Vivian Houben

Guideline Informed Treatment for Personality Disorders (git-pd), is ontwikkeld door het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen in samenwerking met acht Nederlandse ggz-instellingen. Mijn aandacht voor het congres was getrokken toen ik las dat git-pd een behandelkader is voor persoonlijkheidsstoornissen dat niet is gestoeld op één specialistisch referentiekader (zoals de persoonsgerichte, psychodynamische of schemagerichte benadering), maar opgebouwd is uit de bewezen werkzame elementen uit de specialistische psychotherapeutische behandelrichtingen (Aalders & Hengstmengel, 2019). Er is binnen git-pd veel aandacht voor de therapeutische relatie en attitude van de therapeut. Dit past mijns inziens goed bij de dagelijkse praktijk, waar ik als psychotherapeut in opleiding merk dat het toepassen van interventies uit een specifiek referentiekader ondergeschikt is aan de therapeutische relatie. De integratie van modellen in plaats van het kiezen voor één specifieke school lijkt mij mooi aan te sluiten bij de huidige tijd waarin je als professional niet meer opgeleid wordt in één referentiekader, maar er gestreefd wordt naar het leggen van verbindingen tussen verschillende stromingen. Nieuwsgierig ging ik naar het congres toe.

‘Have an inspiring meeting’. Zo luidde de uitnodigende tekst op de poster in het Van der Valk hotel in Utrecht waar het congres plaatsvond. Net zo uitnodigend was de vrolijke pianomuziek van het muzikale duo dat door de dag heen de lezingen verbond met hun muzikaal cabaret en ons direct al uitnodigde om onze buurvrouwen en -mannen schouderklopjes te geven, omdat ze naar het congres waren gekomen. De sfeer zat er direct in. Het inhoudelijk stuk werd geopend door dagvoorzitter Helga Aalders, klinisch psycholoog en inhoudelijk leidinggevende bij Altrecht Persoonlijkheidsstoornissen en tevens auteur van het boek ‘git-pd in de praktijk’ dat alle bezoekers mee naar huis kregen. Zij opende met een actuele krantenkop: ‘Zorg aan patiënten met psychosen schiet tekort’. Voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen is hetzelfde aan de hand, aldus Aalders. Slechts zo’n 30% van de betreffende cliënten krijgt de best werkende behandeling, namelijk psychotherapie.

De rest valt buiten de boot.

De eerste keynotespreker was Joost Hutsebaut, werkzaam als klinisch psycholoog bij de Viersprong en als staflid verbonden aan het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen. Hij nam ons mee in de tijd om te tonen in welke context git-pd tot ontwikkeling kwam. Zo’n 50 jaar geleden gingen we er nog vanuit dat een borderline-persoonlijkheidsstoornis (bps) onbehandelbaar was. In de jaren 80 van de vorige eeuw kwam hier verandering in onder invloed van Linehan en haar dialectische gedragstherapie. Ook vanuit de psychodynamische hoek, zoals door Bateman & Fonagy met hun mentalisation based therapy (mbt), werden goede resultaten geboekt bij de bps. Deze ontwikkelingen zetten in 2001 aan tot de vorming van richtlijnen vanuit de American Psychiatric Association (apa) voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Al snel volgden vele landen dit voorbeeld, waaronder ook Nederland in 2008, waarbij de richtlijn was: psychotherapie vanuit een specialistisch model; one of the ‘big four’: dialectische gedragstherapie (dgt), mentalisation based therapy (mbt), transference focused psychotherapy (tfp) en schema focused therapy (sft).

Zoals al eerder genoemd, krijgt slechts een klein deel van de cliënten een van deze behandelingen. Dat komt onder andere doordat er maar relatief weinig behandelaren zijn die een dergelijke specialistische opleiding hebben gehad. De opleidingen zijn duur, omvatten vooropleidingen gevolgd door trainingsdagen, supervisies en leertherapie. Voorts blijkt uit onderzoek dat sommige specialistische behandelingen, zoals dgt, nergens in Nederland precies zoals bedoeld volgens het protocol geïmplementeerd worden. Vaak zijn behandelprogramma’s gestoeld op slechts een deel van het model. Ook is te zien dat specialistische behandelprogramma’s op deze afdelingen vaak na enkele jaren komen te vervallen. Ander onderzoek toont dat er bijvoorbeeld bij mbt een hele lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was over de basisconcepten. Behandelaren die moesten aangeven in welke ervaringsmodus cliënten zitten, bleken het hier weinig over eens te zijn. Hutsebaut stelt dat zelfs voor intensief getrainde specialisten de basisconcepten van een specialistisch model moeilijk te herkennen kunnen zijn in de praktijk. Hij toont grafieken waarin de competentie van behandelaars (gemeten in hoeveelheid training) afgezet is tegen de effectiviteit van hun behandeling (gemeten in de mate van afwending van suïcides). Hieruit blijkt dat de meest competente (hoog getrainde) én de minst competente (weinig getrainde) behandelaars het meest effectief zijn, terwijl de gemiddeld competente behandelaren het relatief slecht doen. De verklaring die Hutsebaut hiervoor geeft, is dat de zeer competente behandelaren zo intensief getraind zijn en zo thuis zijn in hun methodiek dat zij die zich volledig eigen hebben gemaakt en deze ‘leven’, waardoor ze geen specifieke aandacht meer hoeven hebben voor ‘hoe voer ik deze behandeling uit?’. Zij kunnen daardoor volop aandacht hebben voor het contact met de cliënt. De andere effectieve behandelaar, namelijk de minst competente, zou zo weinig thuis zijn in het model dat hij zich maar vooral richt op ‘de basis’: contact maken met de cliënt. De gemiddelde therapeuten die ertussen zitten, worstelen mogelijk nog met het zo goed mogelijk volgen van het model en het uitvoeren van de interventies, waardoor zij mogelijk minder goed contact maken met de cliënt.

