Iris Hanssen

De titel van het voorjaarscongres van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie maakte mij vooral benieuwd naar hoe we als bezoekers geprikkeld, geïnspireerd of wellicht ontzet zouden worden door kritische betogen over persoonlijkheidsstoornissen bij jongeren. Jonge mensen met uiteenlopende, ontwapende en soms ook schrijnende hulpvragen, die we dagelijks tegenkomen in onze spreekkamers.

Mijn nieuwsgierigheid werd direct beloond. De eerste hoofdspreker, Paul Verhaeghe, hoogleraar in Gent, klinisch psycholoog, psychoanalyticus en schrijver van boeken als Het einde van de psychotherapie, Identiteit, Autoriteit en, recent verschenen, Intimiteit, zette een scherp pleidooi neer waarin hij de huidige stand van zaken rondom de toename van persoonlijkheidsproblematiek bij jongeren belichtte. Een belangrijke medeoorzaak voor deze blijvende groei aan diagnostisering van persoonlijkheidsproblematiek is volgens Verhaeghe het gevolg van de manier waarop jongeren hun identiteit moeten ontwikkelen. Met de nadruk op ‘moeten’. Vanuit psychoanalytische invalshoek is onze identiteit altijd verdeeld en nooit af. Het omvat structurele kenmerken die deel uitmaken van hoe we in elkaar zitten. Wat wel veranderbaar is, is de manier waarop we met deze verdeeldheid en onvolledigheid omgaan, stelde Verhaeghe. Dit is sterk afhankelijk van welk beeld of narratief ons wordt voorgehouden. Tevens wordt het beïnvloed en in stand gehouden door normen en waarden vanuit de maatschappij, denkkaders die tegenwoordig niet meer zo gezond lijken te zijn, in psychische noch medische zin. Sinds de jaren 80 van de vorige eeuw lijkt alles in toenemende mate in economisch belang te worden uitgedrukt. Er moet zoveel mogelijk winst in korte tijd worden gemaakt. Hoe bereiken we het hoogste potentieel? Dat is niet alleen een vraag in het bedrijfsleven, maar het lijkt ook een van de grootste persoonlijke drijfveren te zijn geworden voor mensen. Tegenwoordig zijn we vaak zowel bewust als onbewust bezig met de maakbaarheid van het leven. Dat geldt niet alleen voor de jongeren over wie we het vandaag hebben, ook voor het kind dat zij waren en de (jong)volwassene die ze zijn of nog zullen worden. Wij als toehorend publiek, veelal werkzaam in de geestelijke gezondheidzorg, bleven niet vrij van een kritische beschouwing.

Maakbaarheid, wat betekent dat nou precies? Zoeken naar synoniemen van ‘maken’ levert het volgende resultaat op: gemaakt, vervaardigen; tot stand brengen. Iedere dag, hoe klein ook, brengen we iets tot stand. We staan op, maken ontbijt, gaan op weg naar school, werk of zorgen voor ons gezin. Het zijn vaak ondernemingen die als vanzelfsprekend worden geacht. Door wie? De maatschappij, door onszelf? Verhaeghe nam ons mee in een zienswijze waarbij ik vele hoofden bevestigend op en neer zag gaan.

‘Iedere maatschappij maakt zijn eigen stoornis,’ begon Verhaeghe. Zo staan verwachtingen, van onszelf en ook van anderen, ten opzichte van dingen tot stand brengen, niet los van elkaar. Hoewel Verhaeghe meer inzoomde op een deel van de persoonlijkheid die mede bepaalt hoe men denkt over zichzelf, schijnt anno 2019, een tijdperk waarin sociale media en de ontlening van de identiteit van vele jongeren daaraan, als een schijnwerper over zijn woorden.

