Joost Hutsebaut

Samenvatting

De richtlijnen voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen gaan ervan uit dat behandelingen verbeteren wanneer behandelaars bewezen effectieve specialistische modellen gebruiken, zoals dialectische gedragstherapie, mentalization-based treatment, transference-focused therapy of schematherapie. In de praktijk leidt dat ertoe dat instellingen erg veel investeren in opleidingen en trainingen in deze modellen. Dit artikel maakt hierbij een aantal kritische kanttekeningen. Het beargumenteert dat de potentiële werkzaamheid van deze modellen in de praktijk nauwelijks wordt gerealiseerd en dat we deze behandelingen wellicht alleen maar ‘voorwaardelijk’ bewezen effectief kunnen noemen. Dat heeft – zo wordt beargumenteerd – wellicht te maken met de complexiteit van deze modellen en met de focus op modeltrouw in opleidingen. Daardoor dreigen behandelaars zeker in de eerste jaren wanneer ze een model nog onvoldoende beheersen, het authentieke contact met de cliënt kwijt te raken wanneer ze proberen een model zo getrouw mogelijk uit te voeren. De conclusie van deze argumentatie is dat behandelaars het zichzelf soms misschien weer wat makkelijker moeten maken om de beste versie van zichzelf als behandelaar te kunnen zijn.

Make therapy simple again!

Abstract

The guidelines for the treatment of personality disorders assume that treatment outcomes will improve when professionals use evidence-based specialist programs, like dialectical behavior therapy, mentalization-based treatment, transference-focused therapy or schema therapy. This has led many mental health care centers to spend much of their resources in education and training in these models. This manuscript raises some critical comments on this issue. It argues that the potential efficacy of these programs can almost not be realized in actual clinical practice, meaning we can only name these treatments ‘conditionally’

evidence-based. This may – so is argued – have to do with the complexity of many of these models and with the focus on model adherence in training, which may cause that professionals – especially when they do not yet master the model sufficiently – lose the authenticity in contact with patients when trying to perform the model as adherent as possible. The conclusion of this argumentation is that professionals may have to make it a bit easier to themselves to be the best version of themselves as a professional.

Inleiding

‘Wat maakt van jou een betere behandelaar?’ was de vraag die centraal stond op het Jaarcongres van de Viersprong. Deze vraag gaat uit van de vooronderstelling dat behandelaars beter worden gedurende hun loopbaan. Bijvoorbeeld omdat ze opleidingen volgen, nieuwe therapiemodellen leren of meer ervaring krijgen. In dit artikel betoog ik het tegenovergestelde: complexe therapiemodellen leren en meer opleiding krijgen hebben voor een grote groep behandelaars misschien eerder een negatief effect. We moeten therapie weer simpel maken.

Dit artikel gaat vooral over het veld waarmee ik zelf het meest vertrouwd ben, namelijk de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Misschien kunnen sommige conclusies veralgemeend worden, mogelijk niet. Als het gaat over persoonlijkheidsstoornissen, dan geven de multidisciplinaire richtlijnen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz, 2008) en de Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen (Zorginstituut Nederland, 2017) een duidelijke richting aan: behandelaars worden beter wanneer zij bewezen effectieve behandelingen uitvoeren. Voor persoonlijkheidsstoornissen gaat het dan meestal om een van de zogenoemde ‘Big Four’: dialectische gedragstherapie (dgt; Linehan, 1991), mentalization-based treatment (mbt; Bateman & Fonagy, 2004), transference-focused psychotherapy (tfp; Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2002) en schematherapie (st; Young, Klosko & Weishaar, 2003). Soms worden de vers of stepps (Blum e.a., 2002) daar ook bij gerekend. De richtlijnen zijn duidelijk: bij het uitbouwen van hun zorgprogramma’s voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen dienen instellingen de voorkeur te geven aan deze bewezen effectieve behandelingen. De impact in het veld is groot geweest in Nederland: cliënten vragen (begrijpelijk) om deze behandelingen en zorgverzekeraars kopen selectief in op basis van de aanbevelingen uit de richtlijnen. Behandelaars volgen massaal opleidingen en er werden gespecialiseerde verenigingen en trainingsinstituten opgericht, gericht op de disseminatie van deze behandelprogramma’s.

