Mirjam Hospers en Dana Sofi

Samenvatting

Dit artikel gaat over het inzetten van emdr in de behandeling van veteranen met ptss en andere ’uitzendgerelateerde psychische problematiek’. Met de opkomst van emdr is in de behandeling van ptss – en daarmee ook in het inzetten van emdr als traumaverwerkingstechniek – een verschuiving opgetreden van ‘eerst stabiliseren en dan verwerken’, naar ‘direct verwerken tenzij’. In dit artikel beschrijven we de contextspecifieke factoren van veteranen en andere psychologische processen naast de ptss die een rol kunnen spelen in de behandeling door middel van emdr bij veteranen. We bespreken hoe je je patiënt, in dit geval een veteraan, als individu in zijn context kunt behandelen, waarbij emdr onderdeel is van een meer omvattende behandeling. Daarnaast bespreken we – op basis van onze uitgebreide ervaring met complicaties en stagnaties in de emdr bij veteranen – aandachtspunten die bij de inzet van emdr als traumabehandeling van veteranen nogal eens uit het oog worden verloren, zoals de aanwezigheid van ‘moral injury’ en ‘betrayal trauma’.

EMDR in treatment of veterans suffering from PTSD

Abstract

This article describes the application of emdr to treat veterans suffering from ptsd. Since the development of emdr there has been a transition from stabilising before trauma treatment to a position of ‘immediately starting with emdr, unless’. This article details context specific factors and other specific psychological processes besides the ptsd in the emdr treatment with veterans. How can you treat your patient, in this case a veteran, within his context, while emdr is just a part of a more enhencing treatment instead of the only treatment part? We also discuss, based on our extensive experience with the possible complications in the emdr treatment of veterans, specific focus points, which are often missed, in the use of emdr in the treatment of veterans, for instance ‘moral injury’ and ‘betrayal trauma’.

Inleiding

Dave, 36 jaar, getrouwd en vader van een dochter, meldt zich aan bij Arkin/Sinai Centrum, een landelijk werkende Joodse ggz-instelling voor patiënten en hun gezinsleden met traumatische ervaringen ten gevolge van oorlog, vervolging en politiek geweld. Dave diende op 22-jarige leeftijd in Afghanistan bij de genie, een onderdeel van Defensie, voorheen gericht op het bouwen of vernielen van bruggen, maar tegenwoordig gericht op het opspeuren en ontmantelen van mijnen, bermbommen of improvised explosive devices (ied’s). Hij was er rechtstreeks getuige van een zelfmoordaanslag, met veel dode en zwaargewonde kinderen. Hij en zijn collega’s stonden volledig machteloos. Zijn eenheid raakte herhaaldelijk verwikkeld in vuurgevechten met talibanstrijders. Hij kroop zelf regelmatig door het oog van de naald bij het ontmantelen van bermbommen. Daarnaast verloor hij een naaste collega door een bermbom en zag hij hoe de lokale kinderen seksueel of anderszins misbruikt werden zonder dat hij hier iets aan kon doen. Op basis van deze traumatische ervaringen ontwikkelde hij ptss. Hij is in behandeling geweest bij een vrijgevestigde psycholoog en heeft emdr gehad. Dave durfde haar echter zijn meest indringende traumatische herinneringen niet te vertellen. Hij vertrouwde haar niet en vroeg zich af of ze wel voldoende ingevoerd was in de ‘Defensie-materie’. Na de emdr-behandeling van een traumatische intrusie waarbij alle herinneringen hem overspoelden, haakte hij vriendelijk af. In de jaren daarna bouwde de spanning zich verder op. De posttraumatische stressklachten namen toe. Dave werd in toenemende mate verbaal agressief naar zijn vrouw. De spanning was thuis om te snijden. Dave verzuimde zijn werk en kreeg steeds meer lichamelijke klachten. Hij trok zich steeds meer terug uit het contact met familie, vrienden en zijn verdere sociale leven. Zijn gevoel van eigenwaarde werd minder. Zijn vertrouwen in een nieuwe behandeling was miniem en hij verwachtte een herhaling van eerdere negatieve ervaringen. Zijn vrouw stelde een nieuwe poging tot behandeling als voorwaarde om een echtscheiding af te wenden. Hierdoor besloot Dave zich toch opnieuw aan te melden voor behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (Trimbos-instituut, derde revisie, 2013) is er duidelijk over: emdr is de eerst keuze voor een psychologische behandeling bij ptss. Richtlijnen kijken meer naar relatieve effectiviteit (blijkend uit uitkomsten van gerandomiseerd vergelijkend effectonderzoek) op groepsniveau dan naar absolute effectiviteit op individueel niveau. Een ander probleem met richtlijnontwikkeling van stoornissen op basis van dsm-5-classificaties is dat dezelfde dsm-5-classificatie patiënten met heel verschillende definiërende kenmerken kan verenigen: de benaming suggereert ten onrechte een homogene ‘diagnose’. In werkelijkheid kan het gaan om patiënten met uiteenlopende ‘symptoomclusters’, verschillende etiologische (causale) factoren en verschillende gradaties van bijkomende problematiek die de klachten meer in stand houden dan de ‘stoornis’ of classificatie als zodanig. Dat geldt zeker voor een classificatie ptss, waarvan we weten dat er in duur, ernst, omvattendheid en aantallen zeer uiteenlopende traumatische ervaringen aan ten grondslag kunnen liggen. emdr wordt in de Richtlijn beschouwd als een eigenstandige behandeling bij ptss, die niet in combinatie met andere behandelingen hoeft te worden ingezet. Wel waarschuwt de Richtlijn dat:

… bij ptss nogal eens ‘anniversary effecten’ kunnen optreden, alsmede andere fenomenen waardoor de klachten na verloop van tijd opnieuw naar voren kunnen komen, is het verstandig om hieromtrent maatregelen te nemen die passen bij good clinical practice.

Deze behelzen adviezen over de handelwijze bij terugkeer van de klachten en duidelijke afspraken met patiënt en huisarts over de mogelijkheid om bij (dreigende) terugval snel te kunnen worden gezien voor één of enkele herhalingsgesprekken (p. 174).

