Eveline van Lith, Anton Hafkenscheid

Samenvatting

Het is weinig gebruikelijk dat veranderingsprocessen tijdens echtpaarrelatietherapieën routinematig worden gemonitord in systematische gevalsstudies. Deze gevalsstudie laat zien hoe zulke veranderingsprocessen nauwgezet kunnen worden gevolgd met behulp van eenvoudig toepasbare monitorinstrumenten. Globaal bezien gaat het in partnerrelatiebehandeling om drie gewenste veranderingsprocessen: de partners worden aangemoedigd (1) om disfunctionele beelden over elkaar bij te stellen, (2) om zich herhalende negatieve interactiepatronen te doorbreken en (3) om te investeren in meer functionele en bevredigende interacties. Deze gevalsstudie volgt de veranderingsprocessen die bij elk van de partners konden worden waargenomen tijdens een echtpaarbehandeling. Beide echtelieden groeiden op in een ongunstig pedagogisch gezinsklimaat en ontwikkelden onveilige gehechtheidsstijlen. De behandeling omvatte 25 sessies. Na elke sessie vulden de partners afzonderlijk twee dialogische feedbackinstrumenten over elkaar in, terwijl de therapeute de door haar ervaren latente communicatieve boodschappen van beide partners scoorde in een interpersoonlijk raster. Gespreid over de therapie vulden de echtelieden de Beoordelingsschaal Beïnvloedingsboodschappen-Circumplex (BBB-C) drie keer over elkaar in, en de therapeute deed dat twee keer voor elk van beide partners. Er werd deels empirische steun gevonden voor de drie beoogde veranderingsprocessen: aan het eind van de therapie ervoeren de partners elkaar als meer verbonden, en de therapeute ervoer die toegenomen verbondenheid eveneens bij elk van beide partners. De man en de therapeute ervoeren de vrouw, die sterk

dominant aan de therapie begon, als veel minder dominant. De vrouw beoordeelde de man, die juist erg volgzaam de behandeling in ging, als substantieel minder volgzaam. Dit in tegenstelling tot de therapeute, die de man juist als nog volgzamer ging ervaren. Op een van beide dialogische feedbackinstrumenten bleek de volgende trend statistisch significant: partners waren in de tweede helft van de therapie meer positief gericht op elkaar, in plaats van op de therapeute. In de overige veranderingsprocessen (op het interpersoonlijke raster en op het andere dialogische feedbackinstrument) zat geen duidelijke lijn.

Routine process monitoring in an emotionally focused marital therapy: a case study (N = 2)

Abstract

In marital therapies, routinely monitoring change processes by a systematic case study format is highly unusual. The present study illustrates how such changes can be tracked by session-by-session ratings, using simple monitor instruments. Generally, marital therapy targets three processes of change: romantic partners are encouraged to (1) challenge their dysfunctional perceptions of each other, (2) to disrupt repetitive negative interaction cycles and (3) to invest in more functional and rewarding interactions. The present case study explored treatment changes within each spouse over the course of a marital therapy. Both of them were raised in deprived families of origin settings and were insecurely attached. The therapy covered 25 sessions. Four monitor instruments were used. Both spouses filled out two Dialogical Feedback Tools (DFT) at the end of each session. After each session, the therapist assessed each spouse’s latent communicative messages in terms of dominance and affiliation with the Interpersonal Grid (IG). The Brief Impact Message Inventory-Circumplex (IMI-C) was filled out at three (the patients) and two (the therapist) points in time over the course of treatment. Partial evidence was obtained for achieving the three treatment targets. Among others, at the end of treatment, both romantic partners rated each other as more affiliative with the IMI-C. This was consistent with the view of the therapist, who rated each of the partners. From both perspectives (the other partner and the therapist) the female patient - starting therapy as quite dominant - was rated with the IMI-C as far less dominant at termination, whereas the very submissive male partner, was rated by the female partner - but not by the therapist - as less submissive at the end of treatment. On one of both DFT’s the following statistically significant trend was found: compared to the first part of therapy, in the second part both spouses became more positively focused on each other than on the therapist. No linear change processes were found on the IG and the other DFT.

Inleiding

In de partnerrelatie- en gezinstherapie binnen Nederland en Vlaanderen heerst geen meet- en monitortraditie op het niveau van afzonderlijke systemen (partnerrelaties of gezinnen). Schaarse voorbeelden van (meervoudige) gevalsstudies waarin gestandaardiseerde monitorinstrumenten werden gebruikt in partnerrelatie- en/of gezinsbehandelingen zijn van Hafkenscheid (2009) en Van Hennik en anderen (2018). In deze studies werd gebruikgemaakt van de Outcome Rating Scale (ORS) en de Session Rating Scale (SRS), korte monitorinstrumenten die in Nederland werden geïntroduceerd door de tweede auteur van dit artikel (Hafkenscheid, 2008) en die door hem samen met de Amerikaanse ontwerpers van deze twee monitorinstrumenten, Barry Duncan en Scott Miller, psychometrisch werden gevalideerd (Hafkenscheid, Duncan & Miller, 2010 ). De ORS en SRS zijn primair ontwikkeld voor individuele behandelsituaties. Mede om die reden ontwikkelden de Vlaamse systeemtherapeuten Rober en Van Tricht (https://www.sameningezinstherapie.com/de-instrumenten) enkele monitorinstrumenten die beter aansluiten bij het specifiek werken met systemen (echtparen en gezinnen). In deze gevalsstudie, waarin we een echtpaarbehandeling (‘N = 2’) systematisch monitoren, maken we gebruik van twee monitorinstrumenten die door deze Vlaamse systeemtherapeuten werden ontwikkeld ten behoeve van hun dialogische therapeutische insteek. Voor dit themanummer over interpersoonlijke diagnostiek voegden we twee interpersoonlijke meetinstrumenten toe.

