Manon Vincken, Dyonne Sijstermans

De vijf auteurs van het boek zijn allemaal pionier op het gebied van mentaliseren bevorderende therapie (mbt) bij kinderen. Ze zijn erin geslaagd om vele bruggen te slaan. Zo verbinden ze niet alleen wetenschap en praktijk, maar ook theoretische en therapeutische modellen, worden ‘oude’ therapeutische inzichten verbonden met de actuele behoefte aan doelmatige zorg, en gebeurt dit alles vanuit een ontwikkelingsperspectief. Vanuit Londen (Nick Midgley), Quebec (Karen Ensink), Stockholm (Karin Lindqvist), New Haven Connecticut (Norka Malberg) en Den Haag (Nicole Muller) werd daarmee een tijdloos en tegelijk zeer actueel boek geschreven waarin een kortdurende en gerichte therapeutische interventie beschreven wordt voor kinderen in de basisschoolleeftijd (5-12 jaar) en hun ouders/verzorgers.

Er wordt gestart met een theoretisch kader: een psychodynamische achtergrond, geïntegreerd met de hechtingstheorie. De normale ontwikkeling van het mentaliseren wordt beschreven, evenals varianten van problematische ontwikkeling (zoals een onderontwikkeld mentaliserend vermogen of het falen van de aanwezige capaciteit tot mentaliseren ten gevolge van hoge niveaus van arousal).

De auteurs beschrijven vervolgens een generiek therapeutisch model dat gebruikt kan worden voor kinderen met diverse achtergronden en problematieken.

De behandeling bestaat uit individueel therapeutisch werk met het kind en het systemische werk met de ouders. In de individuele contacten met het kind is de therapie gericht op het bevorderen van de capaciteit van het kind om emoties te reguleren. Het gaat daarbij om het herkennen, verdragen, uiten en reguleren van emoties, op een manier die past bij de leeftijd van het kind. Maar ook om het bevorderen van het vermogen van het kind om relaties aan te gaan en in stand te houden. In de oudercontacten is de behandeling gericht op het bevorderen van het mentaliserend vermogen van de ouders (het reflectief functioneren van de ouders), zodat zij beter tegemoet leren komen aan de emotionele behoeftes van het kind. Wanneer ouders nieuwsgierig kunnen zijn naar de binnenwereld van hun kind, maakt het ze gevoelig voor de gedachten en gevoelens die het kind ervaart. Dat helpt betekenis geven aan het gedrag van het kind. Maar daarnaast worden ouders ook gestimuleerd om naar hun eigen gevoelens en gedragingen vanuit het perspectief van het kind te kijken. Dat helpt ouders om meer flexibel en afgestemd op de behoeften van het kind te reageren. Zo raakt het kind beter in staat helpende relaties te gebruiken in zijn ontwikkeling en kunnen ouders de ontwikkeling van het kind beter ondersteunen. Daarmee is de focus van de behandeling voortdurend gericht op de relatie tussen ouders en kind, niet op de problematiek van het kind. Er wordt met andere woorden gewerkt aan verandering op interactieniveau, niet op klachtniveau.

De behandeling is kortdurend, kent nooit een open einde en wordt altijd geboden met duidelijke (en in kindtaal beschreven) doelen. Daarmee is er vanaf het begin een zeer duidelijke, gezamenlijk bepaalde, focus met aandacht voor de eindigheid van therapie.

Stap voor stap geven de auteurs in dit boek uitleg over de opbouw en doelen van de behandeling, de therapeutische houding en de therapeutische fases, waarin zowel het werken met ouders als met kinderen wordt beschreven. Er worden veel voorbeelden en praktische toepassingen gegeven. In de regel wordt er uitgegaan van betrokkenheid van zowel een kind-therapeut als een ouder-therapeut.

De interventie richt zich op kinderen met zowel internaliserende problematiek als gedragsproblemen, waarbij wel opgemerkt moet worden dat het protocol niet geschikt is voor ernstige externaliserende problematiek.

De auteurs erkennen dat ernstig getraumatiseerde kinderen mogelijk langere behandeling nodig hebben, maar toch adviseren zij dat altijd afgewogen moet worden of lange behandelingen met een open einde wel passend zijn en spreken ze ook in complexe situaties de voorkeur voor tijdsgelimiteerd werken uit.

De interventie start met een assessmentfase van 4 tot 5 sessies. Eerst vindt er een gezamenlijke startsessie plaats. Daarna volgen 2 of 3 sessies voor ouders en kind apart (parallel aan elkaar). In een gezamenlijke sessie met zowel kind als ouders wordt aan het einde van de assessmentfase feedback gegeven door beide therapeuten. Deze fase wordt afgesloten met gedeelde besluitvorming over het (al dan niet) starten van de werkfase van de behandeling, en vooral ook: met welk doel. Dit vormt een belangrijk onderdeel van de interventie. De behandelfocus wordt geformuleerd in de taal van het kind, waarbij zowel ouders als het kind zelf achter dit doel moeten kunnen staan. Ook dit behandeldoel wordt niet gericht op gedrag, maar op het bevorderen van interne en interactieve processen.

De behandeling zelf (de werkfase) bestaat uit 9 tot 12 individuele sessies, plus ouder-sessies. Ouders en kinderen krijgen dus evenveel sessies. Er wordt zo gestuurd op kortdurend, maar effectief werken. In de eerste sessies krijgen de kinderen een kalender: een groot vel papier met voor elke sessie een vakje dat het kind gaande de behandeling zelf invult. Er wordt aangesloten bij het kind, een werkrelatie opgebouwd en onderzocht of het kind middels spel aan de slag kan met de thema’s die betrekking hebben op het behandeldoel. Bij de ouders gebeurt in de eerste fase van behandeling hetzelfde: aansluiten bij de ervaringen van de ouders.