Dit artikel gaat over het inzetten van emdr in de behandeling van veteranen met ptss en andere ‘uitzendgerelateerde psychische problematiek’. Met de opkomst van emdr is in de behandeling van ptss – en daarmee ook in het inzetten van emdr als traumaverwerkingstechniek – een verschuiving opgetreden van ‘eerst stabiliseren en dan verwerken’, naar ‘direct verwerken tenzij’. De drang en het gevoel van urgentie om emdr als interventie in te zetten, lijkt groot bij de meeste therapeuten. Het is voor de auteurs echter de vraag of je koste wat kost direct moet beginnen zonder te versterken. Wat nou als de relatie van je cliënt in zwaar weer zit, hij veel schuld- en schaamtegevoelens ervaart of als er sprake is van andere psychiatrische comorbiditeit? In dit artikel bespreken we hoe je je patiënt, in dit geval een veteraan, als individu in zijn context kunt behandelen, waarbij emdr onderdeel is van een meer omvattende behandeling, in plaats van het enige bestanddeel. Daarnaast bespreken we – op basis van onze uitgebreide ervaring met complicaties en stagnaties in de emdr bij veteranen – aandachtspunten die bij de inzet van emdr als traumabehandeling van veteranen nogal eens uit het oog worden verloren.

Vangnet voor veteranen

Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV)

Volgens cijfers uit 2018 zijn er 111.700 veteranen, waarvan 5.943 vrouwelijke veteranen (bron: www.veteraneninstituut.nl). De Veteranenwet uit 2014 schrijft voor dat een veteraan ‘de militair, de gewezen militair, of de gewezen dienstplichtige, van de Nederlandse krijgsmacht is, danwel van het Koninklijk Nederlands Indisch Leger, alsmede degene die behoorde tot het vaarplichtig koopvaardijpersoneel, die het Koninkrijk der Nederlanden heeft gediend onder oorlogsomstandigheden dan wel heeft deelgenomen aan een missie ter handhaving of bevordering van de internationale rechtsorde voor zover deze missie bij regeling van Onze Minister is aangewezen.’

In Nederland bestaan vier hoofdgroepen veteranen, uit: (1) de Tweede Wereldoorlog, (2) Nederlands-Indië, (3) Nieuw-Guinea en (4) vredesoperaties. De meeste veteranen die nu in behandeling zijn, vallen onder de laatste groep. Ze zijn uitgezonden geweest naar Libanon, voormalig Joegoslavië, Cambodja, Afghanistan en Mali.

De meeste veteranen met psychische problemen worden behandeld binnen het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (lzv), een ketenzorgorganisatie van militaire en civiele zorginstellingen, van maatschappelijk werk tot gespecialiseerde ggz: Centrum ’45, ggz Drenthe, PsychoTrauma Centrum Zuid Nederland en Arkin/Sinai Centrum, naast de militaire ggz (mggz). Ten slotte is er gespecialiseerde verslavingszorg (Arkin/Jellinek) en gespecialiseerde forensische psychiatrie (De Waag) verbonden aan het lzv. De veteraan of zijn naaste meldt zich in eerste instantie bij het Veteranenloket dat dag en nacht bereikbaar is. Vanuit het Veteranenloket komt bij vermoeden van psychische problemen een gespecialiseerde maatschappelijk werker op huisbezoek voor een intake, waarna een doorverwijzing naar een aan het lzv verbonden ggz-instelling kan plaatsvinden.

Het bieden van een gezond therapeutisch milieu voor veteranen valt niet mee. Hospers en Hafkenscheid (2012) beschreven de strubbelingen in de ontwikkeling van een behandelprogramma voor getraumatiseerde veteranen in de eerste tien jaar binnen Arkin/Sinai Centrum. Een voorbeeld is het heftige uitageergedrag en een soms te lankmoedige attitude van behandelaars dat verstorend werkt op het afdelingsklimaat, op de motivatie bij bepaalde therapeuten en op de motivatie van patiënten zelf. In de jaren na het verschijnen van genoemd artikel volgde een turbulente ontwikkeling met een mooi resultaat. Terwijl het aantal behandelde veteranen op een willekeurig meetmoment is verveelvoudigd, reduceerde het aantal incidenten met agressie, dreiging en middelengebruik vrijwel tot nul.

EMDR voor veteranen

Het effect van emdr heeft inmiddels voldoende empirische onderbouwing bij verschillende groepen met posttraumatische stressproblematiek, maar niet bij veteranen. De resultaten van twee recent in dit tijdschrift gepubliceerde open studies met gelegenheidssteekproeven van veteranen met comorbide posttraumatische stressproblematiek (Kersloot e.a., 2016; Schrier, Eising & Hafkenscheid, 2017) waren teleurstellend: de sud-scores gingen op basis van de geboden emdr onmiskenbaar omlaag, maar deze verbeteringen binnen de behandelsessie werden niet teruggevonden op gestandaardiseerde effectmaten voor psychopathologie of interpersoonlijk en maatschappelijk functioneren (scl-90; oq-45).

Traumatische ervaringen bij getraumatiseerde veteranen hebben doorgaans een meer chronisch karakter: zij hebben vaak lange tijd in een permanent bedreigende omgeving moeten functioneren, in tegenstelling tot slachtoffers van eenmalige of incidentele gewelds­ervaringen. Veteranen hebben door langdurige ptss-klachten meer verlies van kwaliteit van leven. Gevoelens van schuld en schaamte over de actieve rol van veteranen ten opzichte van wat hen is overkomen, zijn vaak veel minder duidelijk (Foa & Meadows, 1997). Het is op zijn minst aannemelijk dat schuld- en schaamtegevoelens van invloed zijn op het verloop van de behandeling met emdr. De emdr-interventie heeft op deze schuld- en schaamte­gevoelens vaak weinig invloed.

In dit artikel gaan we in op een manier van behandelen waarbij je in onze ogen én tegemoet kunt komen aan de positieve resultaten van een snelle start met traumaverwerking door middel van emdr én je als behandelaar tegelijkertijd oog houdt voor de context en complexiteit van de problematiek van de veteraan. Doelstelling blijft het verminderen of opheffen van ptss-klachten, het vinden van een nieuw psychosociaal evenwicht in de huidige sociale context en het versterken van draagkracht, en het vinden van een voor de cliënt betekenisvol leven. Door het volgen van deze doelstellingen bied je meer mogelijkheden voor een duurzamer herstel op lange termijn. Binnen het lzv is gekozen voor de mogelijkheid tot uitbreiding van de zorg boven op een richtlijnbehandeling. Een uitgebreide richtlijnbehandeling kan aangeboden worden als een gewone standaard richtlijn­behandelingen niet voldoet. Hier is voor gekozen, omdat een groep veteranen zich aanmeldt na een richtlijnbehandeling met onvoldoende resultaat. We kunnen dan een richtlijnbehandeling bieden met contextkennis en het betrekken van, of, indien nodig, mee behandelen van naasten. Voor sommige veteranen zal de verwachte afname van herbelevingen en vermijdingsstrategieën na een traumagerichte behandeling voldoende zijn om het gewone leven weer (grotendeels) op te kunnen pakken. Voor anderen kunnen er nog klachten zijn, zoals hyperalertheid, lage eigenwaarde, schaamte, maar ook gebrek aan structuur en daginvulling houden soms stand. Hierbij is er vaak sprake van persoonlijkheidsproblematiek en problemen in het gezin of in de relatie. Wanneer klachten blijven bestaan, wordt in de ketenzorg van het lzv met de veteraan, zijn systeem en gespecialiseerd maatschappelijk werk toegewerkt naar een betekenisvol leven, ondanks de overgebleven klachten.