Met deze gevalsstudie willen wij laten zien dat het systematisch monitoren van partnerrelatiebehandelingen de moeite loont. Het is een vorm van praktijkonderzoek die de systeemtherapie kan helpen om haar afkalvende positie binnen de geestelijke gezondheidszorg tegen te gaan en verloren terrein terug te veroveren.

Het echtpaar: biografische achtergrond en probleemdefinitie

Het betreft een universitair opgeleid gehuwd echtpaar van eind veertig, met drie thuiswonende zonen van 19, 17 en 10 jaar oud. De vrouw en de man ontmoetten elkaar tijdens hun studie en zijn inmiddels 26 jaar samen. Hij werkt als websiteontwikkelaar binnen een opleidingsinstituut en zij heeft tien jaar geleden besloten carrière te maken bij een bekend bedrijf in Amsterdam, ver weg van hun woonplaats.

De vrouw is afkomstig uit een zeer eenvoudig en relatief arm gezin en is opgegroeid in het oosten van het land. Het gezin heeft ingewoond bij de ouders van moeder. Patiënte heeft drie jongere broers. Vader omschrijft ze als een groot, behoeftig kind dat bang was tekort te komen en met wantrouwen reageerde. Hij had de neiging tot vernederen en kleineren. Moeder omschrijft ze als angstig, lief, aandachtig, maar ook eisend/kritisch; ze was altijd aan het schoonmaken. Moeder kon het gezin niet aan en dreigde met weggaan of suïcide zodra de spanningen in het gezin hoog opliepen. Als kind was de vrouw angstig, gespannen en stotterde ze. Ze werd steevast ‘veldmuis’ genoemd, omdat ze klein was voor haar leeftijd. Ouders hebben geprobeerd patiënte klein te houden; werken bij de plaatselijke plattelandsbank was goed genoeg. De vrouw moest zich figuurlijk groot maken en overschreeuwen om zichzelf de kans te bieden om de benauwdheid van haar ouderlijk milieu te ontstijgen en zelf sturing te kunnen geven aan haar leven. Ze wil de buitenwereld doen geloven dat ze het perfect op orde heeft. Ze wordt ervaren als iemand die weet wat ze wil en niet bang is. Haar zelfgevoel is krenkbaar en kwetsbaar en is sterk afhankelijk van externe bronnen van bevestiging, ondanks competente kanten. Ze ontkent afhankelijkheid door zich tegenafhankelijk te gedragen. Dit geeft problemen rond afstand en nabijheid. Tegelijkertijd kan het frustreren van haar behoefte tot ernstige woede leiden. Ze heeft moeite met het uiten en reguleren van negatieve emoties.

De man komt uit een gezin waar verongelijktheid bij de ouders de boventoon voerde. De ouders waren eeuwig gefrustreerd omdat zij zich niet op waarde geschat voelden door hun gezinnen van herkomst. Vader (inmiddels overleden aan een erfelijke progressieve dege­neratieve aandoening) was volgens de man dominant, kritisch en afstandelijk. Non-verbaal liet vader patiënt voortdurend merken niet aan de verwachtingen van vader te voldoen, in tegenstelling tot zijn twee jaar oudere broer, wiens loopbaan vader wel kon bekoren. De man heeft moeder ervaren als warm en betrokken, totdat zij tijdens zijn puberteit depressief werd. Hij voelde zich erg alleen bij zijn ouders, zeker toen zijn broer het uit huis ging om te gaan studeren. Tijdens de maaltijden werd er gezwegen. Reve’s De avonden staat voor de man model voor de sfeer in zijn ouderlijk gezin. Op school was hij het buitenbeentje, omdat hij goed kon leren. Hij is niet makkelijk in vrienden maken. Hij heeft de neiging boosheid te vermijden en te internaliseren met als gevolg angst- en somberheidsklachten waarvoor hij individuele therapie heeft gehad. De boosheid uit hij door passief-agressief gedrag, zoals terugtrekken, zwijgen en zijn eigen gang gaan en in het verleden tot liegen en draaien, wat tot gevolg had dat hij zich schaamde en schuldig voelde.

Bij beide echtelieden werden bij aanvang van de behandeling twee zelfrapportagelijsten afgenomen: de Nederlandse versies van de Family of Origin Scale ((FOS-D) Lange, Bollema & Fluri, 2003) en van de Experiences in Close Relationships ((ECR) Conradi e.a., 2006). De FOS-D is een vragenlijst van 22 items die de door volwassen respondenten ervaren mate van harmonie en openheid in het gezin van herkomst meet. De ECR is een vragenlijst die hechting in volwassen partnerrelaties in heden en verleden meet. Met de scores op de uitspraken van de vragenlijst kan een respondent op twee gehechtheidsdimensies geplaatst worden, namelijk: Vermijding en intimiteit en Angst voor afwijzing en verlating.

Typering vrouw op basis van de fos-d en de ecr. Sfeer in het ouderlijk gezin: op de Harmonieschaal behaalt de vrouw een zeer lage score (13) en laag op de Openheidschaal (13). Haar totaalscore (26) op de FOS-D is zeer laag. Hechtingsstijl: de score van de vrouw op Vermijding is vrij hoog (68) en op Angst (88) erg hoog.

Typering man op basis van de FOS-D en de ECR. Sfeer in het ouderlijk gezin: op de Harmonieschaal behaalt de man een zeer lage score (28) en op de Openheidschaal een relatief hoge score (32). Zijn totaalscore (60) op de FOS-D is laag. Hechtingsstijl: De score van de man op Vermijding is hoog (78) en op Angst (69) bovengemiddeld.

Globaal kan worden gezegd dat de gezinssfeer in het gezin van herkomst bij zowel de man als de vrouw ongunstig was, waarbij de vrouw de algemene sfeer en expressie in haar gezin van herkomst negatiever evalueert dan de man. In het algemeen kan gezegd worden dat de vrouw bang is voor afwijzing en verlating en dat de man meer neigt naar vermijding dan de vrouw.

