Hanneke Bot

PsyXpert, dat zichzelf een ‘nascholingsconcept’ noemt (geaccrediteerde e-learnings in combinatie met een kwartaaltijdschrift) over psychotherapie, organiseerde voor het eerst een congres. Met de inschrijvingen wilde het niet zo goed lukken; de dag ging in de uitverkoop en uiteindelijk kwamen er zo’n zeventig deelnemers naar Veenendaal. Dat zorgde voor een prettig overzichtelijk publiek – maar was erg jammer voor degenen die zich niet inschreven. Wie zich ooit zorgen maakte over hoe het de psychotherapie in de toekomst zou vergaan – register opgeheven, of het vak ingelijfd elders – had naar deze studiedag moeten gaan. Het vak bruist, ontwikkelt zich en is vooral zeer gevarieerd. Dus wat de inhoud betreft: geen zorgen.

De dag werd voorgezeten door Anne-Marie Claassen (hoofdredacteur van PsyXpert psychotherapeut/programmamanager kliniek Centrum voor Psychotherapie Mediant) die ons, het publiek, vroeg om je in samenspraak met je buurman/vrouw een voorstelling te maken van je (professionele) leven in 2000 en om vervolgens, met de ogen gesloten, je een beeld te vormen van het vak in 2040. Dat laatste vond ik, en ik hoorde dit ook van anderen, erg moeilijk. Waar gaat het heen met ons vak? Enig zicht kregen we daar later op de dag wel op.

De eerste plenaire lezing werd gegeven door Koen Kas (digitaal bioloog, hoogleraar moleculaire oncologie aan de universiteit van Gent, trendwatcher) die ons in wervelend Vlaams en met aanstekelijk enthousiasme binnenleidde in een wereld waarin dokters worden betaald naar rato van het aantal gezonde mensen in hun praktijk en waarin we ‘jong doodgaan, maar dat wel zo laat mogelijk’. Om dit voor elkaar te krijgen, moeten we vooral openstaan voor alle technologische (digitale) uitvindingen en toepassingen die er al zijn en die komen. We moeten niet weglopen voor geavanceerde genoom-technologie die de kwetsbaarheid voor bepaalde ziektes voorspelt, spraaktechnologie die op basis van vervorming van de spraak al in een vroeg stadium Parkinson detecteert, het vaststellen van high risk genes voor schizofrenie et cetera. Dit biedt geweldige kansen voor preventie en vroege behandeling. Wanneer dit soort technologie bestaat, heb je, volgens Kas, dan ook de plicht deze te gebruiken. Dit niet doen, is onethisch. Hij benoemde ook een aantal apps die nuttig zijn. Bijvoorbeeld CALM – the #1 for meditation and sleep, om de ademhaling te reguleren. Of Woebot (Talk to Woebot - for free in your Appstore) voor cbt voor de behandeling van depressie. Andere manieren om zijn doelen te bereiken, zijn ook het tegengaan van eenzaamheid en het anders framen van ziekte. Symptomen zijn ook assets: iemand met adhd heeft veel energie; iemand met autisme kan goed met ict uit de voeten en dergelijke. Kortom, een veelheid aan mogelijkheden met als leidraad: gezondheid bevorderen in plaats van ziekte genezen en vooral openstaan voor al het nieuwe. Iemand uit de zaal vroeg hoe het was gesteld met factoren als empathie, door ons zo belangrijk gevonden, wanneer de behandeling wordt ‘vertechnologiseert’. Niet al te veel zorgen over maken, was de reactie van Kas, robots kunnen ook empathie oproepen. Ik zag indertijd de documentaire over sociobot Alice die wordt ingezet als middel tegen eenzaamheid in de ouderenzorg en was inderdaad verbluft over de gevoelens die deze bij haar cliënten opriep. En hetzelfde geldt ook voor huisdieren.

De tweede plenaire lezing was van Frank Verhoef (informaticus, Parnassia, NewHealth Collective) die ons de achtergrond van kunstmatige intelligentie (ai: artificial intelligence) probeerde uit te leggen. Wat betreft de technologische kant van die zaak lukte dat bij mij niet zo goed. De werking van allerlei gadgets die we dagelijks gebruiken (smartphones en dergelijke) valt onder het begrip ai. Waar ai sterk in wordt, is het herkennen van patronen. Dat kan een enorme hulp zijn bij diagnostiek. Kas noemde daar eerder die ochtend ook een voorbeeld van: een app waarin migrainepatiënten gedurende enige tijd een aantal variabelen moeten invullen (moment van aanvang van de migraine en sterkte daarvan, maar ook: koffiegebruik, beweging etc.) die kan helpen bij de diagnostiek, maar ook bij het veranderen van gedrag dat invloed heeft op de symptomen. Computers beschikken over heel veel meer data dan de individuele behandelaar en dat reservoir moet je niet negeren. ai kan de behandelaar helpen bij diagnostiek en beslissingen over een behandelplan (behandelstappen, medicatie) en kan notificaties en reminders sturen. Met ai kan een keuzehulp voor patiënt worden gemaakt, kan terugval worden gemonitord et cetera.

Ernst Bohlmeijer (hoogleraar geestelijke gezondheidsbevordering aan de Universiteit Twente) tapte uit een ander vaatje onder de titel ‘Zonder welbevinden geen herstel’. We moeten werken aan een duurzame ggz, met vooral aandacht voor ‘een goed leven’ als uitkomstmaat. Het lijkt erop dat we in de maatschappij steeds meer problemen als ‘stoornis’ gaan zien en de normale turbulentie van het leven minder accepteren. We verliezen aan ‘levenskunst’, het vermogen tot aanpassing. Hij betoogt dat we in de ggz zodra de ernst van de symptomen is verminderd, over moeten stappen op behandeling die gericht is op ‘welbevinden’. Welbevinden heeft een psychologische dimensie (zoals zelfacceptatie, persoonlijke groei, een doel hebben in het leven), een sociale (acceptatie, actualisatie, contributie, integratie) en een emotionele (geluk). Patiënten blijken welbevinden ook belangrijk te vinden en mensen met een hoog niveau van welbevinden hebben in het algemeen minder psychische problemen.

Hierna volgde een workshopronde met drie keuzes. Sara Bosman verzorgde een workshop over voedingspsychologie en act; Joris van Nijenhof over rtms (repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie) bij therapieresistente depressie. Ik volgde de workshop van
Tim Wind (klinisch psycholoog en psychotherapeut, implementatie manager e-health bij
Stichting Centrum ’45 en bij Psychologenpraktijk Amsterdam Centrum) die hij samen met zijn patiënt Aloys Bijl gaf. Volgens Wind is de rationale van e-health dat patiënten er sneller beter van worden, dat er meer horizontale samenwerking is tussen patiënt en behandelaar en dat de patiënt meer eigen regie heeft. Het maakt de behandeling persoonlijker en transparanter. De benadering van Wind sluit goed aan bij die van Kas. Hij vraagt zijn patiënten ‘wat ga je deze week aan je behandeling doen?’ Hij biedt programmaatjes (apps, modules) aan, maar hij stimuleert ook dat zijn patiënten zelf op zoek gaan. ‘Je hoeft niet alles zelf te weten.’ Wind gebruikt allerlei zaken die gewoon beschikbaar zijn. Hij skypet met patiënten als dat beter uitkomt, hij stimuleert hen om Spotify-playlists te maken om hun stemming te beïnvloeden, of helpt hen daarbij. Soms voelt een patiënt zich wat verwaarloosd wanner het contact via Skype verloopt – dus je kan face to face niet zo maar vervangen met op afstand werken, maar wanneer het wel kan scheelt het de patiënt veel tijd en maakt het de behandeling flexibel. Bijl gaf vervolgens een uitstekend voorbeeld van deze manier van werken. Bijl is Libanon-veteraan en zat op een gegeven moment goed aan de grond. Hij werd opgenomen in een ggz-instelling – maar vlúchtte daar bijna weg. Dát wilde hij niet. Hij kwam bij Centrum ’45 en bij Wind terecht. Ze inventariseerden zo’n twaalf trauma’s die behandeling behoefden en begonnen met emdr. Bijl rekende snel uit dat hij máánden bezig zou zijn om die met Wind door te werken. Dat ging hem te langzaam. Dus begon hij zelf te zoeken en te experimenteren. Hij vond al snel een metronoom-app op de telefoon – gaat ook heen en weer! Het protocol kende hij al – dus hij begon aan wat je auto-emdr zou kunnen noemen. Hij experimenteerde met een vr-bril (die dingen schijnen bij de Action maar een tientje te kosten) ter ontspanning – maar als je daar een foto van een traumatische gebeurtenis inplakt en er dan ook nog wat klikjes (die had hij van Wind gekregen) bij doet – dan heb je exposure, ontspanning en werkgeheugenbelasting in één… Wind hield de gang van zaken in de gaten, bepaalde sud’s, dacht mee, zocht mee enzovoorts. Bijl had veertig jaar ptss-klachten en na negen maanden waren de klachten niet meer diagnosewaardig: een fantastisch resultaat. Wind heeft dus een ruime definitie van het begrip e-health. Ik hoorde in zijn verhaal niets over van tevoren tot in alle details uitgewerkte modules. Hij gebruikt alles wat in de digitale wereld voorhanden is en enthousiasmeert de patiënten hetzelfde te doen onder het motto ‘als het maar werkt’. Een belangrijke factor voor het succes van deze benadering is, denk ik, zijn enthousiasme, zijn flexibiliteit en de aandacht en belangstelling die hij toont voor het eigen initiatief van de patiënt, waarmee hij het contact gelijkwaardig maakt. Na de lunchpauze kwam Suzy Matthijssen (klinisch psycholoog-psychotherapeut en onderzoeker bij het Altrecht Academisch Angstcentrum) aan het woord over nieuwe