Start van behandeling: psycho-educatie

Vermijding en angst voor de angst zijn de voornaamste complicerende factoren bij ptss-klachten. Daarnaast speelt in de behandeling van veteranen een ambivalente motivatie soms een rol. De veteraan is bijvoorbeeld gestuurd door zijn partner of familieleden, omdat de omgeving zijn gedrag niet langer accepteert. Het komt ook regelmatig voor dat de veteraan al eerder een (trauma)behandeling gehad heeft en daarom sceptisch staat tegenover nog weer een traumabehandeling. Dat is de reden waarom het in onze ervaring verstandig is aan een volgende traumabehandeling een grondige psycho-educatiemodule vooraf te laten gaan. Vaak heeft die psycho-educatie eerder ontbroken. Met de psycho-educatie wordt niet alleen vergroting van kennis en ziekte-inzicht beoogd. Een belangrijk neveneffect is de bevordering van motivatie en vermindering van de neiging om wat misloopt in de relatie en communicatie met naasten te externaliseren. Vrijwel alle veteranen in het Sinai Centrum doorlopen daarom een psycho-educatietraject met lotgenoten, waarin niet alleen ‘bijscholing’ over de dynamiek van chronische ptss is opgenomen, maar waar eveneens de schadelijke implicaties ervan voor de emotionele en interpersoonlijke band met anderen uitgebreid aan bod komen. Door middel van een naastenbijeenkomst worden ouders, partners en kinderen standaard bij dit psycho-educatietraject betrokken.

Wat eerst? casusconceptualisering

De psycho-educatie strekt zich uit over een periode van vijf weken. Na dit traject van vijf bijeenkomsten, inclusief een naastenbijeenkomst, krijgt elke veteraan een gericht behandel­advies, dat multidisciplinair is voorbereid. Behandeladviezen variëren tussen rechtstreekse traumabehandeling zonder bijkomende interventies tot een meer persoonsgerichte en/of systeembehandeling, met of zonder psychofarmaca. Aan elk behandeladvies gaat dus een grondige casusconceptualisering vooraf. De veteraan zelf, en zo nodig en zo mogelijk ook naasten (meestal de partner, maar soms ook ouders) leveren met hun ervaringskennis over eigen valkuilen en disfunctionele gedragspatronen een wezenlijke input aan de casusconceptualisering. In de casusconceptualisering (vergelijkbaar met functionele analyses en de holistische theorie uit de cognitieve gedragstherapie) moet vooral worden afgewogen of de chronische posttraumatische stressklachten ‘voedend’ zijn aan de comorbide problematiek (bijvoorbeeld: ptss als ‘oorzaak’ van afstandelijk of teruggetrokken gedrag naar naasten), of dat ‘bijkomende’ problemen de posttraumatische stressklachten uitlokken of sterk verergeren. Uiteraard is er per definitie sprake van wederkerige beïnvloeding, maar dat maakt het niet minder cruciaal welke afslag er in eerste instantie wordt genomen. Het is aannemelijk dat sommige veteranen hun ptss gebruiken als excuus om geen verantwoordelijkheid te hoeven nemen voor de ontwrichtingen die zij in hun thuissituatie teweegbrengen. Dat kan heel ver gaan: zelfs overspel (huwelijkse ontrouw), mishandeling van kinderen, verwaarlozing van hulpbehoevende ouders, verslavingsgedrag of het in de financiële problemen brengen van het gezin kunnen worden goedgepraat met ‘Ik kan het niet helpen dat ik een ziekte (handicap) heb, die veroorzaakt is door mijn uitzendingen’. In onze ervaring heeft een traumabehandeling weinig kans van slagen zolang de ptss de functie van ‘goedprater’ (Aelen, Bernard & Hafkenscheid, 2017) heeft. Wij kiezen derhalve in eerste instantie voor andere (niet-traumagerichte) – vaak gecombineerde – behandelinterventies, zoals een systeemaanpak, emotiegerichte en interpersoonlijke psychotherapie, verslavingsbehandeling, wanneer wij de comorbide problematiek als acuter en urgenter taxeren (niet alleen voor de patiënt zelf, maar ook voor de naasten) dan de ptss. Bij de afweging is ook de aanwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek een belangrijke factor. Een minderheid van onze veteranen zocht als aankomend militair bij Defensie de structuur, saamhorigheid en bescherming en veiligheid die in het ouderlijk gezin werden gemist. Hun tijdens de missie(s) opgelopen posttraumatische stressklachten zijn gesuperponeerd op vroegkinderlijke breuken in het basisvertrouwen, de (dreiging van) mishandeling, affectieve en pedagogische verwaarlozing en onveilige hechting. Er zijn veel voorbeelden te noemen waarin een op de recentere traumata gerichte emdr niet kon slagen, omdat dit wankele fundament werd genegeerd of overgeslagen. Omgekeerd moet juist de andere afslag soms leidend zijn: eerst de ‘uitzend-ptss’ aanpakken met emdr of Imaginaire Exposure, waarna er ruimte komt voor de aanpak van de comorbide problematiek. Soms is het niet eens meer nodig om de comorbide problematiek aan te pakken, omdat deze sterk afneemt dankzij de traumabehandeling. Het laatste is overigens uitzonderlijk bij onze patiënten, die veelal juist naar ons verwezen worden omdat een ‘standalone’ traumabehandeling elders niet is gelukt.

Sommige veteranen gebruiken hun ptss niet om aan de aanpak van significante bijkomende problemen te ontsnappen, maar zetten die bijkomende problemen juist in als afleidingsmanoeuvre: zolang het over bijkomende problemen gaat, ontsnappen ze aan een gerichte traumabehandeling die bij voorbaat veel angst en aversie oproept. De veteraan en zijn systeem worden uitdrukkelijk uitgenodigd om actief mee te denken in keuze en fasering van de behandelstrategie, waarbij verschillende interventies gelijktijdig of na elkaar kunnen worden aangeboden. Er kan echter geen sprake zijn van ‘U vraagt, wij draaien!’. Dat wil zeggen: de behandelaars zetten hun expertise en ervaring zo nadrukkelijk en transparant mogelijk in, in het besef dat die expertise en ervaring feilbaar zijn. De veteranen en hun naasten worden nadrukkelijk erkend als deskundigen van zichzelf, maar van hen wordt tegelijkertijd verwacht de klinische afwegingen van de behandelaars serieus te nemen. In de regel lukt het ons aardig om in een soort onderhandelingscontext overeenstemming te krijgen over de te prefereren therapeutische insteek. Casusconceptualisering is tot nu toe meer ambacht dan wetenschap (Hermans, Raes & Orlemans, 2017). Ter relativering: ook van veel therapeutische methoden en technieken is de ondersteunende wetenschappelijke evidentie nog behoorlijk bescheiden, zeker als het gaat om de toepassing ervan bij ‘niet zuiver af te bakenen’ of gecombineerde stoornissen.

Dave neemt zijn vrouw mee naar het intakegesprek. Of beter gezegd: zijn vrouw neemt Dave mee naar het intakegesprek. Ze dreigt met een echtscheiding als hij niet in behandeling gaat. Bij de intake wordt direct besloten tot systeemtherapie. ptss of niet: de agressie thuis moet direct stoppen. Het stel committeert zich aan dit dringende behandeladvies. Verder krijgt Dave te horen dat van elke getraumatiseerde (ex-)geüniformeerde verwacht wordt deel te nemen aan een introductiegroep van gelijkgestemden met een programma dat focust op psycho-educatie over ptss en de intrapsychische en interpersoonlijke uitwerking van extreme geweldservaringen en van permanente en langdurige doodsdreiging. Hij luistert aandachtig naar de voorlichting tijdens de training. Hij maakt echter geen contact met de andere deelnemers en ontregelt de behandelaren voortdurend op een onprettige wijze, met name in de eerste drie bijeenkomsten. Hij lijkt gedemoraliseerd en ongemotiveerd te zijn voor de behandeling: hij voelt zich gestuurd door zijn vrouw. De vierde bijeenkomst van het introductieprogramma bestaat uit de naastenbijeenkomst. Tot complete verrassing van de behandelaren verschijnt Dave niet alleen met zijn vrouw, maar ook met andere familieleden. De naastenbijeenkomst verloopt in een serieuze, maar ook geanimeerde sfeer. Er is ruimte voor grapjes. Deze zijn weliswaar nog steeds een vermijdingsstrategie, maar niet meer ongepast. Opvallend is dat Dave bijna geen oogcontact maakt. Er is geen duidelijke contactgroei met anderen, terwijl de andere groepsgenoten bij elkaar veel her- en erkenning vinden en samen gemotiveerd raken. De hypothese autisme komt even naar voren binnen het behandelteam. Er wordt echter niet gekozen voor een psychologisch onderzoek, omdat het contactafhoudende gedrag ook begrepen kan worden als vermijding vanuit de ptss. Na de psycho-educatietraining begint Dave direct met emdr bij de tweede auteur. Dave lijkt zowaar wat vertrouwen op te bouwen in de behandelinstelling en in zijn emdr-behandelaar, die hij kent uit de psycho-educatietraining.

EMDR of (nog) geen EMDR: ostensive cues en het opbouwen van vertrouwen in elke behandelrelatie met veteranen

Epistemisch vertrouwen is de bereidheid en de openheid om nieuwe kennis tot je te nemen omdat het betrouwbaar is, voor jou persoonlijk relevant en jou kan helpen in je leven. Dit vertrouwen vraagt om enige mate van ontspanning in het contact met de behandelaar, ondanks de grote waakzaamheid. Bij veteranen zie je veelal een wantrouwen naar de medemens door het aanschouwen of meemaken van veelvuldige interpersoonlijke traumatische ervaringen binnen Defensie, en bij sommige veteranen ook in hun jeugd.

Zoals gezegd zorgt de psycho-educatietraining bij veel veteranen, naast meer kennis over ptss en het leren hanteren van de klachten, ook voor meer motivatie voor de traumagerichte behandeling. De specifieke, groepsgebonden factoren, zoals her- en erkenning, hebben een positieve invloed op de motivatie, en daarmee op de traumaverwerking. De psycho-educatietraining biedt een goede mogelijkheid tot het opbouwen van betekenisvol (epistemisch) vertrouwen (Fonagy & Allison, 2014) bij de veteranen.

Voor het laten groeien van het epistemisch vertrouwen zijn ostensive cues nodig. Ostensive cues zijn signalen die uitgezonden worden door de zender van de boodschap om de ontvanger duidelijk te maken dat men de intentie heeft om te communiceren en dat men nieuwe informatie wil overdragen. Ostensive cues zijn bijvoorbeeld het noemen van iemands naam en het maken van oogcontact. Daarnaast is de toon belangrijk: niet zweverig of lijzig, maar kordaat, authentiek en met humor. Het is belangrijk om rekening te houden met contextfactoren die kenmerkend zijn voor de doelgroep: de taal van de militaire en veteranenwereld, historische kennis over uitzendingen en mandaten (the rules of engagement), bejegening, maar ook kennis van de context waarin de patiënt is opgegroeid en nu leeft, voordat je als therapeut aan de slag gaat met zijn klachten. Het effect van de opleiding tot militair in de jongvolwassenheid op de emotieregulatie, identiteit en het niet meer mogen beleven van eigen kwetsbaarheid moet niet onderschat worden. Een andere belangrijke cue is het tonen van wederkerigheid, het willen aansluiten bij de wens en de situatie van de ander met in achtneming van je eigen expertise. Het is onze klinische ervaring dat contactuele afstemming van de behandelaar op de subcultuur van veteranen van invloed is op een positieve uitkomst van de emdr-behandeling. Die afstemming kan zo simpel zijn als het geven van een ferme handdruk. Een slappe handdruk plaatst de therapeut voor de veteraan al snel in de categorie ‘burger’, en ‘burger’ is vrijwel per definitie geassocieerd met de ‘vreemdeling’ die de worstelingen en ervaringen van de veteraan toch nooit zal kunnen begrijpen. Soms is het contact snel gelegd en weet je als behandelaar intuïtief de juiste toon te treffen, soms duurt de opbouw van het contact echter langer. Vooral als de veteraan al meerdere behandelingen met teleurstellend resultaat achter de rug heeft. De veteraan zelf een positie in de behandelkamer laten kiezen, kan helpen in de opbouw van het contact.

Het is ook van belang om de context van de unieke positie van de vrouwelijke veteraan te begrijpen. De vrouwelijke veteraan heeft vaak ‘haar mannetje moeten staan’ om geaccepteerd te kunnen worden binnen de nog steeds overheersend mannelijke organisatie van Defensie. Soms werd ze ‘one of the guys’, maar af en toe was de vrouw helemaal niet welkom. Soms hebben daarbij seksueel grensoverschrijdende gebeurtenissen plaatsgevonden door collega’s of meerderen. Omdat vrouwen in de minderheid zijn binnen Defensie, zijn ze ook buiten Defensie als veteraan vaak in de minderheid en zoekende naar lotgenoten en begrip, omdat ze dit bij vrouwen van buiten Defensie niet altijd vinden.