Therapeutische aanpak

De systeemtheorie stelt dat menselijk gedrag niet volledig begrepen kan worden zonder een individu te bekijken binnen de context van emotionele en sociale structuren waar het deel van uitmaakt (Restifo, 2015). Er is geen ‘waarheid’, maar er is slechts een ordening van diverse perspectieven. In dat opzicht bestaat er geen systemische diagnostiek.

Op basis van deze stellingname werd de therapeutische aanpak meer specifiek gebaseerd op de uitgangspunten van de emotionally focused therapy (EFT). EFT is een bewezen effectieve behandeling (Wiebe & Johnson, 2016) en de enige vorm van relatietherapie die inmiddels voldoet aan de strenge richtlijnen voor evidence based behandelingen van Sexton en anderen (2011). Onderzoek naar EFT heeft aangetoond dat een EFT-benadering een sterk positief effect heeft op de verbondenheid in een partnerrelatie. De stabiliteit van de resultaten is sterk. Er wordt na de therapie heel weinig terugval gezien. De mate van diepte van de emotionele ervaring gedurende de sessie, voorspelt positieve uitkomst van EFT (www.eft.nl, 2019). Andere predictoren die behandelsucces met EFT lijken te voorspellen, zijn therapeutische alliantie en het vertrouwen van de vrouw in de man. Met name oudere mannen en teruggetrokken mannen blijken het meeste baat te hebben bij EFT (Lardenoije, 2012). In EFT is het belang van de therapeutische alliantie groter dan bij veel andere behandelvormen vanwege de cruciale rol van veilige hechting in het therapieproces. De therapeut moet zich kunnen aanbieden als hechtingsfiguur, waardoor beide partners het aandurven om hun relatie en hun primaire hechtingsbehoeften te onderzoeken (Wagenaar & Quené, 2007). Dit gebeurt in fase 2 van het EFT-proces: ‘Withdrawer re-engagement and blamer softening’. Bij ‘blamer softening’ helpt de therapeut de partners hun emoties te reguleren; met name het helpen van de aanklagende partner om onderliggende hechtingsangst te benoemen. De vermijdende partner wordt geholpen om deze gevoelens te aanvaarden en met compassie te reageren (Furrow e.a., 2012). Tijdens een ‘blamer softening event’ is er een toename van hechtingsangst. Na deze sessie(s) is een daling van de hechtingsangst waarneembaar. Vermindering van hechtingsvermijding wordt gezien als voorspellende factor op langere termijn van relatietevredenheid na EFT-behandeling (www.eft.nl, 2019). Er is een apart EFT-model ontwikkeld voor het omgaan met hechtingskwetsuren waarvan in deze case study sprake is. Met behulp van het ‘hechtingstrauma herstelmodel’ zijn echtparen in staat om de breuk in het vertrouwen te vergeven en op te lossen. Echtparen die het lukt om trauma’s te verwerken zijn significant meer tevreden, hebben meer vertrouwen en zijn vergevingsgezinder dan echtparen bij wie het niet lukt, bij een follow-up van drie jaar (Zuccarini e.a., 2013). EFT wordt bij de lezer verder bekend verondersteld.

Op basis van klinische observaties van de partnerrelatietherapeute (de eerste auteur) bleek dit echtpaar er in de loop van de behandeling steeds meer in te slagen om alle stappen te doorlopen van het ‘hechtingstrauma herstelmodel’. Daardoor kon er vergeving en verzoening plaatsvinden. De man ging zich in de therapie veilig genoeg voelen om zijn afweer te verminderen. Hij wist zijn kwetsuren, gevoelens van verraad en van in de steek gelaten worden, juist op een moment dat hij zorg en aandacht nodig had, steeds meer te delen met de partner. De vrouw ging steeds ontvankelijker en meer responsief reageren, wist zich in toenemende mate medeverantwoordelijk te maken voor de kwetsuren, werd openhartiger over haar ongemak en schaamte en toonde oprecht spijt. Daarmee trad er verzachting op in de emotionele pijn bij de man. De ingehouden boosheid verdween, waarna hij zich kon richten op de vrouw, haar ging begrijpen en toenadering zocht. Eraan vooraf ging dat de vrouw, vanuit haar kwetsbaarheid, op een emotionele manier haar behoefte aan bescherming en verzorging door haar man leerde aangeven, alsmede dat hij medeverantwoordelijkheid op zich ging nemen voor moeilijke besluiten en zich door de vrouw gewaardeerd te voelen.

Tot zover de kwalitatieve analyse. Vertaalt deze kwalitatieve analyse zich in de uitkomsten van systematisch monitoren met behulp van gestandaardiseerde meetinstrumenten?

Meetinstrumenten

Verkorte Beoordelingsschaal Beïnvloedingsboodschappen-Circumplex (BBB-C)

Voor een uitgebreide beschrijving van de BBB-C: zie het openingsartikel in dit themanummer (Hafkenscheid, 2019). De BBB-C is gebaseerd op de twee basisdimensies van de menselijke interactie en communicatie: Verbondenheid (verb: de horizontale hoofdas van de interpersoonlijke cirkel) en Autonomie/Zelfsturing (auto: de verticale hoofdas van de interpersoonlijke cirkel). De namen van die segmenten of subschalen: Boven (D: Dominant), Boven-Tegen (hd: Hostile-Dominant), Tegen (H: Hostile), Onder-Tegen (hs: Hostile-Submissive), Onder (S: Submissive), Onder-Samen (fs: Friendly-Submissive),
Samen (F: Friendly), Boven-Samen (fd: Friendly-Dominant).

Het scorebereik van de octanten loopt van 1 (minimum) tot 4 (maximum).

