Rien Van

Samenvatting

Alle psychotherapieën zijn ontwikkeld op basis van een theorie over verandering van psychische symptomen. In dit artikel wordt aan de hand van een aantal recente reviews een overzicht gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken. Veruit de meest onderzochte factor is de therapeutische relatie. Er zijn duidelijke aanwijzingen voor een behandelaarseffect. Samenwerkingsbreuken kunnen herstellen, tegenoverdracht herkennen en rom-uitkomsten bespreken leiden tot betere resultaten. Voor zelfonthulling wordt een wisselende meerwaarde gevonden. Over alle therapieën heen helpt voor de patiënt het ervaren van empathie, zich emotioneel kunnen uiten en het verwerven van inzicht. Modelgetrouwheid kan niet consistent als predictieve factor worden geïdentificeerd net zo min als de veronderstelde therapiespecifieke werkingsmechanismen. Van belang is dat het onderzoek grotendeels associatief van aard is. Vooralsnog kunnen de bevindingen echter leiden tot de aanbeveling dat behandelaren betere uitkomsten kunnen verkrijgen door competenties in therapieoverstijgende factoren te optimaliseren en responsief en flexibel te zijn in de uitvoering van psychotherapie.

Applying the evidence on predictive factors to improve outcome of psychotherapy

Abstract

All psychotherapies are rooted in a theory about how psychological symptoms could be changed. Based on a series of recent reviews an overview of the present state of affairs is presented. The working alliance is the most studied factor. Also a therapist effect has

quite clear been demonstrated. Repairing ruptures in the working alliance, dealing with countertransference and discussing rom feedback with the patient are predictive for a better outcome. Conflicting findings are reported in the added value of self-disclosure. For all therapies it is helpful to foster for the patient the experience of empathy, the expression of emotions and insight. Adherence to a model could not be identified consistently as a predictive factor. This is also the case for assumed therapy specific working mechanisms. An important limitation is that almost all studies are only correlational. Nevertheless, taking into account the present evidence we would advise therapists to optimize across therapies these general predictive factors, and be responsive and flexible to improve clinical outcome.

De wens om psychotherapie in de praktijk werkzamer te maken, is in de afgelopen eeuw een belangrijke drijfveer geweest voor het ontwerpen van een groot aantal nieuwe vormen. Psychotherapie heeft zich daarmee ontwikkeld tot een breed geschakeerd veld dat zichzelf tot doel stelt steeds beter aan te sluiten bij specifieke diagnoses en bij de hulpvraag van verschillende patiëntengroepen.

Ondanks deze vernieuwingen zijn er echter weinig aanwijzingen dat in de loop der tijd behandelingen effectiever geworden zijn. Sommige analyses wijzen zelfs op het tegendeel (Jorm, 2017) hetgeen begrijpelijkerwijs tot verontrusting heeft geleid. Voorts wordt volledige remissie bij aandoeningen als depressie, angst en trauma bij minder dan de helft van de behandelingen bereikt en symptomen recidiveren nogal eens, waardoor het psychosociaal functioneren op de langere termijn, ook na succesvolle behandeling, kwetsbaar blijft (Cuijpers e.a., 2014).

Daar komt bij dat de evidentie grotendeels berust op studies met nauw omschreven stoornissen, terwijl in de dagelijkse praktijk veel comorbiditeit speelt. Het maakt dat het werk in de behandelkamer onvoldoende gestuurd kan worden door de beschikbare evidentie. Dit wordt versterkt doordat juist de ernstigste pathologie, waarbij factoren als suïcidaliteit of psychosociale ontregeling speelt, nogal eens bij studies is geëxcludeerd.

Dit probleem speelt overigens niet alleen bij psychotherapie, maar geldt ook voor medicatiestudies. Zimmerman vond reeds in de jaren 90 van de vorige eeuw dat bij toepassing van reguliere exclusiecriteria ruim 80% van de patiënten met een indicatie voor een antidepressivum niet in aanmerking zou komen voor een trial. Dat percentage bleek bij een replicatiestudie in 2019 zelfs gestegen (Zimmerman e.a., 2019).

Al met al is er dus een grote noodzaak aan het verbeteren van therapie-effecten. De vraag rijst of het steeds verder doorontwikkelen van nieuwe variaties van bestaande therapievormen de goede weg is. Een alternatief is een beter inzicht in werkingsmechanismen van bestaande vormen te verwerven. Immers, als we beter weten hoe en wat in een behandeling werkt, kan door een gerichter focus de effectiviteit worden vergroot.

Specifieke en gemeenschappelijke werkings­mechanismen

Vooralsnog lijkt er weinig bewijs voorhanden dat theoretisch veronderstelde werkingsmechanismen van de onderscheiden psychotherapievormen de reden van effectiviteit zijn (Cuijpers, Reijnders & Huibers, 2019). Vooral op het gebied van cgt bij depressie en angst is veel onderzoek naar werkingsmechanismen gedaan (Lemmens & Huibers, 2018). Daarin worden duidelijke aanwijzingen gevonden dat verandering in disfunctioneel denken, negatieve automatische gedachten en rumineren geassocieerd zijn met therapie-uitkomst. Echter, het gaat meestal om correlationeel onderzoek, zodat we niet weten of de betere uitkomst een gevolg is van het toegepaste werkingsmechanisme of omgekeerd, dat wil zeggen secundair is aan een reeds intredende verbetering van depressie of angstsymptomen. Het feit dat cognities verbeteren bij alleen antidepressivagebruik wijst erop dat dit laatste in ieder geval mogelijk is (Cristea e.a., 2015).

Een andere aanwijzing voor het relatieve belang van specifieke werkingsmechanismen is dat herhaaldelijk is gebleken goed uitgevoerde standaardzorg tot nagenoeg dezelfde uitkomsten leidt als gespecialiseerde benaderingen (Cuijpers e.a., 2016).

