Floris Müller, Frieda Aelen

Samenvatting

Eye movement desensitisation and reprocessing (emdr) is bewezen effectief in het ‘desensitiseren’ van traumatische herinneringen (Bisson & Andrew, 2007, Novo Navarro e.a., 2018). Recente onderzoeken suggereren inmiddels echter dat het desensitiseren van de herinneringen geen garantie biedt voor daadwerkelijke klachtvermindering (Kersloot e.a., 2016; Schrier, Eising & Hafkenscheid, 2017). Het standaard-emdr-protocol bewerkt alleen de traumatische herinneringen en negeert de andere symptomen vanuit de aanname dat deze automatisch zullen opklaren na desensitisatie. Het negeert daarbij de mogelijkheid dat klachten als een verstoorde oriëntatiereflex, een negatief zelfbeeld en vermijding elkaar via processen van positieve en negatieve bekrachtiging ook zonder een traumatische herinnering in stand kunnen houden. In dit artikel betogen we dat bij emdr actief op gedragsverandering aangestuurd zou moeten worden. De kenmerkende opluchting na desensitisatie van traumatische herinneringen vormt daarbij een potentieel aan energie en motivatie voor gedragsverandering. We noemen het realiseren van dit potentieel in de context van emdr derhalve ‘verzilveren’. We presenteren hiervoor een toevoeging aan het standaardprotocol van emdr. Met deze toevoeging worden patiënten geholpen hun eigen rol in het herstelproces te begrijpen en actief op zich te nemen. We illustreren het concept aan de hand van een recente casus uit de praktijk en sluiten af met een korte discussie over het soort patiënten dat met name gebaat zou kunnen zijn bij deze aanpak.

‘Cashing in’: Maximizing post-traumatic growth when using EMDR

Abstract

Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (emdr) has repeatedly been shown to effectively ‘desensitise’ traumatic memories (Bisson & Andrew, 2007, Novo Navarro e.a., 2018). Recent research however, is suggesting that desensitisation of memories offers no guarantee for reduction in ptss symptoms (Kersloot e.a., 2016, Schrier, Eising & Hafkenscheid, 2017). The standard emdr protocol focuses exclusively on traumatic memories and ignores the other symptoms because of the assumption that they will automatically resolve upon desensitisation of the memories. This ignores the possibility that a disturbed orientation reflex, a negative self-image and avoidant behaviour can reinforce each other without the presence of a traumatic memory. In this article, we present the argument that an appeal to behavioural change should be part of standard emdr practice. The signature relief experienced by patients after desensitisation offers a unique potential reservoir of energy and motivation for the patient to start making behavioural changes that can lead to a resolution of the other symptoms of ptss. We call the realisation of these behavioural changes by patients the ‘cashing in’ moment in emdr. We present an addition to the standard protocol in which patients are helped to understand the crucial role of behaviour change in their recovery process and to actively try to realize this after each emdr session. We illustrate this concept with a recent case study and finish with a short discussion on the kinds of patients that would most benefit from this approach.

Inleiding

Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (emdr) is bewezen effectief in het ‘desensitiseren’ van traumatische herinneringen (Bisson & Andrew, 2007; Novo Navarro, 2018). Recente onderzoeken suggereren inmiddels echter dat het desensitiseren van de herinneringen geen garantie biedt voor daadwerkelijke klachtvermindering (Kersloot e.a., 2016; Schrier, Eising & Hafkenscheid, 2017). Geheel verrassend behoeven deze uitkomsten niet te zijn: klachten als vermijding, een verstoorde oriëntatiereflex en problemen met stemming en zelfbeeld kunnen elkaar ook in stand houden via klassieke en operante conditionering, zonder dat er een traumatische herinnering is (Myers e.a., 2013).

In dit artikel betogen we daarom dat er in het standaard-emdr-protocol aandacht zou moeten komen voor het stimuleren van gedragsveranderingen die de kans op remissie van de klachten kunnen vergroten. De kenmerkende opluchting na een emdr-sessie is daarbij een uniek moment waarin patiënten gemotiveerd kunnen worden om tot deze gedragsveranderingen over te gaan.

Wanneer een patiënt erin slaagt om, gemotiveerd door de recente desensitisatie van zijn traumatische herinnering, nieuw en gezond gedrag uit te voeren, noemen wij dit het ‘verzilveren’ van de winst van de emdr (vgl. Aelen, 2016). Door als therapeut actief aan te sturen op het ‘verzilveren’, wordt alles op alles gezet om remissie van de ptss te realiseren. Bovendien ontstaat zo de mogelijkheid dat de emdr-behandeling aanzet tot zogenaamde ‘posttraumatische groei’, waarbij de patiënt een hoger niveau van functioneren bereikt dan in de periode die aan het trauma voorafging (Calhoun & Tedeschi, 1999).

