Trudy Mooren

In 2018 verscheen de Nederlandse vertaling van Treating Trauma-Related Dissociation: A Practical, Integrative Approach, een jaar eerder in New York uitgegeven. Een ruim 600 pagina’s tellende handleiding voor de integratieve behandeling van cliënten met een dissociatieve stoornis. Het werk is bedoeld voor alle cliënten met traumagerelateerde dissociatie en hun therapeuten. Hen wordt compassie, moed en inzicht toegewenst. Ik zou daaraan willen toevoegen: volharding, het neemt wat tijd in beslag om het boek in zijn geheel te lezen.

Maar dan heb je ook wat kennis gewonnen: deze tekst is een complete gebruiksaanwijzing voor diagnostiek en behandeling van dissociatie. In dit boek gaat het om dissociatieve stoornissen, dus niet per definitie om complexe posttraumatische stressproblematiek. Bedoeld worden de dsm-5 dissociatieve identiteitsstoornis (dis) en de dsm-5 andere gespecificeerde dissociatieve stoornis (agds; in dsm-iv dissociatieve stoornis niet anders omschreven).

Het boek is in vijf delen opgebouwd. Na een inleidend hoofdstuk over de neuropsychologische aspecten van dissociatie, beschrijft het eerste deel de therapeutische relatie. In vier hoofdstukken wordt ingegaan op het belang van een samenwerkingsrelatie die gestoeld is op respect, erkenning en validering, en transparantie. Alleen wanneer er voldoende samenwerking tussen cliënt(delen) en therapeut is geborgd, kan een cliënt zich toenemend kwetsbaar opstellen en kunnen de verschillende delen van de persoon aan bod komen in de behandeling.

Het tweede deel bestaat uit vijf hoofdstukken die de diagnostiek, casusformulering en het behandelplan beschrijven. Ook in dit deel wordt steeds benadrukt dat een transparante samenwerkingsrelatie moet worden nagestreefd. Het doel van therapie is realiteitsbesef: een kunnen aanvaarden van de realiteit van wat is gebeurd, het kunnen verdragen van de bijbehorende pijn zonder in oude copingpatronen te vervallen. Met dat laatste wordt namelijk het accepteren van de realiteit vermeden of omzeild, omdat die eenvoudigweg te bedreigend, te pijnlijk of te gevaarlijk is geweest.

De volgende drie delen zijn gericht op de verschillende stadia van de behandeling. Deel drie allereerst, beschrijft de eerste fase van de behandeling: stabilisatie en symptoomreductie. In tien hoofdstukken wordt uit de doeken gedaan hoe dis-cliënten meer stabiliteit en balans verwerven wanneer onder meer de weerstand en fobische vermijding vermindert door te werken met de kind-delen en zo het sterke gevolg van schaamte te adresseren. Ook voor het hanteren van de boze en vijandige delen en de dader-imiterende kanten van de cliënt worden handvatten geboden. Voortdurend staat het bewaken van de therapeutische relatie centraal. Daarbinnen doet de verbetering zich voor. Overdracht en tegenoverdracht, vanwege de hevigheid waarmee delen van de cliënt zich kunnen presenteren, worden bij herhaling onder de loep genomen.

In naar verhouding heel korte laatste delen volgen vier hoofdstukken over de integratie van traumatische herinneringen (deel vier), en persoonlijkheidsintegratie en rehabilitatie (deel vijf).

Het boek heeft ten slotte enkele bijlagen waarin instrumenten voor screening en diagnostiek, voor evaluatie van het behandelverloop en de prognose en een veiligheidsplan zijn opgenomen.

In elk hoofdstuk hebben de auteurs kerngedachten verwoord – een synopsis van de belangrijkste boodschap – en het gehele boek is doorspekt met casuïstiek. Er worden veel voorbeelden uit de behandelpraktijk (geanonimiseerd) van de auteurs gegeven. Elk hoofdstuk sluit af met enkele ‘Verdere verkenningen’, opdrachten aan het adres van de lezer om na te gaan hoe hij/zij zich verhoudt tot de inhoud van de voorgaande tekst. Het zijn soms oefeningen om de inhoud van het hoofdstuk in de praktijk toe te passen.