Er zijn verschillende complicaties bij het onderzoek naar werkingsmechanismen. Therapieën bestaan in feite uit pakketten van verschillende soorten interventies. Alleen al voor cgt zijn 93 aparte interventies onderscheiden, zoals uitleg, advisering, motivering, cognitieve herstructurering, huiswerkoefeningen etc., met dus evenzoveel potentiële werkingsmechanismen (Michie e.a., 2013).

Ten tweede vinden de interacties in psychotherapie niet in het luchtledige plaats, maar worden in de uitvoering op individueel niveau sterk gedifferentieerd en aangepast aan vele andere kenmerken van de patiënt, zoals IQ en biologische, psychologische of sociale factoren. Psychotherapie is een responsieve relationele activiteit. Dit vormt op oneindige wijze het persoonlijk contact en maakt elke behandeling in zekere zin uniek. Bij het poolen van data kan daarom de eventuele werkzaamheid van specifieke interventies verborgen blijven (Cuijpers, Reijnders & Huibers, 2019).

Er zijn twee denkbare oplossingen voor deze stand van zaken. Ten eerste preciezer en met veel strikter toegepaste methodologie de afzonderlijke werkingsmechanismen onderzoeken. Bijvoorbeeld door in zogeheten ontmantelingsstudies het effect na te gaan van het weglaten (Holmes e.a., 2018) van een van de specifieke interventies.

Een tweede richting is het sterker betrekken van de algemene of therapieoverstijgende factoren in onderzoek naar effectiviteit. Recent zijn over de meest onderzochte gemeenschappelijke factoren een serie nieuwe meta-analyses verschenen, grotendeels in een themanummer van het blad Psychotherapy, waarmee een goed overzicht wordt verkregen van de huidige stand van zaken. Met enkele aanvullingen zijn de belangrijkste bevindingen ten behoeve van dit artikel in tabel 1 en 2 op een rijtje gezet*. Het doel is na te gaan wat precies de invloed is van deze algemene factoren op behandeluitkomsten en of we door er beter rekening mee te houden de werkzaamheid van therapie kunnen vergroten.

Therapeutische relatie

Ongetwijfeld de meest onderzochte therapieoverstijgende factor is de therapeutische relatie. Veelvuldig is vastgesteld dat de vroeg tijdens de behandeling ervaren kwaliteit van de werkrelatie voorspellend is voor het latere effect. Inmiddels konden 295 studies in de meta-analyse worden opgenomen en over alle behandelingen is gemiddeld een correlatie van 0,28 gevonden (Fluckiger e.a., 2018). Er zijn aanwijzingen dat het belangrijker is bij langdurende behandelingen en bij vormen waar sterker wordt geïnteracteerd in de relatie, zoals psychodynamische therapie en schematherapie.

Een aantal studies vond dat verandering in de werkrelatie voorafgaat aan verbetering of verslechtering van symptomen. Dit verband is echter niet consistent aangetroffen. Ondanks de onomstreden relevantie kan de werkrelatie daarom vooralsnog niet als een oorzakelijke factor worden bestempeld.

Er ontbreken nog meer zaken. Zo wordt niet goed onderscheid gemaakt tussen de ‘trait’-
eigenschap om in het algemeen met iedereen goede relaties aan te kunnen gaan, en het ‘state’-aspect, dat wil zeggen de relatie die ontstaat met deze therapeut. Dit wordt bepaald door de wijze waarop een therapeut onderscheidend vorm weet te geven aan de behandel­relatie met deze specifieke patiënt, rekening houdend met persoonlijkheidseigenschappen en pathologie. (Zilcha-Mano & Errázuriz, 2017).

Tabel 1 Meta-analyses werkzame behandelaarsfactoren voor uitkomsten van psychotherapie

Behandelaarsfactor	Aantal studies	r	95% BI	D
Persoon van de therapeut1 In RCT’s In naturalistische settings	29 17	- -	- -	0,35 0,55
Kenmerken1 leeftijd persoonlijkheid, hechting	- -
Competentie2	17	0,07	(-0,36 – 0,73)	-
Modelgetrouwheid2	10	0,02	(-0,40 – 0,47)	-
Herstellen samenwerkingsbreuken3	11	0,29	(0,10 – 0,47)	0,62
Tegenoverdracht bij behandelaar4 sterkte tijdens sessies hantering	14 9	-0,16 0,39	(-0,30 – -0,03) (0,17 – 0,60)	-0,33 -0,84
Zelf-onthulling (ja/nee)5	21	0,14*	(0,03 – 0,24)

r: Gewogen correlatie (< 0,10: klein, 0,10 – 0,30: medium, > 0,50: groot)

d: Effectsize (< 0,30: klein, 0,50 – 0,80: medium, > 0,80: groot)

-: Niet vermeld

*Uitkomst: mening over de therapeut

1 Johns e.a., 2013. 2 Webb e.a., 2010. 3 Eubanks e.a., 2018. 4 Hayes e.a., 2018. 5 Henretty e.a., 2014.

De rol van de therapeut

Behandelaarseffect

Het wordt steeds duidelijker dat het uitmaakt wie de therapie uitvoert. Johns e.a. (2013) berekenden een effectsize van 0,35 in rct’s en in naturalistische settingen was dit nog hoger (0,55). De studies geven evenwel geen inzicht in de eigenschappen van de behandelaar die ertoe doen. Leeftijd, gender, persoonlijkheid en hechtingsstijl zijn in ieder geval niet consistent als predictor geïdentificeerd. De verklaarde variantie is rond de 6%. Dit lijkt relatief laag en wordt verklaard doordat ruim 80% van de therapeuten een gemiddelde effectgrootte laat zien. De resterende 20% zit er duidelijk boven of onder. Voor iemand individueel met een hulpvraag kan het dus wel degelijk uitmaken bij wie therapie gevolgd wordt (Saxon e.a., 2017).