Wij stellen voor dat het standaardprotocol aangepast wordt door de patiënt psycho-educatie te geven over het belang van nieuw, gezond gedrag bij het herstellen van ptss. Vervolgens dient de therapeut de patiënt hierin ook te begeleiden. In het vervolg van deze tekst beargumenteren we meer in detail waarom de aanzet tot gedragsverandering bij met name complexere ptss-gevallen niet mag ontbreken. Vervolgens presenteren we een toevoeging aan het standaardprotocol van emdr waarmee patiënten geholpen kunnen worden hun eigen rol in het herstelproces te begrijpen en actief op zich te nemen tussen de emdr-sessies door.

De aannames van Shapiro

emdr geniet inmiddels een ongeëvenaarde populariteit onder zowel therapeuten als patiënten (Verschier e.a., 2017). emdr valt ook op door de geheel eigen manier waarop het de patiënt, diens klachten en het therapeutische proces conceptualiseert. In het Adaptive Information Processing (aip)-model van Shapiro wordt gesproken van een door trauma verstoord informatieverwerkingssysteem dat alle symptomen van ptss eigenhandig in stand houdt. Shapiro zelf omschrijft het als volgt:

“As the disturbing information is transformed, there is a concomitant shift in cognitive structure, behavior, affect, sensation, and so forth. Clinical experience has shown that once specific memories are reprocessed, the patient’s sense of self-worth and self-efficacy automatically shifts. This leads spontaneously to new, more self-enhancing, behaviors.” Shapiro (2017, pp18).1

Het citaat illustreert de aanname dat de kenmerkende verstoring van ‘gedachten, gevoelens, affecten, sensaties, zelfwaarde en zelfvertrouwen’ bij ptss puur door de traumatische herinnering en de daardoor veroorzaakte verstoring van het aip in stand gehouden wordt. Zodra de informatieverwerking van die herinnering is ‘getransformeerd’, herstellen deze immers automatisch en spontaan.

Er zijn twee problemen met deze aanname. Ten eerste bestaat altijd de mogelijkheid dat (ptss-) klachten elkaar via positieve en negatieve bekrachtiging in stand houden. Zo zou bijvoorbeeld vermijding van sociale contacten kunnen leiden tot sombere stemming, hetgeen de vermijding van sociale contacten weer zou bekrachtigen, wat tot verslechtering van het zelfbeeld leidt, et cetera. Het zou dus beter zijn om ervan uit te gaan dat sommige klachten juist niet altijd automatisch en spontaan herstellen na louter desensitisatie.

Ten tweede wordt met de aanname van automatisch en spontaan herstel gesuggereerd dat therapeut en patiënt zich niet actief hoeven in te spannen voor het realiseren van gedragsveranderingen. De bijdrage die de patiënt zelf levert aan zijn herstel gebeurt ‘spontaan’, wat wil zeggen dat hij hier dus niet voor gemotiveerd of in begeleid hoeft te worden. Een dergelijke opvatting strookt niet met de gangbare opvattingen in de moderne psychotherapie, waarbinnen de motivatie van de patiënt voor (moeizame en pijnlijke) gedragsverandering vrijwel altijd een prominente plaats krijgt.

Common factors van de psychotherapie

Met deze aannames ligt emdr conceptueel niet in het verlengde van het verdere repertoire van de psychotherapeut. Dit zou eraan kunnen bijdragen dat de behandelaar bij het toepassen van de techniek ten onrechte veronderstelt dat motivatie tot en begeleiding bij gedragsverandering onnodig zijn bij emdr. Door automatisch en spontaan herstel te verwachten, zou dan bij het uitblijven van volledige remissie foutief geconcludeerd kunnen worden dat kennelijk het therapeutische plafond van de bewuste patiënt al bereikt is.

Inmiddels wordt gelukkig de verbinding tussen emdr en reeds bewezen effectieve therapeutische interventies uit andere stromingen steeds meer onderwerp van gesprek. Dworkin (2005) wijdde een boek aan het belang van de therapeutische relatie binnen emdr. Hij merkt op dat Shapiro veronderstelde dat emdr in de praktijk altijd wordt toegepast door een in de moderne psychotherapie geschoolde behandelaar. Bovendien veronderstelde zij dat het protocol uitgevoerd wordt tegen de achtergrond van een veilige en warme therapeutische relatie. Dworkin stelt dat, hoewel het er misschien tijdens de desensitisatie nogal technisch aan toe gaat, de ‘common factors’ van effectieve psychotherapie dus vanaf het begin wel degelijk mee hebben gespeeld in het bepalen van de effectiviteit van de behandeling. Ze zijn echter dankzij de focus op het aip-model conceptueel naar de achtergrond geschoven (Dworkin, 2005).

