Bram Bovendeerd

‘Seksualiteit is een (nog) te weinig besproken onderwerp in de spreekkamer. 35 procent van de vrouwen en 18 procent van de mannen van de algemene bevolking kampt met één of meerdere seksuele problemen. Bij mensen met een psychiatrische stoornis ligt dit percentage nog hoger.’ Aan het woord is Ellen Laan, hoogleraar Biopsychosociale determinanten van seksuele gezondheid aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam en eerste keynotespreker op het elfde jaarcongres voor klinisch psychologen en klinisch neuropsychologen. Hoogste tijd dus dat er meer aandacht wordt besteed aan seksualiteit en seksuele problemen. De congrescommissie van Stichting Wetenschapsbevordering Klinisch psycholoog en Klinisch neuropsycholoog (wkk) had haar jaarcongres aangegrepen als gelegenheid om dit onderwerp eens nader onder de loep te nemen.

Het congres werd geopend door dagvoorzitter Annette van Schagen en had als doel dat de aanwezige behandelaren zich nader zouden verdiepen in de persoonlijke en professionele houding rondom de vele aspecten van de menselijke seksualiteit. ‘Hoe vrij denken we of wordt dat juist grensoverschrijdend?’ vroeg de wkk zich in de aankondiging af.

Ellen Laan opende met een prachtige uiteenzetting, getiteld ‘Seks, plezierig voor hem en haar?’,waarin ze een mooi en vlot actueel overzicht bood van de huidige kennis van zaken op het gebied van seksualiteit. Laan startte met in rap tempo korte metten te maken met verouderde en vooral ook niet-helpende opvattingen over hoe seks werkt en legde meteen uit hoe het dan wél werkt. Zo bestaat een vaginaal orgasme helemaal niet, er bestaat enkel een clitoraal orgasme. De clitoris is ook een veel groter orgaan dan enkel het knopje dat aan de buitenkant zichtbaar is (dat is de glans) en stimulatie van de clitoris bevordert de doorbloeding en bevochtiging van de vagina. Seks is ook geen drift, zoals Masters en Johnson ten onrechte in 1966 beweerden in navolging van Freud. Het is een combinatie van een seksueel systeem dat biologisch bepaald is (brein en genitaliën), gecombineerd met een seksueel competente stimulus (die is aangeleerd) die kan leiden tot een bepaalde motivatie (bijvoorbeeld toenaderingsgedrag). Het mechanisme van opwinding is identiek bij mannen en vrouwen (en dus ‘komen we allemaal van Mars’) en is in die zin ook sterk afhankelijk van aanwezigheid en de kwaliteit van seksuele prikkels. Dat ‘echte seks’ enkel coïtus is, zoals Freud beweerde, werd door Laan ook ontkracht, zeker als het om een orgasme gaat. ‘Vingers doen het beter dan penissen’, aldus Laan, die tevens helder maakte dat orgasmes belangrijk zijn, omdat er dopamine door vrijkomt, het leidt tot toenadering en het maakt dat we vaker geneigd zijn om te gaan vrijen.

Dat de realiteit nog ver afstaat van de wetenschappelijke kennis en er een duidelijke noodzaak is tot het gericht vragen naar seksualiteit bij behandeling, werd ook helder. Van de vrouwen heeft 10 procent last van dyspareunie (pijn bij penetratie) en bij jonge vrouwen kan dat oplopen tot 50 procent. Pijn bij penetratie is in die zin een gedragsprobleem, in seksuele zin als je voorbijgaat aan je eigen (fysiologische) voorwaarden voor plezierige seks, in psychologische zin als het komt door lage zelfwaardering of gebrek aan autonomie, of in relationele zin als je het plezier van je partner prioriteert boven dat van jezelf. Laan pleitte voor seksuele gelijkheid en dat er meer kennis wordt verspreid, zowel aan jonge mannen als vrouwen, over hoe seks werkt, zodat zij ook weten (en leren) wat fijn is en wat niet. Zonder voldoende zwelling van het clitoraal complex is er een grote kans op pijn en de focus of het startpunt van seks moet dus niet liggen bij de penetratie.

Verder zette ze uiteen dat bekkenbodem-overactiviteit bij seksueel getraumatiseerde vrouwen niet automatisch verdwijnt na traumabehandeling en dat dat dus ook geen teken is dat de traumabehandeling onvoldoende heeft gewerkt. Vaak is er ook nog het lichaam dat iets nieuws moet leren na een dergelijke traumabehandeling. Zo werd tevens helder dat aversieve beelden (bij vrijen) na traumabehandeling niet automatisch verdwijnen, maar dat enkel hun aversieve lading afneemt en er zodoende, naast de oude beelden, nieuwe meer prettige beelden moeten ontstaan. Een uiterst boeiende lezing, waarin Laan een pleidooi hield voor meer openheid in en over seksualiteit en tevens ervoor pleitte dat een vrijpartij afbreken, omdat je geen zin meer hebt, even normaal wordt als stoppen met eten als je geen honger meer hebt.