Alles bij elkaar is het een omvattend boek – een pièce de rėsistance op gebied van dis. Er is behandelinhoudelijk overlap met de theorie over schema’s en vooral modi – toestanden die psychologisch aanhoudend blijven bestaan en die het gedrag, gevoel en denken beïnvloeden en die zijn ontstaan uit tekorten of geweld dat is aangedaan. Om geweld dat op de kinderleeftijd heeft plaatsgevonden, vaak bij herhaling en door mensen van wie een kind afhankelijk is geweest, te verdragen, treedt splitsing van de psyche op. De auteurs spreken van non-realisatie, een onvermogen om de realiteit te verdragen en te integreren. Het heeft vaak aan voldoende sociale steun ontbroken om die splitsing tegen te gaan. In het verdere leven ontwikkelden zich vervolgens fobieën die aan het trauma gerelateerd zijn en die dissociatie in stand houden, zoals een diepgewortelde angst voor intimiteit of voor confrontatie met herinneringen. Die angst gaat vaak gepaard met sterke gevoelens van schaamte en ook boosheid. Het toewerken naar integratie en realisatie in behandeling is niet uitsluitend een kwestie van mentale arbeid; veel wordt lichamelijk ervaren en bewerkt. Technieken uit de mindfullness, Acceptance and Commitment-therapie, en bijvoorbeeld emdr kunnen worden ingezet.

Van eerder gebruikte termen als ‘ogenschijnlijk normale delen van de persoonlijkheid’
(anp: Apparently Normal Parts of the Personality) en ‘emotionele delen van de persoonlijkheid (ep: Emotional Parts of the Personality) is in deze tekst afstand genomen, omdat zij te beperkt geldig worden gevonden. Er wordt nu gesproken over ‘delen die in het dagelijks leven functioneren’ versus ‘delen die in traumatijd verkeren’, of ‘vastzitten in traumatijd’. De delen worden nu niet meer zo extreem strikt onderscheiden, sommige delen die in traumatijd verkeren, kunnen ook in het dagelijks leven een rol spelen, en ook anp’s kunnen hevige emoties ervaren.

De therapeut wordt gewaarschuwd: cliënten kunnen zo in beslag worden genomen door afzonderlijke werkelijkheden dat zij niet over de schutting naar andere perspectieven (op zichzelf) kunnen kijken. Zij hebben niet het vermogen tot mentaliseren: zien dat er tegelijkertijd verschillende werkelijkheden bestaan en dat zij zelf daartussen kunnen wisselen. Het leren van mentaliseren zal hen helpen bij het verkrijgen van een gezond realiteitsbesef.

Het gaat bij traumagerelateerde dissociatie om ernstige problematiek en behandeling is een langdurig, geleidelijk proces. Als stappen richting realisatie worden genoemd: 1. Het herkennen van sensaties en handelingstendenties. Het gaat dan om het zich bewust zijn van lichamelijke reacties en tot bepaald gedrag over te willen gaan, bijvoorbeeld de neiging weg te rennen bij spierspanning in de benen. 2. Het ontwikkelen van mededogen voor dissociatieve delen. 3. Het ontwikkelen van vertrouwelijkheid met dissociatieve delen (teken van integratie). 4. Erkennen wat is gebeurd. 5. Een plek geven van een gebeurtenis in het verleden. 6. Veranderen van een kernschema of -overtuiging. 6. Personifiëren van de ervaring (beseffen van persoonlijke ervaring: ‘het overkwam mij’). 7. Rouwen. 8. Toelaten van boosheid. Onderliggend is de verschuiving van de traumatische ervaring naar het verleden en het ervaren van veiligheid in het heden, en meer besef dat de verantwoordelijkheid voor wat is aangedaan bij een ander ligt (“Dat had mij nooit mogen gebeuren”; “Mijn moeder had voor mij moeten instaan; zij heeft mij onvoldoende beschermd” (of ‘kunnen beschermen’)). 9. Het aangaan van de confrontatie met schaamte en schuld. 10. Mentaliseren. 11. Ophouden met vergelijken. 12. Volledige realisatie. Volledige realisatie wil zeggen dat iemand zich niet langer bang of beschaamd voelt of overspoeld wordt en zich meer geïntegreerd, als één persoon, ervaart, die weet wat hij of zij (niet) wil.