De boodschap luidt dus dat specialistische modellen duur zijn om in opgeleid te worden en dat het uiteindelijk nog niet betekent dat behandelaren die zodanig opgeleid zijn ook goede therapie bieden. git-pd is geen specialistisch behandelprogramma met specifieke interventies, maar een kader voor een kwalitatief goede behandeling, gebaseerd op algemeen werkzame factoren. Hutsebaut zegt: “git-pd probeert psychotherapie zo te strippen dat de essentie overblijft.” Het hoopt een brug te slaan tussen verschillende disciplines. Of je nou psychotherapeut of spv’er bent, je zult met de therapeutische relatie moeten werken, want dat is dé werkzame factor. Hierbij is de basishouding van de therapeut nieuwsgierig, empathisch en authentiek. En het team en de organisatie hebben een belangrijke rol bij de ondersteuning van de individuele behandelaren. De teamleden moeten elkaar aanvullen, steunen en er echt samen voor gaan staan. Een soort er-gevoel, zoals in de televisieserie, dat is hoe Aalders het eerder op de dag schetste.

Het ochtendprogramma vervolgde met keynotespreekster Lois Choi-Kain, directeur van het Adult Borderline Center and Training Institute in de Verenigde Staten. Zij vertelde over een Amerikaanse variant van het git-pd model, namelijk Good Psychiatric Management (gpm) en ook zij begon haar verhaal met het benoemen van haar zorg hoe er een tekort is aan gespecialiseerde behandelaren. Vanuit deze gedachte zochten zij en haar collega’s naar een effectieve manier van behandelen die minder resource-intensive zijn. Zo kwamen zij op een tien sessies durend behandelprogramma voor bps, met simpele basiselementen die voor elke kortgetrainde behandelaar toe te passen zijn. In haar onderzoek werd deze korte variant van persoonlijkheidsbehandeling afgezet tegen een langdurende variant van twee jaar en ze concludeert dat beide programma’s even werkzaam zijn. Ze toont hoe de grootste verandering zich voordoet in de eerste drie maanden. Persoonlijk was ik erg verheugd toen zij ook inhoudelijk inging op dit korte programma, want ik was zeer benieuwd hoe dat eruit zou zien. Kort samengevat: tien sessies waarin achtereenvolgens de volgende thema’s behandeld worden: psycho-educatie over de diagnose; uitleg over interpersoonlijke sensitiviteit; managen van veiligheid en opstellen crisisplan; doelen opstellen en voortgang monitoren ‘getting a life’, oftewel het opbouwen van een gezond sociaal netwerk en het zoeken van een baan’; comorbiditeit managen; farmacotherapie; systeeminterventies; schrijven van een autobiografie; afronding en doelen voor de toekomst.

Een niet onbelangrijke kanttekening bij het verhaal van Choi-Kain is dat de cliënten uit haar onderzoek over het algemeen welvarende cliënten zijn die de behandeling zelf betalen. Dit kan de resultaten vertekenen, omdat deze cliënten mogelijk meer drive voelen om hun financiële investering eruit te halen.

De ochtend besloot met een debat tussen de dagvoorzitster, de twee keynotesprekers, Nathan Bachrach, klinisch psycholoog en programmaleider persoonlijkheidsstoornissen bij ggz Oost Brabant en Ellen Willemsen, psychiater en specialismeleider Persoonlijkheidsproblematiek bij PsyQ. Dagvoorzitter Aalders opende het debat met de vraag “Wat heeft jullie geënthousiasmeerd om met git-pd te gaan werken?” Voor Bachrach was de aanleiding vooral om meer behandelcapaciteit te creëren voor cliënten met persoonlijkheidsstoornissen. Hutsebaut sluit hierop aan met de opvatting dat git-pd voor behandelaren toegankelijker is dan de specialistische psychotherapieën. Dit heeft ook als voordeel dat therapeuten zich competenter gaan voelen in het behandelen van complexere problematiek. Choi-Kain komt met de opmerking dat de therapeutische houding vooral ‘like a Dutch uncle’ moet zijn en dat dit haar erg aanspreekt. Het betekent zoveel als: direct zijn en niet schromen om negatieve elementen in het contact met de cliënt te bespreken. Tijdens de lunch sprak ik haar hier nog even over, of ze inderdaad merkte dat wij Nederlanders zoveel directer zijn dan de Amerikanen en of ze dat ook vandaag had gemerkt? Ze vertelde lachend hoe er tijdens het eten openlijk gegrapt werd over Belgen, terwijl er een Belg aan tafel zat. Op mijn vraag of het haar uncomfortable maakte, reageerde ze met: “No, I love it!”

De volgende debatvraag was: “Tegen welke uitdagingen liepen jullie aan bij de implementatie van git-pd?”. Bachrach zegt dat je bij de implementatie vooral niet te strikt en rigide moet zijn. Niet van bovenaf opleggen, maar behandelaren erbij betrekken en input laten hebben. Willemsen geeft aan dat je echt wel één of twee mensen nodig hebt die de kar wíllen trekken. Alleen het trainen van het team, waarbij iedereen het wel interessant vindt, maar er geen duidelijke kartrekker is, is onvoldoende. Zij geeft hierbij aan dat niet de trainingsfase, maar de implementatiefase de meeste vragen oplevert. Hutsebaut en daarop aansluitend Choi-Kain voegen toe dat supervisie en steun aan het team zeer belangrijk is. Er moet een gevoel van competentie en veiligheid in het team ontstaan.

Na een fantastisch verzorgde lunch waren er in de middag keuzeworkshops. Als eerste sloot ik aan bij de workshop ‘git-pd: Omgaan met crisis, breuken en destructief gedrag’ van Elise Zijp en Rozemarijn van Duursen, beiden werkzaam als psychiater bij Altrecht
Persoonlijkheidsstoornissen.

De workshop bood een overgang van luisteren naar doen. Er werd geoefend met een rollenspel en aan de hand van voorbeeldcasussen werd er gebrainstormd over wat te doen bij crises. Crisisinterventies, zoals opname, doen of niet? Maar: ook niet interveniëren is interveniëren. Soms kies je als behandelaar voor een risicobeleid: bewust ervoor kiezen om een cliënt niet op te nemen, ondanks het risico op suïcide. Het is een dilemma waar behandelaren vaker voor staan: meegaan met het teleologische appel van de cliënt en in de actie schieten, of niet? Soms is het duidelijk nodig, soms een twijfelgeval. Aan herhaaldelijke opnames zitten uiteraard nadelen. Het is therapie-interfererend en vaak leidt het tot steeds verdere overname van de regie wat de regressie van de cliënt versterkt. Het bekrachtigt de incompetentiegevoelens van de cliënt. Het niet-overnemen van de regie biedt daartegenover juist kansen. Je kunt samen met de cliënt onderzoeken wat leidde tot de suïcidaliteit en zoeken naar meer adequate oplossingen. Je kunt de emotieregulatie verbeteren door de cliënt te leren dat hij/zij moet bellen vóór het snijden en niet erna. Kortom: je bent meer bezig met het ontwikkelen van zelfcontrole. Wanneer je als behandelaar kiest voor een risicobeleid moet dit goed onderbouwd zijn en besproken worden met naasten. In het rollenspel mocht ik als therapeut ervaren dat dat nog een hele klus kan zijn.

In het tweede blok volgde ik de workshop ‘git-pd: De kracht van de groep’ van Marlies Soleman, psychiater, en Mariska Middelkoop, verpleegkundig specialist, beiden bij Altrecht Persoonlijkheidsstoornissen. In git-pd wordt zoveel mogelijk behandeld in de groep. In deze workshop mochten we de kracht van de groep direct zelf ervaren door met muziekinstrumentjes eerst individueel en vervolgens als groep iets te spelen. De verbinding werd al heel snel voelbaar. Wat maakt de groep zo krachtig? Een hoop: aanvaarding voelen van zaken waar je je eerder voor schaamde, leren door feedback van anderen en door gedeelde inzichten en voorbeeldgedrag van anderen, opluchting ervaren door catharsis (in groepen loopt de spanning sneller op), herkenning vinden bij anderen en een gevoel van universaliteit ervaren.

De git-pd-groepen zijn cyclisch, waarbij verschillende modules over specifieke thema’s steeds terugkeren. De modules zijn: interpersoonlijke sensitiviteit, negatief zelfbeeld, somatiek en farmacotherapie en leefstijl, emotieregulatie, suïcidaliteit en zelfbeschadiging. Cliënten kunnen deze modules meermalen doorlopen.

De dag werd afgesloten met een slotwoord van Aalders en een wederom humoristische, muzikale samenvatting van de dag waarin dreigende therapeutische breuken werden bezongen met fragmenten als ‘heb je even voor mij?’ en ‘ben ik te min?’. Ondertussen dacht ik: It definitely was an inspiring meeting.

Literatuur

Aalders, H., & Hengstmengel, M. (2019). git-pd in de praktijk. Guideline-informed treatment for personality disorders. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers.