Bram Bovendeerd

Beter worden in je vak. Systematische zelfreflectie voor professionals in de ggz is het meest recente boek van Anton Hafkenscheid, verschenen in 2018. Het is de logische opvolger van het in 2014 verschenen boek De therapeutische relatie, geschreven door dezelfde auteur. Hafkenscheid is werkzaam als klinisch psycholoog/psychotherapeut bij Arkin en is docent bij diverse postdoctorale opleidingscentra. In 2013 werd hem als eerste de Wim Trijsburgprijs van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie toegekend ‘omdat hij meerdere therapeutische stromingen weet te verbinden, waarbij de kwaliteit en effectiviteit van de therapeutische relatie voorop blijft staan’.

Het verbinden (en overstijgen) van therapeutische stromingen is ook terug te vinden in dit boek, waarin de context van de therapie extra aandacht krijgt. In het voorwoord, geschreven door Jim van Os, wordt het belang van deze context en van contextoptimalisatie onderstreept als aanvulling op de evidence-based practice.

Het boek is te plaatsen binnen de existentiële fenomenologie, waarbij een ervaring of een waarneming niet enkel te zien is als een ding an sich, maar als iets dat mede door diegene die ervaart of waarneemt vormgegeven en bepaald wordt (Merleau-Ponty, 2009). Therapie beschouwen als het simpelweg uitvoeren van een aantal technieken waarmee een probleem wordt opgelost, kan wellicht in een aantal gevallen voldoende zijn, maar wanneer het complexer wordt of wanneer het onvoldoende blijkt te werken, is een bredere kijk op therapeut- en patiëntkenmerken zeer welkom. Het boek voorziet precies in deze behoefte.

Na een inleidend hoofdstuk wordt in hoofdstuk 2 deze brede kijk geschetst aan de hand van het contextuele model van Wampold (2017), hetgeen vervolgens de verdere opbouw van het boek bepaalt. In dit contextuele model wordt de ontmoeting tussen een unieke therapeut en een unieke patiënt beschreven. Vooreerst start dan de afstemmingsfase waarbij er wederzijds vertrouwen en begrip moeten ontstaan en de patiënt de therapeut als voldoende ter zake kundig moet gaan beschouwen. Vervolgens kan een therapie van start gaan, waarbij er drie onderdelen zijn te onderscheiden: 1) een waarachtige mens-mensontmoeting waarin een sociale connectie gemaakt wordt, 2) het creëren van verwachting door middel van een rationale of verklaringsmodel en bijpassende behandeling en 3) therapeutische doelen en taken die moeten worden omgezet in therapeutische acties die vervolgens weer moeten leiden tot verandering in het dagelijks leven van een patiënt. Deze drie onderdelen zouden dan weer kunnen leiden tot klachtvermindering en/of verbetering van kwaliteit van leven.

Vanuit dit brede perspectief wordt meteen helder op hoeveel punten er een verstoring kan optreden en waarom therapie dus niet altijd werkt. Tevens wordt een kader geschapen voor nader onderzoek om te kijken naar de oorzaak of reden dat de therapie niet of niet voldoende aanslaat. Hafkenscheid onderscheidt in dit contextueel model drie pijlers ‘die het hart vormen van elke vorm van ggz-hulpverlening’: emotionele band (in het boek verbreedt tot relatiedefinitie), behandeldoelen en behandeltaken.

De verdere opzet van het boek is bepaald vanuit deze driedeling, waarbij er met allerlei invalshoeken wordt gekeken hoe een behandeling nader kan worden bezien. In hoofdstuk 3 worden twee instrumenten voor oppervlaktemonitoring gepresenteerd: de Verkorte Beoordelingslijst Therapiegesprek (vbt) en de Therapeut Tevredenheidsschaal (Therapist Satisfaction Scale; tss). In de vbt geeft de therapeut een korte beoordeling van het therapiegesprek in termen van goed-slecht, waardeloos-waardevol of bijvoorbeeld oppervlakkig-diepgaand. Daarnaast beoordeelt de therapeut hoe hij zich op dat moment voelt in termen van boos-blij, energiek-moe etc. De tss helpt om zich meer bewust te worden van gevoelens die een therapiesessie heeft opgeroepen, bijvoorbeeld of de therapeut de werkrelatie met de patiënt als productief ervaart. Deze monitoringinstrumenten zijn twee ‘emotionele thermometers’ voor de therapeut, die te zien zijn als een eerste screening om te bepalen of de behandeling loopt of niet. Aan de hand hiervan kan al dan niet besloten worden tot een nadere analyse van het behandelproces.