Dat wordt geïllustreerd door een onderzoek in een naturalistische setting (Goldberg e.a., 2018). Voor 158 therapeuten die in totaal ruim 5800 patiënt hadden behandeld kon een deel als ‘high performer’ worden gekwalificeerd. Zij hadden een meer dan 2x beter resultaat dan gemiddeld. Bij de ‘low performers’ daarentegen namen gemiddeld de klachten zelfs toe. Dit behandelaarseffect wordt sterker als de behandeling langer duurt en complexer van aard is.

De veronderstelling dat het behandelaarseffect werkt via het beter tot stand brengen van een werkrelatie wordt door een andere meta-analyse ondersteund. De correlatie tussen de therapeut als persoon en kwaliteit van de gemeten werkrelaties was 0,40 (Del Re e.a., 2012).

Competentie van de therapeut

De meest recente review naar de rol van competentie dateert alweer uit 2010 (Webb e.a.). Er werd geen verband gevonden met uitkomsten (r = 0,07). Er waren wel verschillen tussen diagnosegroepen. Bij behandeling van depressie was de correlatie significant (r = 0,28), bij verslaving en vroegkinderlijke trauma niet.

Er zijn daarna nog enkele primaire studies verschenen. Zowel bij cgt als pdt blijken algemeen interpersoonlijke vaardigheden van opleidingen gerelateerd aan de uitkomsten (Schöttke e.a., 2017). Boswell en anderen (2013) vonden bij cgt voor paniekstoornissen een correlatie tussen competentie en beter modelgetrouw werken, maar dit was niet aan de uitkomst gerelateerd. Liness en anderen (2018) vonden na een cgt-training betere behandelresultaten, dit was echter onafhankelijk van een toegenomen competentie in cgt-vaardigheden.

Bij het interpreteren van deze bevindingen is van belang zich te realiseren dat de meeste studies zijn uitgevoerd bij reeds geschoolde therapeuten of in de context van een rct waar relatief veel controle is op de behandeluitvoering middels supervisie en intervisie. Mogelijk is de variatie en invloed van het competentieniveau in de gewone praktijk groter.

Modelgetrouwheid

Ook voor het modelgetrouw werken werd in de review van Webb en anderen (2010) geen significante correlatie met behandeleffect gevonden. Alleen bij depressie was er een niet-significante trend (r = 0,12, p = 0,08). Opnieuw viel een grote variatie op. In studies bij verslaving, vroegkinderlijk trauma en boulimie werden zelfs negatieve effecten gerapporteerd.

Modelgetrouw werken is geen statisch begrip per therapeut, maar juist in verschillende mate aanwezig bij dezelfde therapeut. Het kan ook binnen eenzelfde therapie variëren, bijvoorbeeld door life-events of door knelpunten in de therapeutische relatie. Bijvoorbeeld voor interpersoonlijk agressie van de patiënt is gevonden dat het ertoe leidt dat minder modelgetrouw gewerkt wordt, zonder dat dit gelijk een detecteerbaar effect op de uitkomst heeft (Boswell e.a., 2013).

Nogal eens gaat men er in de ggz vanuit dat de beste behandelaren modelgetrouwer weten te werken. Dat wordt dus vooralsnog niet door wetenschappelijk onderzoek bevestigd. Aangenomen wordt dat in de praktijk flexibiliteit nodig is. Zo vond Wampold (2015) dat een te sterke modelgetrouwheid de werkalliantie verslechtert en toename van weerstand uitlokt. Een recente studie bij cluster C-persoonlijkheidsstoornissen laat een vergelijkbare bevinding zien. Succesvolle behandelingen waren gekarakteriseerd door een flexibelere toepassing van de behandelprotocollen (Lilliengren e.a., 2019). Het lijkt er dus op dat de therapeut een optimum moet vinden tussen modelgetrouwheid en flexibiliteit om zo goed mogelijke effecten te bereiken (Owen & Hilsenroth, 2014).

Herstel van samenwerkingsbreuken

Het werken aan herstel van een (dreigende) breuk in de samenwerkingsrelatie blijkt duidelijk gerelateerd aan een positieve uitkomst (Eubanks, Muran & Safran, 2018). In een training kan geleerd worden sensitiever te worden voor vroege en indirecte manifestaties van dreigende samenwerkingsbreuken zoals no show, ontevreden of cynische uitspraken of het aangeven dat de therapie maar weinig resultaat heeft (Muran e.a., 2018).

Het is van belang dat de therapeut dit exploreert, empathisch blijft en de beleving valideert. Voorts dient hij te onderzoeken wat het eigen aandeel is, zoals irritatie of gebrek aan vertrouwen dat deze persoon te helpen is met de toegepaste methodiek. Metacommunicatie over de werkrelatie en dit koppelen aan patronen die zich in andere relaties van iemand eveneens voordoen, vergroot het inzicht en is onderdeel van deze training van herstel van samenwerkingsbreuken.

Tegenoverdracht

Tegenoverdracht is van oorsprong een psychodynamisch begrip waarbij het gekoppeld werd aan specifieke overdrachtsmanifestaties. De omschrijving is in de loop der tijd verbreed naar een fenomeen dat in alle behandelcontacten een rol speelt. Het gaat om hinderende gedachten, emoties en cognities die iemand bij de therapeut oproept, zoals te sterk meeleven, irritatie of onmacht. In een meta-analyse bleek de sterkte waarin de tegenoverdracht aanwezig is beperkt, maar wel significant, gerelateerd aan minder gunstige therapieprocessen of -uitkomsten (Hayes e.a., 2018).

Een nog veel sterker verband werd gevonden met de competentie van een therapeut om tegenoverdracht te hanteren. Deze competentie was over de studies heen nogal verschillend geoperationaliseerd. Voor opname in de review gold als voorwaarde dat het op enigerlei wijze moest zijn terug te voeren op minimaal één van de volgende vooraf gemeten aspecten: zelfinzicht, theoretisch begrip van het fenomeen tegenoverdracht, angsttolerantie of zelfintegratie.

