Fiona Willgeroth

In het prachtige museum Singer te Laren vond op 7 juni een symposium over agressie plaats, georganiseerd door Lemion. Alleen al voor de entourage was deze dag de moeite waard. Een prachtig museumgebouw, een mooie beeldentuin en een boeiende expositie over kunst van de Duitse expressionisten. Jammer dat de expositie voorbij is bij het verschijnen van dit nummer, anders had ik het u van harte aanbevolen. Het bijzondere was dat de locatie niet alleen bijdroeg aan de sfeer, maar ook voor verdieping van de inhoud zorgde, dankzij de korte intermezzo’s over de kunstwerken door de directeur, waarbij het thema agressie in een politiek-maatschappelijk kunsthistorisch perspectief werd geplaatst. Ook de andere sprekers hadden oog voor dit bredere perspectief, wat ik als een verademing heb ervaren. Het doel van de dag was dan ook: het verkennen van agressie, de interactie met de samenleving en onze rol als hulpverlening hierin. Een zeer geslaagde dag.

De inleiding werd verzorgd door dr. Alan Ralston, psychiater en filosoof. Hij complimenteerde ons dat we gekomen waren, dat was een dappere daad, zo stelde hij, want het genuanceerd bespreken van agressie staat haaks op de publieke opinie, waarin vooral wordt gepleit voor een hardere aanpak en daadkracht. Als voorbeeld noemde hij Rutte, die het heeft over de inbreker eruit ‘tikken’. Maar ook stelde hij zich de vraag of de positie van Veilig Thuis, zonder het belang van deze organisatie in twijfel te trekken, onze behoefte toont aan het outsourcen van agressie. We willen agressie beheersen en het liefst ver wegstoppen in een kelder. We gebruiken risicotaxaties en zijn blij de agressie bij een andere instantie onder te kunnen brengen. Agressie kan echter ook verbindend werken. Ralston pleitte dan ook voor het onderzoeken en proberen te begrijpen van agressie.

Er volgde een intermezzo door Jan Rudolph de Lorn, directeur van het Singer-museum en kunsthistoricus. Een genot om naar te luisteren. Hij besprak de Duitse expressionistische kunstenaarsgroep Brücke rondom de kunstenaar Kirchner, die tot doel had de gevestigde orde in de kunst omver te werpen. Hij sloot af met een zelfportret van de aan depressies lijdende kunstenaar Lehmbroek, die een paar maanden na het maken van dit kunstwerk suïcide pleegde, om ons vervolgens een goede dag te wensen. Prachtig. Zonder opsmuk.

Prof.dr. Herro Kraan, psychiater bij de forensisch psychiatrische polikliniek De Horst in Maastricht en bestuurslid van de stichting Psychiatrie & Filosofie, nam ons mee in de motieven voor agressie. Hij toonde ons het kunstwerk ‘Who’s afraid of red, blue and yellow’ van Barnett Newman, waar kerven in werden gemaakt. Het kunstwerk was volgens de dader een onderdeel van een complot tegen de kunst en door er kerven in te maken, had hij er naar zijn idee alsnog echte kunst van gemaakt. Als belangrijkste bronnen van agressie noemde Kraan mimetische begeerte, wij-zij-denken, instrumentele agressie, ‘dier in mens’, moreel geweld en strijd om erkenning. Deze lichtte hij uitvoerig toe. Om het begrip mimetische begeerte (begeerte van hetzelfde, zoals voedsel) te illustreren, vertelde hij het verhaal van Kain en Abel; zij begeerden beiden de erkenning van God. Het offer van de één werd erkend, dat van de ander niet; die vermoordde zijn broer. Met ‘dier in mens’ wordt het evolutionaire perspectief bedoeld, waarin Konrad Lorentz en De Waal belangrijke denkers zijn. Zo zag De Waal dat bij de chimpansee dezelfde motieven voor agressie spelen als bij de mens. Als voorbeeld van strijd om erkenning noemde Kraan de revolutie (klassenstrijd) en het feminisme (waarbij hij het boek The war against women van Marilyn French als voorbeeld aanhaalt). Tot slot noemde hij het belang onderscheid te maken tussen agressie en geweld, en waarschuwde hij ons voor monocausaal denken, utopische blindheid, mimese en wapens. En gelukkig gaf hij ons, met dank aan enkele filosofen, ook nog wat in handen: Nietzsche zegt ons te houden van de vijand. Arendt pleit voor pluraliteit en Achterhuis voor morele onverschrokkenheid. Kraan vindt persoonlijk dat dit laatste bij ons vak hoort en dat we dit te weinig laten zien. Zo zouden we bij incidenten (de week voor het congres kwam Den Dolder in de media) de kans moeten aangrijpen om uitleg te geven over het belang van ons vak en nuances aan te brengen. Zoals in het geval van Den Dolder: laten weten dat er sprake is van een zorgbehoeftige man en niet meegaan in de beeldvorming van een gevaarlijke potentiële dader.