Het specifieke van EMDR-sessies met veteranen

Contextfactoren

Veteranen zijn in hun militaire tijd sterk gevormd door codes van loyaliteit en solidariteit. Die codes gelden voor veel veteranen nog steeds als zij de dienst allang hebben verlaten en de codes niet hun moraliteit, maar wel hun functionaliteit hebben verloren. Veel veteranen leven veelal met de onterechte veronderstelling dat ze een absoluut zwijgverbod hebben en schieten zichzelf in de voet met deze eenzaam makende en onnodig overmatige loyaliteit. Ze worstelen met het doorbreken van de vertrouwelijkheid uit een voorbije tijd ten gunste van de vertrouwelijkheid die geldt in een therapeutische relatie, zelfs als er een vertrouwensrelatie met hun therapeut tot stand is gekomen. Het is belangrijk dat met de veteraan vooraf goed wordt besproken dat Defensie permissie geeft om hun militaire geheimen te delen binnen de vertrouwenscontext van de behandeling, mits zij geen namen noemen van personen, data en locaties die hierbij betrokken zijn geweest. In de voorbereidende sessie op de emdr waarin de therapeut de gebeurtenissen inventariseert, kan dit niet genoeg worden benadrukt, zodat de veteraan zich optimaal vrij voelt om te delen. Bij de extreem vermijdende patiënten kan ‘blind to therapist’-protocol, waarbij de veteraan de inhoud van de herinnering niet hoeft te onthullen, je helpen om het vertrouwen te vergroten.

emdr bij veteranen is meer dan louter de uitvoering van de techniek. Veel veteranen hebben een onbewust aangeleerde (geconditioneerde) of zelfs sterk doelbewust getrainde alertheid in elke omgeving waar zij verkeren, dus ook de therapiekamer. Met de rug naar het raam zitten is – zeker in een behandelruimte in een gebouw omgeven door hoge(re) gebouwen – een grote uitdaging, omdat hoge(re) gebouwen posities vertegenwoordigen van waaruit gevuurd kan worden. Veteranen zitten bij voorkeur in de buurt van de deur, maar met de rug naar de deur zitten is ook weer een bron van spanning, omdat het bij een ‘aanval’ via de deur te laat zal zijn om de tegenaanval of de vlucht in te zetten. Specifiek voor de emdr bespreekt de therapeut waar de veteraan wil dat zij of hij zit. Is de veteraan zo bang voor zijn eigen agressie dat hij wil dat je aan de andere kant van de tafel zit of kun je wel dichtbij zitten als je kiest voor afleiding met handbewegingen, om meer afwisseling te kunnen geven? Wat betreft afleidingstechnieken tijdens emdr wordt regelmatig voor maximale werkgeheugenbelasting gekozen: oogbewegingen (lichtbalk- of handbewegingen, al dan niet onregelmatig), tikjes (regelmatig en onregelmatig), buzzers (in de sokken stoppen of in de handen als iemand bang is deze te gaan gebruiken), tappen op benen, lopen, mee­-
stampen of meetellen in vaak lange sets waarbij de behandelaar alert blijft of er niet subtiel vermeden wordt.

Na de psycho-educatietraining start Dave met emdr. Gelijktijdig volgt hij partnerrelatietherapie. In de partnerrelatiegesprekken maakt het echtpaar onder leiding van de systeemtherapeut afspraken hoe om te gaan met de eventuele bijwerkingen van de emdr. De emdr-behandelaar exploreert eerst uitgebreid welke factoren mogelijk hebben bijgedragen aan het teleurstellende effect van de vorige behandeling met emdr bij haar vrijgevestigde collega. Zij probeert zich zorgvuldig te hoeden voor diskwalificaties aan het adres van deze collega. Tegelijkertijd wil zij de optie van emdr niet a priori verwerpen, alleen maar omdat eerdere emdr niet voldoende heeft gewerkt. Uit de analyse samen met Dave blijkt dat er opvallend weinig werkgeheugenbelasting is ingezet. Er blijkt geen inventarisatie van herinneringen te zijn gemaakt, maar er werd direct gestart met een traumatische herinnering waar Dave toentertijd het meest last van had. De vele traumatische herinneringen werden plotsklaps tegelijkertijd actief en niet te hanteren, waarmee de herbelevingen hem overspoelden en thuis de agressie vrijkwam. Zijn negatieve eerdere ervaringen met emdr zorgen voor vrees bij Dave en zijn vrouw om opnieuw een emdr te starten. Na een uitleg over wat er dit keer anders zal gaan in de emdr en omdat Dave tijdens de training vertrouwen heeft gekregen in de behandelaar (die hij overigens nog steeds test door militaire afkortingen of afko’s te noemen en naar haar reactie te kijken) wil hij de emdr nog een keer proberen. We hebben gekozen voor meer structuur in zijn behandeling met een heldere casusconceptualisatie en een plan van aanpak. Vervolgens hebben we de maximale werkgeheugenbelasting toegepast om Dave binnen zijn window of tolerance te houden. Ook wordt de afspraak gemaakt dat er herinnering voor herinnering wordt gewerkt, in ieder geval in het begin, en dat Dave ‘stop’ zegt zodra er een andere herinnering doorheen komt waarna we ‘back to target’ gaan. Bij het behandelen van de, in de gemaakte inventarisatie, meest spanningsvolle herinnering aan een zelfmoordaanslag zakt de sud in eerste instantie redelijk snel om op een gegeven moment te stagneren. Het blijkt dat Dave ziedend is op zijn groepscommandant. Bij aankomst in het dorp na de zelfmoordaanslag besloot de groepscommandant ‘onder pantser te gaan’ (in zijn voertuig te gaan zitten), in plaats van zijn ondergeschikte te helpen met het verzorgen van gewonde kinderen en hem dekking te geven, mochten ze worden aangevallen. Dave blijkt niet alleen angstig voor de intrusieve herinneringen aan de extreme geweldsexplosie van tien jaar geleden, hij is eveneens angstig voor de extreme woede over het verraad dat hij ervoer door de keuze van zijn superieur.