Toch zijn er redenen om te twijfelen of de evidentie voor deze beleidskeuzes wel zo sterk is.

Redenen om te twijfelen

De belangrijkste reden om vraagtekens bij te zetten bij deze keuzes, is de zeer beperkte meerwaarde die deze specialistische programma’s hebben ten aanzien van goed opgezette, generalistische controlebehandelingen. Uit een recente meta-analyse blijkt dat specialistische psychotherapieprogramma’s, zoals dgt of mbt, een kleine tot medium meerwaarde hebben ten aanzien van reguliere zorg, met verschillen in effectgroottes van 0,30 tot 0,40 (Cristea e.a., 2017). Dat is bemoedigend, maar niet fantastisch, temeer omdat we weten dat die controlebehandelingen vaak een allegaartje vormen. Zeker in de oudere studies werden specialistische behandelingen vaak vergeleken met minderwaardige alternatieven. Om die kritiek te counteren, werd aan het begin van deze eeuw een aantal studies uitgevoerd waarbij in het kader van de studie een actieve controlebehandeling werd ontwikkeld. Veel geciteerde studies op dit gebied zijn de dgt versus general psychiatric management (gpm; McMain e.a., 2009) en mbt versus structured clinical management (scm; Bateman & Fonagy, 2009)-trials. Uit de eerdergenoemde meta-analyse van Cristea blijkt dat er geen significante meerwaarde meer is van de specialistische behandelingen ten aanzien van deze gestructureerde, actieve controlebehandelingen. Dat is opmerkelijk, omdat de behandelaars in deze programma’s vaak veel minder goed opgeleid zijn en de programma’s nauwelijks (of niet) theoretisch onderbouwd en methodisch uitgewerkt zijn. Zo maakt scm gebruik van een eenvoudige probleemoplossingsmethodiek en is gpm grotendeels gebaseerd op het theoretische concept van interpersoonlijke sensitiviteit (Bateman & Krawitz, 2013; Gunderson, 2014). Het gevolg is wel dat gpm en scm net als de andere vier het statuut van evidence-
based hebben verworven en inmiddels nieuwe merken zijn geworden.

Er is nog een andere reden om te twijfelen. In de beginjaren van het onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen werden doorgaans erg grote effecten vastgesteld, denk aan de oorspronkelijke dgt-studies van Linehan (Linehan e.a., 1992; Linehan e.a., 2006) of de eerste mbt-studie van Bateman en Fonagy (1999). In de laatste twee decennia zijn de effecten stelselmatig kleiner geworden (Fonagy, Luyten & Bateman, 2017). Het lijkt wel of onze behandelingen steeds minder effectief worden; misschien zijn we wel te optimistisch geweest over de behandelbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen. Mogelijk spelen hier onderzoekerseffecten in mee – het is bekend dat bevindingen significant beter zijn wanneer de onderzoeker betrokken is bij de onderzochte programma’s – maar mogelijk weerspiegelt dit ook een implementatieprobleem.

Stelling 1: de potentie van de Big Four wordt in de praktijk niet waargemaakt

Dat brengt me bij mijn eerste stelling: in potentie hebben de specialistische programma’s een absolute meerwaarde – zoals weerspiegeld in bijvoorbeeld de oudere studies – maar het veld slaagt er onvoldoende in die potentie ook in de praktijk te realiseren, met als gevolg dat de effecten onder het potentieel blijven. En misschien moeten we zelfs nog een stapje verder gaan: niet alleen in de praktijk realiseren we niet het volle potentieel van de Big Four, zelfs in goed opgezette onderzoeken weg van de ontwikkelaars slagen we er niet in de oorspronkelijke effecten te evenaren. Daar zijn wellicht verschillende redenen voor.