Alertheid is bij het herkennen van tegenoverdracht als eerste van belang. Het is daarom goed te kunnen anticiperen op de te verwachten manifestaties en zich bijvoorbeeld rekenschap te geven dat tegenoverdracht bij persoonlijkheidsstoornissen verschilt per cluster (Betan e.a., 2005). Bij cluster A: kans op niet betrokken zijn of irritatie. Bij cluster B: angst, hulpeloosheid, een seksuele lading ervaren of overbetrokkenheid, blijkend uit te veel zelfonthulling en schuldgevoelens bij de therapeut. Bij cluster C: overbezorgdheid of juist verveling.

Specifieke situaties, zoals suïcidaliteit, kunnen sterke tegenoverdrachtsreacties oproepen. Een schijnbaar paradoxale combinatie van een vermijding en spanning bij behandelaren en tegelijkertijd erg hoopvol zijn over een goede afloop leek gerelateerd te kunnen worden aan geslaagde suïcidepogingen (Yaseen e.a., 2013).

Het blijft uiteraard van belang zich te realiseren dat er altijd een vorm van tegenoverdracht is, en het daarom te normaliseren. Het helpt om het te bespreken in super- of intervisies en leertherapie, maar ook een goede zelfzorg van de therapeut wordt aanbevolen als een middel om het adequaat kunnen omgaan met tegenoverdracht te verbeteren (Hayes e.a., 2018).

Zelfonthullingen

Wellicht als reactie op een voorheen te grote abstinentie wordt zelfonthulling van behandelaren onder meer in populaire media geregeld aangemoedigd. Het doel is dat de patiënt zich beter begrepen voelt en de therapeutische relatie verdiept en versterkt.

Onder een zelfonthulling wordt verstaan een verbale verklaring waarin de therapeut iets persoonlijks onthult. Er kon een bescheiden (r = 0,14) positief effect worden vastgesteld met de wijze waarop de therapeut wordt waargenomen, zoals aantrekkelijker, authentieker of persoonlijker. Er is niet nagegaan wat het eventuele effect op behandeluitkomsten is (Henretty e.a., 2014).

In een kwalitatieve meta-analyse wordt onderscheid gemaakt tussen intra- en extratherapeutische zelfonthullingen (Hill, Knox & Pinto-Coelho, 2018). Met het eerste wordt bedoeld een opmerking maken over eigen gevoelens of gedachten als een onmiddellijke en directe reactie op hetgeen iemand inbrengt, zoals ‘het raakt me wat u me vertelt’. Deze uitspraken lijken de openheid positief te beïnvloeden.

Bij extratherapeutische zelfonthulling wordt een link gemaakt met het eigen leven. De therapeut zegt bijvoorbeeld: ‘Ik kan me dat goed voorstellen, want ik ben zelf vroeger ook veel gepest’. Deze zelfonthullingen kunnen inderdaad een versterkend effect hebben op de werkrelatie.

De review waarschuwt echter dat bij ruim een derde geen effect waarneembaar is en het soms averechts uitwerkt. Het kan openheid juist hinderen, jaloezie oproepen dat de therapeut iets schijnbaar wel heeft kunnen oplossen of andere negatieve belevingen over de therapeut uitlokken.

Daarom wordt aangeraden er voorzichtig mee te zijn, het altijd te richten op de behoefte van de patiënt en nooit vanuit een eigen behoefte te doen. De zelfonthulling is het liefst beknopt geformuleerd, zonder al te veel details en wordt niet te vaak gegeven. Belangrijk is ten slotte dat het alleen werkt als de therapeutische relatie sterk genoeg is. Het heeft geen zin het in te zetten als middel om een reeds matige samenwerkingsrelatie te verbeteren.

Werkzame processen

Tabel 2 Meta-analyses naar werkzame processen voor de uitkomst van psychotherapie

Procesfactor	Aantal studies	r	95% BI	d
Empathie1	82	0,28	(0,23 – 0,33)	0,58
Emotionele expressie2	43	0,40	(0,32 – 0,48)	0,85
Inzicht verwerven3	23	0,31	(0,22 – 0,40)	-
Feedback over ROM4 RCT ‘not on track’ + behandeladviezen na meting	15 15 8	-	(0,08 – 0,20)	0,14 0,33 0,49

r: Gewogen correlatie (< 0,10: klein, 0,10 – 0,30: medium, > 0,50: groot)

d: Effectsize (< 0,30: klein, 0,50 – 0,80: medium, > 0,80: groot)

-: Niet vermeld

1 Elliott e.a., 2018. 2 Peluso e.a., 2018. 3 Jennissen e.a., 2018. 4 Lambert e.a., 2018.

Empathie

Op een geloofwaardige wijze empathie overbrengen, is voorwaardelijk bij alle soorten hulpverleningscontacten. Er wordt onder verstaan het zodanig inleven in het verhaal van de ander dat deze zich emotioneel begrepen en erkend voelt. Dat kan alleen als het als echt en gemeend wordt ervaren, zowel door de behandelaar als door de patiënt.

De door de patiënt ervaren empathie in het behandelcontact is veel onderzocht en over 82 psychotherapiestudies blijkt het duidelijk gerelateerd aan de uitkomst (Elliott e.a., 2018). Er is geen verschil naar theoretische oriëntatie van de behandelingen, wel naar diagnose. Het doet er meer toe bij depressieve en angstklachten en minder bij verslaving. Opvallend is dat ook een groter effect van empathie werd gevonden in opnamesituaties, wellicht is het daar nog meer nodig.

Er is nogal wat heterogeniteit gevonden in de correlatie tussen empathie en uitkomst, hetgeen wordt gezien als een aanwijzing om empathie te personaliseren. Kwetsbare mensen kunnen het snel als te intrusief beleven, terwijl bij een vijandige attitude eerder een neiging ontstaat om de empathie als niet gemeend te beleven of als te makkelijk gezegd.