Prof. dr. Bas van Alphen, bijzonder hoogleraar klinische ouderenpsychologie en gezondheidszorgpsychologie en manager behandelzaken/gezondheidszorgpsycholoog bij het topklinisch centrum voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen Mondriaan te Heerlen, gaf een caleidoscopisch overzicht van agressieproblematiek bij ouderen. Voor onze kijk op ouderen verwees hij naar het kunstwerk ‘Het gore besje’ van Hendrik Bary (eind 17e eeuw) met de treffende tekst: ‘Hebt gij uw’ Eer verloren; Dat gij uw’ Vuylicheyt op Eerb’re hoofden stort. Of tracht gij, door dien Drek, ons d’ogen uyt te boren; Op dat uw’ rimplend Vel niet meer gezien en word.’ Agressie zie je bij ouderen onder andere bij dementie en persoonlijkheidsstoornissen, veelal is er sprake van comorbide alcoholproblematiek en angststoornissen. Hij beschreef het Cognitive Model for Behavioural Interventions (combi) om gedragsproblemen bij dementie aan te pakken. Het betreft een mediatietherapie met aandacht voor kernbehoeften. Zo zou paranoïdie verwijzen naar de kernbehoefte veiligheid. Door daar de verpleegkundige benadering op te richten, blijkt het antisociaal gedrag af te nemen (Osterloh e.a., 2018). Het model lijkt ontwikkeld voor persoonlijkheidsproblematiek, de link met dementie is mij niet duidelijk, maar vermoedelijk gaat het erom het problematische gedrag beter te begrijpen en op onderliggende behoeften in te spelen. In het algemeen zie je bij ouderen dat de fysieke aspecten van agressie meer naar de achtergrond verdwijnen en de cognitieve aspecten sterker aanwezig zijn. Een interessant fenomeen is de heterotypische continuïteit: het gegeven dat agressie zich verschillend uit in verschillende levensfasen. Zo zie je bij jongeren met borderline-persoonlijkheidsstoornis met name stemmingsproblematiek, bij volwassenen staat de impulsiviteit voorop en bij ouderen met name de verlating. Dit betekent dat dsm-criteria en bijbehorende vragenlijsten niet altijd van toepassing zijn op ouderen. Zo zal de vraag passend bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis: ‘Geniet u van de opwinding van een achtbaan?’ vermoedelijk anders worden beantwoord door ouderen dan door jongeren, ondanks eenzelfde onderliggende patronen. Als het gaat om overtredingen, valt op dat de helft van de ouderen die een overtreding begaat dit voor het eerst doet. Er is meer kans dat het een seksueel delict betreft (bij mannen), hierbij spelen zowel eenzaamheid als een veranderd rolpatroon een rol. Ouderen worden minder vaak bestraft en dit lijkt samen te hangen met de beeldvorming rond agressie bij ouderen. Illustratief is de scriptie over de ‘tsunami van bejaarde boefjes’ waar Zembla in 2007 een uitzending over uitzond. We zien een fragment van een ouder echtpaar dat in verband met gezondheidsredenen een natriumarm dieet volgt. Dit is duurder dan ‘normale’ voeding en om dit te bekostigen, is het stel een wiethandel aan huis gestart. Het fragment werkt op de lachspieren; de neiging is deze vorm van wetsovertreding minder serieus te nemen. Toch heeft onderzoek uitgewezen dat er geen aanleiding is om specifiek ouderenrecht in het leven te roepen. Concluderend is het van belang bij ouderen rekening te houden met mogelijk andere uitingen van en motieven voor agressie, en speelt beeldvorming rond ouderen een belangrijke rol in de manier waarop we met agressie bij en straf voor ouderen omgaan.

Het stokje werd overgenomen door Hester Mobach, gezondheidszorgpsycholoog en systeemtherapeut bij De Waag in Amsterdam. Zij nam ons mee terug in de tijd, naar 1981, om de historische ontwikkeling van behandelingen tegen huiselijk geweld van toen tot nu te belichten. Die laat treffend zien hoezeer onze behandelingen bepaald worden door de heersende maatschappelijke opvattingen en hoeveel er in deze veertig jaren veranderd is. Het begon met een vrij dwingend model, gebaseerd op het feministische gedachtegoed, waarbij het uitgangspunt was dat mannen geweld plegen om macht en controle uit te oefenen. Pas rond 2005 werd ook de partner in de behandeling betrokken en kwam de ‘time-outprocedure’ in zwang. Met het hilarische filmpje ‘Stop it!’ (te vinden op YouTube) liet Mobach zien wat de beperkingen hiervan zijn; je vraagt iemand in het vuur van de strijd ‘gewoon’ even weg te gaan om escalatie te voorkomen. Dat dat niet lukt, is nou net het probleem. Via de zogenaamde ‘onderhandelde time-out’ en de ‘time-out +’ zijn we aangekomen in 2017, toen emotion focused therapy (eft) geïntroduceerd werd bij De Waag. In deze behandeling staat het de-escaleren in het contact centraal, in plaats van uit contact. Interessant is het om te horen dat de ontwikkelaar van eft, Sue Johnson, in eerste instantie waarschuwde dat deze behandelvorm niet geschikt was voor geweldsproblematiek. Stiekem werd dit hier en daar toch geprobeerd, ook door Mobach, en met succes. Een mooie hint voor burgerlijke ongehoorzaamheid in ons vak. Zij voorspelde dat de nabije behandeltoekomst gekenmerkt zal worden door het betrekken van kinderen en een multidisciplinaire aanpak. Daarbij sprak zij een prachtige wens uit: laten we bij huiselijk geweld de ouders uit huis plaatsen in plaats van de kinderen.

Weer volgde een boeiend intermezzo, over de kunst voor en in de nazitijd. Hitler bestempelde een groot deel van de kunst als Entartete Kunst. Er werd een reizende tentoonstelling georganiseerd waarin deze kunst ‘te kakken gezet’ werd. De Lorn beveelt het museum Ostwold in Dortmund aan waar de avant-gardekunst die is weggevaagd door de nazi’s, alsnog in ere wordt hersteld.

Uiteraard kan een lezing van dr. Nel Draijer, klinisch psycholoog, psychotherapeut en psychoanalyticus, zelfstandig gevestigd in Amsterdam, op een dag over agressie niet ontbreken. Ze vindt agressie een geweldig fenomeen. Ze toonde een sprekend portret van Marlène Dumas, waaruit de zorgbehoefte spreekt en tegelijk het op afstand houden van de ander. Dit illustreert haar aanvliegroute; agressie als een breed begrip, wat we zowel bij de patiënt als bij onszelf moeten adresseren en wat een destructieve kant heeft, maar ook een positieve kracht kan zijn. Nel Draijer hield een warm pleidooi voor Transference Focused Psychotherapy waarbinnen het integreren van de agressieve krachten en de liefdevolle krachten een belangrijk onderdeel is (gebaseerd op de theorie van Kernberg). Hiervoor is het nodig de agressie binnen de therapeutische relatie te krijgen en te containen. Er is de agressie bij de patiënt, maar ook bij de therapeut vanuit de tegenoverdracht. Deze kan concordant zijn: de therapeut voelt mee met de patiënt, of complementair: de therapeut voelt juist mee met de ander (bijvoorbeeld de partner van patiënt jegens wie de agressie gericht is). Een tweepersoonsbenadering gaat uit van de cocreatie van agressie. Als voorbeelden van agressie bij de patiënt noemde Draijer rommelen met medicatie, afspraken niet nakomen (bijvoorbeeld ten aanzien van automutilatie) of zwijgen tijdens de sessies. Deze subtiele vormen van agressie zijn belangrijk om te onderkennen en te adresseren, omdat deze de therapeutische relatie ondermijnen. Ze waarschuwde voor maligne narcisme, hierbij wordt de relatie aangevallen en de patiënt wil liever winnen dan herstellen. De vraag is wat dan psychotherapeutisch haalbaar is. Ondanks dat Draijer de haar opgelegde tijdslimiet niet al te strikt nam (ook een soort subtiele ongehoorzaamheid?), was ze nog lang niet door haar dia’s heen en was ik ook nog lang niet uitgeluisterd. Ik had vooral graag meer over de agressie bij de therapeut gehoord, vaak nog een onderbelicht aspect.

Een snelle presentatie volgde van Jeroen Zoeteman, psychiater en directeur behandelzaken bij de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam. Hij ging in op de samenwerking en tegenstelling tussen politie en hulpverlening: ‘blauw’ versus ‘wit’. Kort gezegd is de reactie van de politie, bij agressie door psychiatrische patiënten, vaak dat de patiënt moet worden behandeld (‘hij is ziek’), en van de hulpverlening dat de patiënt moet worden opgesloten (‘hij is gevaarlijk’). Oftewel: er wordt naar elkaar gewezen en er ontstaat een (schijnbare) tegenstelling. Een belangrijke stap in de ontwikkeling van de samenwerking tussen politiek, politie en hulpverlening is de inmiddels geïmplementeerde ‘Generieke module Acute Psychiatrie melding personen verward gedrag’, op grond waarvan verwarde personen niet meer in de cel, maar in een ggz-opvanglocatie worden gesproken. Sinds kort wordt er ook geëxperimenteerd met zogenaamde cliëntbegeleiders, personen die getraind zijn op het gebied van geweld in de zorg en bij gesprekken aanwezig zijn waar agressie een rol speelt. Een soort kroegportiers in de zorg. Met hun inzet daalt de inzet van de politie beduidend, en patiënten zijn positief. De beste taxatie of iemand agressief is, blijkt overigens de vraag te zijn: ‘Bent u agressief?’ Soms is het leven zo simpel. Zoeteman ging in op agressie tegen hulpverlening. In 2018 waren er 2.648 incidenten, wat uiteindelijk tot slechts 45 veroordelingen leidde. Ook hierbij speelt de tegenstelling bad or mad een grote rol. Een tweesporenbeleid (straf én zorg) is nodig om meer recht te doen aan agressie binnen de psychiatrie (zie ook Visscher e.a., 2015). Hij ging verder in op de Wet verplichte ggz (Wvggz) die op 1 januari 2020 ingaat, voorspelde dat er meer forensische patiënten in de gewone ggz terecht zullen komen en vroeg zich af hoe de ggz hierop zal reageren. Met name voor de patiënten die een hoog beveiligingsniveau nodig hebben, lijkt er onvoldoende geboden te kunnen worden.