Hierna kwam Liesbeth Woertman aan het woord, professor van het Department of Psychology aan de Universiteit van Utrecht. Haar boek Moeders mooiste verscheen in 2003, Psychologie van het uiterlijk in 2013 en haar nieuwste boek Je bent al mooi was net de dag voor het congres officieel gelanceerd. Haar keynote, getiteld ‘Seks in het selfietijdperk’, had dan ook wat betreft haar drukke agenda op geen slechter moment kunnen komen, gaf ze als opening zelf aan. Dit was enigszins te merken in de lezing die volgde. Woertman had geen begeleidende slides en las haar breed filosofisch-beschouwende tekst grotendeels voor, waardoor het voor de toehoorder soms moeilijk was de rode draad te blijven volgen. Toch werd de kern van haar verhaal wel helder: het vrije en veelvuldig gebruik van internet met al zijn mogelijkheden (en extremen) waarbij we onszelf steeds verder op de voorgrond plaatsen, leidt tot een zogenaamde ‘verdinglijking’ van de mens en verlies van (inter)menselijke connectie. Met alle selfies worden we er steeds meer van bewust dat we niet voldoen aan ons eigen (lichamelijke) ideaalbeeld. Onze grote behoefte aan schoonheid lijkt te maken te hebben met het gegeven dat we ons ontheemd voelen van regels en procedures, aldus Woertman. De grote mate van vrijheid die inmiddels is verworven, lijkt zo over te slaan in onverschilligheid en gebrek aan verbondenheid. Ze sprak de hoop uit dat niet alles maar voortdurend gedeeld zou moeten worden. Dit opdat er vrije ruimte ontstaat om te ontdekken en hierin de ander en jezelf te ervaren in de schoonheid van het anders (en imperfect) zijn, en zo aan het narcisme te kunnen ontsnappen.

Vervolgens kwam Paul Verhaeghe, professor bij het Department of Psychoanalysis and Clinical Consulting van de Universiteit van Gent aan het woord. Hij begon met het goede nieuws op het gebied van seksualiteit. Er is meer vrijheid en gelijkheid ontstaan, waarbij hij onder andere doelde op het gebruik van anticonceptie, het (pas sinds 1991) strafbaar stellen van geweld binnen het huwelijk en oog voor genderdiversiteit.

Hierna vervolgde hij in een prachtig betoog met het minder goede nieuws, waarbij hij eerst een uiteenzetting gaf over psychologische identiteit. Identiteitsvorming bestaat uit een mix van identificatie en separatie en bestaat uit een verzameling van cruciale innerlijke verhoudingen ten opzichte van de genderidentiteit, autoriteit, de ander en ten opzichte van onszelf. Deze identiteit bevat twee wezenlijke elementen, namelijk dat de identiteit altijd verdeeld is en dat het proces nooit af is.

Dit gegeven plaatste hij in de huidige tijd, waarbij de maatschappij van een patriarchale religieuze maatschappij is veranderd in een geseculariseerde vrije markt. In deze geseculariseerde vrije markt is de overtuiging ‘de mens is maakbaar’ verworden tot ‘iedereen moet het maken’ en is de overtuiging ‘de mens is een hypercompetitief wezen’ verworden tot ‘de mens is enkel een hypercompetitief wezen’ (waarbij er geen ruimte is voor solidariteit of empathie). Deze twee nieuwe overtuigingen laten geen ruimte voor de wezenlijke elementen van onze identiteit, namelijk die van verdeeldheid en onvolkomenheid.

Vóór pakweg 1990, aldus Verhaeghe, hadden we het idee van onszelf dat we slecht waren, met als voornaamste emotie schuld. Na 1990 hebben we het idee gekregen dat we verdeeld zijn tussen ‘wat we zijn’ en ‘wat we nog moeten worden’, wat vooral schaamte oproept. Perfectie zou volgens de nieuwe geseculariseerde vrije marktidealen haalbaar moeten zijn, als je je maar genoeg inzet. Het doel van het bereiken van perfectie is dat je er een betere positie op de arbeids-, relationele en seksuele markt mee verwerft.