In de middenfase van de behandeling wordt het vermogen van ouders en kind om te mentaliseren gestimuleerd: er wordt aangemoedigd om vanuit het perspectief van de ander te kijken naar wat er gebeurt, om beter op elkaar af te stemmen. Kinderen werken in een ruimte met spelmateriaal, maar een compleet uitgeruste spelkamer is daarbij niet nodig, soms juist te prikkelrijk. Aan het einde van de sessie tekent het kind iets in het vakje op de kalender. Dat stimuleert eigenaarschap bij het kind, helpt om het proces van therapie vast te houden en om er na afloop op terug te blikken. Na acht sessies is er een pas op de plaats met ouders, kind en therapeuten samen. Daarin worden de doelen en de voortgang geëvalueerd en besloten of er naar een eindfase toegewerkt kan worden. In de eindfase (sessie 9-12) wordt toegewerkt naar afronding, en wordt onderzocht hoe de therapiewinst behouden kan blijven. Indien er in sessie 8 geconstateerd wordt dat er meer therapeutisch werk nodig is, is er ruimte voor het verlengen van de werkfase. Er kan dan een tweede, of (maximaal!) derde blok van 12 sessies toegevoegd worden. De behandelfase bestaat daarmee uit maximaal 36 sessies en behoudt focus en aandacht voor de eindfase van de therapie.

Na beëindiging van de behandeling wordt er een boostersessie gepland (tussen 3 en 12 maanden na afronding van de therapie).

Om het therapeutisch model te illustreren zijn er veel vignetten opgenomen. Daarin wordt het verloop van deze tijdsgelimiteerde mbt-behandeling van zes kinderen beschreven: een opstandig meisje van 6 met driftbuien en separatieangst; een jongen van 7 die sinds een ernstig auto-ongeval zowel thuis als op school agressief gedrag laat zien; een meisje van 7 dat zich op school goed gedraagt, maar thuis somber is en aangeeft niet naar school te willen; een kind van 8 met impulscontroleproblematiek dat ten gevolge van psychiatrische moeilijkheden van de ouders bij pleeggezinnen opgroeit; een meisje van 11 dat erg stil en verlegen is en nauwelijks meer van haar moeder gesepareerd kan zijn, opgroeiend met een oudere broer die gewelddadig en crimineel gedrag laat zien en een meisje van 12 met eetproblemen en stemmingswisselingen dat in pleeggezinnen verblijft in verband met gedetineerde ouders en incestervaringen. Deze opsomming geeft al goed aan voor welke problematiek deze therapie wordt ingezet.

In deze vignetten worden therapiesessies beschreven waarin met divers materiaal (klei, dierenfiguren, spelletjes, platen met afbeeldingen) wordt gewerkt en de therapeut middels taal en spel intervenieert. In een apart hoofdstuk wordt uiteengezet hoe er met de ouders gewerkt wordt. Vanuit een niet-wetende positie, worden de ervaringen vanuit het perspectief van de ouders gevalideerd. Er is veel aandacht voor wat er wel goed gaat. Soms is het nodig om eerst op het (negatieve) gedrag van het kind te focussen. Pas als ouders zich gehoord voelen, kan er namelijk nieuwsgierigheid gecreëerd worden naar de achtergrond van het gedrag van het kind. En van daaruit kan er dan uiteindelijk empathisch naar het gedrag van het kind gekeken worden, ondanks de ogenschijnlijke onredelijkheid van dat gedrag.

Na de hoofdstukken over de assessmentfase en de werkfase volgt een uitgebreide casusbeschrijving waarmee het protocol geïllustreerd wordt. Het betreft de behandeling van een 6-jarig meisje Lulu dat uit China werd geadopteerd. Hierin wordt zowel de individuele behandeling van het kind als die van de pleegouders beschreven. Er is ook aandacht voor de interacties tussen de beide therapeuten en hoe supervisie bijdraagt aan de behandeling met het gezin. De casusbeschrijving schetst de radeloosheid van de pleegouders vanwege de agressieve uitbarstingen van Lulu waarin ze geen contact meer met haar kunnen krijgen. De behandeling duurt 24 sessies. Er wordt thuis en op school positieve verandering gezien, aandacht en emoties kunnen beter gereguleerd worden en het mentaliserend vermogen van Lulu groeit. Lulu en ouders kunnen daarmee verder, in de wetenschap dat ze waarschijnlijk in een latere ontwikkelingsfase kunnen overwegen of er vervolgbehandeling nodig is.

In de bijlage van het boek worden diverse (Engelstalige) meetinstrumenten met empirische onderbouwing benoemd die gebruikt kunnen worden om veranderingsprocessen meetbaar te maken.

Als kritische noot kan opgemerkt worden dat er (nog) geen specifieke empirische onderbouwing voor deze werkvorm/protocol is opgenomen. Dat neemt niet weg dat het boek een aanrader is. Het is toegankelijk en levendig geschreven, vanuit de praktijk. De insteek is positief, gericht op veerkracht. Het integratieve karakter, met handvatten en duidelijke uitleg, maakt het toepassen van deze werkwijze direct mogelijk in de praktijk, niet alleen voor behandeling, maar bijvoorbeeld ook voor psycho-educatie. Al met al een boek dat aan te bevelen is, met name voor behandelaren die werken met kinderen in de jeugd-ggz.