Emotionele expressie

De mate waarin het lukt om de patiënt emoties te laten uiten tijdens therapie komt in dit overzicht als sterkste procesfactor naar voren (Peluso & Freund, 2018). Uit de moderator­analyse bleek dat diagnose en therapievorm niet van invloed waren. De associatie was het duidelijkst als het was gebaseerd op onafhankelijke beoordelingen van video’s of therapietranscripten.

Onder een emotie wordt in dit verband verstaan een reactieve, tijdelijke gevoelsstatus over een specifieke gebeurtenis of persoon uit het heden of uit het verleden van de patiënt. Het ontvouwt zich vrij snel en indiceert een merkbare verandering in beleving, gedrag of fysieke expressie. Het gaat dus niet om het bespreken van de algemene gevoelstoestand, maar om expressie van eerder niet of niet goed geuite emoties.

Het leert ons dat het belangrijk is emotionele expressie tijdens therapie te faciliteren en belemmeringen daarvoor weg te nemen. Het benoemen van weggehouden emoties of zichtbare lichamelijke equivalenten van emoties, zoals een gespannen gezichtsuitdrukking of ineengedoken gaan zitten, kan helpend zijn. Faciliteren van het uiten van emoties wordt bevorderd door ervaringsgerichte interventies, zoals rollenspel of meerstoelentechniek in schematherapie.

Inzicht

Onder inzicht verstaan we dat iemand een verband leert zien tussen vroegere en huidige ervaringen, typische patronen herkent in zijn interpersoonlijke relaties en psychische klachten beleeft als symptoom van onderliggende, vaak langer bestaande, persoonlijkheidsproblemen.

Meer dan honderd jaar nadat Sigmund Freud met een op inzicht gerichte benadering een start heeft gemaakt, is er voor het eerst een meta-analyse naar verricht. Over 23 studies werd een correlatie van 0,32 met de uitkomst gevonden (Jennissen e.a., 2018). Noemenswaard was het geringe verschil tussen psychodynamische therapieën die expliciet op inzichtverwerving gericht zijn, en andere vormen. Dat zou ervoor pleiten dat ook inzicht een therapieoverstijgende werkzame factor is.

Een van de weinige experimentele ontmantelingsstudies die op het gebied van psychodynamische psychotherapie zijn uitgevoerd, geeft een aanwijzing dat het bevorderen van inzicht een causale rol kan spelen voor de uitkomst. Bij psychotherapie voor persoonlijkheidspathologie kregen behandelaren de instructie al of niet op systematische wijze de overdrachtsrelatie te bespreken, zoals zich afhankelijk voelen of de neiging te idealiseren of wantrouwen. Dit bespreken had een toegevoegde waarde, vooral bij ernstiger persoonlijkheidspathologie en het effect hield stand bij follow-up (Høglend, 2014).

Feedback over effect tijdens behandeling

Het gebruik van routine outcome monitoring (rom) is in de Nederlandse ggz controversieel geworden vanwege problemen met de privacybescherming en het gebruik als benchmarkinstrument, wat gezien de ongecontroleerde wijze waarop de data verzameld zijn, vanuit wetenschappelijke oogpunt bezien, inderdaad discutabel is. Het heeft een gebalanceerde weging van het gebruik van rom als werkzame factor om effecten van behandeling te optimaliseren in de weg gestaan.

Dat is onterecht, want over rom is relatief goed wetenschappelijk onderzoek beschikbaar. Het is de enige meta-analyse uit deze reeks naar werkzame factoren die kon worden gebaseerd op rct’s waarin al of niet toevoeging van symptoomfeedback werd vergeleken.

Over 15 studies met in totaal ruim 8600 patiënten bleek een effectsize van 0,14 van al of niet rom-feedback over het verloop van symptomen (Lambert, Whipple & Kleinstaüber, 2018). Subanalyses laten zien dat de feedback vooral behulpzaam is om zogenoemde ‘not on track’-patiënten op te sporen. Als alleen naar deze groep gekeken wordt, is de effectgrootte 0,33.

In acht studies ging de feedback gepaard met een handleiding waarin systematisch adviezen aan de therapeut werden gegeven wat met een bepaalde uitslag te doen. In dat geval stijgt het effect naar 0,49. Uit een aantal van de studies blijkt bij ernstiger psychopathologie geen effect van symptoomfeedback. Het is bij deze groep derhalve minder aangewezen.

Concluderend kunnen we dus zeggen dat feedback over het verloop van symptomen vooral behulpzaam is om patiënten die een risico hebben op behandelresistentie vroeg op te sporen en dat de symptoomfeedback het beste gekoppeld kan zijn aan gerichte adviezen over de verdere aanpak.

Responsiviteit van therapeuten

Prosociaal gedrag in menselijke contacten is de interpersoonlijke vaardigheid zich op een helpende wijze op het welzijn van een ander te richten, ook als dat niet of niet geheel concordeert met een eigen belang. Daarvoor is responsiviteit nodig, dat wil zeggen in staat zijn aan te voelen welke nood of lijden bij de ander aanwezig is en daarop reageren (Kramer & Stiles, 2015). Timing is essentieel voor een adequate responsiviteit. Het gaat erom op het juiste moment een passende en helpende reactie te laten zien. Responsiviteit is een sterk variabel kenmerk tussen mensen en is voor een belangrijk deel automatisch of impliciet.

In staat zijn om responsief te zijn, is een voorwaarde om een helpend contact tot stand te brengen. Het wordt daarom gezien als een metacompetentie van behandelaren, noodzakelijk om zich adequaat aan te kunnen passen aan de wijze waarop de persoonlijke context en de hulpvraag van iemand zich in het contact manifesteren.

In de dualiteit van de interactie tussen patiënt en therapeut spelen altijd zowel overkoepelende als momentane factoren een rol. Overkoepelend zijn dat de ervaren wederzijdse sympathie, herkenning en culturele of andere overeenkomsten. Momentane factoren zijn tijdens het gesprek zelf van belang. Responsiviteit kan bijvoorbeeld minder worden als de therapeut gespannen, moe of somber is. Ook onzekerheid of te veel rigiditeit kan prosociaal gedrag van de therapeut, en daarmee een adequate responsiviteit, in de weg staan (Hatcher, 2015).