Verschillende studies laten zien dat de genoemde specialistische behandelingen zich niet makkelijk laten implementeren in de praktijk. Zo toonde een survey van Van den Bosch en Sinnaeve (2015) aan dat minder dan de helft van de medewerkers die in Nederland in een dgt-programma als behandelaar werken, ook effectief getraind is in dgt. Tussen instellingen en teams bestaat er grote variatie, in sommige teams zijn alle medewerkers getraind, in andere geen enkele. Verder toonden ze aan dat geen enkel team in Nederland het volledige dgt-behandeltraject aanbiedt. Een dgt-programma is dus in verschillende instellingen niet hetzelfde programma. Dat sluit aan bij de bevinding dat de organisatiecontext waarbinnen een behandeling wordt aangeboden een duidelijke impact heeft op de kwaliteit ervan (Firth e.a., 2019). Opmerkelijk genoeg blijkt die impact zelfs groter dan de impact van de individuele behandelaars. Ook binnen eenzelfde instelling kunnen de effecten wisselen, afhankelijk van de organisatiecontext op een gegeven moment. Zo toonden Bales en collega’s (2017) aan dat de behandelresultaten van bps-cliënten in een periode van organisatiestabiliteit tot drie keer beter waren dan in een periode van organisatieveranderingen. Let wel: het ging in beide gevallen om een bewezen effectief programma (mbt), uitgevoerd door opgeleide behandelaars. Met andere woorden, een behandelprogramma wordt niet uitgevoerd binnen een ‘vacuüm’, maar binnen de (in)stabiele context van een organisatie die meer of minder faciliterend is.

De context doet er dus toe, maar ook de kwaliteiten van individuele behandelaars. Uiteindelijk zijn de resultaten van rct’s gemiddelden die verbergen dat er binnen de onderzochte behandelconditie vaak betere en minder goede behandelaars zijn. Uit onderzoek blijkt dat globaal genomen competente behandelaars ongeveer dubbel zo goed zijn als minder competente behandelaars (Saxon & Barkham, 2012). Ongeveer dubbel zo veel van hun cliënten zal herstellen. Tegelijk blijkt ook dat de impact van de competentie van de therapeut op het behandelresultaat vergroot naarmate de problematiek van de cliënt ernstiger is (Saxon & Barkham, 2012). Het meest dramatische voorbeeld daarvan kan worden teruggevonden in een studie van Norrie en collega’s (2013): deze onderzoekers stelden vast dat competente behandelaars tot vijf keer meer suïcidehandelingen afwendden dan minder competente behandelaars. Al deze behandelaars werkten binnen hetzelfde model (wat dus betekent dat niet zozeer het model als wel de competentie van de behandelaar bepalend is). Mogelijk zegt dit iets over de complexiteit van het werken met mensen met persoonlijkheidsstoornissen en hoe de interpersoonlijke gevoeligheid van deze cliënten een dramatische impact kan hebben op het contact tussen behandelaar en cliënt, en mogelijk van behandelaars ‘mindere versies’ van zichzelf maken.

Stelling 2: de Big Four zijn alleen ‘voorwaardelijk’ evidence-based

Al deze bevindingen roepen in elk geval de vraag op wat het betekent wanneer we zeggen dat dgt, mbt, tfp of st evidence-based zijn. Ze lijken goede effecten te kunnen opleveren, wanneer ze worden uitgevoerd binnen bepaalde instellingen, op bepaalde momenten, door bepaalde behandelaars. Het is echter maar de vraag of ze even effectief zijn als in de oorspronkelijke studies en of ze binnen een bepaalde instelling even effectief blijven, bijvoorbeeld wanneer behandelaars weggaan en nieuwe behandelaars komen. Het is niet meer hard te maken dat ze onvoorwaardelijk steeds betere effecten opleveren dan treatment as usual, zeker niet wanneer die treatment as usual enigszins gestructureerd en goed gedoseerd is.