Dat de mens maakbaar is, is goed nieuws. Het ontstane idee dat iedereen het moet ‘maken’, dus dat perfectie haalbaar is, is echter verontrustend, aldus Verhaeghe. Doelen nastreven is een menselijke behoefte. Maar als perfectie enkel bereikbaar is zolang je de juiste keuzes maakt, ontstaat er een scheve verhouding tegenover onvolmaaktheid, namelijk dat je faalt als perfectie niet wordt gehaald. Het resultaat hiervan zien we in groten getale terug bij jongeren als ze in therapie komen. Vaak zijn dit jongeren die zich aan het ontwikkelen zijn tot competitieve individuen met weinig solidariteit, zowel naar anderen als zichzelf. ‘Hoeveel jongeren met faalangst, slaapproblemen, controledrang zien we tenslotte voorbijkomen?’ stelde Verhaeghe. Gevoelens als schuld en schaamte op grond van het maakbaarheidsidee resulterend in ‘stoornissen’, als gevolg van het wanhopig proberen te voldoen aan een ideaalbeeld, zijn hen niet vreemd. Verhaeghe hoort jongeren geregeld zeggen dat ze falen, een loser zijn of zelfs een stoornis hebben. Volgens Verhaeghe kunnen we de toename van het aantal mentale problemen binnen die doelgroep niet altijd ondervangen met de huidige dsm-5. Ondanks alle goede bedoelingen lijken wij als hulpverleners medeplichtig te worden aan dit systeem. Als iemand ‘uitbehandeld’ is, bieden we geregeld een andere behandeling aan, omdat we menen nog niet ‘klaar’ te zijn. Daarmee pleitte hij niet voor het stoppen van behandelingen, maar voor het uitbreiden van meer contextuele en systemische vormen van psychologische hulpverlening en diagnostiekvoering. Anders neemt bovengenoemde stortvloed aan problemen bij jongeren enkel toe en verliezen we op den duur ook hulpverleners als gevolg van het ‘complex’ niet meer te kunnen voldoen, aldus Verhaeghe.
Guy Bosmans, gedragstherapeut en professor aan de ku Leuven, was de tweede hoofdspreker van de dag. Als onderzoeker verbonden aan de Onderzoekseenheid Gezins- en Orthopedagogiek, ku Leuven in België, richt hij zich op onderzoek naar de gehechtheid vanuit een ontwikkelingspsychopathologisch perspectief. Hij is tevens betrokken bij de evaluaties van specifieke interventies binnen diensten van Bijzondere Jeugdzorg en hij vertaalt gehechtheidgerelateerde processen in de klinische praktijk, waaronder de implementatie van attachment-based family therapy in thuisbegeleidingsdiensten van Bijzondere Jeugdzorg.

Zijn lezing startte met de vraag: ‘Zijn wij praktisch rijker door alle theorieën die over hechting bestaan?’ De impliciete gedachte dat gehechtheid als stabiele trek kan worden gezien, verklaart vaak een negatieve uitkomst voor behandeling. Bosmans refereerde onder andere aan de resultaten van onderzoek waaruit blijkt dat er meerdere variabelen ten grondslag liggen aan hoe iemands gehechtheidsstijl zich ontwikkelt. Daarnaast gaf hij aan dat er altijd sprake is van een dynamische relatie, in die zin dat hechting in beide richtingen veranderlijk is (zowel positief als negatief).

Bosmans stelde dat hechting tot stand komt als uiting van vertrouwen op zorg. Het lukt iemand vanuit dat vertrouwen beter om tijdens stress nabijheid te zoeken, waardoor de stress beter wordt gereguleerd. Bij een baby spreekt men over het zo adequaat mogelijk zorgen als ouder/opvoeder voor de basisbehoeften. In de fase van de adolescentie gaat het meer over er zijn in tijden van studiekeuzes, uitraken van verkeringen, etc. Bosmans benadrukte dat het niet altijd lukt om beschikbaar te zijn. Het zoeken van nabijheid en de ander weer wegduwen, is een continu proces. Hierbij kan men door negatieve herinneringen aan interactie met een belangrijke ander, situaties in het hier en nu anders (mogelijk negatief) interpreteren. Soms reëel, vaak ook gekleurd door information bias. Het gevolg hiervan kan zijn dat iemand wel zorg nodig heeft, maar de ander wegduwt. Dit is een cirkel die we uiteraard graag willen doorbreken, aldus Bosmans. Achter het conflict zitten vaak breuken in gehechtheidservaringen. In veel gevallen is dit dusdanig negatief dat het behandeleffect ondermijnd dreigt te raken. Onderzoek wijst echter uit dat deze breuken te herstellen zijn.

Hierna was het de beurt aan hoofdspreker Andrew Chanen, onderzoeker en ontwikkelaar van het prijswinnende Helping Young People Early (hype), een programma gericht op onderzoek, preventie en behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen bij jongeren. Zijn voornaamste boodschap was het wederom benadrukken van het belang om als hulpverleners ons hoofd uit het zand te halen en te erkennen dat het bagatelliseren van signalen die wijzen op persoonlijkheidsproblematiek bij jongeren, een serieus probleem is. Als we niet vroeg ingrijpen bij de eerste manifestatie van problemen, dan kan dat leiden tot chronische problemen in de persoonlijkheid en interactie met de omgeving van die persoon. Een treurige constatering, aangezien er helpende, bewezen effectieve behandelingen bestaan voor het aanpakken van persoonlijkheidsstoornissen, ook bij jongeren onder de 18 jaar, aldus Chanen.

Vaak zijn we volgens hem echter bang voor het creëren van een stigma. Chanen daagde ons uit om de vooroordelen over vroege diagnostisering van persoonlijkheidsproblematiek te verkleinen. Hij nam ons mee in een aantal praktische oplossingen voor complexe psychische problematiek, waaronder de borderline-persoonlijkheidsstoornis (bps). Hij stelde dat de moeilijkheid van de behandeling van bps wordt overdreven en dat het vaak niet de vraag is welke vorm van behandeling de beste is, maar hoe er geïntervenieerd wordt op de prevalentie. ‘Kunnen we herkennen in welke fase van de problematiek een jongere zich bevindt?’ Staged care (‘right treatment, right time’) blijkt effectiever dan stepped care, gaf Chanen aan. Ook pleitte hij voor het betrekken van het systeem bij de behandeling, waarbij hij het van belang acht om aan te sluiten bij de behoefte van de cliënt en om aandacht te hebben voor functioneel herstel.