Responsiviteit mag een vanzelfsprekende voorwaarde zijn in behandelcontacten, maar zorgt voor grote researchproblemen, aangezien het leidt tot een lastig onderzoekbare variëteit bij het testen van protocollen op de werkzaamheid. Het is een van de redenen dat, ondanks het vinden van 58 studies, deze niet konden worden gegroepeerd in een meta-analyse naar het effect op uitkomst van responsiviteit (Kramer & Stiles, 2015). Wel werd een groot aantal variabelen geïdentificeerd die van invloed zijn op de keuze van interventies door behandelaren, en daarmee op de responsiviteit. Dit betreft bijvoorbeeld de door de patiënt opgeroepen empathie, de hechtingsstijl, afweermechanismen, culturele factoren en vijandigheid.

Een in de praktijk sterk variërende behandelduur en intensiteit kan gezien worden als gevolg van responsiviteit. Het verklaart waarom in veel open studies vrij weinig verschil gevonden wordt tussen duur en uitkomst. De behandelaar respondeert in feite adequaat op de behoefte en nood van de patiënt en het klachtenverloop. Dat leidt soms tot het misverstand dat behandelduur niet uit zou maken, wat helaas consequenties heeft voor betalingsbereidheid van financiers. Het is daarom belangrijk zich te realiseren dat deze duur geen onafhankelijke variabele, maar gewenste consequentie van de responsiviteit kan zijn.

Beperkingen

Ten eerste zijn in de besproken reviews de werkingsmechanismen veelal apart onderzocht, terwijl ze in werkelijkheid onderling interacteren en elkaar wederzijds beïnvloeden. Factoren als empathisch zijn, een dreigende breuk vroeg herkennen en tegenoverdracht weten te hanteren zijn weliswaar te onderscheiden, maar deels aan elkaar gerelateerd. Er zijn weinig studies die ze met behulp van geavanceerdere statistische technieken als logische regressie of multilevelanalyses de factoren in hun onderlinge samenhang bestuderen.

Ten tweede, en in lijn met de al genoemde review van Cuijpers, Reijnders en Huibers (2019), is er vooralsnog geen overtuigend bewijs voor oorzakelijke verklaringen voor de werking van psychotherapie. Er ontbreken dosisresponsestudies en er zijn te weinig experimentele ontmantelingsstudies. Dit soort studies dienen te worden uitgebreid. Verschillende interventies zouden zich daar goed voor lenen, zoals, conform het voorbeeld gegeven in de paragraaf over inzicht, het al of niet toevoegen van overdrachtsinterpretaties.

Ook het effect nagaan van een specifieke training over toepassen van een werkzame factor kan de causaliteit hiervan onderbouwen. Voor het effect van bijvoorbeeld een training in signalering van dreigende therapiebreuken of in het beter leren omgaan met tegenoverdracht zijn enkele aanwijzingen beschikbaar. Vooralsnog is dat echter te weinig systematisch uitgevoerd om er conclusies over causaliteit aan te verbinden.

Toekomst: gaan big data helpen?

Nieuwe technologieën afkomstig uit de computationele wetenschappen kunnen meer inzicht gaan geven in latente processen en complexe interactiepatronen die ten grondslag liggen aan de werking van psychotherapie. Schiepek en anderen (2017) beschouwen psychotherapie als een dynamisch systeem en passen principes toe uit de chaostheorie om het proces te modelleren. Kenmerkend voor een dergelijk systeem zijn non-lineaire verbanden, wederzijdse beïnvloeding van de bepalende factoren, onvoorspelbaarheid en plotse fasetransities.

Individuele psychotherapieën ontwikkelen zich als dynamische interactiecirkels. Een versimpeld voorbeeld: toename van inzicht leidt tot meer motivatie, tegelijkertijd leidt deze motivatie weer tot meer inzicht, maar ook tot ander gedrag. Iemand wordt toegankelijker voor het therapieproces en vervolgens voor andere mensen. Dat heeft weer een gunstig effect op de klachten etc. Dergelijke cirkels kunnen zich oneindig differentiëren en zijn als een complex systeem te benaderen.

Een complex systeem ontplooit zich in een eigen orde dat stabiliteit nastreeft en analyseerbaar is met technieken die worden gebruikt bij bigdata-analyses, zoals datamining of machine learning (Imel e.a., 2017). Nodig hiervoor zijn veelvuldige observaties, realtime monitoring, zowel in als buiten de therapie, en linguïstische verbatim analyses van gesprekken (Aafjes-van Doorn e.a., 2017). De tot nu toe veelgebruikte zelfinvulvragenlijsten of observatieschalen zijn eigenlijk te grofmazig en minder bruikbaar hiervoor.

De verwachting voor de toekomst is dat werkingsmechanismen die op deze wijze worden geanalyseerd per soort interventie, stoornis en symptoomprofiel fors zullen blijken te variëren en gaan leiden tot verregaand gepersonaliseerde benaderingen.

Klinische implicaties

Onderzoek naar werkingsmechanismen is buitengewoon complex en staat ondanks de vele studies feitelijk nog in de kinderschoenen. Dit komt vooral door de methodische beperkingen en te monocausaal opgezette studies die onvoldoende rekening houden met dynamische interacties tussen de bepalende factoren en de variaties die per therapeut en per patiënt relevant zijn.

Deze stand van zaken geeft soms voeding aan scepticisme over wetenschap en het idee dat het eigenlijk niet uitmaakt wat je doet, als je de therapeutische relatie maar zo goed mogelijk houdt.