Woede en agressie

emdr bij getraumatiseerden in het algemeen richt zich traditioneel eerst op de emotie angst. De angst wordt dan als primaire emotie gezien, en eventuele woede als secundaire. Dat is ook het geval bij getraumatiseerde veteranen. Het gevaar is dat andere primaire emoties – met name woede en verdriet – over het hoofd worden gezien. In het contact met veteranen staat de woede vaak voorop. Die woede kan verschillende bronnen hebben: veel woede komt voort uit de destijds ervaren onmacht, bijvoorbeeld omdat het mandaat niet toestond om vijandige aanvallen van strijdende partijen die beschermd of uit elkaar gehouden moesten worden met tegenvuur te beantwoorden. Woede kan er ook zijn over – achteraf bezien – verkeerde inschattingen van commandanten, waardoor de veteraan – alleen of met collega’s – destijds als militair verplicht was om acties uit te voeren die een levensgevaar veroorzaakten. Een derde bron van woede kan de woede tegen zichzelf zijn, bijvoorbeeld moreel laakbare (tegen het mandaat of zelfs tegen de Geneefse Conferentie) uitgevoerde acties, waardoor de veteraan zich destijds tot niet vervolgde dader heeft verlaagd: moral injury. Een vierde bron van woede is de houding van de ‘burgersamenleving’ die als onverschillig, naïef of verwend wordt ervaren tegenover het ‘echte leven’ in oorlogsgebied. De woede en agressie bij de veteraan staan soms zo op de voorgrond dat beginnen met emdr op de traumatische ervaringen niet eens mogelijk is. De veteraan kan grote woede of wrok met zich meedragen over Defensie, een meerdere, een verzekeringsarts, een Afghaan of een Serviër of andere personen of instanties. Hierbij ervaart de veteraan soms gedetailleerde wraakfantasieën. Het kan zijn dat de veteraan al begonnen is met het bewapenen van zichzelf (veelal uit angst en zelfbescherming). Bij de intake wordt wapenbezit daarom standaard uitgevraagd. Ook zaklantaarns of stofzuigerstangen kunnen als wapens worden gezien, die niet zomaar bij elke rit in de auto worden meegenomen en op grijpafstand liggen bij geanticipeerde confrontaties. Als de agressie op de voorgrond staat, uitbraken van agressie dreigen en de veteraan deze wil voorkomen, wordt gekozen om de emdr te beginnen gericht op de woede of het emdr-protocol gerichte woede van Herman Veerbeek (2018). Het is imposant om te zien hoe de woede tijdens het uitvoeren van de behandeling wegvloeit en de veteraan uitgeblust blijft zitten en grote opluchting ervaart. Het behandelen van de woede maakt de weg vrij voor het ervaren van andere emoties dan agressie.

Het is in het contact met de veteraan belangrijk niet te bang te zijn voor agressie. Agressie gericht op behandelaar of andere aanwezigen in het pand mag nooit. Het is echter ook de ervaring van een van de auteurs dat dit een grijs gebied kan zijn. Tweemaal werd zij tijdens de emdr met afleiding door middel van handbewegingen bij twee verschillende Bosnië-veteranen stevig om de pols gevat om de bewegingen te stoppen, omdat ze heel veel angst voelden en vervolgens boos werden. Door te gebieden de pols los te laten en direct door te gaan met afleiding met extra tappen door de veteraan op zijn benen, kon de emdr toch doorgaan en de angst verminderen. Aan het einde van de sessie werd geëvalueerd en gaven beide veteranen aan hoe effectief het was dat de behandelaar niet bang was geworden (wat ze natuurlijk wel was, maar ze had zich daar niet door laten leiden) en de sessie niet had stopgezet en hen niet had weggestuurd. Ze hadden op deze manier samen een belangrijke doorbraak weten te bewerkstelligen. Het is de overtuiging van de auteurs dat zij deze doorbraak samen hadden kunnen maken, omdat de cliënt en behandelaar een goed contact ervoeren. Behandelaren die kiezen voor een traumaverwerking met aandacht voor de context wordt soms verweten angsthazen te zijn die niet snel genoeg met verwerking durven te beginnen. Onze overtuiging is dat je juist met aandacht voor de context tot een betere samenwerking komt, waardoor je met betere voorbereiding en moed van beide partijen tot een geslaagde traumaverwerking komt.

Ook bij Dave wordt zijn woede en boosheid aangepakt door middel van het emdr-proto­-
col gerichte woede, wrok en wraakprotocol (Veerbeek, 2018). De woede zakt zichtbaar en hij ervaart enorme opluchting. De verminderde woede creëert de ruimte om verder te gaan met het verwerken van de rest van de herinnering. Nadat de woede op de groepscommandant is verwerkt, worden de positieve effecten van deze interventies merkbaar in zijn privéleven. Er zijn geen agressieve uitbarstingen meer thuis, waardoor Dave zich meer verbonden voelt met zijn vrouw en dochter. Daves walging over de verwondingen bij de kinderen na de zelfmoordaanslag en de lichamelijke resten van de kinderen wordt steeds minder. Hij kan voor het eerst sinds de uitzending tijdens het koken weer vlees aanraken en het snijden. Bij het verder verwerken stuiten Dave en de behandelaar op een volgende complicerende factor: grote schuldgevoelens naar de gewonde kinderen die hij niet kon redden en hun moeders die zagen dat hij niets kon doen en hem aanklampten.

Moral injury

Het rekening houden met specifieke factoren, zoals moral injury kan positieve effecten hebben op de resultaten van de emdr bij een veteraan.

Moral injury komt veel voor bij veteranen. Tijdens hun uitzending komen ze voor vele morele uitdagingen te staan. Door het verblijf in een oorlogsgebied en een andere cultuur kunnen hun eigen morele overtuigingen verschuiven. Ook kunnen morele overtuigingen verschuiven tijdens hun bestaan als militair ten opzichte van het latere bestaan als burger. Sommige gedragingen zijn toegestaan tijdens oorlog, maar zijn verboden buiten de oorlog, zoals iemand doden. Ze hebben actief dingen gedaan of hebben als ‘bystander’ naar hun idee dingen laten gebeuren waar ze zich schuldig over voelen of waar ze zich voor schamen. Ze voelen zich hierdoor vervreemd van anderen en worstelen met een gewetensconflict. Litz en anderen (2009) definiëren moral injury als volgt: de voortdurende, psychische, biologische, spirituele, gedragsmatige en sociale impact van het zelf verrichten, niet kunnen voorkomen van of getuige zijn van handelingen waarin diepgewortelde morele overtuigingen en verwachtingen worden geschonden. Volgens hen is het doel van de behandeling: het leren hanteren van schuldgevoelens en schuldgevoelens betekenis geven in het dagelijks leven. Moral injury kan echter ook leiden tot andere gevolgen dan alleen schuld en schaamte, zoals woede, gevoelens van verraad, depressie, verlies van vertrouwen of geloof en rouw. Bij het inventariseren van moral injury wordt gekeken naar het getuige zijn van schendingen door anderen, het zelf uitvoeren van schendingen van eigen morele overtuigingen en het zich verraden voelen door Defensie, meerderen of collega’s. Het begrip moral injury is volop in ontwikkeling en krijgt terecht een steeds bredere klinische en academische aandacht waarbij verdere theoretische uitwerking van het begrip van groot belang is, ook voor de klinische praktijk (Molendijk, 2018).