Wampold vatte recent de belangrijkste ‘common factors’ van de psychotherapie samen in de volgende drie dimensies: de kwaliteit van de relatie tussen patiënt en therapeut, de mate waarin de therapeut bij de cliënt positieve verwachtingen creëert omtrent de behandeling, en de mate waarin tot gezond nieuw gedrag wordt aangezet (Wampold, 2015). Deze drie factoren kunnen we eenvoudig plaatsen in het emdr-protocol, zij het dan elk op het eigen moment in de procedure. In het begin van de emdr is de therapeutische relatie van belang om vertrouwen en veiligheid te creëren. Bovendien kunnen in deze fase ook hoopvolle verwachtingen gegenereerd worden die de effecten van de behandeling verder kunnen stuwen. Na de emdr is het van belang dat er met nieuw gedrag geëxperimenteerd wordt om patronen te doorbreken die de klachten van de patiënt in stand houden. Hierbij is dan de derde factor van effectieve psychotherapie aan de orde: het aanzetten tot gedragsverandering.

Posttraumatische groei

Tot op heden zijn ons echter nog geen onderbouwde voorstellen bekend om deze ‘common factors’ in het emdr-protocol te verankeren, waardoor het de vraag is hoe hier in de praktijk mee wordt omgegaan. Mogelijk volgen sommige behandelaars het basisprotocol emdr naar de letter, waardoor de ‘common factors’ te weinig tot uitdrukking komen in hun sessies en de kans op volledige remissie van de klachten vermindert.

Als het inderdaad toch zo is dat de patiënt na een emdr-sessie, zoals de woorden van Shapiro suggereren, spontaan en automatisch een zekere mate van gedragsverandering laat zien, waarom zouden we dit fenomeen dan niet met beproefde cognitief-gedragsmatige technieken stimuleren, zodat het zich maximaal ontvouwt? Daarmee zou niet alleen de kans op volledige remissie van de ptss vergroot worden, maar bovendien ook de mogelijkheid van ‘posttraumatische groei’ ontstaan. Calhoun en Tedeschi definieerden dat laatste als het bereiken van een niveau van functioneren dat een persoon in zijn leven nog niet eerder bereikt had (Calhoun & Tedeschi, 1999). Posttraumatische groei zou met name kunnen optreden in relaties met anderen, de identiteit en het zelfbeeld, en de levensfilosofie van het individu (Ibid.). We zien hierin verschillende criteria van de definitie van ptss gereflecteerd: traumaslachtoffers hebben immers naast hun traumatische herinneringen ook verstoringen van hun zelf- en wereldbeeld en vertonen vermijdingsgedrag dat schadelijk is voor hun (interpersoonlijk) functioneren. Calhoun en Tedeschi constateerden dat het de worstelingen met de gevolgen van een trauma waren die deze positieve veranderingen konden bewerkstelligen. Een persoon komt, met andere woorden, alleen door zijn eigen inspanningen om zich te herstellen van zijn trauma tot dit hogere niveau van functioneren. Bovendien merkten zij op dat de mate van posttraumatische groei ook beïnvloed kan worden door de therapeutische aanpak: een warme therapeutische relatie waarin het proces van reflectie op het huidige functioneren bewust gestimuleerd wordt, kan veel tijd en moeite besparen en de groei versterken (Calhoun & Tedeschi, 1999).

Verzilveren

Het werk van Janet herinnert ons eraan dat deze ideeën niet nieuw zijn. Reeds in 1925 formuleerde hij zijn drie fasen van traumabehandeling: stabilisatie, de-traumatisering en integratie (Janet, 1925). In de fase van integratie werd door Janet de nadruk gelegd op het stimuleren van de groei van het individu en het aangaan van gezonde relaties en activiteiten. In 1992 publiceerde Judith Herman haar standaardwerk ‘Trauma and recovery’, waarin zij, op basis van de fasen van Janet, benadrukt dat met louter desensitisatie van herinneringen een volledige remissie theoretisch ondenkbaar is. Zij benadrukt het belang van ‘reconnection’, wat onder andere betekent het doorbreken van ingesleten vermijdingspatronen om weer deel te nemen aan het interpersoonlijke en maatschappelijke leven (Herman, 1992).

Sommige behandelaars van trauma hebben zich desondanks van deze fasering afgekeerd, omdat zij in de praktijk merkten dat bij veel van hun patiënten het herstel zo snel intrad en verliep dat er geen stabilisatiefase nodig was en de patiënt het latere ‘integratieve’ werk zelf spontaan op zich nam (Bicanic, De Jongh & Ten Broeke, 2015; Bongaerts, Van Minnen & De Jongh, 2017). De fasering van Janet wordt nu steeds vaker gereserveerd voor de ernstigste, meervoudig en langdurig getraumatiseerde populaties (Van der Hart e.a., 2013). Hier is op het eerste gezicht zeker wat voor te zeggen, omdat bij de meeste simpele enkelvoudige trauma’s anders sprake zou zijn van overbehandeling. De problemen ontstaan echter bij patiënten die zich qua klachten in het midden bevinden tussen simpel enkelvoudig trauma enerzijds en dissociatieve identiteitsstoornissen anderzijds. Bij deze gemiddeld complexe ptss is aandacht voor integratie en posttraumatische groei wel relevant, maar hoeft zij mogelijk niet zo uitgebreid te zijn te zijn als wanneer sprake is van een dissociatieve identiteitsstoornis.