De BBB-C is geen ‘pure’ zelfbeoordelingsschaal en evenmin louter een observatie- of gedragsbeoordelingsschaal. Feitelijk combineert de BBB-C de kenmerken van beide. De intieme partner scoort eigen cognities, emoties, gedragsneigingen en ervaren bevelsboodschappen zoals die zich voordoen in de interactie met de andere intieme partner. Het gaat om cognities, emoties en gedragsneigingen in reactie op de andere intieme partner, die veelal reflexmatig zijn. De intieme partner wordt zich er vaak pas van bewust bij het invullen van het instrument. Bij het beantwoorden van de BBB-C gaat het niet zozeer om observeerbaar gedrag van de ander (oftewel: om het inhoudsniveau van diens communicatieve boodschappen), maar veeleer om diens impliciete communicatieve beïnvloedingsboodschappen (het bevels- of betrekkingsniveau).

Voor deze studie is gebruikgemaakt van de psychometrisch gevalideerde Verkorte BBB-C (Sodano, Tracey & Hafkenscheid, 2014), die 32 items omvat. Deze items zijn gelijkelijk verdeeld over de acht categorieën beïnvloedingsboodschappen: de octanten. In combinatie definiëren de octantscores een scoreprofiel. Een grafisch voorbeeld van zo’n scoreprofiel is terug te vinden in figuur 2 van het openingsartikel op pagina 283 van dit themanummer (Hafkenscheid, 2019).

Interpersoonlijk Raster (IR)

Het Interpersoonlijk Raster (IR) is de Nederlandse versie van de Canadese Interpersonal Grid ((ig), Moskowitz & Zuroff, 2005), een monitorinstrument dat ontworpen werd om interpersoonlijke gedragingen van mensen met wie de gebruiker communiceert op systematische wijze te typeren. Het instrument werd met toestemming van de Canadese auteurs vertaald, bewerkt en uitgebreid. Het Interpersoonlijk Raster bestaat uit een vierkant van 11 x 11 vakjes, op een schaal van -5 tot +5, met een score van 0 (vakjes tussen de dubbele lijnen in het raster, die samen een kruis vormen) als omslagpunt. De Nederlandse versie staat afgebeeld in figuur 1.

Los van het verschil in geometrische vorm is het Interpersoonlijk Raster gebaseerd op dezelfde principes als de interpersoonlijke cirkel (de Roos van Leary). Het doel van het raster is om iemands positie in de communicatie met een of meer anderen snel in kaart te kunnen brengen. Dat gebeurt op basis van twee dimensies. De ene, horizontale, dimensie beweegt zich tussen de polariteiten Vriendelijk-Nabij (Samen) en Onvriendelijk-Afstandelijk (Tegen). De andere, verticale, dimensie loopt tussen de polariteiten Actief-Sturend (Boven) en Passief-Volgend (Onder). Combinatie van scores op beide dimensies levert een positionering van de beoordeelde persoon op in een van de vier kwadranten: (1) Boven-Samen (Friendly-Dominant (fd)), (2) Boven-Tegen (Hostile-Dominant (hd)), Onder-Tegen (Hostile-Submissive (hs)) en Onder-Samen (Friendly-Submissive (fs)). Hoe hoger de scores, des te sterker de positionering in het kwadrant. Het Interpersoonlijk Raster bestaat in wezen uit niet meer dan één item en is daarmee in principe in een handomdraai te scoren.

Als voorbeeld zijn in figuur 1 de man (A) en de vrouw (B), die samen in partnerrelatie zijn, gescoord door hun partnerrelatietherapeut. De man wordt als sterk Boven-Samen (fd) gescoord: +4 voor Verbondenheid (verb), +4 voor Autonomie/Zelfsturing (auto); de vrouw als enigszins Boven-Samen (+2 voor Verbondenheid (verb), +1 voor Autonomie/Zelfsturing (auto)).

Dialogisch Feedback Instrument voor Koppels (DFIk)

De DFIk is een monitorinstrument dat slechts uit één item bestaat. Dat item is afgebeeld in de vorm van een speeltuinwip, met een plank waarop 15 scoremogelijkheden (in de vorm van verticale streepjes) staan aangegeven. Het middelste (achtste) streepje staat ter hoogte van het kantelpunt van de wipwap. De invulinstructie luidt: “Waar op deze wip bevond de therapeut zich vandaag? Duid aan met een vinkje…” Aan het linker uiteinde staat ‘Jij’ (score 1), aan het rechteruiteinde ‘Je partner’ (score: 15). Van Tricht (persoonlijke mededeling, e-mail 4 mei 2019) schrijft over de DFIk:

Onze klinische ervaring is dat de respectievelijke partners in het begin veel bezig zijn met hun individuele relatie tot de therapeut en de relatie van hun partner tot de therapeut. Ze stellen zich vragen als: aan welke kant staat de therapeut (mijn kant of die van mijn partner), begrijpt de therapeut mij, trekt de therapeut partij voor mijn partner ... Het is maar later in therapie dat de respectievelijke partners deze strijd om ‘hun’ therapeut wat meer loslaten en zich meer als een entiteit gaan ervaren ten opzichte van de therapeut. Indien deze klinische ervaring zich toont in de feedbackschalen dan verwachten we dat de kruisjes om de wip in het begin meer aan de uiteinden van de wip getekend worden en geleidelijk aan meer naar het midden verschuiven.

De Dialogische Feedback Schaal (DFS)

De Dialogische Feedback Schaal ((DFS) https://www.sameningezinstherapie.com/de-instrumenten) bestaat uit vijf vragen, waarvan de eerste drie gescoord kunnen worden op een 11-puntsschaal, met ‘helemaal niet’ (score 0) en ‘helemaal’ (score 10) als schaaluiteinden:

1. Heb je verteld wat je wou vertellen tijdens deze sessie?

2. Heb je je begrepen gevoeld door de therapeut(en) tijdens deze sessie?

3. Heb je je begrepen gevoeld door je partner/de andere gezinsleden tijdens deze sessie?

Deze drie vragen kunnen ook nog eens kwalitatief (middels niet-gestandaardiseerde, ‘vrije’ antwoorden) worden toegelicht, waarbij een contrasterend perspectief wordt aangeboden. Voorbeeld: ‘Hierin heb ik mij niet begrepen gevoeld?’ versus ‘Hierin heb ik mij wel begrepen gevoeld’. De twee andere vragen zijn louter open vragen: ‘Wat heeft je het meest verrast tijdens deze sessie en ‘Wat heeft je het meest geraakt tijdens deze sessie?’ Alleen de gestandaardiseerde eerste drie vragen werden in de analyses opgenomen.

Procedure

De partners vulden de Verkorte BBB-C drie keer over elkaar in: in februari 2018 (eerste meting), in januari 2019 (tweede meting) en in juni 2019 (derde meting). De partnerrelatietherapeute vulde de Verkorte BBB-C op dezelfde drie meetmomenten in voor elk van de beide partners, met dien verstande dat de eerste meting verloren ging en er twee metingen resteerden.

De partnerrelatietherapeute scoorde het Interpersoonlijk Raster (IR) op ervaren verbondenheid en autonomie/zelfsturing voor elk van beide echtelieden afzonderlijk, na afloop van elke sessie.

Resultaten

Verkorte BBB-C

In de tabellen 1a, 1b, 2a en 2b staan de octantscores en de hoofdasscores voor de beoordelend partner en de beoordelende partnerrelatietherapeute over de beoordeelde partner weergegeven. Wat betreft veranderingen over de loop van de behandeling wordt er op octantenniveau een niet zo eenduidig beeld verkregen. Inspectie van de scores op de hoofdassen van de Verbondenheid (verb) en Autonomie/Zelfsturing (auto) levert wel een duidelijk beeld op.

Tabel 1a Verkorte BBB-C: octant- en hoofdasscores man over vrouw

	B	BT	T	OT	O	OS	S	BS	VERB	AUTO
1	4,0	2,5	2,5	1,8	2,0	1,5	1,5	2,0	-1,57	2,85
2	3,5	2,0	2,5	2,0	1,3	2,3	1,8	2,8	0,8	2,55
3	3,0	1,5	2,5	2,0	1,3	2,3	2,3	2,0	0,37	1,13
M =	3,5	2,0	2,5	1,9	1,5	2,0	1,9	2,2	-0,37	2,18

Meetmoment 1: februari 2018; meetmoment 2: januari 2019; meetmoment 3: juni 2019. M = gemiddelde score over de drie metingen

Tabel 1a: op octantniveau ervaart de man zijn vrouw bij de eerste meting als maximaal Boven (B). Van de eerste naar de tweede meting en van de tweede meting naar de derde daalt de Boven-score gestaag. Op het niveau van de hoofdassen ervaart de man zijn vrouw als steeds meer positief verbonden (verb) en als steeds minder overmatig autonoom/zelfsturend (auto).

Scores ten opzicht van het groepsgemiddelde. De hoofdasscores per meetmoment werden vergeleken met de hoofdasscores (groepsgemiddelden) van de 106 mannen over hun vrouwen uit het artikel van Boon, Wolbert en Hafkenscheid (2019) in dit themanummer, waar de mannen hun vrouwen gemiddeld 1,90 scoorden (sd = 1,76) voor Verbondenheid en gemiddeld -0,27 (sd = 1,11) voor Autonomie/Zelfsturing.

Voor Verbondenheid (verb) scoort de man zijn vrouw op het tweede en derde meet­moment binnen één standaarddeviatie beneden het groepsgemiddelde, terwijl dat op het eerste meetmoment nog bijna twee standaarddeviaties beneden het groepsgemiddelde is. Voor Autonomie/Zelfsturing scoort de man zijn vrouw op de eerste tweemomenten ruim twee standaarddeviaties boven het groepsgemiddelde, en op het derde meetmoment nog ruim één standaarddeviatie.

Tabel 1b Verkorte BBB-C: octant- en hoofdasscores therapeut over vrouw

	B	BT	T	OT	O	OS	S	BS	VERB	AUTO
1	--	--	--	--	--	--	--	--	--	--
2	3,0	3,0	2,8	2,5	1,8	2,0	2,8	2,8	0,49	2,12
3	1,5	1,8	1,5	2,3	1,8	2,5	3,5	2,8	2,85	-0,44
M =	2,25	2,4	2,15	2,4	1,8	2,25	3,15	2,8	1,18	0,84

Meetmoment 1: februari 2018; meetmoment 2: januari 2019; meetmoment 3: juni 2019. M = gemiddelde score over de drie metingen

Tabel 1b: de therapeut ervaart de vrouw bij derde meting als beduidend minder Boven (B), minder Boven-Tegen (bt), minder Tegen (T), meer Onder-Samen (os) en meer Samen (S) dan bij de tweede (en voor haar eerste) meting. Op hoofdassenniveau ervaart zij de vrouw als aanzienlijk meer verbonden (verb) en beduidend minder autonoom/zelfsturend (auto).

Tabel 2a Verkorte BBB-C: octant en hoofdasscores vrouw over man

	B	BT	T	OT	O	OS	S	BS	VERB	AUTO
1	1,0	1,5	2,3	1,8	2,0	2,5	2,3	1,8	0,71	-1,71
2	1,0	1,5	2,0	2,0	1,8	2,0	2,3	1,8	0,51	-1,29
3	1,0	1,3	1,5	1,3	1,0	2,8	2,8	2,0	2,86	-0,57
M =	1,0	1,4	1,9	1,7	1,6	2,4	2,5	1,9	1,36	-1,19

Meetmoment 1: februari 2018; meetmoment 2: januari 2019; meetmoment 3: juni 2019. M = gemiddelde score over de drie metingen

Tabel 2a: op de afzonderlijke octanten beleeft de vrouw haar man, over de drie metingen genomen, als licht dalend Tegen (T), gestaag minder Onder (O), en iets meer Samen (S). Op het niveau van de hoofdassen zijn er in haar ogen substantiële veranderingen in de richting van meer verbonden en meer autonoom/zelfsturend.