Na deze boeiende betogen was het na een heerlijk pauzemoment in het zonnetje bij Driebergen tijd voor de workshoprondes. Voor mij betekende dit dat ik het genoegen had om te luisteren naar het bevlogen verhaal van Joost Hutsebaut, klinisch psycholoog, behandelaar bij de Viersprong en als onderzoeker verbonden aan het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen. Wat een energie toonde deze man. Tijdens een korte workshop nam hij ons mee de diepte in, door theorie over (diagnostiek van) persoonlijkheidsproblematiek te combineren met een praktijkcasus. Hoewel hij meer relevante informatie prijsgaf dan ik hier nu kan aanhalen, wilde hij ons vooral inspireren om op een ontwikkelingssensitieve manier te kijken naar persoonlijkheidsproblematiek. Hierbij benadrukte ook hij dat de huidige dsm-5 niet altijd ondervangt wat een persoonlijkheidsstoornis wel vertegenwoordigt. Zo stelde hij bijvoorbeeld dat verlatingsangst (een van de kenmerken van borderline-persoonlijkheidsproblematiek) niet altijd goed te duiden is bij jongeren met het vermoeden van deze persoonlijkheidsstoornis. De afhankelijkheid blijft vaak gedekt, omdat de omgeving veel overneemt. Pas als de autonomie van de jongeren wordt getriggerd, komt dit meer naar voren, aldus Hutsebaut.

Vanuit structurele diagnostiek, waarbij we ook kijken naar de context, dienen we volgens Hutsebaut na te gaan in welke mate een jongvolwassene in staat is om zijn emoties te reguleren. Dit is afhankelijk van de levensfase. Het onderliggende persoonlijkheidsfunctioneren van iemand, en daarmee de manifestaties die wijzen op persoonlijkheidsproblematiek, worden echter niet zonder meer duidelijk. Bovendien zijn er veel verschillen tussen mensen qua ernst van de problematiek, aldus Hutsebaut. Deze verschillen kunnen een belangrijke rol spelen bij de indicatiestelling. De ernst van de problemen in persoonlijkheidsfunctioneren beïnvloedt namelijk ook de therapeutische relatie en voorspelt mogelijk tevens de kans op uitval tijdens de behandeling. Een instrument dat deze verschillen in ernst kan meten en adaptieve en maladaptieve aspecten van iemands persoonlijkheidsfunctioneren in kaart kan brengen, is het Semi-gestructureerde Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren (stip-5). Hoewel de bij velen welbekende scid een mooi overzicht geeft van de verschillende manifestaties van het persoonlijkheidsfunctioneren, zou dit minder goed de ernst van de pathologie vaststellen, een factor die wel medebepalend is voor de keuze van de behandeling, gaf Hutsebaut ten slotte aan. Dit is een ‘gat’ waar de stip-5 in springt.

Na de workshop was het laatste woord aan Kirsten Hauber. Zij is werkzaam als gz-psycholoog, psychotherapeut en manager zorg bij youz, een organisatie gericht op het ondersteunen en behandelen van jongeren met ernstige psychische of verslavingsproblemen. Daarnaast is Hauber promovenda bij Curium-limc en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie.

In haar slotwoord gaf zij ons de take home message mee dat het werken met wanhopige jongeren leuk is. Het is niet altijd eenvoudig, maar met kennis van het speelveld waarin jongeren zich bevinden en met betrokkenheid van het systeem, is het volgens haar een mooie en wezenlijke uitdaging. Ze stipte een aantal belangrijke bevindingen uit onderzoek aan, waarvan de therapeutische relatie eruit sprong. Vooral bij jongeren die er bij aanvang van de therapie ernstig aan toe zijn, blijkt de rol van de therapeut ontzettend belangrijk.

Na een opsomming van en uitleg over een aantal basishoudingen die je als therapeut, gebaseerd op ervaringen met dergelijke jongeren, zou moeten beheersen, werd de enerverende congresdag afgesloten met de slotvraag: ‘Zijn we op de goede weg?’

Er bestaat veel overlap tussen de verschillende persoonlijkheidsstoornissen, maar geen enkele persoon is hetzelfde. Werken met een dimensioneel model, rekening houdend met de context waarin een jongere opgroeit, de emotionele beschikbaarheid van belangrijke anderen, adequate diagnostiek gericht op de ernst van problemen in het persoonlijkheidsfunctioneren en een beetje lef, lijken belangrijke bijdragen te kunnen leveren aan het werken met kwetsbare jongeren die op zoek zijn naar zichzelf.

Een beetje uitgeblust, maar toch vooral voldaan, vertrok ik na afloop weer op weg naar het zuiden van het land. Met heel wat stof om over na te denken, om nog eens terug te lezen en om mee aan de slag te gaan. Zowel in de therapiekamer als in mijn hoofd.