In eerste instantie wordt gestart met emdr op de traumatische ervaring(en) die ten grondslag liggen aan de moral injury, om zoveel mogelijk spanning te verminderen. Het is onze ervaring dat de sud hierbij regelmatig niet op 0 terechtkomt, omdat de schuld- en schaamtegevoelens blijven bestaan en de veteraan deze ook niet los kan laten, omdat hij het idee heeft zijn morele principes dan te verloochenen. Wanneer dit het geval is, wordt na de behandeling met emdr door middel van gesprekstherapie stilgestaan bij de acceptatie van de gevoelens en het vinden van een passende richting voor de geschonden morele overtuigingen. Wanneer de veteraan dit wil, kan een geestelijk verzorger van Defensie worden ingeschakeld voor gesprekken naast de behandeling. Voor gelovige, maar ook niet-gelovige veteranen is dit een bijzondere aanvulling op de behandeling. In de praktijk kan het ‘in het reine komen’ bijvoorbeeld betekenen dat de veteraan taalcoach wordt van vluchtelingen of elke zomer afreist naar Bosnië om een school op te knappen. Andere veteranen gaan met een vrijwilligersorganisatie voor veteranen, zoals Wounded Warriors, een grote fietstocht van Lapland naar Nederland maken met gehandicapte jongeren. Een Libanon-veteraan gaat op terugkeerreis om het kind te zoeken dat door hem werd aangereden. Een andere veteraan geeft les op scholen over oorlog, vrede en veteraan zijn. Elk jaar wordt op gedenkdagen op de erebegraafplaats in Loenen eer bewezen aan de gevallen collega’s wiens dood niet kon worden voorkomen.

Het lukt in eerste instantie om met emdr de schuld- en schaamtegevoelens van Dave te verminderen. Er zijn echter betekenisgevende gesprekken nodig om de gevoelens op een hanteerbaar niveau te krijgen. Uiteindelijk lukt het hem om de gevoelens te accepteren, waarna hij er minder last van heeft. De emdr wordt weer opgepakt en de sud zakt op alle spanningsvolle beelden van de herinnering naar 0. Hij kan de beelden aan en voelen dat hij heeft gedaan wat hij kon.

Bij sommige veteranen speelt het zich verraden voelen door Defensie, meerderen of collega’s een grote rol in de moral injury. Veteranen zijn bijvoorbeeld bedreigd door collega’s tijdens de uitzending, zijn in de steek gelaten door collega’s in een mijnenveld, zijn door meerderen gepest of hebben aanschouwd hoe meerderen onder de noemer van ontgroening seksueel grensoverschrijdend gedrag hebben vertoond. Vervolgens moesten ze met dezelfde collega’s of meerderen wel de volgende dag weer ‘de poort uit’. Verraad speelt ook een rol bij veel veteranen van Dutchbat III, de veteranen die aanwezig waren bij de val van de enclave Srebrenica. Zij werden door de internationale gemeenschap in de steek gelaten, waardoor ze de val van de enclave en de dood van de vele moslimmannen niet konden voorkomen. Daarna werden ze bij terugkomst in Nederland verguisd in de media en door de maatschappij in de steek gelaten.

Het zich verraden voelen door Defensie, meerderen of collega’s kan onderdeel zijn van de moral injury, maar in sommige gevallen ook gezien worden als ‘betrayal trauma’. Betrayal trauma is een concept ontwikkeld door Jennifer Freyd (1996). Betrayal trauma kan ontstaan als mensen of organisaties waarop iemand vertrouwt voor veiligheid en overleven dit vertrouwen schenden en daarmee iemand zijn of haar vertrouwen en welzijn schaden. Militairen leren in hun Algemene Militaire Opleiding (amo) om blindelings op elkaar te vertrouwen. Elke militair leert samenwerken met een buddy, een collega en kameraad die er op leven en dood voor je is. De auteurs horen van veel veteranen dat dit onderlinge vertrouwen en de mede daardoor ontstane band dieper gaat dan vriendschappen en nooit meer ervaren wordt in de burgermaatschappij. Des te pijnlijker is het als dit diepe vertrouwen geschonden wordt. Ze voelen zich verraden door juist degene op wie ze blindelings (moesten) vertrouwen. Militairen zijn in de oorlogssituatie waarin ze vertrouwen op collega’s en meerderen (en op goed materieel geleverd door Defensie) zeer kwetsbaar. Daarbij voelen ze zich ook afhankelijk. Werken bij Defensie wordt door veel veteranen beleefd als een manier van leven en niet als een baan. Ze kunnen zich geen andere manier van leven voorstellen en dromen van een lange loopbaan binnen ‘het bedrijf’. Daarbij maakt de hiërarchische cultuur dat klagen over een meerdere niet gebruikelijk is of zelfs ontmoedigd wordt. Als er verraad plaatsvindt door een meerdere of een collega, houdt de veteraan dit vaak voor zichzelf en wordt dit in stilte gedragen. Het verraad echter is wel degelijk van invloed op het dagelijks leven. Angstige situaties in oorlogsgebieden worden als beangstigender en met meer machteloosheid ervaren, omdat men niet meer het blinde vertrouwen heeft in de collega’s. Het verraad schendt ook vaak het vertrouwen in het algemeen in de medemens. Andere mensen worden minder makkelijk toegelaten en de veteraan kan zich isoleren. Het verraad kan ook voor hevige boosheid zorgen met woede-uitbarstingen als gevolg, waardoor de veteraan anderen van zich af kan stoten. Soms raakt ook de eigenwaarde van de veteraan beschadigd. Wanneer de veteraan het toch aandurft om het verraad bespreekbaar te maken en hierin niet gehoord wordt, kan hij ook het vertrouwen in de organisatie of de overheid kwijtraken.

Binnen de emdr kan betrayal trauma een rol spelen in de opbouw (of het juist niet opbouwen) van het contact. Vaak kan de woede vanuit het verraad verwerkt worden met het emdr-protocol gerichte woede (Veerbeek, 2018). Daarnaast spelen betekenisgevende gesprekken een grote rol om te leren leven met het gevoel van verraad en de eigen gevoelens te begrijpen binnen de unieke context van Defensie.