De hoofdasscores per meetmoment werden vergeleken met de hoofdasscores van de 106 vrouwen over hun mannen uit het artikel van Boon, Wolbert en Hafkenscheid (2019) uit dit themanummer, waar de vrouwen hun mannen gemiddeld 0,51 scoorden (sd = 2,13) voor Verbondenheid en gemiddeld -0,05 (sd = 1,77) voor Autonomie/Zelfsturing.

Scores ten opzicht van het groepsgemiddelde. Op Verbondenheid (verb) scoort de vrouw haar man op de eerste twee momenten bijna exact op het groepsgemiddelde; op het derde meetmoment ruim één standaarddeviatie boven het groepsgemiddelde. Op Autonomie/Zelfsturing scoort de vrouw haar man op de eerste twee momenten ongeveer één standaarddeviatie beneden het groepsgemiddelde, en op het derde meetmoment ruwweg een halve standaarddeviatie beneden het groepsgemiddelde.

Tabel 2b Verkorte BBB-C: octant- en hoofdasscores therapeut over man

	B	BT	T	OT	O	OS	S	BS	VERB	AUTO
1	--	--	--	--	--	--	--	--	--	--
2	1,8	2,5	2,5	2,0	2,0	2,0	2,3	1,5	-0,91	-0,20
3	1,0	1,5	1,5	2,0	1,5	2,8	3,5	2,5	3,27	-1,07
M =	1,4	2,0	2,0	2,0	1,75	2,4	2,9	2,0	1,18	-0,63

Meetmoment 1: februari 2018; meetmoment 2: januari 2019; meetmoment 3: juni 2019. M = gemiddelde score over de drie metingen

Tabel 2b: voor het octant Onder-Tegen (ot) ziet de partnerrelatietherapeute geen verandering van de tweede naar de derde meting. Op alle andere zeven octanten ziet zij die verandering wel: minder Boven (B), Boven-Tegen (bt), Tegen (T), Onder (O), meer Onder-Samen (os), Samen (S) en Boven-Samen (bs). Op de hoofdas Verbondenheid (verb) ervaart zij de man als aanzienlijk meer verbonden. Afwijkend van de verwachting geeft zij nog minder autonomie/zelfsturing (auto) aan voor de man bij de derde meting dan bij de tweede meting.

Interpersoonlijk Raster (IR)

Het lag in de bedoeling dat de partnerrelatietherapeute het Interpersoonlijk Raster (IR) na elke sessie zou invullen. Van de 25 sessies ontbreken er IR-gegevens voor twee sessies (sessie 15 en sessie 19), waardoor er informatie is over 23 sessies.

Verbondenheid (VERB)

De partnerrelatietherapeute scoort de vrouw 19 sessies als Samen (S), en 4 sessies als Tegen (T). De man scoorde zij 9 sessies in het Samen (S)-bereik, en 10 keer als Tegen (T). In een aantal sessies zijn er zeer grote scoreverschillen: in sessie 1 ervaart zij de man als sterk Samen (S) en de vrouw als licht Tegen (T), in sessie 14 is er een nog groter verschil in dezelfde richting, en tijdens sessie 24 wordt de vrouw als licht Tegen (T) ervaren en de man als redelijk Samen (S). Er zijn acht sessies waar de vrouw als Samen (S) en de man als Tegen (T) wordt ervaren: de sessies 7, 8, 9, 10, 12, 14, 16 en 20. Slechts in zeven van de 23 sessies scoren zowel de man als de vrouw in het Samen (S)-bereik: de sessies 2, 4, 5, 13, 18, 22 en 25.

Autonomie/Zelfsturing

De partnerrelatietherapeute scoort de man 19 sessies Onder (O), en slechts 3 sessies (sessie 4, 5 en 25) Boven (B). De vrouw daarentegen wordt 14 keer in het Boven (B)-bereik gescoord, en slechts 5 sessies (sessies 10, 14, 16, 21 en 24) Onder (O). In slechts twee sessies scoort de man hoger in autonomie/zelfsturing dan de vrouw: de sessies 14 en 21. Wat betreft deze twee sessies: in sessie 14 wordt de man op de horizontale hoofdas van de Verbondenheid door de partnerrelatietherapeute als behoorlijk Samen (S) en de vrouw in die sessie als sterk Tegen (T) beleefd; in sessie is het patroon andersom (de man wordt in die sessie als redelijk Tegen (T) beleefd, en de vrouw als tamelijk Samen (S).

Gemiddelde verschillen tussen man en vrouw in Verbondenheid en Autonomie/Zelfsturing. Getoetst (t-toets voor paarsgewijze waarnemingen) werd of de partnerrelatietherapeute over het geheel genomen de man en de vrouw verschillend ervoer op de horizontale as van Verbondenheid en op de verticale as van de Verbondenheid/Zelfsturing. Uit tabel 3 blijkt dat dit niet het geval is voor Verbondenheid, maar wel voor Autonomie/Zelfsturing. De partnerrelatietherapeute ervaart de vrouw als significant meer autonoom/zelfsturend dan de man.

Tabel 3 Vrouw en man vergeleken op Interpersoonlijk Raster (IR)

Interpersoonlijk Raster	Vrouw	Man
Verbondenheid	M = 1,21 (2,12)	M = 0,63 (2,02)	t = 0,96; p = 0,349; df = 23
Autonomie/Zelfsturing	M = 0,88 (1,89)	M = -0,87 (1,08)	t = 4,23; p = 0,000; df = 23

Eerste ten opzichte tweede helft behandeling. Er worden voor de vrouw noch de man afzonderlijk significante gemiddelde scoreveranderingen gevonden (t-toets voor onafhankelijke steekproeven) in Verbondenheid of Autonomie/Zelfsturing tussen de eerste helft van de partnerrelatietherapie ten opzichte van de tweede helft: 0,95 < t < 1,68; 0,11 < p < 0,36 (df = 22). Ook de gemiddelde scoreverschillen tussen de beoordeling van de vrouw en de man veranderden niet van de eerste naar de tweede helft van de behandeling (t-toets voor onafhankelijke steekproeven): t = 1,15; p = 0,27 (df = 22) voor Verbondenheid; t = 0,00; p = 1,00 (df = 22) voor Autonomie/Zelfsturing.