Zou het een oplossing kunnen zijn om behandelaars (nog) beter op te leiden in het model? Dat wordt alleszins gesuggereerd door een interessante nevenbevinding uit een rct naar de effecten van schematherapie (Bamelis e.a., 2014). Globaal genomen bleek schematherapie in die trial superieur aan de controlebehandeling, clarification-oriented psychotherapy. Interessant echter was dat dit effect volledig toe te schrijven was aan het tweede cohort van therapeuten binnen de schematherapie-arm van de studie. Sterker nog, het verschil tussen de eerste en tweede cohort van schematherapeuten bleek ongeveer even groot als het verschil tussen schematherapie en de controlebehandeling. Dit verschil werd door de onderzoekers toegeschreven aan een verschil in training die beide cohorten hadden gekregen. Waar de eerste cohort ‘klassieke’ videodemonstraties van de technieken in de opleiding had gekregen, was de tweede cohort meer actief met rollenspellen aan de slag gegaan. Het zou een sterke bevinding zijn, maar helaas is die interpretatie moeilijk te checken. Immers, net als in veruit de meeste trials werden ook in deze trial de therapeuten niet gerandomiseerd, niet tussen beide condities en niet over beide trainingscohorten. Het zou kunnen dat – toevallig – het tweede cohort van schematherapeuten competentere therapeuten bevatte, en dat dat het verschil maakte, eerder dan de training of de methode.

In elk geval lijkt er achter de redenering van Bamelis, maar ook achter de eerder geciteerde studie van Bales en collega’s, het idee te schuilen dat opleiding in de genoemde behandelprogramma’s gericht moet zijn op het vergroten van de modeltrouw: hoe meer behandelaars ‘adherent’ zijn aan het model, des te meer ze de actieve ingrediënten van het model gaan toepassen en des te werkzamer het model zal zijn. Vergelijk het met een medicijn: hoe trouwer de cliënt de pillen inneemt, des te meer actieve werkzame stoffen in het bloed opgenomen worden, en des te effectiever het middel. Misschien moeten we dus behandelaars langer (en misschien ook wel anders) opleiden, zodat hun modeltrouw toeneemt en daarmee de effectiviteit van hun behandeling.

Er bestaat een aantal onderzoeksbevindingen die minstens een paar vraagtekens plaatsen bij deze op het eerste gezicht logische aanname. Uit een grote meta-analyse (niet alleen uitgevoerd op basis van studies van persoonlijkheidsstoornissen) blijkt immers dat er geen enkel lineair verband bestaat tussen modeltrouw en behandelresultaten (Webb, DeRubeis & Barber, 2010). De correlatie bedraagt 0,02. Sommige studies laten een positief verband zien, andere een negatief verband, en globaal is er dus geen verband. In een andere studie werd gekeken naar wat de groep van ‘slechte’ therapeuten – van wie de cliënten gemiddeld genomen achteruitgaan in behandeling – onderscheidt van de andere groepen, en wat bleek: het meest onderscheidende kenmerk was dat deze groep de meeste training en opleiding had gevolgd (Sandell e.a., 2006). Uiteraard bewijst dit niet dat training en opleiding ons tot slechtere behandelaars maken, maar het suggereert anderzijds wel dat training en opleiding niet noodzakelijk garanderen dat we voldoende goede behandelaars zijn. Ten slotte: uit onderzoek blijkt dat er een negatief verband bestaat tussen de hoeveelheid opleiding en training die een behandelaar heeft gevolgd en de beoordeling van de werkrelatie door de cliënt: hoe meer opleiding, des te negatiever de werkrelatie wordt beoordeeld door cliënten (Hersoug e.a., 2001). Opnieuw: geen hard bewijs, maar wel prikkelende bevindingen.

Stelling 3: er bestaat een U-vormig verband tussen modeltrouw en behandelresultaten

Om dit geheel aan bevindingen enigszins te verklaren, wil ik een derde stelling formuleren: ‘er bestaat geen lineair verband tussen modeltrouw en behandelresultaten, maar een U-vormig verband’. Dat betekent dat er aan beide zijden van het spectrum van modeltrouw uitstekende behandelresultaten worden behaald, zowel door modeltrouwe behandelaren als door behandelaren die helemaal niet modeltrouw zijn, en dat de problemen zich vooral situeren bij de behandelaars die matig modeltrouw zijn. Die hypothese formuleer ik op basis van de eerder geciteerde studie van Norrie en collega’s (2013). In de grafiek van hun data is namelijk iets interessants te zien: niet alleen de behandelaars die erg goed in het model zaten slagen erin om – beter dan verwacht – suïcidehandelingen af te wenden, maar ook de behandelaars die helemaal niet in het model zaten. De behandelaars die matig modeltrouw waren daarentegen kregen af te rekenen met meer suïcidehandelingen dan verwacht zou mogen worden op basis van de baseline ratings. Misschien is het een toevalsbevinding, maar het opent wel een interessant perspectief: zou het kunnen dat het ‘proberen’ een model te beheersen, zonder daar echt goed genoeg in te slagen, van ons een mindere versie maakt dan we zouden kunnen zijn zonder het model?

Dat de modeltrouwe behandelaars het goed doen, is wellicht niet zo verwonderlijk. Behandelaars die echt goed in het model zitten, kunnen wellicht op een authentieke, natuurlijke wijze de interventies uit het model toepassen, terwijl ze afgestemd blijven op de cliënt. Je zou kunnen stellen dat zij zowel de aspecifieke factoren (in dit geval vooral de therapeutische relatie) als de specifieke factoren (de technieken en interventies uit het model) maximaliseren. Of: ze zijn zowel adherent aan het model als adherent aan de cliënt. Het zijn de behandelaars die het model echt als een kunst beheersen. Aan de andere kant van het spectrum vind je behandelaars die mogelijk op een gegeven moment het model opzij hebben geschoven, wellicht omdat het hen in de weg stond in hun contact met de cliënt of omdat ze merkten dat het model niet goed paste bij wie zij als persoon zijn. Zij ‘offerden’ als het ware de trouw aan het model op om trouw te kunnen zijn aan de cliënt en zich te kunnen afstemmen op het contact met de cliënt. En misschien is dat niet eens zo slecht, want zij doen het even goed als de eerste groep. Het probleem situeert zich, zoals eerder gesteld, bij de middengroep. Wellicht zijn dit de behandelaars die proberen het model toe te passen, maar dat (nog) niet zo in de vingers hebben dat ze het op een authentieke, natuurlijke manier kunnen integreren in hun persoon. Misschien proberen ze de trouw aan het model te maximaliseren, maar is de prijs die ze ervoor betalen dat ze daarmee minder goed afgestemd zijn op de cliënt. Hoe? Misschien door interventies ‘uit het boekje’ te doen of door te veel na te denken wat te moeten doen volgens het model in contact met de cliënt, waardoor ze de precieze afstemming missen. Mogelijk speelt dit een net wat minder grote rol in contact met minder (interpersoonlijk) kwetsbare cliënten, maar is het net in contact met persoonlijkheidsgestoorde cliënten nefast, omdat deze cliënten zo sensitief zijn voor inauthenticiteit. Mogelijk wordt de gerichtheid op het model door cliënten als inauthentiek ervaren, alsof de behandelaar een kunstje opvoert in plaats van echt in contact te staan.