Hoofdstuk 4 en 5 gaan over nadere monitoring van de relatiedefinitie. In hoofdstuk 4 worden eerst de grondbeginselen van de communicatieleer toegelicht, waarna in hoofdstuk 5 de monitorinstrumenten van de relatiedefinitie worden besproken. De term relatiedefinitie wordt hierbij omschreven als de wijze waarop zowel de therapeut als de patiënt probeert de communicatie vorm en betekenis te geven. Hierbij wordt er een onderscheid gemaakt tussen het verbale, manifeste kanaal en het latente, impliciete kanaal van communicatie. Het laatste kanaal kwalificeert de verbale boodschappen. Zo zal iemand die trillend als een rietje en met grote ogen aangeeft dat hij niet bang is door de ander toch vaak als bang worden waargenomen. Vier instrumenten worden hierbij toegelicht. Als eerste wordt de Beoordelingslijst Beïnvloedingsboodschappen-Circumplex (bbb-c) besproken die beïnvloedingsboodschappen die door een patiënt worden uitgezonden, zoals ‘jij bent verantwoordelijk voor de gang van zaken’ of ‘ik wil in het middelpunt van de belangstelling staan’. De bbb-c is gebaseerd op de assen Boven-Onder en Samen-Tegen. Het instrument ‘Interpersoonlijk Raster’ is op diezelfde assen gebaseerd. Het Werkblad Beïnvloedingsboodschappen heeft juist meer een kwalitatieve benadering en brengt in kaart welke directe gevoelens, gedrags­­neigingen, emotionele en interpersoonlijke appels en welke fantasieën er in het contact met een patiënt worden opgeroepen. Tot slot worden de Ego-posities van de Transactionele Analyse in combinatie met de Dramadriehoek besproken. Hoofdstuk 4 en 5 zijn pittige hoofdstukken om te lezen, maar behandelen dan ook, zoals de auteur terecht opmerkt, de meest complexe pijler van de therapeutische relatie. Het focussen op en het bespreekbaar maken van de interpersoonlijke dynamiek kan soms een van de primaire taken zijn binnen het (psycho)therapeutisch proces. In dat geval raakt het zowel aan de mens-mensontmoeting als aan de rationale en het aangaan van behandeling, als aan een van de primaire behandeltaken. Uiterst ingewikkelde materie, waarbij de voorgedragen lijsten een handig instrumentarium zijn om hier nader zicht op te krijgen.

In hoofdstuk 6 wordt het monitoren van de behandeldoelen behandeld. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen Procesdoelen, die binnen de spreekkamer behaald moeten worden, en Uitkomstdoelen, die gaan over wat patiënt wil bereiken in zijn eigen leefwereld. Twee monitorinstrumenten voor uitkomstdoelen worden aangereikt: de Doelen voor de Behandelovereenkomst, zoals kunnen omgaan met traumatische ervaringen of in staat zijn je behoeften naar anderen te uiten, en de Checklist Behandeldoelen die 64 vragen bevat in vijf domeinen: Overwinnen van klachten en symptomen, Overwinnen van interpersoonlijke problemen, Verbeteren van Welbevinden, Helder krijgen van levensoriëntatie en Intrapersoonlijke doelen, zoals zelfacceptatie. De eerste werd ontwikkeld door het instituut waar de auteur ook zelf werkt. Opvallend is in mijn ogen dat beide lijsten enkel doelen in kaart brengen waarbij wat veranderd zou moeten worden en niet ook inventariseren wat behouden zou moeten blijven. Verder valt me op dat er geen indeling gemaakt wordt tussen doelen op persoonlijk, relationeel of sociaal-maatschappelijk vlak. Mogelijk zou dat in de toekomst nog aangevuld kunnen worden. Naast deze twee monitorinstrumenten voor uitkomstdoelen wordt ook een monitorinstrument voor procesdoelen besproken: de Inventarisatie Gedragstekorten en Gedragsteveel. Met deze lijst breng je in kaart welke gedragingen van de patiënt in de therapie verminderd dan wel vermeerderd zouden kunnen worden (procesdoel), om ze daarna ook in het leven buiten therapie te kunnen toepassen (uitkomstdoel). Zo kan een patiënt in een therapie leren om meer hulp te vragen aan de therapeut, om uiteindelijk te leren datzelfde ook bij naasten te doen.