Dialogisch Feedback Instrument voor Koppels (DFIk)

Over de hele partnerrelatiebehandeling genomen wordt een sterk negatieve correlatie gevonden tussen de DFIk-scores van de vrouw en de man: r = -0,72 (p = 0,000; 24 sessies). Eerste ten opzichte tweede helft behandeling. De scoreverschillen (t-toets voor onafhankelijke steekproeven) tussen de vrouw en man zijn in de tweede helft van de behandeling (M = 1,75; sd = 2,09) - zoals beoogd - significant kleiner dan in de eerste helft van de behandeling (M = 4,25; sd = 2,83): t = 2,46; p =0,02; df = 22).

Dialogische Feedback Schaal (DFS)

Tabel 4 Vrouw en man vergeleken op Dialogische Feedback Schaal (DFS)

Dialogische Feedback Schaal (DFS)	Vrouw	Man
1. … verteld wat je wou vertellen?	M = 7,33 (1,24)	M = 8,13 (0,99)	t = 2,53; p = 0,019; df = 23
2. … begrepen gevoeld door therapeut?	M = 8,09 (0,52)	M = 8,57 (0,51)	t = 3,14; p = 0,005; df = 22
3. … begrepen gevoeld door je partner?	M = 5,90 (2,57)	M = 6,76 (1,38)	t = 2,30; p = 0,033; df = 20

Uit tabel 4 komt naar voren dat de vrouw - over de hele behandeling genomen - significant kritischer is over de partnerrelatiebehandeling dan de man: op alle drie DFS-items scoort zij gemiddeld significant lager dan haar partner. Bij onderlinge vergelijking (zonder formele toetsing) van de itemgemiddelden per partner blijkt dat beide partners gemiddeld het meest kritisch zijn over het gevoel door elkaar begrepen te worden, terwijl zij beiden het meest tevreden zijn over de therapeut. De ervaren mogelijkheid om te vertellen wat zij wilden vertellen valt in het midden. De itemscores van de vrouw en de man werden gecorreleerd: voor item 1 (…verteld wat je wou vertellen?) en voor item 2 (…begrepen gevoeld door therapeut?) is die correlatie vrijwel nul (respectievelijk r = 0,07 en r = -0,02), maar voor item 3 (…begrepen gevoeld door je partner?) is de samenhang substantieel (r = 0,61; p = 0,003).

Eerste ten opzichte tweede helft behandeling. Er worden voor de vrouw noch de man significante gemiddelde veranderingen gevonden (t-toets voor onafhankelijke steekproeven) tussen de gemiddelde scores op de afzonderlijke drie items in de eerste helft van de behandeling ten opzichte van de tweede: 0.00 < t < 1,86; 0,08 < p < 1,00; 20 < df < 23.

Discussie

Het systematisch volgen van therapeutische veranderingen tijdens partnerrelatiebehandeling is uitzonderlijk. In deze ‘N = 2’-stude van een partnerrelatiebehandeling op EFT-basis rapporteren wij de veranderingen op een viertal procesmaten bij een echtpaar dat emotioneel en communicatief vast was komen te zitten. Op basis van de gevonden scoreveranderingen op de procesmaten is de conclusie gerechtvaardigd dat deze partnerrelatiebehandeling succesvol is:

1. Zowel de partners zelf als hun partnerrelatietherapeute zien over de loop van de behandeling meer verbondenheid bij elkaar, waarbij de aanvankelijk (te) sterk autonome en zelfsturende vrouw uiteindelijk als gematigder wordt beleefd door zowel haar man als door de therapeute, en de (te) volgzame man zich volgens zijn vrouw en de therapeute naar meer autonomie/zelfsturing beweegt (BBB-C).
2. Op sessieniveau ervaart de partnerrelatietherapeute in de tweede helft van de behandeling gemiddeld bij geen van beide partners andere scores voor verbondenheid en autonomie/zelfsturing dan in de eerste helft van de behandeling (IR).
3. Een beoogd effect van de partnerrelatiebehandeling is dat de partners de aandacht en zorg van de partnerrelatietherapeute voor de andere partner minder automatisch gaan ervaren als privilegering van de andere partner door de therapeute, naarmate de behandeling vordert (DFIk). Over de loop van de hele behandeling is er een opmerkelijk sterke negatieve samenhang tussen de scores op de wip: geeft de ene partner aan dat de aandacht van de therapeute vooral naar de andere partner uitgaat, dan rapporteert de andere partner dat de aandacht van de therapeut niet naar haar/hem, maar inderdaad naar de ander uitgaat. Als zodanig kan die bevinding dus worden uitgelegd als een niet meer dan feitelijke observatie van beide partners, die gewoon een realiteit weergeeft. Wel is een belangrijke vooruitgang dat beide partners - zoals gehoopt - meer op elkaar gericht raken en minder op hun therapeute: hun gemiddeld scoreverschil in de tweede helft van de behandeling is kleiner dan in de eerste helft van de behandeling. Met andere woorden: hun DFIk-scores bewegen over de loop van de behandeling naar elkaar toe;
4. Er zijn geen significante veranderingen van de eerste naar de tweede helft van de behandeling wat betreft de tevredenheid van de partners over de behandeling (DFS). Wel is er een behoorlijk sterke positieve samenhang over het hele behandelverloop tussen de partners in het zich door elkaar begrepen voelen: voelt de man zich meer begrepen door de vrouw, dan is dat in belangrijke mate ook zo voor de vrouw door de man, en vice versa (DFS).