Om te voorkomen dat we bij het ‘middensegment’ van de emdr-patiënten genoegen nemen met het ‘spontane’ herstel en te riskeren dat remissie van de ptss niet bereikt wordt, stellen wij een aanpassing voor op het standaard-emdr-protocol. De aanvulling, waarmee de patiënt gestimuleerd wordt om de opluchting van de emdr te ‘verzilveren’ in gezonde gedragsveranderingen, bestaat er uit een drietal componenten.

Ten eerste dient de therapeut de verwachtingen van de patiënt over het emdr-proces te sturen. Daarbij moet hij de patiënt helpen zich bewust te worden van zijn eigen actieve rol in het realiseren van posttraumatische groei. Die rol bestaat eruit dat de patiënt zelf actief begint zijn (vaak jaren oude) vermijdingspatronen te doorbreken. Ten tweede dient de therapeut de aandacht van de patiënt te richten op (de kansen voor) gedragsverandering in de week na de emdr-sessie. Ten derde is het van belang dat de therapeut actief betrokken blijft bij deze gedragsveranderingen teneinde de patiënt te motiveren om deze ook daadwerkelijk te (blijven) ondernemen.

1. Verwachtingen sturen

Bij deze eerste component van het verzilveren staat het managen van verwachtingen van de patiënt over de periode na een emdr-sessie centraal. De rationale van de remissie van ptss en eventuele posttraumatische groei kan coherent worden gepresenteerd met de metafoor van een ‘web van klachten’. De verschillende klachten van de patiënt worden in een samenhang gepresenteerd. Hierdoor wordt duidelijk dat de traumatische herinnering weliswaar oorspronkelijk de oorzaak van de klachten was, maar dat de klachten elkaar beïnvloeden en in stand houden en daarmee niet spontaan verdwijnen als de nare herinnering op de achtergrond raakt. Problemen met het zelfbeeld, wereldbeeld, relaties met anderen en een verstoorde oriëntatiereflex vormen samen met de traumatische herinnering het web van klachten waar de patiënt in gevangen zit.

Vanuit deze conceptualisatie kan de patiënt duidelijk worden gemaakt dat het bewerken van de traumatische herinnering tijdens de sessie gebeurt en dat het verdere werk van de de-traumatisering daarbuiten plaats dient te vinden. De therapeut biedt een coherente rationale aan voor de noodzaak van gedragsverandering en kondigt zo aan dat er een switch gemaakt moet worden van de passieve houding tijdens de emdr-sessie naar een actievere houding in de periode daarna. De patiënt kan daarbij worden gewezen op het bewezen effect van emdr om spontane, automatische gedragsveranderingen teweeg te brengen. Door de patiënt erop voor te bereiden dat hij zich anders zal voelen na de sessie, er een potentie vrijkomt voor nieuwe gezonde veranderingen, kan hij gemotiveerd raken om zijn posttraumatische groei door zijn eigen oriëntatie en acties te optimaliseren

2. Oriëntatiereflex richten

De tweede component om te komen tot verzilveren is gelegen in het richten van de oriëntatiereflex. In navolging van het werk van Ogden, Minton en Pain (2006) zet de therapeut bij het aanzetten tot verzilveren in op het doorbreken van de automatische neiging om de aandacht voortdurend op mogelijke bedreigende stimuli te richten. Het doorbreken van deze verstoorde oriëntatiereflex is essentieel om te kunnen spreken van een succesvolle behandeling. De therapeut wijst de patiënt op een motiverende manier op toekomstige kansen voor nieuw en gezond gedrag. De oriëntatiereflex van de patiënt, die vaak door de verminderde angstigheid al meer onder de controle van de patiënt is gekomen, wordt hiermee gestuurd naar positieve mogelijkheden in het dagelijks leven.

3. Follow-up

De derde en laatste component om verzilveren te bewerkstelligen is een oude vertrouwde interventie uit de cognitieve gedragstherapie. Door de patiënt te verplichten tot het geven van een terugkoppeling aan de therapeut, wordt de patiënt gestimuleerd daadwerkelijk te gaan experimenteren met nieuw gedrag. De patiënt wordt hiermee in een actieve rol geplaatst: niet alleen is het de bedoeling om de aandacht te richten op de positieve veranderingen die hij zelf kan bewerkstelligen, hij moet hier ook op reflecteren en vervolgens aan de therapeut rapporteren. De invulling van de periode na de emdr-sessie wordt op deze manier bewust door de therapeut ingevuld en niet aan het toeval overgelaten. De informatie die de patiënt hiermee geeft, kan vervolgens ook gebruikt worden om met de patiënt gericht te zoeken naar andere herinneringen die het ‘web van klachten’ in stand blijken te houden en die in volgende emdr-sessies aan bod kunnen komen.