ontwikkelingen op het gebied van traumabehandeling. Ze benadrukte eerst een aantal issues: er is verschil tussen trauma en ptss (zonder trauma geen ptss, maar met trauma lang niet altijd wel ptss); er is voor onderzoekers een ingewikkeld probleem, namelijk het grote verschil tussen de definitie van ptss in dsm-5 en die in de dsm-iv en: is stabilisatie vóór ptss-behandeling nu nuttig of niet (met de compromisuitkomst: stabilisatie mag wel, maar hoeft niet). Verder weten we dat allerlei verschillende traumabehandelingen werkzaam zijn (exposure, cognitive processing; ct, cbt, emdr, net) maar zijn ze nog steeds niet goed met elkaar vergeleken. Deze behandelingen zijn allemaal trauma-focused; het behandeleffect is beperkt (60% van de patiënten vertoont verbetering, bij veteranen gemiddeld zelfs maar 40%) ; de drop out rate is hoog. Er is dus ruimte voor verbetering. Behalve door het maken van aanpassingen in bestaande behandelvormen (timing veranderen, protocollen aanpassen, de behandeling intensiever aanbieden) kan dit ook door iets heel nieuws te bedenken. Het nieuwe dat Matthijssen presenteerde was Visual Schema Displacement Therapy. Ze besteedde niet heel veel tijd aan de uitleg hiervan, en op internet kan ik er ook niet veel over vinden. Het komt in het kort op het volgende neer: het is ‘uitgevonden’ door een Brits echtpaar, geen psychologen, en houdt in dat de patiënt binnen een visueel veld (een cirkel, begrijp ik) zowel een goede, veilige plek kiest als een nare, traumatische en met de ogen van de ene naar de andere moet bewegen onderwijl diep zuchtend en met de ogen knipperend, terwijl er ook schrikreacties worden opgeroepen. Of er verder nog bij wordt gepraat, opdrachten worden gegeven, bleef onduidelijk. Het echtpaar claimt succes en Matthijssen is er samen met Ad de Jongh (gz-psycholoog en o.a. lid van de directie van psytrec en bijzonder hoogleraar angst- en gedragsstoornissen, Universiteit van Amsterdam) is in gedoken en heeft een eerste experimentele studie verricht waaruit blijkt dat deze methode succesvoller is dan emdr. Matthijssen toonde zich zeer verontwaardigd dat er ook in Nederland al therapeuten zijn die deze methode toepassen, terwijl het nog niet goed is onderzocht met een rct. Zoek het verschil met de benadering van Wind. De laatste lezing werd gegeven door Andrea Evers (klinisch psycholoog, hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden en hoofd van de afdeling gezondheids-, medische en neuropsychologie) over ‘non-specifieke factoren en de rol van het placebo-effect’. Zij is een uitstekend spreker, wat zeker zo aan het eind van de dag erg prettig was. Centrale stelling in haar betoog: verwachtingen, daar draait het om (‘expectation matters’) bij het placebo-effect. En verwachting heeft dan weer te maken met vertrouwen (in de therapeut, in de instelling waar hij voor werkt). En dat is natuurlijk ook een belangrijke factor in onze non-specifieke factoren. Ergo: psychotherapie = placebo. In de farmacologie wordt gerekend dat 50% van het effect komt van het placebo-effect en 50% door de werking van het middel. Bij een studie onder diabetespatiënten blijkt een placebo zelfs effect te hebben op het suikergehalte. Helaas is dat effect niet blijvend. Maar er worden nu wel studies opgezet om te bezien hoe het placebo-effect verder kan worden ingezet om medicatie te vervangen. In het algemeen blijkt het placebo-effect meer invloed te hebben op behandelresultaat dan empathie. Er bestaat natuurlijk ook een nocebo-effect, dat wil zeggen een ongunstige verwachting van het behandeleffect met een navenante invloed op het behandelresultaat. Bijsluiters kunnen voor een nocebo-effect zorgen. Je kunt je dus afvragen of het altijd goed is om patiënten op de hoogte te stellen van alle mitsen en maren die aan elke behandeling kleven. Placebo is conditionering, het effect verdwijnt na enige tijd. Gedurende de behandeling moet er moet telkens dus weer met de patiënt gewerkt worden aan diens vertrouwen in en verwachting van de behandeling.

Er volgde nog een korte plenaire discussie waarin vooral nog wat werd gekauwd op het verhaal van Evers. De relatie met het werk van Wampold en de nadruk die hij legt op het belang van een deskundige uitstraling en vertrouwen in de eigen methode, werd gelegd. Ook werd in dit verband het belang genoemd van het opkrikken van het slechte imago van de ggz in de pers.