Al met al zijn er evidente aanwijzingen voor therapeutische progressie, hoewel er niet op iedere procesmaat evidente vooruitgang kan worden vastgesteld. De aard van open, ongecontroleerde studies zoals deze laat uiteraard geen causale attributies toe. Anders gezegd: het is wetenschappelijk niet geoorloofd om de geobjectiveerde veranderingsprocessen een op een toe te schrijven aan de EFT-invulling van deze partnerrelatiebehandeling als zodanig. Daarin onderscheidt deze studie zich overigens niet principieel van ROM-studies op basis van in grote ggz-instellingen verzamelde grote datasets, waar de interpretatie van scoreveranderingen zich evenzeer beperkt tot plausibiliteit. Een mogelijk kritiekpunt op deze studie is de keuze voor procesmaten in plaats van voor effectmaten. Ggz-behandeling is immers middel en geen doel. Het zou zondermeer zinvol zijn geweest als we de mate waarin vooraf gestelde behandeldoelen, bijvoorbeeld met behulp van de Checklist Behandeldoelen (Hafkenscheid, 2016) over de loop van de behandeling waren behaald zouden hebben meegenomen. Daar kan tegenover worden gesteld dat het onderscheid tussen procesmaten en effectmaten erg relatief en daarmee gekunsteld kan zijn. Procesveranderingen binnen de therapeutische context vloeien - als het goed is - over in veranderingen buiten de therapeutische context, hetgeen generalisatie wordt genoemd.

Los van de precieze uitkomsten sterkt deze ‘N = 2’-studie ons in de overtuiging dat het systematisch monitoren van partnerrelatiebehandelingen zinvol is. Systematisch monitoren helpt de partnerrelatietherapeut de uitwerking van haar of zijn attitude en interventies voortdurend kritisch te toetsen en zo nodig tussentijds bij te sturen. Systematisch monitoren is niet alleen inhoudelijk zinvol. Het routinematig op systematische wijze volgen van het therapeutisch proces in partnerrelatie- en andere systeembehandelingen kan ook helpen om de systeembenadering in de geestelijke gezondheidszorg weer op de kaart te krijgen.

Literatuur

Boon, M., Wolbert, L., & Hafkenscheid, A. (2019). Meten van het betrekkingsniveau in partnerrelatiebehandelingen: een haalbaarheidsstudie binnen de alledaagse klinische praktijk. Tijdschrift voor Psychotherapie, 5, 312-334.

Conradi, H.J., Gerlsma, C., van Duijn, M., & de Jonge, P. (2006). Internal and external validity of the Experiences in Close Relationships Questionnaire in an American and two Dutch samples. European Journal of Psychiatry, 20, 258-269.

Furrow, J.L, Edwards S.A.,. York, C., & Bradley, B. (2012). Therapist presence in emotionally focused couple therapy blamer softening events: promoting change through emotional experience. Journal of Marital and Family Therapy, 38, 39-49.

Hafkenscheid, A. (2008). Routine Process Monitoring: ervaringen uit de praktijk. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 46, 327-345.

Hafkenscheid, A. (2009). Routine Process Monitoring (RPM) in partnerrelatiebehandelingen. Directieve Therapie, 29, 5-25.

Hafkenscheid, A. (2016). Waarom stagneert deze therapie? Een zoekschema voor het opsporen van mogelijke obstakels. Tijdschrift voor Psychotherapie, 42, 291-307.

Hafkenscheid, A. (2019). Interpersoonlijke diagnostiek in de psychotherapie: het theoretisch raamwerk. Tijdschrift voor Psychotherapie, 5, 276-298.

Hafkenscheid, A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (2010). The Outcome and Session Rating Scales: a cross-cultural examination of the psychometric properties of the Dutch translation. Journal of Brief Therapy, 7, 1-12.

Hennik, R. van, Strijbosch, E., Doorns, C. van, Lange, R. de, Overveld, T. van & Szablewiski, M. (2018). Navigatie in feedback gestuurd systeemtherapeutisch werk. Praktijkgericht onderzoek naar de navigatie van de systeemtherapeutisch werker op basis van feedback, improvisatie en collaboratief leren. Systeemtherapie, 30, 142-157.

Lange, A., Bollema, M., & Fluri, D. (2003). De Family of Origin Scale-Dutch, FOS-D; Psychometrie, validering en normering bij ambulante patiënten. Directieve Therapie, 23, 352-370.

Lardenoije, E. (2012). Effectiviteit van emotionally focused therapy op relationele satisfactie bij paren met relationele stress. http://www.scriptiesonline.uba.uva.nl/document/518935.

Moskowitz, D.S., & Zuroff, D.C. (2005). Assessing interpersonal perceptions using the Interpersonal Grid. Psychological Assessment, 17, 218-230.

Restifo, K. (2015). Systematische processen: verandering in gezinssyteemmodellen. In: S. Colijn,
H. Snijders, M. Thunnissen, S. Bögels & W. Trijsburg. Leerboek psychotherapie.
Utrecht: De Tijdstroom.

Sexton, T., Coop Gordon, K., Gurman, A., Lebow, J., Holtzworth-Munroe, A., & Johnson, S. (2011). Guidelines for classifying evidence‐based treatments in couple and family therapy. Family Process, 50, 377-392.

Sodano, S.M., Tracey, T.J.G., & Hafkenscheid, A. (2014). A brief Dutch language Impact Message Inventory–Circumplex (IMI–C Short) using non-parametric item response theory. Psychotherapy Research, 24, 616-628.

Wagenaar, K., & Quené, H. (2007). Emotionally Focused Therapy. In: A. Savenije, J. van Lawick, & E. Reijmers, red. Handboek systeemtherapie. Utrecht: Tijdstroom.

Wiebe, S.A., & Johnson, S.M. (2016). A review of the research in Emotionally Focused Therapy of Couples. Family Process, 55, 390-407.

Zuccarini, D., Johnson, S.M., Dalgleish, T.L., & Makinen, J.A. (2013). Forgiveness and reconciliation in emotionally focused therapy for couples: the client change process and therapist interventions. Journal of Marital and Family Therapy, 30, 148-162.