verwacht, zoals in het geval van het tegen de afspraak in stoppen met medicatie of het verliezen van nog meer gewicht bij anorexia nervosa. Hoe om te gaan met automutilatie en suïcidaliteit wordt ook in het contract opgenomen. De cliënt wordt verwezen naar de huisarts(enpost) in geval van acuut gevaar of na automutilatie. Caligor benoemde dat acuut management door de therapeut zal leiden tot onhandelbare tegenoverdracht. De sessies moeten in een setting blijven plaatsvinden waarin je exploratief met elkaar kunt werken. Automutilatie zorgt ervoor dat emoties uitgeageerd worden buiten de sessies, terwijl die emoties nodig zijn om mee te werken en de onderliggende dynamiek te begrijpen. De ervaring van Caligor is dat cliënten stoppen met acting-outgedrag dankzij het behandelcontract.

Caligor benadrukte verder dat het een voorwaarde voor behandeling met tfp is om informatie te krijgen van eerdere behandelaren vóórdat er wordt gestart met behandelen. Wanneer een cliënt dit weigert, kun je een andere behandelvorm aanraden, maar geen tfp starten. Hiermee stop je direct de splitsing die de cliënt met de weigering oproept.

Het derde college van Caligor had de titel ‘Focused listening and the therapist’s stance’, waarin zij benoemde dat het de meest uitdagende taak van tfp is om te beslissen wannéér je gaat interveniëren. Sowieso wordt er niet geïnterpreteerd vóórdat de behandeling is gestart, dus pas na het opstellen van het contract. tfp hanteert een hiërarchie van te behandelen prioriteiten, in oplopende volgorde: suïcidaal gedrag of moordneigingen, bedreigingen voor de behandeling, oneerlijkheid, contractschendingen, niet-lethaal acting-outgedrag, trivialiseren (over koetjes en kalfjes praten) en het negeren van behandeldoelen.

Onder de basistechnieken van tfp vallen het benutten van de tegenoverdracht en het containen van de emotionele reacties van zowel jezelf als van de cliënt. Caligor vulde hierbij aan dat het vaak jaren in beslag neemt om dit goed te leren. Sta het toe dat cliënten je kunnen raken, tolereer deze gevoelens zonder dat je ze negeert of ze omzet in actie, reflecteer op je gevoelens, identificeer in gedachten de objectrelaties en gebruik dit alles om in kaart te brengen wat er gebeurt.

Wat betreft de rol van de therapeut gaf Caligor aan dat deze directief en niet-neutraal is, oftewel: ‘concerned objectivity’. De therapeut is neutraal in relatie tot de interne conflicten van de cliënt, maar niet in relatie tot de persoon van de cliënt. De therapeutische houding is warm en betrokken, maar de therapeut dient ook te kunnen empathiseren met de sadistische, dominerende en agressieve verlangens van de cliënt. Caligor: “You don’t want to be too nice”, omdat dit de agressieve tendensen van cliënten tegen kan houden. In de pauze ving ik op hoe een tfp-therapeut aan een collega vertelde wat cliënten volgens hem zo prettig vinden aan de therapie: het feit dat álle gevoelens er mogen zijn.

De masterclass van Caligor was erg boeiend en vloog voorbij. Caligor ging met een rap tempo door haar presentatie van meer dan 200 slides heen. De dag was een nuttige samenvatting van hetgeen ik in de tfp-module tijdens mijn opleiding heb geleerd. Daarnaast waren vooral de concrete aanknopingspunten om de persoonlijkheidsorganisatie van een cliënt goed in beeld te krijgen zeer nuttig en direct bruikbaar in de praktijk, en de herhaling van de objectrelatietheorie heeft mij opnieuw aangezet tot het denken in de bijbehorende termen. Al met al was het een interessante dag die mij prikkelde om me verder te verdiepen in de tfp.

Literatuur

Hutsebaut, J., Kamphuis, J.H., Feenstra, D.J., Weekers, L.C., & De Saeger, H. (2017). Assessing DSM-5 oriented level of personality functioning: Development and psychometric evaluation of the Semi-Structured Interview for Personality Functioning DSM-5 (STiP 5.1).
Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 8, 94-101.