Peter Daansen

Het einde is in zicht. We gaan afscheid nemen van de vertrouwde ‘diagnose behandel-
combinatie’ (dbc). “Partir, c’est mourir un peu !” zei ooit de Franse dichter Haracourt. Moeilijk zal het afscheid niet zijn. Populair is de dbc nooit geweest, al was dat alleen maar vanwege de enorme bureaucratie die ermee gepaard ging. Desondanks is, zoals bij elk afscheid, een terugblik passend. Een afscheid opent immers de deur naar de toekomst.

Met de introductie van de dbc in 2005, eerst in de somatische zorg en enkele jaren later ook in de ggz, veranderde de Nederlandse zorg ingrijpend. Na jarenlang gesteggel over de financiering werd met de invoering van de dbc de marktwerking in de zorg geïntroduceerd. Zorgverzekeraars kregen de regie over de zorginkoop en daarmee een sleutelpositie in ons zorgsysteem. Als een soort waakhonden moesten zij voortaan op de kosten letten en ervoor zorgen dat onze zorg betaalbaar zou blijven. De verwachting was dat zorginstellingen door de aldus ontstaande concurrentie efficiënter en doelmatiger zouden gaan werken; de wacht- en doorlooptijden korter zouden worden en er meer zicht zou komen op de kwaliteit van de geleverde zorg. Je kreeg de indruk dat jarenlange geldverspilling, slechte zorg en op eigen (financieel) belang gefixeerde hulpverleners troef was geweest en er eindelijk een walhalla voor de zorg zou ontstaan waarin de patiënt centraal stond. De dbc leek het Ei van Columbus te zijn om het wangedrag van zorginstellingen te beëindigen; zoals in het begin van deze eeuw marktwerking als tovermiddel voor veel maatschappelijke problemen werd geïntroduceerd, hetgeen mijns inziens tot achteraf onverantwoorde privatisering heeft geleid, maar dat terzijde.

Wellicht ten overvloede: de prijs van een dbc wordt bepaald door een vast tarief dat niet onderhandelbaar is, het zogenaamde a-segment, en een onderhandelbaar b-segment dat prestatieafhankelijk is. Het onderhandelbare b-segment zou garant staan voor de beoogde efficiëntie- en kwaliteitsslag. Een simpele kwestie van concurrentie. Apart was wel dat niet alleen overheid en verzekeraars enthousiast waren, maar ook de zorginstellingen zelf, die, als de op hen geuite kritiek klopte, toch veel te verliezen hadden. Ik kan me nog herinneren dat in het toenmalige managementoverleg waar ik deel aan nam, geopperd werd dat de nieuwe financiering de zorg talrijke kansen zou gaan bieden. We zouden betere zorg gaan leveren en allemaal een soort kleine ondernemer worden. Prachtige visioenen. Toch waren er enkele zwartkijkers en onverbeterlijken. Voor hen waren zorg en marktwerking een soort contradictio in terminis. Zorg zou voor iedereen toegankelijk moeten zijn en de prijs zou niet mogen bepalen of je wel of geen, of wat voor zorg je krijgt. Naïef dachten zij dat de hulpverlener in overleg met de patiënt bepaalt wat nodig en verantwoord is.

En nu zijn we bijna 15 jaar later. In de ggz mogen we afscheid nemen van de dbc. De oorspronkelijke verwachtingen zijn, zoals wel vaker gebeurt bij beleidsplannen die achter het bureau worden verzonnen, niet uitgekomen. De wens blijkt weer vader van de gedachte geweest te zijn.

Hoe heeft het zo mis kunnen gaan? Ten eerste is het systeem gewoon te complex. De dbc heeft tot een gedrocht van geldverspillende bureaucratie geleid. Alles moet geregistreerd, elke registratie gecontroleerd worden en 100% in orde zijn. Talrijke regels moeten worden opgevolgd, relevante werkzaamheden worden weer niet vergoed, bijvoorbeeld als je na een no-show zelf contact met de patiënt opneemt om te vragen wat er aan de hand is. Dat kan naar de mening van de verzekeraars een secretaresse ook en is dus louter administratie en niet declarabel. Ten tweede: niet alleen voor zorginstellingen en hulpverleners is dit systeem onwerkbaar. Veel verzekerden begrijpen de rekeningen niet of geloven dat de zorginstelling ze afzet. Je hebt een intake gehad en er wordt vervolgens een specialistisch behandeltraject opgezet. Na twee sessies haakt de patiënt af. In totaal heeft hij pakweg vijf gesprekken gehad. Hij krijgt de rekening, soms voor vele duizenden euro’s. Eerst de diagnose-dbc en daarna de specialistische behandel-dbc en dan ben je ook nog je eigen risico kwijt. Het voelt niet eerlijk aan, en dat is het ook niet. Je betaalt voor gemiddelde kosten en niet voor de dienst die je echt afneemt.