In hoofdstuk 7 worden enkele monitorlijsten voor behandeltaken besproken. Dit zijn de Lijst Algemene Behandelthema’s, de retrospectieve Vragenlijst Invulling Therapiecontact en de prospectieve Therapeutische Taken Per Behandelsessie. Zinvolle instrumenten, is mijn inschatting. In de inleiding van dit hoofdstuk worden eerst nog tien algemene behandelthema’s besproken, zoals het doorbreken van destructieve gedragspatronen of het aangaan of herstellen van intieme verbintenissen of vriendschappen. Deze kunnen heel helpend zijn voor patiënten die zich afvragen wat ze eigenlijk zouden moeten doen in therapie, maar ook voor de therapeut die concreet richting wil geven aan wat er zou moeten gebeuren.

Hoofdstuk 8 behandelt de microanalyse van het therapeutisch proces. Hierin worden twee instrumenten besproken die niet zozeer het behandelproces over meerdere sessies beoordelen, maar die gaan over het inventariseren van een enkel therapiecontact. Het betreft de Microanalyse Faciliterende Gespreksinterventies (gebaseerd op de Facilitative Interpersonal Skills, zoals gedefinieerd door Anderson en Paterson in 2013) en de Microanalyse Therapeutische Taken. Dit kunnen prachtige instrumenten zijn voor opleidingssituaties als supervisie en therapeutische vaardigheidstraining, maar ook helpend voor een diepteanalyse van een vastlopende behandeling. Een goede kosten-batenanalyse is daarbij wel van belang: het is een intensief en tijdrovend proces om dergelijke microanalyses te maken. Er valt echter veel van te leren en het kan een stagnerende behandeling rechttrekken.

Het laatste onderdeel van het boek is de verantwoording, waarin Hafkenscheid onder andere een pleidooi houdt voor ‘deliberate practice’, te vertalen als ‘doelbewust handelen’ of, zoals door de auteur vertaald, ‘systematische zelfreflectie’. Hierbij neemt de behandelaar bewust regelmatig de tijd om terug te kijken op zijn of haar handelen om op basis van die reflectie te oefenen in die (therapeutische) vaardigheden die nog verdere verfijning of routine behoeven. Dit zou uiteindelijk de kwaliteit van de behandelaar verhogen en daarmee ook de efficiëntie van de door hem of haar gegeven behandelingen.

Zowel in de inleidende twee hoofdstukken als in het nawoord geeft de auteur zijn visie op wetenschap, het ambacht en op hoe om te gaan met monitorinstrumenten, waaronder ook de rom-instrumenten. Enerzijds komt hierin zijn passie voor het vak en hoe het beter te maken naar voren, anderzijds doet hij hier in mijn ogen ook een aantal scherpe uitspraken die afleiden van het grotere geheel, namelijk hoe je door systematische zelfreflectie jezelf als behandelaar kan verbeteren.

Op de binnenkant van het boek staat een unieke code. Door deze code in te vullen op www.beterwordeninjevak.nl is het mogelijk om alle besproken instrumenten ook te downloaden. Van het lezen van het boek alleen leert u veel waardevolle zaken over het vak, maar zult u niet automatisch een betere therapeut worden. Als u naast het lezen van dit boek ook bereid bent om uzelf en uw behandeling eens systematisch onder de loep te nemen, dan is het boek hierbij een uitstekende gids om uzelf verder te bekwamen.

Literatuur

Anderson, T., & Paterson, C. (2013). Facilitative interpersonal skill task and rating method. Athens, Ohio: Ohio University.

Merleau-Ponty, M. (2009). Fenomenologie van de waarneming. Amsterdam: Boom.

Wampold, B.E. (2017). What should we practice? A contextual model for how therapy works. In: T. Rousmaniere, R.K. Goodyear, S.D. Miller & B.E. Wampold (red.), The cycle of excellence: Using deliberate practice to improve supervision and training (pp. 49-66). Hoboken, NY: Wiley-Blackwell.