Laat duidelijk zijn dat dit slechts een hypothese is. Maar mogelijk verklaart deze hypothese wel waarom in zoveel studies de effecten van de specialistische behandelingen zo matig zijn, zeker wanneer die niet meer uitgevoerd werden door de ontwikkelaars van het model die het model ‘natuurlijk’ in de vingers hadden. In verschillende studies blijkt immers dat de modeltrouw aan het specialistische model eerder matig is. Het bekendste voorbeeld is wellicht de in Nederland uitgevoerde vergelijkende studie van tfp versus st (Giesen-Bloo e.a., 2006). In een brief aan de redactie van het tijdschrift waarin deze resultaten werden gepubliceerd, doet Frank Yeomans (2007), boegbeeld van tfp, zijn beklag over de modeltrouw in de tfp-arm en vraagt hij zich af of deze studie wel representatief is voor de feitelijke werkzaamheid van tfp. Mogelijk speelt de timing van deze studie een rol: tfp was op dat moment nieuw in Nederland en mogelijk hadden verschillende behandelaars in deze trial de methode nog onvoldoende ‘natuurlijk’ in de vingers. Tegelijk wordt in een rct natuurlijk erg gestuurd op modeltrouw, waardoor behandelaars mogelijk geen ruimte voelden om het model ‘aan de kant te schuiven’. Zou het kunnen dat tfp niet zozeer (‘absoluut’) slechter is dan st, maar dat het dat wel was in deze studie, omdat beide programma’s in deze studie in een verschillende implementatiefase zaten? En dat dit met name als gevolg voor de tfp-arm had, dat heel wat behandelaars ‘matig modeltrouw’ waren? Ook in een recent gepubliceerde mbt-trial werd de modeltrouw op een schaal van -3 tot 9 gemiddeld gescoord op 3, wat overeenkomt met matige modeltrouw (Smits e.a., 2019). In de eerdergenoemde dgt versus gpm-trial bleek de modeltrouw aan gpm op elk moment van de studie beter dan die aan dgt (McMain e.a., 2009).

Stelling 4: onze therapiemodellen zijn te ingewikkeld

Deze laatste bevinding biedt de opstap naar mijn vierde en laatste stelling. Mogelijk vallen de specialistische programma’s zo lastig goed te beheersen, omdat ze (te?) ingewikkeld zijn. Een recente studie van Simonsen en collega’s (2018) suggereert dat de kwaliteit van sommige basisinterventies binnen mbt in elk geval zelfs door experts moeilijk te beoordelen is. Deze Deense groep werd door Bateman en Fonagy zelf getraind in mbt en kreeg een dag cursus van de Noorse groep die de mbt Adherence & Quality Scale heeft ontwikkeld. Vervolgens hebben zij deze schaal toegepast op een aantal opnames van therapiesessies om te beoordelen hoe adherent en competent de betreffende behandelaars 17 kerninterventies van mbt toepasten. Voor sommige, meer gedragsmatige interventies (zoals het bekrachtigen van mentaliseren) waren de resultaten goed, maar voor heel wat kerninterventies van het mbt-model, zoals het herkennen en hanteren van psychische-equivalentie- en pretend- modi, bleken de resultaten slecht, in zoverre dat er weinig overeenstemming hierover bestond tussen de beoordelaars, nochtans allemaal getrainde mbt-therapeuten.

Samenvatting en conclusie

Alle bevindingen bij elkaar genomen, denk ik dat er een probleem zit in de disseminatie en implementatie van de ‘bewezen effectieve’ behandelingen voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Ik ben ervan overtuigd dat ze potentieel een meerwaarde hebben, maar dat die meerwaarde op dit moment weinig tot niet wordt gerealiseerd, of toch niet ten aanzien van generalistische modellen. Zelfs onder de bovengemiddelde voorwaarden van een rct blijkt het lastig om deze modellen zo uit te voeren dat behandelaars een goede modeltrouw laten zien.

Mijn hypothese is dat veel van deze modellen (te) ingewikkeld zijn, dat ze te lange opleidingstrajecten nodig hebben en dat een aanzienlijke groep behandelaars erg veel tijd nodig heeft om die modellen voldoende te integreren in hun ‘persoon’, zodat ze die modellen ook echt natuurlijk beheersen. Het gevolg zou kunnen zijn dat de winst die behandelaars in dat proces boeken door steeds meer ‘adherent aan het model’ te zijn, verloren gaat doordat ze minder ‘adherent aan de cliënt’ zijn. Hoe ingewikkelder het model en hoe meer de focus ligt op modeltrouw in de opleiding, des te meer uitgesproken dit fenomeen zou kunnen spelen. In die zin betekent de equivalentie die generalistische modellen, zoals gpm en scm, in de betreffende rct’s laten zien, misschien niet zozeer dat ze in potentie even goed zijn, maar wel dat het beheersen ervan – door hun eenvoud – gemakkelijker is, waardoor het voor behandelaars makkelijker is om zich sneller comfortabel te voelen in zo’n meer algemeen model. Het gevolg zou kunnen zijn dat ze in de dagelijkse praktijk wel degelijk even goed zijn.