Praktisch

emdr is een geprotocolleerde behandeling die bewezen effectief is in haar geprotocolleerde vorm. In de praktijk wordt zij vaak met andere therapievormen gecombineerd. Het kan daarom belangrijk zijn om interventies juist te timen en op een kernachtige manier te formuleren, zodat ze het verdere proces van de therapie niet te veel ontwrichten. Wij stellen voor om de bovengenoemde interventies toe te voegen voor- en nadat het protocol op een bepaalde herinnering is doorlopen. Omdat na het protocol in de regel de patiënt moe is en weinig opnamekracht heeft, is het van belang voordien de rationale van het verzilveren al met de patiënt besproken te hebben. Een voorbeeld van hoe dit geformuleerd zou kunnen worden, is het onderstaande:

“Goed, we gaan zo (of: de volgende keer) beginnen met de eerste emdr-sessie. Het is misschien handig als ik je van tevoren nog wat informatie geef over wat het precies inhoudt. Sommige mensen gaan ervan uit dat hun nare herinnering het enige is waar ze last van hebben. Maar in werkelijkheid is een trauma een centraal punt in een web van klachten. Mensen zijn door dat trauma slecht over zichzelf gaan denken, over anderen, hebben problemen in relaties gekregen, gingen dingen vermijden. Ze zijn helemaal gefocust geraakt op de dingen die opnieuw een gevaar voor ze zouden kunnen worden en zien de wereld door een donker gekleurde bril.

Het trauma is dus niet het enige probleem, maar het is wel een centraal punt wat al die andere problemen mede in stand aan het houden is. We gaan nu met emdr dat centrale punt aanpakken, maar daarna begint voor jou ook jouw deel van het werk.

Jouw werk is een CRUCIAAL onderdeel van je herstelproces. Er zullen veel mogelijkheden komen na de emdr waar je anders kunt gaan handelen, omdat je gevoel anders is geworden. Dat kan op alle gebieden van je leven zijn. Soms is het net dat kleine verschil in je gevoel dat precies genoeg is om je in staat te stellen om je net even anders op te stellen.

Het is belangrijk dat je de na de emdr die verschillen in je gevoel gaat opmerken, zodat je dan je kans kan grijpen om de patronen van dat web te doorbreken. Als je goed oplet, zul je vaak zelfs merken dat je spontaan dingen al anders gaat aanpakken. Alleen door jouw nieuwe acties werkt het effect van de emdr door in het hele web van je klachten. Zo kun je de wereld weer terugveroveren op je trauma: jezelf, met elke genomen stap, laten zien dat de wereld niet meer zo bedreigend is, en jij zelf niet meer zo slecht of onmachtig bent als je door het trauma bent gaan denken. Het is handig als je me van je bevindingen op de hoogte houdt, zodat ik met je mee kan denken. Ik wil je daarom vragen om halverwege de week een mailtje naar me te sturen met de kansen die je zag en hoe je geprobeerd hebt daar anders op te reageren of hoe dat zelfs helemaal vanzelf leek te gaan.”

In het bovenstaande zijn de drie componenten, het managen van verwachtingen, het richten van de oriëntatiereflex en de follow-up, achtereenvolgens gepresenteerd. Hierna wordt het emdr-protocol uitgevoerd zoals gebruikelijk. Wanneer dat afgerond is, kan de therapeut ter afsluiting van de sessie terugverwijzen naar de rationale en de gemaakte afspraken:

“Goed, nu is het zaak om de komende week dus te doen wat we hebben afgesproken: je gaat opmerken wat er allemaal in je leven anders aanvoelt en waar de enorm duidelijke, of subtiele nieuwe mogelijkheden zijn om de wereld weer terug te veroveren op je trauma.

Grijp je kansen waar je kan en laat me in een mail op woensdag weten hoe dat verloopt. Let wel: het kan overal in je leven, in de kleinste dingetjes zitten, alles telt, dus hou je ogen en oren en geest open. Succes!”

Wanneer de patiënt vervolgens mailt met zijn positieve bevindingen van de afgelopen dagen, kan de therapeut indien gewenst selectief bekrachtigen op de punten die het belangrijkst lijken. Daarna kan de therapeut in de volgende sessie aan de hand van deze informatie samen met de patiënt goed kijken naar de situaties die de grootste overwinningen waren, en deze vieren. Mochten er ook punten zijn waarop de patiënt juist nog onvoldoende gedragsverandering bemerkte of wist te bewerkstelligen, dan kan met de patiënt gekeken worden naar wat er nog beter kan en op welke manier een emdr-sessie daar nog verder aan zou kunnen bijdragen.

Verzilveren: een casusillustratie

Om te illustreren hoe het verzilveren van de winst van de emdr in zijn werk gaat, presenteren we hieronder een gevalsbeschrijving waarin emdr is toegepast. De behandeling betrof een patiënte van 30 jaar die zich in eerste instantie presenteerde met spanningsklachten die een burn-out dreigden te worden. Patiënte was een zeer succesvolle Française die een hogere positie had in het bedrijfsleven en in Nederland met haar vriend was komen samenwonen. Haar belangrijkste klacht was de stress die zij ondervond als gevolg van de hoge werkdruk, waarbij zij op het werk soms in tranen kon uitbarsten. Eerder had zij al een burn-out gehad en zij is daar in het buitenland voor in CG-therapie gegaan.

Als zij bij de therapeut komt en over haar gezin van oorsprong vertelt, dan blijkt dat zij getuige geweest is van terugkerend gewelddadig gedrag van haar vader tegen haar oudste broer die aangeboren hersenletsel heeft. Bij het vertellen hierover loopt de spanning zo hoog op dat de therapeut voorstelt om emdr als behandelmethode toe te gaan passen.

De therapeut legt aan patiënte uit hoe traumatisering haar huidige klachten zou kunnen veroorzaken en presenteert haar de rationale van emdr. Als patiënte akkoord gaat, wordt een vervolgafspraak gemaakt voor een emdr-sessie.

Zoals boven beschreven presenteert de therapeut vervolgens voor aanvang van de geprotocolleerde emdr-behandeling de rationale van het verzilveren en worden er afspraken gemaakt over de follow-up. Hierna volgt een emdr-sessie, waarbij een van de herinneringen bewerkt wordt die voor patiënte het meest traumatisch zijn: een beeld waarin vader haar gehandicapte broer fysiek mishandelt terwijl patiënte getuige is. Na afloop herinnert de therapeut patiënte nogmaals aan de afspraken omtrent het verzilveren. Patiënte reageert vervolgens enkele dagen later met de volgende mail2:

“Hoi Frieda, ik schijf je hierbij over hoe ik me na de emdr gevoeld heb. [...] Ik voelde me direct na de sessie vredig, uitgerust, kalm en alsof mijn hoofd leger was. Ik werd ‘s avonds misselijk in bed. Ik voelde me de dagen erna enthousiaster en ‘lichter’ op mijn werk. Ik durfde met minder voorbereiding een meeting in te gaan. Ik ben ook een dag thuis gaan werken. Het lukte me ook om me meer te focussen op de oplossingen dan de problemen in mijn leven. Ik vond ook de discipline om weer te gaan mediteren en sporten en geef daaraan topprioriteit.

Het lukte me ook om over moeilijke gebeurtenissen te vertellen zonder te huilen (aan mijn vriend en aan mijn beste vrienden. Niet aan sommige mensen op het werk als het over mijn burn-out gaat).

Ik werd op zondagavond weer misselijk en moest zelfs overgeven. Ik heb me maandag ziek gemeld om uit te rusten (ik was duizelig). Ik denk dat het lukte om me vaker als waardevol te zien, ook al gaan de dingen niet perfect. Aardiger zijn voor mezelf.”

In de reactie van patiënte is te lezen dat haar aandacht na de emdr-sessie georiënteerd was op de zaken die beter voelden en makkelijker gingen in haar dagelijkse leven. Ze geeft aan dat ze meer zelfvertrouwen voelde op het werk en daardoor ook ander gedrag kon vertonen: ze ging meetings in zonder zich zoveel voor te bereiden als voorheen en durfde het aan om een dag thuis te werken. Ook privé merkt ze op dat er nieuw gezond gedrag mogelijk wordt: het lukt om met haar partner en vrienden te spreken over moeilijke zaken uit het verleden, zonder te veel te ontregelen.

Tegelijkertijd blijkt uit de mail van patiënte dat het niveau van arousal van patiënte nog te hoog was op verschillende momenten, getuige de misselijkheid en het overgeven. In de volgende sessie besluiten therapeut en patiënte daarom samen om in de emdr te focussen op hoe zij zichzelf opjaagt om perfect te functioneren. Daarbij gebruiken zij het beeld dat haar moeder, haar ophalend uit school, uiterst kritisch reageert op cijfers die minder zijn dan uitstekend. Deze emdr-sessie levert een verdieping op van haar betere zorg voor zichzelf en stelt haar daarnaast in staat om om hulp te vragen. Patiënte stuurt in de week na de sessie het volgende op:

“’s Morgens doe ik de dingen die me helpen om me kalm en vredig te blijven voelen en blij maken. Ik had me voorgenomen om alleen thuis te werken als ik tijd over had nadat ik aandacht aan mezelf besteed had. ‘s Avonds en in het weekend heb ik daarom niet meer gewerkt. Ik blijf mezelf toestaan niet perfect te zijn en geen hoge eisen te stellen. Ik probeer mezelf steeds af te vragen of dat waar ik gestrest van wordt over een paar maanden of jaren nog belangrijk zijn zal, of het echt perfect moet zijn.

Ook vroeg ik om hulp deze week: ik vroeg mijn manager om hulp van iemand uit zijn team. [...]”

In de bovenstaande ‘verzilvering’ is terug te lezen dat de aandacht van patiënte gefocust blijft op de positieve veranderingen en kansen voor gedragsverandering na de emdr. Patiënte benoemt dat ze zich sterk genoeg voelde om haar eigen belangen niet ondergeschikt te maken aan die van anderen of aan een set van hoge eisen. Het lukt om niet te werken in de avonden en de weekenden en haar zelfzorg prioriteit te geven.

In de sessie erna uit patiënte haar verdriet over haar geïsoleerde en depressieve zusje, voor wie zij vroeger veel zorgde, maar dat zij door een verbod van haar ouders nauwelijks spreekt. Na de sessie stuurt patiënte opnieuw een reactie waaruit blijkt dat zij gedragsveranderingen oppakt die mogelijk gemaakt zijn door de de-traumatisering van de emdr, ze verzilvert het effect van de emdr:

“Ik heb twee uur met mijn zusje gesproken toen ik daar op bezoek was en met haar gedeeld wat voor mij moeilijk was en wat me heeft geholpen, voor het geval dat het haar ook kan helpen. Ik zei haar dat ik haar regelmatig zou bellen en met plezier. En ik deed het zonder het te moeten plannen. Zij begon me terug te bellen.”

Hierna volgen nog verdere sessies waarin de angst om haar carrière te verknallen verder centraal staat. Hierbij worden beelden behandeld van de recente reactie van moeder op haar verhaal over haar huilbui op het werk en hoe patiënte zich door haar moeder beschaamd voelde nadat zij de verjaarspost van haar vriendinnen had gelezen. In de mails komt naar voren dat haar boosheid op haar moeder beheersbaarder gaat voelen en patiënte besluit om even pauze in het contact met haar te nemen. Ze begrijpt dat haar moeder in haar ijver als ouder het gedrag van haar eigen onbuigzame, veeleisende ouders herhaalde. In de zesde en laatste sessie besluiten therapeut en patiënte samen om in de emdr te focussen op een negatieve ervaring waarin haar oudere zus haar verraadt. Patiënte stuurt hierover de volgende ervaring:

“Ik koos voor dezelfde benadering naar mijn zus als naar mijn moeder en besloot dat ik naar hen een volwassene met compassie zal zijn. [...] Ik heb haar gefeliciteerd met haar werk en mijn medeleven getoond met de nare zwangerschapssymptomen. Ik vroeg haar of ze tijd had om me te zien als we in L. zijn Ze antwoordde. Ze zond me ook een foto van de echo van de baby en sindsdien chatten we.”

Opnieuw wordt hier duidelijk dat door de focus nadrukkelijk te leggen op het uitproberen van nieuw, gezond gedrag, de ervaren opluchting na de desensitisatie ‘verzilverd’ is geworden. Patiënte geeft aan dat zij hier zelf actief in is, doordat ze een bepaalde ‘aanpak kiest’, nadenkt over gezond, niet-vermijdend gedrag en dit vervolgens ook uitvoert. Wat we lezen in deze laatste ‘verzilvering’ is dat patiënte zowel in de omgang met haar familieleden als in de omgang met haar leidinggevenden haar autonomie heeft gevonden en die van haar zus respecteert. Naar haar familieleden heeft ze zich bevrijd van angst en achterdocht, naar haar werkgevers heeft ze zich bevrijd van blinde volgzaamheid ten koste van haar verantwoordelijkheid voor en liefde voor zichzelf. Naar haar familieleden voelt ze zich vrij om haar steun en liefde te uiten en kan zij met compassie reageren op hun problematische gedrag.

Conclusie

Shapiro zag het ongetwijfeld goed toen ze opmerkte dat er vaak spontaan en automatisch posttraumatische groei optrad na haar emdr-behandelingen (Shapiro, 1989). Wat we aan haar observatie zouden willen toevoegen, is dat er geen reden is om aan te nemen dat wat er spontaan, zonder hulp van de therapeut ontstaat, ook het maximum is waartoe de patiënt in staat is.

Uit onze eigen klinische ervaring kunnen we stellen dat er met bewuste en gerichte therapeutische interventies in veel gevallen bij emdr meer groei te zien is dan wanneer dit achterwege gelaten wordt. In het begin van dit artikel hebben we deze stelling theoretisch onderbouwd.

De gepresenteerde casus illustreert hoe deze interventies in de praktijk kunnen werken. Het laat zien hoe het verzilveren van het door emdr teweeg gebrachte potentieel gestimuleerd wordt door drie samenhangende interventies. Ten eerste door de patiënt psycho-educatie te geven over zijn eigen rol in het bereiken van optimale posttraumatische groei, ten tweede door de aandacht te richten op kansen tot gedragsverandering en ten derde door deze veranderingen vervolgens met de patiënt nauwkeurig te volgen.

Met het verzilveren wordt een brug geslagen tussen de passieve rol van de patiënt in de emdr-sessies en de actieve rol die hij/zij in het verdere veranderproces geacht wordt te hebben. Het verzilveren helpt zo om voor de patiënt de continuïteit en coherentie van de behandeling te garanderen - hetgeen een van de ‘common factors’ van een psychotherapie is (Wampold, 2015). Daarnaast biedt de patiënt met de aanvullende informatie die zo verzameld wordt, aanknopingspunten voor het scherp houden van de behandelfocus. Maar bovenal biedt deze aanpak de grootst mogelijke kans dat de volle potentie voor remissie van ptss en posttraumatische groei bij een emdr-behandeling gerealiseerd wordt.

Verzilveren is, ten slotte, geen techniek die nu dogmatisch aan elke emdr-behandeling toegevoegd zou moeten worden. Aan de ene kant van het spectrum van traumatisering bevinden zich mogelijk vele relatief eenvoudige, enkelvoudige trauma’s, waarbij puur herstel van het functioneren voor de patiënt voldoende is (bijvoorbeeld getuige zijn geweest van een auto-ongeluk bij een verder probleemloos functioneren). Aan de andere kant van het spectrum bevinden zich de ernstig, meervoudig en vanaf vroege leeftijd getraumatiseerde patiënten die meer baat hebben bij intensievere aanpakken die emdr incorporeren in stabilisatie, de-traumatiserings- en re-integratiefasen (Van der Hart e.a., 2013). Voor het middensegment kan het verzilveren helpen om de kans op optimale behandelresultaten te vergroten.

Noten

1 Gezien de in Nederland gebruikelijke zeer snelle veranderingen en wijzigingen in protocol, werkwijze en aanbevelingen is hier het uitgangspunt van de auteurs het oorspronkelijke protocol van Shapiro (1989, 2017).

2 De correspondentie vond oorspronkelijk plaats in het Engels en is vertaald door de tweede auteur. De citaten zijn op plekken ingekort ten behoeve van de overzichtelijkheid.

Literatuur

Aelen, F.N.B. (2016). Cognitieve systeemtherapie en EMDR. In: H.J. Oppenheim, H. Hornsveld, E. ten Broeke & A. de Jongh (red.). Praktijkboek EMDR. dl (band 2, pp. 569-601). Amsterdam: Pearson.

Bicanic, I.A.E., Jongh, A. de, & Broeke, E. ten (2015). Stabilisatie in traumabehandeling bij complexe PTSS: noodzaak of mythe? Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, 332-339.

Bisson, J., & Andrew, M. (2007). Psychological treatment of aumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, Jul 18; 3, CD003388.

Bongaerts, H., Minnen, A. van & Jongh, A. de (2017). Intensive EMDR to treat patients with complex posttraumatic stress disorder: A case series. Journal of EMDR Practice and Research, 11, 84-95.

Calhoun, L.G., & Tedeschi, R.G. (1999). Facilitating posttraumatic growth. A clinician’s guide. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.

Dworkin, M. (2005). EMDR and the relational imperative: The therapeutic relationship in EMDR treatment. New York: Routledge.

Hart, O. van der, Groenendijk, M., Gonzalez, A., Mosquera, D., & Solomon, R. (2013). Dissociation of the personality and EMDR therapy in complex trauma-related disorders: applications in the stabilization phase. Journal of EMDR Practice and Research, 7, 81-94.

Herman, J. (1992). Trauma and recovery. The aftermath of violence--From domestic abuse to political terror. New York: Basic Books.

Janet, P. (1925). Psychological healing: a historical and clinical study. Londen: George Allen and Unwin.

Kersloot, F., Boer, M. de, Hafkenscheid, A., & Schut, H. (2016). EMDR-behandeling bij oorlogsveteranen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 42, 242-253.

Myers, C.E., Moustafa, A.A., Sheynin, J., Vanmeenen, K.M., Gilbertson, M.W., Orr, S.P., e.a. (2013). Learning to obtain reward, but not avoid punishment, is affected by presence of PTSD symptoms in male veterans: empirical data and computational model. PloS One, 8, e72508.

Novo Navarro, P., Landin-Romero, R., Guardiola-Wanden-Berghe, R, Moreno-Alcázar, A, Valiente-Gómez, A, Lupo, W. (2018). 25 years of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): The EMDR therapy protocol, hypotheses of its mechanism of action and a systematic review of its efficacy in the treatment of post-traumatic stress disorder. Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 11, 101-114.

Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York: Norton.

Schrier, I., Elsing, D., Hafkenscheid, A. (2017). EMDR-behandeling bij oorlogsveteranen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 42, 242-253.

Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitisation procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress Studies, 2, 199-223.

Shapiro, F. (2017). EMDR: basic principles, protocols and procedures, 3rd edition. New York: Guilford Press.

Wampold, B.E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14, 270-277.