Een oplossing zou de zogenaamd transforensische psychiatrische zorg kunnen zijn, waar prof. dr. À Campo voor pleit. Deze zorg zou een brug moeten slaan tussen de reguliere en forensische psychiatrie voor die patiënten die geen justitiële titel hebben, maar wiens dreigende gedrag te fors is voor de reguliere zorg. Door ernstige incidenten komt de roep om het makkelijker kunnen schenden van het beroepsgeheim terug, wat tot hevige discussies leidt (onder andere procureur-generaal Rinus Otte met een afkeer van tbs en hiertegenover psychiater Bastiaan Frelier, die waarschuwt tegen het versoepelen van het medisch beroepsgeheim). Daarnaast valt op dat de mening van gedragsdeskundigen vaker genegeerd wordt. Hij sloot dan ook af met een oproep aan ons als deskundigen om ons meer te mengen in het publieke debat.

Alsof het zo was afgesproken, borduurde Harry Beintema, psychiater en directeur behandelzaken bij de Forensisch Psychiatrisch Centrum (fpc) Dr. S. van Mesdag te Groningen en voorzitter van tbs Nederland, voort op deze oproep. Hij stelde een aantal actuele kaders voor het bespreken van geweld in deze tijd. Allereerst onze fascinatie voor geweld; die is van alle tijden, maar is zeker nu zichtbaar. Denk aan de enorme rij voor de rechtszaak van Holleeder. Vervolgens de identificatie met slachtoffers, die door social media een ongekende vlucht heeft genomen. En tot slot de heersende idee dat de maatschappij bedreigd wordt (door aanslagen). Vervolgens ging hij specifieker in op tbs en schetste hij het profiel van een gemiddelde tbs-gestelde: er is sprake van ernstige stoornissen, de levensgeschiedenis kenmerkt zich door drama, de dader is ook slachtoffer en de context is een belangrijke factor bij het plegen van een delict. Hij vroeg het publiek hoeveel moorden er per jaar gepleegd worden en of dit aantal stijgt of daalt. De genoemde getallen liepen gigantisch uiteen en lieten zien dat dit geen algemene kennis is. In 2017 waren het er 158 en dit aantal is over meerdere jaren dalend. In navolging van de oproep van Zoeteman, beschreef Beintema de moeilijkheid van het spreken over het belang van tbs in de huidige sfeer. Er wordt al snel geoordeeld dat als er iets misgaat, er een fout is gemaakt. Dit mag je nauwelijks tegenspreken. Tegelijk is dit nou net zo belangrijk. Want zijn conclusie is dat agressie zal blijven, en dat de frames waardoor wij naar de wereld kijken een belangrijke invloed hebben op agressie, de beleving ervan en hoe we ermee omgaan. Het werk in de forensische psychiatrie voorkomt naar zijn overtuiging een heleboel Slachtoffers Zonder Naam; potentiële slachtoffers die door een goede behandeling van potentiële recidivisten nooit zullen bestaan. Hij sloot af met de krachtige zin ‘We doen het goed!’ Wat fijn dat een directeur zo pal voor zijn personeel gaat staan.

De dag werd afgesloten met een optreden van Ahmet Türkmen, oprichter van Herstelkompas, herstelondersteuning te Lathum. Hij liet ons letterlijk zien wat stigma betekent door het publiek naar stigma’s over verslaving te vragen en deze op geeltjes te schrijven en op hem te plakken. Waarna hij zijn indrukwekkende ervaringsverhaal met ons deelde.

Ik zou zeggen: houd de agenda van Lemion in de gaten (nee, geen verstrengelde belangen), houd de exposities van Singer Laren in de gaten, en bovenal houd deze geëngageerde sprekers/behandelaars in de gaten!

Literatuur

Osterloh, J.W.S.A., Videler, A.C., Rossi, G., & Alphen, S.P.J. van (2018). Mediatietherapie bij ouderen met een persoonlijkheidsstoornis: Een verpleegkundige benadering. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 5, 210-212.

Visscher, A.J.E., Kraats, G.B. van de, Goot, B. van der & Braam, A.W. (2015). Bad or mad? Invloed van psychiatrische problematiek bij verdachten op strafrechtvervolging. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, 480-488.