Wat zijn hier de implicaties van? Ik denk dat we ons moeten bezinnen. Nu het stof na de eerste reeks studies is neergedwarreld, wordt duidelijk dat onze behandelingen wellicht niet zo effectief zijn als we eerst dachten. Het blijft (kosten)effectief om mensen met persoonlijkheidsstoornissen te behandelen, maar de effecten zijn niet zo groot als gehoopt. Verder past een bescheiden houding ten aanzien van de verschillen tussen diverse behandelingen. Die verschillen zijn niet zo overtuigend dat daar stellige richtlijnen over voorkeuren voor de ene of de andere behandeling uit kunnen gehaald worden. De sterkste evidentie die we vandaag hebben, is dat behandelen beter is dan niet-behandelen en dat als je behandelt, je best een beschreven model volgt, dat consequent toepast en dat je daarbij aandacht geeft aan de specifieke problemen van deze cliënten, zoals hun wisselende motivatie of hun gevoeligheid voor breuken in de therapeutische relatie. Het lijkt alsof specialistische behandelingen het soms wat beter doen, maar het is helemaal niet duidelijk of dat ligt aan het model, aan de toevallig geselecteerde behandelaars of aan de fase van implementatie van de onderzochte behandelingen. Verder denk ik dat behandelaars in hun opleiding geholpen zouden kunnen worden wanneer de basisconcepten vereenvoudigd worden en de aan te leren nieuwe interventies beperkt blijven. Wellicht nog belangrijker is dat ze in het aanleren van een nieuw model eerder nieuwe zaken bijleren dan dat ze eerst allerlei zaken moeten afleren. Behandelaars zouden op elk moment geholpen moeten worden om ‘vanuit hun comfortzone’ een goed contact met hun cliënten aan te gaan, waarbinnen ze zich – wellicht stelselmatig – meer nieuwe interventies eigen kunnen maken. Bovendien worden ze wellicht in deze leerfase geholpen wanneer ze niet de meest complexe cliënten dienen te behandelen.

De vraag ‘wat maakt van jou een betere behandelaar’ moet misschien worden geherformuleerd: ‘hoe kan ik – met mijn kwaliteiten en gebreken als mens en behandelaar – de beste versie van mezelf als behandelaar zijn?’ En: ‘hoe kan een behandelmodel mij helpen om die versie te zijn?’. Voor heel wat behandelaars zou dit kunnen inhouden dat ze minder krampachtig moeten proberen om een model te beheersen, dat ze het zichzelf wat makkelijker maken en durven vertrouwen op de kwaliteiten die ze hebben, los van het model. Voor opleiders zou het kunnen betekenen dat ze minder moeten sturen op modeltrouw en het tempo van de opleideling bij het integreren van interventies in zijn of haar arsenaal moeten volgen. Voor onderzoekers zou het kunnen betekenen dat ze bescheiden moeten zijn over de evidentie die we op dit moment hebben en te absolute uitspraken over de werkzaamheid van modellen moeten vermijden. Voor beleidsmakers ten slotte zou het kunnen betekenen dat ze zich goed laten informeren over de juiste betekenis van de voorhanden liggende evidentie voor ze stellige beleidsrichtlijnen opstellen.

Noot

1 Dank aan Hester den Hartog (Raad van Bestuur, de Viersprong) voor de feedback op dit manuscript.

Literatuur

Bales, D.L., Timman, R., Luyten, P., Buschbach, J. van, Verheul, R., & Hutsebaut, J. (2017). Implementation of evidence-based treatments for borderline personality disorder: The impact of organizational changes on treatment outcome of mentalization-based treatment. Personality and Mental Health, 11, 266-277.

Bamelis, L.L.M., Evers, S.M.A.A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171, 305-322.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1355-1364.

Bateman, A.W., & Krawitz, R. (2013). Borderline Personality disorder – an evidence based guide for generalist mental health professionals. Oxford: Oxford University Press.

Bosch, L.M.C. van den & Sinnaeve, R. (2015). Dialectische gedragstherapie in Nederland: Implementatie en consolidatie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, 719-727.

Fonagy, P., Luyten, P., & Bateman, A.W. (2017). Treating borderline personality disorder with psychotherapy: Where do we go from here? Journal of the American Medical Association Psychiatry, 74, 316-317.

Blum, N., Bartels, N., St. John, D., & Pfohl, B. (2002). STEPPS: Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving: Group treatment for borderline personality disorder. Coralville: Blum’s books.

Cristea, I.A., Gentili, C., Cotet, C.D., Palomba, D., Barbui, C., & Cuijpers, P. (2017). Efficacy of psychotherapies for borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Association Psychiatry, 74, 319-328.

Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Dirksen, C, Asselt, T. van, e.a. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.

Firth, N., Saxon, D., Stiles, W.B., & Barkham, M. (2019). Therapist and clinic effects in psychotherapy: A three-level model of outcome variability. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 87, 345-356.

Gunderson, J.G. (2014). Handbook of good psychiatric management for borderline personality disorder. Arlington: American Psychiatric Publishing.

Hersoug, A.G., Høglend, P., Monsen, J.T., & Havik, O.E. (2001). Quality of working alliance in psychotherapy: Therapist variables and patient/therapist similarity as predictors. Journal of Psychotherapy Practice & Research, 10, 205-216.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

Linehan, M.M. (1991). Cognitive-behavioral treatment for borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H.L. (1992). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.

Linehan, M.M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L., e.a. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 757-766.

McMain, S.F., Links, P.S., Gnam, W.H., Guimond, T, Cardish, R.J., Korman, L, e.a. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1365-1374.

Norrie, J., Davidson, K., Tata, P., & Gumley, A. (2013). Influence of therapist competence and quantity of cognitive behavioural therapy on suicidal behaviour and inpatient hospitalisation in a randomised controlled trial in borderline personality disorder: Further analyses of treatment effects in the BOSCOT study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 86, 280-293.

Sandell, R., Carlsson, J., Schubert, J., Grant, J., Lazar, A., & Broberg, J. (2006). Therapists’ therapies: The relation between training therapy and patient change in long-term psychotherapy and psychoanalysis. Psychotherapy Research, 16, 306-316.

Saxon, D., & Barkham, M. (2012). Patterns of therapist variability: therapist effects and the contribution of patient severity and risk. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 535-546.

Simonsen, S., Juul, S., Kongerslev, M., Bo, S., Folmo, E., & Karterud, S. (2018). The mentalization-based therapy adherence and quality scale (MBT-AQS): Reliability in a clinical setting. Nordic Psychology, 71, 104-115.

Smits, M.L., Feenstra, D.J., Eeren, H.V., Bales, D.L., Laurenssen, E.M.P., Blankers, M. e.a. (2019). Day hospital versus intensive out-patient mentalisation-based treatment for borderline personality disorder: multicentre randomised clinical trial. British Journal of Psychiatry, 22, 1-6.

Webb, C.A., DeRubeis, R.J., & Barber, J.P. (2010). Therapist adherence/competence and treatment outcome: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychol, 78, 200-211.

Yeomans, F.E. (2007). Questions concerning the randomized trial of schema-focused therapy versus transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 64, 609-610.

Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., & Kernberg, O.F. (2002). A primer of transference focused psychotherapy for the borderline patient. New Jersey/Londen: Jason Aronson inc.

Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Publications.

Zorginstituut Nederland (2017). Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen. www.akwaggz.nl.