Vervolgens lichtte hij deze ontwikkeling verder toe aan de hand van het door Jean-Jacques Rousseau gemaakte onderscheid tussen amour-propre (eigenliefde of eigenwaarde veroorzaakt door de erkenning van anderen) en amour de soi (eigenliefde of eigenwaarde los van het oordeel of de blik van de ander). Verhaeghe pleitte ervoor dat we ons handelen vooral afstemmen op het laatste, de natuurlijke eigenliefde, waarbij we ons handelen met name aanpassen aan wat goed is voor onszelf in plaats van op dat wat goed is in de ogen van de ander. Hierbij kunnen we onze innerlijke verdeeldheid accepteren als een gegevenheid en onszelf weer goed genoeg vinden, in plaats van voortdurend het idee te hebben tekort te schieten. Eenzelfde beweging zou dan ook in relaties gemaakt kunnen worden, waarbij we de wens van perfectie en vrees voor concurrentie in navolging van Winnicott (1958) kunnen omzetten in ‘the good enough other’ die we in onze nabijheid kunnen ervaren zonder erdoor bevestigd te moeten worden.

Na deze drie volle lezingen was het tijd voor de lunch, maar voor de liefhebbers was er ook een werklunch mogelijk, waarbij je tijdens het eten van een broodje kon luisteren en overleggen met Jan Willem Le Febre, cao-onderhandelaar voor Werknemersfederatie fbz (Federatie van Beroepsorganisaties in de Zorg en daaraan gerelateerd onderwijs en onderzoek), een organisatie die in onderhandelingen samenwerkt met de vakbonden fnv, cnv en nu’91 en waar de nvgzp sinds januari 2019 bij aangesloten is. Hij legde uit dat in de komende onderhandelingen onder andere een goede positionering, het creëren van een arbeidsmarkt met perspectief en een gezonde toekomstbestendige werkomgeving speerpunten zijn. Op de wensen van enkele aanwezigen om een salaris en opleidingsbudget te krijgen gelijk aan de psychiaters, kon hij aangeven dat dat niet in één onderhandeling voor elkaar te krijgen is. Er wordt wel een beweging gemaakt richting meer gelijkwaardigheid van de diverse medisch specialisten in ons vakgebied, aldus Le Febre.

Hierna volgde een prachtig muzikaal intermezzo van Charlotte Basalo Vázquez (viool) en Hessel Moeselaar (altviool) en werd de rino Groep-posterprijs uitgereikt. Dit jaar viel, volgens de jury onder leiding van Sako Visser, de eer te beurt aan Janneke Majoor voor haar onderzoek ‘Pleegzorg en breakdown – een relatie met secundaire traumatische stress?’ Er is sprake van een breakdown als de pleegouders het niet meer volhouden en het kind weg moet uit het pleeggezin. Er werd in dit onderzoek geen relatie gevonden tussen secundaire traumatische stress bij pleegouders, traumatische stress bij pleegkinderen en een breakdown. Dat deze relatie niet werd gevonden, lag wellicht ook aan de relatief kleine steekproef (N = 32, 17 breakdowns en 15 niet-breakdowns), maar er waren wel veel andere interessante bevindingen. Zo was er bij 69 procent van de pleegkinderen in dit onderzoek sprake van traumatische stress en bleek een breakdown twee keer zo vaak voor te komen bij pleegouders die al eerder een breakdown hadden meegemaakt.

Hierna waren de parallelsessies aan de beurt, waarbij ik de lezing ‘Onderbuik of bovenkamer: feiten en fictie over de behandeling van zedendelinquenten’ volgde van Wineke Smid, hoofd van de afdeling onderzoek van De Forensische Zorgspecialisten en gespecialiseerd in onderzoek naar seksueel delictgedrag. Wederom een prachtige lezing, waarbij Smid startte met het in een historisch en wereldlijk perspectief zetten van zedendelicten. Zedendelicten zijn qua strekking redelijk gelijk in de westerse wereld, strafbaar zijn seksuele interacties met iemand die geen instemming heeft gegeven of geen instemming kan geven. Ook het kijken naar delicten (met kinderen) is strafbaar. Kinderporno was echter tot 1986 gewoon te koop bij de benzinepomp en tot 1995 mocht je het in je bezit hebben. De leeftijd waarop je geacht wordt instemming te kunnen geven, varieert echter wereldwijd (in Nederland vanaf 16 jaar) en in de Verenigde Staten zelfs per staat. Zedendelicten zijn dus vaak voer voor discussie, waarbij Smid een treffend voorbeeld aanhaalde van een zaak in de vs waarbij een jongeman van 17 die een foto op zijn mobiel had van zijn eigen geslachtsdeel, werd veroordeeld voor het in het bezit hebben van kinderporno.