Het gevaar daarvan is dat in de praktijk een mix van benaderingen uitgevoerd gaan worden op basis van relatief willekeurige persoonlijke voorkeuren, gewoontes of klinische ervaring en therapeuten afdrijven van evidencebased werken. Het vertaalt zich door naar het niveau van de ggz als geheel. Deze scepsis kan leiden tot veel te weinig rekenschap geven van wetenschap en te makkelijk meegaan met allerlei trends en therapeutische hypes waarvoor weinig, geregeld zelfs geen enkel, bewijs is.

Daarom is het, ondanks de beperkingen in de stand van wetenschap over werkingsmechanismen, van belang erop te wijzen dat de evidencebased benadering is ontwikkeld om toepassing van het best beschikbare bewijs in de klinische praktijk te stimuleren. Niet om dit pas te doen als het hoogste niveau van bewijs is verkregen en tot dan een legitimatie te hebben om willekeurige keuzes te maken. Als we dat uitgangspunt volgen, kunnen de besproken factoren die correleren met effect wel degelijk behulpzaam zijn om uitvoering van behandelingen te optimaliseren. Dat leidt tot de volgende aanbevelingen:

1 Er zijn vooralsnog weinig aanwijzingen dat specifieke theoretisch veronderstelde werkingsmechanismen veel bijdragen aan behandeleffecten of dat zo modelgetrouw mogelijk werken tot betere uitkomsten leidt. Dat wil niet zeggen dat ze niet relevant zijn. Daarvoor is het wetenschappelijk onderzoek te weinig conclusief. Bovendien geven veel specialistische benaderingen nuttige rationales om symptomen te begrijpen en aanvaardbaarder of hanteerbaarder voor iemand te maken. Tot slot, door methodisch te werken blijft helder wat er is gedaan, waardoor beter beargumenteerd kan worden welke vervolgstappen eventueel nodig zijn. Het advies is het optimum te zoeken tussen flexibiliteit en modelgetrouw werken en daarbinnen de responsiviteit als therapeut te optimaliseren. Dat houdt in: een gepersonaliseerde aanpassing aan kenmerken van de patiënt en aan hetgeen zich in de gesprekken voordoet.

2 Het blijft voor de clinicus van belang zich te realiseren dat de therapeutische relatie er altijd toe doet, ondanks dat we niet goed weten waarom. Dat hindert een richting te geven aan hoe deze relatie te optimaliseren, maar rechtvaardigt zeker een inspanning binnen het kader van de therapeutische relatie.

3 De persoon van de therapeut en de wijze waarop behandelingen worden uitgevoerd, maken evident uit. Interpersoonlijke competenties zoals die tot uiting komen in het signaleren van dreigende samenwerkingsbreuken, kunnen herstellen en tegenoverdracht beter leren hanteren, leiden tot betere resultaten. Een beperkte mate van zelfonthulling kan behulpzaam zijn, maar voorzichtigheid hiermee is aangewezen.

4 Voor de patiënt gaat het erom dat empathie van de therapeut daadwerkelijk kan worden ervaren. Emotionele expressie kunnen beleven tijdens de sessies en inzicht in de achtergrond van psychische symptomen verwerven, dragen bij aan betere resultaten.

5 Het vragen om feedback over de voortgang van symptomen helpt om behandelresistentie te voorkomen, vooral als het gepaard gaat met een instructie voor de behandelaar wat een nuttige aanpassing van de behandeling is.

Het gaat bij deze aanbevelingen voor een belangrijk deel om competenties die verworven en verbeterd kunnen worden in opleiding en nascholing. Therapeuten die zich daarom willen bezinnen op de stand van wetenschap als uitgangspunt voor het verder verbeteren van hun praktijk hebben baat bij het systematisch reflecteren op deze competenties.

Noot

* Dit overzicht is in eerder in kortere en aan de doelgroep van artsen aangepaste vorm
gepubliceerd in: Van, H.L. (2019). Waardoor werkt psychotherapie? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 163, 17-21.

Literatuur

Aafjes-van Doorn, K., Lilliengren, P., Cooper, A., Macdonald, J., & Falkenström, F. (2017). Patients’ affective processes within initial experiential dynamic therapy sessions. Psychotherapy, 54, 175-183.

Betan, E., Heim, A.K., Conklin, C.Z., & Westen D. (2005). Countertransference phenomena and personality pathology in clinical practice: an empirical investigation. American Journal of Psychiatry, 162, 890-898.

Boswell, J.F., Gorman, J.M., Shear, M., & Woods S. (2013). Patient characteristics and variability in adherence and competence in cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Journal Consulting Clinical Psychology, 81, 443-454.

Cristea, I.A., Huibers, M., Hollon, D., Andersson, G, & Cuijpers, P. (2015). The effects of cognitive behavior therapy for adult depression on dysfunctional thinking: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 42, 62-71.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S.D. & van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118-126.

Cuijpers, P., Cristea, I.A., Karyotaki, E., Reijnders, M., & Huibers. M. (2016). How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta‐analytic update of the evidence. World Psychiatry, 15, 245-258.

Cuijpers, P., Reijnders, M., & Huibers, M. (2019). The role of common factors in psychotherapy outcomes. Annual Review of Clinical Psychology, 15, 5.1-5.25.

Del Re, A.C., Flückiger, C, Horvath, A., Symonds S., & Wampold B.E. (2012). Therapist effects in the therapeutic alliance-outcome relationship: A restricted-maximum likelihood meta-analysis. Clinical Psychology Review, 32, 643-649.

Elliott, R., Bohart, A.C., Watson, J.C., & Murphy, D. (2018). Therapist empathy and client outcome: An updated meta-analysis. Psychotherapy, 55, 399-410.

Eubanks, C.F., Muran J.C., & Safran, J.D. (2018). Alliance rupture: a meta-analysis. Psychotherapy, 55, 508-519.

Flückiger, C., Del Re, A.C., Wampold, B.E., & Horvath, A.O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55, 316-340.

Goldberg, S.B., Hoyt, W., Nissen-Lie, H., Nielsen, S., & Wampold, B.E. (2018). Unpacking the therapist effect: Impact of treatment length differs for high-and low-performing therapists. Psychotherapy Research, 28, 532-544.

Hatcher, R.L. (2015). Interpersonal competencies: Responsiveness, technique, and training in psychotherapy. American Psychologist, 70, 747-757.

Hayes, J.A., Gelso. C.J., Goldberg. S., & Kivlighan. D.M. (2018). Countertransference management and effective psychotherapy; Meta-analytic findings. Psychotherapy, 55, 496-507.

Henretty, J.R., Currier, J., Berman, J.S., & Levitt, H. (2014). The impact of counselor self-disclosure on clients: A meta-analytic review of experimental and quasi-experimental research. Journal of Counseling Psychology, 61, 191-207.

Hill, C.E., Knox, S., & Pinto-Coelho, K.G. (2018). Therapist self-disclosure and immediacy: A qualitative meta-analysis. Psychotherapy, 55, 445-460.

Høglend, P. (2014). Exploration of the patient-therapist relationship in psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 171, 1056-1066.

Holmes, E.A., Ghaderi, A., Harmer, C.J., Ramchandani. P.G., Cuijpers, P., Morrison A.P. e.a. (2018). The Lancet Psychiatry Commission on psychological treatments research in tomorrow’s science. Lancet Psychiatry, 5, 237-286.

Imel, Z.E., Caperton, D.D., Tanana, M., & Atkins, D.C. (2017). Technology-enhanced human interaction in psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 64, 385-393.

Jennissen, S., Huber, J., Ehrenthal, J.C., Schauenberg, H., & Dinger. U (2018). Association between insight and outcome of psychotherapy: Systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 175, 961-69.

Johns, R.G., Barkham, M., Kellet, S., & Saxon, D. (2013). A systematic review of therapist effects: A critical narrative update and refinement to Baldwin and Imel (2013) review. Clinical Psychological Review, 67, 78-93.

Jorm, A.F., Patten, S.B., Brugha, T.S., & Mojtabai, R. (2017). Has increased provision of treatment reduced the prevalence of common mental disorders? Review of the evidence from four countries. World Psychiatry, 16, 90-99.

Kramer, U., & Stiles, W.B. (2015). The responsiveness problem in psychotherapy: a review of proposed solutions. Clinical Psychology Science and Practice, 22, 277-295.

Lambert, M.J., Whipple, J.L., & Kleinstaüber, M. (2018). Collecting and delivering progress feedback: A meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 55, 520-537.

Lemmens, L., & Huibers, M. (2018). Wat weten we eigenlijk over de werkingsmechanismen van psychotherapie voor depressie? En waarom is dat nog maar zo weinig. Tijdschrift voor Psychotherapie, 44, 364-393.

Lilliengren, P., Philips, B., Falkenström, F., Bergquist, M., Ulvenes, P., & Wampold, B. (2019). Comparing the treatment process in successful cases in two froms of psychotherapy for Cluster C personality disorders. Psychotherapy, 56, 285-296.

Liness, S., Beale. S., Lea, S., Byrne. S., Hirsch, C., & Clark, D.M. (2018). The sustained effects of CBT training on therapist competence and outcomes. Cognitive Therapy and Research. doi:1007/s10608-018-9987-5.

Muran, J.C., Safran, J.D., Eubanks, C.F., & Gorman, B. (2018). The effect of alliance-focused training on a cognitive-behavioral therapy for personality disorders. Journal Consulting Clinical Psychology, 86, 384-397.

Michie, S., Richardson. M., Jonhston, M., Abraham, C., Francis, J., Hardeman, W. e.a. (2013). The behavior change technique taxonomy of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for reporting of behavior change interventions. Annals of Behavioral Medicine, 46, 81-95.

Owen, J., & Hilsenroth, M.J. (2014). Treatment adherence: The importance of therapist flexibility in relation to therapy outcomes. Journal of Counseling Psychology, 61, 280-288.

Peluso, P.R., & Freund, R.R. (2018). Therapist and client emotional expression and psychotherapy outcomes: A meta-analysis. Psychotherapy, 55, 461-72.

Saxon, D., Firth, N., & Barkham, M. (2017). The relationship between therapist effects and therapy delivery factors: Therapy modality, dosage, and non-completion. Administrative Policy of Mental Health, 44, 705-715.

Schiepek, G.K., Viol, K., Aichhorn, W., Hütt, M., Sungler, K., Pincus, D. e.a. (2017). Psychotherapy in chaotic- (Not only) in a computational world. Frontiers in Psychology, 8, 379. doi: 10.3389/fpsyg.2017.00379.

Schöttke, H., Flückiger, C., Goldberg, S.B. Eversman, J., & Lange, J. (2017). Predicting psychotherapy outcome based on therapist interpersonal skills: A five-year longitudinal study of a therapist assessment protocol. Psychotherapy Research, 27, 642-652.

Wampold, B.E. (2015) How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14, 270-277.

Webb, C.A., DeRubeis, R.J., & Barber, J.P. (2010). Therapist adherence/competence and treatment outcome: a meta-analytic review. Journal Consulting Clinical Psychology, 78, 200-211.

Yaseen, Z.S., Briggs, J., Koeykina, K., Silberlicht, J., & Bhingrada, H. (2013). Distinctive emotional responses of clinicians to suicide-attempting patiënts – a comparative study. BMC Psychiatry, 13, 230.

Zilcha-Mano, S., & Errázuriz, P. (2015). One size does not fit all: Examining heterogeneity and identifying moderators of the alliance-outcome association. Journal of Counseling psychology, 62, 579-591.

Zimmerman, M., Balling, C., Chelminski, I., & Dalrymple, K. (2019). Have treatment studies of depression become even less generalizable? Applying the Inclusion and exclusion criteria in placebo-controlled antidepressant efficacy trials published over 20 years to a clinical sample. Psychotherapy & Psychosomatics, 88, 165-170.