Alhoewel het boek niet gaat over complexe ptss zijn toch al deze stappen herkenbare onderdelen van een behandeling van complexe posttraumatische stressstoornissen. Daarbij doen zich ook dissociatieve symptomen voor, mogelijk met het verschil dat er geen sprake is van een splitsing van de persoonlijkheid in een verzameling identiteiten met eigen namen en functies. Het samenwerken met de ‘gezonde volwassene’, het verstevigen van de ‘reële’ coping, en het ‘managen’ van de traumatische herinneringen die in verschillende episodes zijn opgedaan, is echter zeer herkenbaar voor behandelaren van complexe ptss.

De auteurs van dit boek menen dat dis en agds zich van andere complexe vormen van traumaproblematiek onderscheiden door een structurele opdeling van de persoonlijkheid. Bij dissociatie gaat het niet om een continuüm van bewustzijnsveranderingen. Bewustzijnsvernauwing veroorzaakt volgens hen niet de opdeling van de persoonlijkheid waar het in het boek over gaat. De auteurs houden vast aan dis en agds als een bepaalde organisatie van de persoonlijkheid waarbij sprake is van een rigide opdeling van het zelf in dissociatieve delen, ieder met een eigen zelfgevoel. Dus het is kenmerkend voor dis dat een cliënt verschillende zelfgevoelens heeft. Symptomen die een splitsing van de persoonlijkheid verraden, kunnen positief of negatief zijn. Positieve symptomen zijn tijdelijke intrusies, zoals stemmen, pijn, gedachten en emoties. Negatieve symptomen zijn emotionele gevoelloosheid, analgesie of anesthesie, verlamming of het plotselinge verlies van vaardigheden, zoals autorijden of koken. Veelvoorkomende symptomen van dissociatie zijn amnesie, depersonalisatie- en derealisatie, passieve beïnvloeding (gedrag, gedachten of gewaarwordingen worden beïnvloed zonder expliciete bewustwording), somatoforme dissociatieve symptomen, zoals onverklaarbare pijn of sensaties, onvermogen pijn te voelen, verlamming zonder medische oorzaak, of schneidersymptomen, symptomen als auditieve hallucinaties en waanachtige waarnemingen die bij schizofrenie horen, maar ook veel voorkomen bij mensen met een dissociatieve stoornis.

Het verschil dus met andere complexe vormen van gevolgen van traumatisering is specifiek de opdeling van de persoonlijkheid. Er is sprake van ten minste twee delen met ieder een eigen persoonsperspectief (eigen reacties, gevoelens, gedachten, percepties, fysieke sensaties en gedragingen).

Hoe kan het zijn dat auteurs de opdeling van de persoonlijkheid in verschillende delen zo sterk benadrukken, terwijl de behandeling inhoudelijk eigenlijk niet anders is dan de behandeling van complexe ptss, maar mogelijk wel wat langer duurt? De tijd, en meer onderzoek, zal het leren.

Voor wie is het boek dan nu het meest geschikt? Behandelaren die met dis of met complexe posttraumatische stressproblemen werken, zijn doorgaans al meer ervaren. De nadruk die zo expliciet op de respectvolle bejegening van de cliënt wordt gelegd, is wellicht wat overbodig en mag toch als bekend worden verondersteld. Voor nieuwe collega’s is het werken met dis onbetwist een enorme uitdaging – dit boek loodst hen erdoorheen, biedt een volledig houvast in dat opzicht. Tegelijkertijd wordt van de behandelaar verwacht (zie delen 3, 4) dat hij of zij over meerdere tools beschikt, en zo nodig emdr, act, hypnose of mentaliseren-bevorderende technieken kan inzetten. En dat is van startende behandelaren veel gevraagd.

Mijn indruk is dat auteurs ‘eens en voor altijd’ al hun kennis en klinische ervaring met dis-cliënten hebben willen delen. Het kan allemaal worden gelezen, en dat is hun
verdienste.