En dan het derde kritiekpunt, voor mij als hulpverlener het meeste essentiële. Het is twijfelachtig of de dbc wel tot effectievere en efficiëntere zorg heeft geleid. De prijs is helaas, zoals ook bedoeld, sturend geworden en niet wat de patiënt nodig heeft. We zijn de patiënt uit het oog verloren. Richtlijnen en zorgafspraken bepalen mede hoe lang en intensief een patiënt zorg krijgt. De, niet-bestaande, gemiddelde patiënt uit het vaak reductionistische wetenschappelijk onderzoek is leidend en niet de individuele patiënt. De vergoeding is bovendien afhankelijk van zogenaamde prestatie-indicatoren, zoals de gemiddelde duur van de behandeling in vergelijking tot de concurrenten, de verhouding van nieuwe patiënten ten opzichte van al ingeschreven patiënten et cetera. Het management moet daarop sturen; met als gevolg dat patiënten zo snel mogelijk werden uitgeschreven of al van tevoren wordt bepaald hoeveel zittingen zij krijgen. Complexe patiënten worden financieel onaantrekkelijke patiënten. Of de in de richtlijnen geopperde aanbevelingen wel valide zijn, is een ander verhaal. Ik denk bijvoorbeeld alleen maar aan de vele eetstoornispatiënten die een beperkt aantal zittingen krijgen met een protocollaire behandeling. Regelmatig is de eetstoornis daarna inderdaad verbeterd (althans op symptoomniveau), maar voor de transdiagnostische problematiek of comorbiditeit moet de patiënt dan weer verwezen worden. Zo kan ik ook goede sier maken met onderzoek en prestatie-indicatoren… Goedkoper wordt de zorg daardoor zeker niet. Talrijke patiënten, ook met andere stoornissen, zoeken na afloop van een evidence based stoornisgerichte behandeling elders nog hulp. Kennelijk was de behandeling toch minder effectief dan gedacht. Dit zou op zijn minst vragen moeten oproepen. Bij mij roepen sommige effectstudies en de jubelende geluiden van instellingen over hun goede en efficiënte zorg soms associaties op aan een Potemkin-dorp.

15 jaar later vind ik dat de zwartkijkers gedeeltelijk gelijk gekregen hebben. Ook de Nederlandse Zorgautoriteit beseft dat inmiddels en stelt voor 2022 een nieuw zorgprestatiemodel voor. Hoe het nieuwe financieringssysteem eruit gaat zien, is nog onbekend. De marktwerking zal blijven, maar hopelijk worden de kwaliteitsparameters beter dan op basis van het huidig kwalitatief toch vaak teleurstellende effectonderzoek. Zeker is wel dat de zorgzwaarte van elke patiënt en niet de dsm-stoornis, zoals nu het geval is, het uitgangspunt voor financiering wordt. Dat is winst. De patiënt krijgt wat hij nodig heeft en betaalt voor wat hij krijgt. En als managers leren vanuit het perspectief van de value-based health care te gaan werken, is het ook nog eens kosteneffectief.

“dbc, als hulpverlener en hopelijk ook als manager zullen we je niet missen. Maar toch bedankt. Je bedoelingen waren goed. Je hebt ons in tijden dat dat echt nodig was, bewust gemaakt dat de zorg met kosten gepaard gaat en dat kwaliteitsmeting, hoe extreem moeilijk dat ook is in de zorg, voor instelling en patiënt belangrijk zijn. Nu mag de waakhond terug in zijn hok en gaat het in toekomst hopelijk weer meer om de patiënt.”

Gelukkig zijn bijna alle hulpverleners dat nooit vergeten.