Maud Schaepkens

We zijn met zijn allen geschoold in het aanbieden van uiteenlopende behandelingen. De ene therapievorm hanteert een strikt protocol, de andere is ongestructureerd en open. De ene behandelaar verdiept zich in die ene specifieke behandeling en specialiseert zich daar steeds verder in, de andere ontwikkelt zich generalistisch en werkt meer integratief. Is het een beter dan het ander? Waar worden de beste resultaten mee bereikt? Het blijft tot dusverre helaas enigszins gissen. Toch doen de auteurs van de artikelen in dit nummer een aantal suggesties, en daar kunnen wij dan weer ons voordeel mee doen in de praktijk.

Steeds meer psychotherapeuten zijn of worden opgeleid in het geven van emdr-behandeling. Ik vond het een van de leukste cursussen tijdens mijn opleiding, mede dankzij het ‘actieve’ bezigzijn – of kwam het door de manier waarop de docent lesgaf? Hoewel ik er inmiddels al heel wat emdr-sessies op heb zitten en ik het protocol aardig uit mijn hoofd ken, ligt het protocol nog steeds op mijn schoot en lees ik de tekst op tijdens de behandelingen – zoals ik dat heb geleerd. Floris Müller en Frieda Aelen dragen in hun artikel in dit nummer een toevoeging aan ten aanzien van het standaard emdr-protocol. Ervan uitgaande dat het standaard protocol alleen de traumatische herinneringen bewerkt en andere symptomen negeert, vanuit de aanname dat deze automatisch zullen opklaren na desensitisatie, vullen zij het protocol aan met de stap ‘verzilveren’. Door middel van actieve aansturing op gedragsverandering worden cliënten geholpen de stap naar daadwerkelijke klachtvermindering te zetten, aldus de auteurs. Er ontstaat zo zelfs de mogelijkheid dat de behandeling aanzet tot zogenaamde ‘post-traumatische groei’, waarbij een hoger niveau van functioneren wordt bereikt dan in de periode voorafgaand aan het trauma. Denkend aan enkele van mijn cliënten die ik behandel met behulp van emdr, vraag ik mij af of dat een realistisch doel is. Desensitiseren van de herinneringen lijkt soms al een (hoog) streven op zich. Tegelijkertijd ervaar ik, precies zoals in het artikel wordt beschreven, dat cliënten zowel tijdens als na een emdr-behandeling niet altijd zelf ‘spontaan’ bijdragen aan hun herstel. Begeleiding en motivering zijn daarbij vaak nodig. In cgt-behandelingen maak ik al regelmatig gebruik van het sturen van de oriëntatiereflex van de cliënt naar positieve mogelijkheden in het dagelijks leven, iets wat de auteurs adviseren om ook binnen emdr-behandelingen te doen. De casusbeschrijving in het artikel geeft inspiratie en handvatten om er zelf mee aan de slag te gaan, wat ik zeker binnenkort ga doen.

Of we altijd zo strikt aan een voorgeschreven protocol of richtlijn moeten vasthouden zoals dat ooit is voorgeschreven, vraagt ook Joost Hutsebaut zich af. Sommige behandelingen mogen dan wel bewezen effectief zijn, maar geldt dat in de praktijk ook voor de cliënten die ermee worden behandeld? En is het volgen van vele opleidingen wel altijd zo positief voor ons, therapeuten? Volgens Hutsebaut is een grote groep behandelaars, en zo ook hun cliënten, daar helemaal niet bij gebaat. De zogenoemde Big Four (bewezen effectieve behandelingen voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen) blijken geen significant betere resultaten op te leveren ten opzichte van andere therapievormen. Daar komt nog eens bij dat, zo beschrijft Hutsebaut, zeker wanneer je als behandelaar een model nog onvoldoende beheerst, je het risico loopt het authentieke contact met je cliënt kwijt te raken. Dat herken ik wel – toen ik, mede dankzij het volgen van supervisie, van mezelf wat meer mocht ‘loslaten hoe het allemaal precies moest’, merkte ik dat ik beter in verbinding kwam met mijn cliënten. Een van de hypotheses die de auteur stelt, is dat juist wel of juist helemaal niet ‘modeltrouw’ zijn, goede therapieresultaten oplevert – alles is prima, behalve ‘ertussenin’. Het wordt in elk geval niet aangeraden krampachtig te proberen een model te beheersen. We mogen soms best wat meer durven vertrouwen op onze kwaliteiten, aldus Hutsebaut, en dat neem ik graag van hem aan.