Dave voelt zich door zijn groepscommandant meerdere malen tijdens de uitzending verraden. Het lukt door middel van het emdr-protocol gerichte woede om de woede van het verraad te laten zakken, al moeten daarvoor meerdere ‘overwinningsfilms’ gecreëerd worden. Hij durft daarbij ook stil te staan in de emdr bij de grote doodsangst die hij heeft ervaren tijdens meerdere traumatische gebeurtenissen door het handelen van de commandant, waardoor de sud kan zakken. We staan tevens stil bij zijn eigen gecontroleerde handelen tijdens deze beangstigende situaties waarmee hij zichzelf en anderen het leven redde. Er komt daarmee ruimte voor gepaste trots. Door deze herinneringen gebonden aan verraad te verwerken, komt er ruimte voor het verwerken van andere herinneringen, waaronder een die het rouwproces om zijn omgekomen collega blokkeert. Doordat hij niet aan deze herinnering durft te denken, kan hij niet rouwen. Gedachten over zijn dierbare collega moet hij vermijden, omdat hij anders bij die herinnering uit komt. Het inmiddels stevige vertrouwen in de behandelaar ervaart Dave als een correctieve ervaring. Door het goede resultaat op de eerder behandelde herinneringen durft Dave ook deze herinnering met emdr te verwerken, waarop het rouwproces op gang komt, waarbij de behandelaar hem tevens ondersteunt.

Dave onderneemt inmiddels weer zaken die hij een jaar geleden niet voor mogelijk hield, zoals het begeleiden van zijn dochter en haar klasgenootjes op schoolreisje, het samen met zijn vrouw rouwen om de omgekomen collega, het snijden en bereiden van vlees, aanwezig zijn op een barbecue, een lezing geven over verlies van dierbaren. Boven alles ervaart hij minder spanning, minder posttraumatische stressklachten en veel meer verbinding met zijn vrouw en dochter.

Therapist drift

Therapist drift is een algemeen voorkomend verschijnsel waarbij de therapeut veelal van een ‘doe-therapie’ naar een ‘praat-therapie’ afglijdt. De neiging om de essentiële onderdelen uit het oog te verliezen, zou ontstaan door onze cognitieve distorsies, emotionele reacties en het gebruiken van veiligheidsgedrag (Waller, 2016; Waller & Turner, 2018). Therapist drift vindt dan ook regelmatig plaats in reactie op acute situaties in het leven van de cliënt. In het leven van een veteraan met ptss is er vaak een urgente acute situatie waardoor het appel om hierover te praten groot kan zijn en er afgezien wordt van traumaverwerking. Soms duurt dit één gesprek of een gedeelte ervan, soms geldt dit voor meerdere gesprekken. Het kan gebeuren dat een behandeling mislukt, omdat de behandelaar te ver afwijkt van de emdr en er meer gepraat wordt dan ‘gewapperd’. Het is immers nog een redelijk nieuwe traditie om direct te interveniëren met traumaverwerking in plaats van eerst te stabiliseren.

Tijdens de emdr bij Dave was er geen sprake van therapist drift. Hoogstens misschien op kleine momenten als Dave met grappen de tijd probeerde te rekken en hem dit vanwege zijn goede gevoel voor humor ook af en toe lukte.

Bij emdr is het van belang om je aan het protocol te houden. Wanneer kies je er als behandelaar voor om van het protocol af te wijken en te praten over de herinnering? Hoe zorg je er dan voor om bij het protocol terug te komen? Een van de mogelijkheden is om afwijkingen van het protocol met een ervaren collega te bespreken en samen je afwijkingen te onderbouwen of je weer tot het protocol te wenden. Een andere mogelijkheid is het vasthouden aan een deel van het protocol, zoals het beginnen van de sessie met back to target en verschillende sets aan te bieden. Bij een stagnatie, die aanhoudt na meerdere verschillende cognitive interweaves zonder verdere daling van de sud, kun je kiezen voor een gesprek over de betekenis van de stagnatie. Daarnaast kan worden geëxploreerd of eventuele schema’s hierin een rol spelen, of kan een imaginatieoefening met rescripting of imaginaire exposure hierbij helpen. Op deze manier werk je met andere empirisch onderbouwde technieken aan hetzelfde doel, namelijk traumaverwerking.

De afgelopen jaren is er een transitie gaande van eerst stabiliseren en dan verwerken naar direct verwerken tenzij. Behandelaren die kiezen voor een traumaverwerking met aandacht voor de context wordt soms verweten angsthazen te zijn die niet snel genoeg met verwerking durven te beginnen. Onze overtuiging over emdr-behandeling bij veteranen is juist dat je met aandacht voor de context van de veteraan tot een betere samenwerking komt. Deze samenwerking maakt dat mogelijk aanwezige specifieke processen bij een veteraan, zoals moral injury, betrayal trauma en grote woede aan de orde kunnen komen, waardoor je met moed van beide partijen tot een geslaagde traumabehandeling kunt komen.

Literatuur

Aelen, F., Bernard, J., & Hafkenscheid, A. (2017). Goedpraters: een cruciaal concept in de systeemtherapeutische context. Tijdschrift voor Psychotherapie, 43, 409-419.

Hermans, D., Raes, F., & Orlemans, H. (2017). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum.

Hospers, M., & Hafkenscheid, A. (2012). Met regelmaat ontregeld, de ontwikkeling van een behandelprogramma voor jonge veteranen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 38, 277-290.

Foa, E.B., & Meadows, E.A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449-480.

Fonagy, P., & Allison, E. (2014). The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychotherapy, 51, 372-380.

Freyd, J. (1996). Betrayal trauma: the logic of forgetting childhood abuse. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Kersloot, F., Boer, M. de, Hafkenscheid, A., & Schut, H. (2016). EMDR-behandeling bij oorlogsveteranen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 42, 242-253.

Litz, B.T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W.P., Silva, e.a.. (2009). Moral injury and moral repair in veterans: a preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29, 695-706.

Molendijk, T. (2018). Toward een interdisciplinary conceptualization of moral injury: from unequivocal guilt and anger to moral conflict and disorientation. New Ideas in Psychology, 51, 1-8.

Schrier, I., Eising, D., & Hafkenscheid, A. (2017). EMDR-behandeling bij oorlogsveteranen, een replicatie onderzoek. Tijdschrift voor Psychotherapie, 43, 255-268.

Trimbosinstituut (2013). Multidisciplinaire richtlijn voor angststoornissen, 3e revisie. Utrecht: Trimbos-instituut.

Veerbeek, H. (2018). EMDR-protocol protocol gerichte woede. www.hermanveerbeek.com.

Waller, G. (2016). Empirisch onderbouwde therapie en therapist drift. Tijdschrift voor Gedragstherapie, 47, 206-231.

Waller, G., & Turner, H. (2018). Het terugdringen van therapeutische dwaling. Tijdschrift voor Gedragstherapie, 51, 85-111.