Vervolgens leidde Smid ons vlot door de gegevens van Nederland: 40 procent van de vrouwen en 13 procent van de mannen wordt ergens in het leven slachtoffer van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Elk jaar gebeuren er in Nederland 30.000 aanrandingen of verkrachtingen en komen er 9.000 nieuwe misbruikslachtoffers bij. De meeste daders zijn mannen en de meeste slachtoffers zijn vrouwen. Daders die worden opgepakt, plegen meestal hun eerste delict en slachtoffers en daders zijn meestal (75 tot 95 procent) bekenden.

Tot zover de feiten, waarna Smid helder maakte dat er een groot verschil is tussen de heersende publiekelijke opvattingen over plegers (‘ze zijn gek en ze zullen het weer doen’) en de daadwerkelijke prevalentie (maar een zeer klein gedeelte is bekend met psychopathie en de meerderheid recidiveert niet). Wetenschappelijk gezien is het aldus het meest zinvol om de aandacht vooral te richten op die plegers met het hoogste risico tot recidief (ongeveer 10 procent van de totale populatie zedendelinquenten), in plaats van iedere zedendelinquent langdurig op te sluiten en langdurig te behandelen. Die behandeling zou zich dan vooral moeten richten op het leren zich anders te gedragen en niet op het leren zich anders te voelen, bij voorkeur in overeenstemming met de in behandeling zijnde zedendelinquent.

Als laatste parallelsessie ging ik naar een presentatie van de Topklas van de rino Groep. Deze klas bestaat uit studenten die in een periode van zes jaar zowel de opleiding volgen als gezondheidszorgpsycholoog tot specialist (naar keuze klinisch psycholoog (kp) of klinisch neuropsycholoog (knp)) en daarnaast ook nog promoveren. Lieke Wijnhoven, PioG van ggz Oost Brabant, gaf een presentatie getiteld ‘Prevalentie, risicofactoren en innovatieve behandeling van angstklachten bij kinderen met een autismespectrumstoornis’. Ze beschreef hierin het effect van een behandeling voor angstklachten bij kinderen met ass, met een 3D-game genaamd ‘Mindlight’ met cgt-elementen als exposure en attention bias modification. Deze game bleek inderdaad de angstklachten te verminderen, waarbij echter het ingewikkelde was dat kinderen die een andere game zonder cgt-elementen speelden, ook rapporteerden minder angstklachten te hebben. Interessante materie die, zoals altijd, nog nader onderzoek vereist.

Als tweede kwam Anne Buunk, Gios knp van University Medical Center Groningen (umcg) en net gepromoveerd bij de rug, aan het woord. Zij had ‘De impact van de “onzichtbare gevolgen” van een subarachnoïdale bloeding (sab)’ onderzocht. Na een dergelijke sab kunnen er stoornissen in het cognitieve functioneren (o.a. aandacht en planning), de sociale cognitie (zoals het herkennen van emoties bij anderen) en gedragsproblemen (zoals initiatiefverlies) voorkomen. Bovendien hebben veel patiënten na een sab last van (mentale) vermoeidheid, waardoor ze sneller prikkelbaar zijn of gevoelig voor drukte en lawaai. Het is belangrijk deze, vaak door de omgeving niet goed herkende of onderkende gevolgen helder in kaart te brengen, aldus Buunk. Wat ik erg prettig vond, was dat zowel Wijnhoven als Buunk erg openstonden voor suggesties vanuit het publiek, ambiguïteit verdroegen en hun bevindingen in vraag durfden stellen, in mijn ogen essentiële eigenschappen om naar grote hoogten te kunnen groeien.

Als laatste onderdeel van de dag werd schrijfster Marieke Lucas Rijneveld geïnterviewd door Frénk van der Linden. Persoonlijk ben ik niet zo gecharmeerd van zijn wat confronterende, suggestieve interviewstijl met veel zelfonthulling. Van der Linden wordt echter al jaren uitgenodigd als afsluiter van het congres en smaken verschillen. Rijneveld toonde zich als getalenteerd schrijfster/schrijver die een weg zoekt in het ontdekken en vormgeven van een identiteit wat betreft gender en schrijven en hoe hierin haar/zijn geschiedenis en ervaringen te integreren in de persoon die zij/hij nu is. Hiermee kwam een eind aan een zeer rijk gevulde dag, met meerdere lezingen die de geest voedden en stof tot nadenken gaven. Het thema van het congres van volgend jaar is nog niet bekend, toch heb ik er nu al zin in!

Literatuur

Masters, W.H., & Johnson, V.E. (1966). Human sexual response. Toronto/New York: Bantam Books.

Winnicott, D.W. (1958). The capacity to be alone. International Journal of Psycho-Analysis, 39, 416-420.