Voor de behandeling van cliënten met anorexia nervosa bestaan, net als voor menig andere doelgroep, verschillende therapievormen. De ambivalente motivatie voor verandering die deze cliëntengroep kenmerkt, maakt behandeling echter lastig. Ook de keuze van aanpak vormt een probleem. Volgens Peter Daansen moet bij ernstig blijvend ondergewicht eerder dwangbehandeling worden toegepast, daar dit de enige levensreddende mogelijkheid lijkt te zijn wanneer cliënten niet bereid zijn tot klinische behandeling. Aanleiding voor het artikel is mede de eind 2016 op tv vertoonde documentaire Emma wil leven! over een 18-jarige jonge vrouw met anorexia nervosa. Zij filmde, samen met de mensen om haar heen, haar laatste levensperiode om te waarschuwen dat je aan deze ziekte kunt overlijden en tegelijkertijd om andere cliënten te inspireren de hoop op herstel niet op te geven. Emma behoort volgens Daansen tot de zogenaamde groep cliënten met se-an (severe and enduring anorexia nervosa). De ‘mate’ van anorexia nervosa is bij deze mensen zeer ernstig en behandelingen hebben bij hen vaak maar weinig baat. De auteur stelt zodoende voor de behandelstrategie te wijzigen en over te stappen op een ander middel. Volgens hem lijkt dwangvoeding geïndiceerd voor deze doelgroep, ondanks de bijbehorende nadelen en mogelijke risico’s en zelfs als het al eerder is toegepast. Daar komt wel nogal wat bij kijken, zoals het beoordelen van de wilsbekwaamheid van de cliënt en het geven van heldere uitleg. Al met al zou dwangbehandeling voor hen die willen leven, en niet dood willen, mogelijk soelaas kunnen bieden.

Heel andere koek in dit nummer komt van Danielle Oprel, die de column schreef. Al kon het net zo goed een kort verhaal zijn. Twee collega’s in een restaurant, lekker aan het dineren. Of ja, lekker, eentje is zó opgefokt door haar werkstress. Gelukkig weet de ander daar wel wat op. En helemaal mooi: Oprel deelt met ons de beste handvatten om slim(mer) te werken, en daar kun je morgen, of beter nog, vandaag al mee aan de slag.

Een boek dat ook direct toepasbaar is in de praktijk, is volgens Manon Vincken en Dyonne Sijstermans Mentalization-based treatment for children. A time-limited approach. Een methode met een positieve insteek en gericht op veerkracht, net zoals de hierboven genoemde toevoeging aan het emdr-protocol. In de recensie worden de verschillende fasen beschreven waaruit deze behandeling voor kinderen bestaat, evenals de doelgroep(en) waarvoor het wel en niet geschikt is. De casusbeschrijvingen maken het tot een levendig geheel.

Het tweede gerecenseerde boek gaat over dat wat inmiddels zowat volksziekte nummer één lijkt te zijn geworden: depressie. Jan Spijker beschrijft de zoektocht die de schrijver van De schaduw van de zwarte hond. Depressie als symptoom van onze tijd aflegt naar het antwoord op de vraag waarom onze postmoderne samenleving zo ‘depressogeen’ is geworden. Depressie wordt gepresenteerd als (af)stemmingsstoornis waarbij sprake is van een onverbondenheid op diep niveau van subject en de wereld. Oftewel vervreemding, en daar draagt de classificerende en biologische psychiatrie aan bij. Weg met de ziektelabels en zorgprogramma’s, en op naar kleinschalige en op maat gerichte zorg.

Dit nummer sluit af met drie verslagen van leerzame bijeenkomsten. Vivian Houben bezocht de masterclass van Caligor. Van de basis van transference-focused psychotherapy (tfp) tot de diagnostiek, planning en behandeling van het tfp-contract: het komt allemaal voorbij; dankzij dit congresverslag frissen ook wij onze kennis over tfp weer op.

Samen met collega redactielid Hanneke Bot, en wellicht ook met u want het was aardig druk, bezocht ik de Dag van de psychotherapie. Dankzij het thema ‘De eerste vijf minuten’ werden we onder andere bijgeschoold over hechting, het herstellen van de therapeutische relatie in geval van een breuk, omgaan met suïcidaliteit, de do’s en don’ts in groepspsychotherapie en over de rol van (dag)dromen in de therapie.

Tot slot bezocht Simone Logtenberg het door het ita-ensemble uitgevoerde toneelstuk Freud. Dat zette aan tot nadenken over of we de echte waarheid eigenlijk wel willen weten, zowel over onszelf als over onze cliënt(en). De manwording van Freud en de ontwikkeling van zijn denken werden op bijzondere wijze vormgegeven. En hoewel er ook wat op aan te merken viel, smaakte het toch vooral naar meer.

Hopelijk geldt dat ook voor u, tijdens het lezen van deze keur aan artikelen in dit nieuwe nummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie.