Brecht Griffioen

Het Handboek persoonlijkheidsstoornissen, geschreven door Theo Ingenhoven, Han Berghuis, Sjoerd Colijn en Rien Van is de opvolger van het gelijknamige handboek dat geschreven is door J. Derksen in 1994. Dit laatste handboek verscheen destijds gelijktijdig met de uitgave van de dsm-iv en heeft sindsdien geen opvolger gekend. Hoog tijd dus om nu, met de uitgave van de dsm-5, een update te schrijven over de huidige stand van zaken omtrent persoonlijkheidsstoornissen. Theo Ingenhoven is psychiater en (groeps)psychotherapeut, verbonden aan het Nederlands Psychoanalytisch Instituut, onderdeel van Arkin in Amsterdam. Han Berghuis, klinisch psycholoog en psychotherapeut, is werkzaam bij het Centrum voor Psychotherapie van Pro Persona te Lunteren. Sjoerd Colijn is als psychotherapeut en klinisch psycholoog werkzaam bij ggz Delfland en als hoofopleider psychotherapie bij de stichtingen pdo-ggz Utrecht en Leiden/Rotterdam. Rien Van, psychiater en psychotherapeut, is opleider psychiatrie bij Arkin en directeur behandelzaken van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut. Ze zijn alle vier gepromoveerd, werkzaam in behandelprogramma’s voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en geven allen onderwijs aan psychologen en psychiaters in opleiding. Ze waren betrokken bij de totstandkoming van de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen, de Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen en de Generieke module psychotherapie. Ze leverden een bijdrage aan de Nederlandse vertaling van de sectie persoonlijkheidsstoornissen van de dsm-5 en aan de ontwikkeling van verschillende diagnostische instrumenten voor persoonlijkheidsdiagnostiek. Kortom, deze heren weten waar ze het over hebben. Met dit handboek geven zij een compact en actueel overzicht voor eenieder die zich beroepsmatig bezighoudt met persoonlijkheidsstoornissen, of die daartoe in opleiding is.

In het inleidende hoofdstuk wordt het begrip persoonlijkheidsstoornis geïntroduceerd en wordt meteen duidelijk gemaakt dat het hier gaat om ingrijpende problematiek, om hardnekkige patronen die consequenties hebben voor verschillende levensgebieden die een hoge lijdensdruk met zich meebrengen. Vervolgens worden vanuit de algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis volgens de dsm-5 de specifieke persoonlijkheidsstoornissen geïntroduceerd en wordt teruggekeken op de ontwikkeling van deze classificaties door de jaren heen. De ‘reguliere’ dsm-5-classificatie is niet veel anders dan die in de dsm-iv. Maar vervolgens wordt ook het Alternatief dsm-5-model toegelicht, waarbij de persoonlijkheidsstoornis vanuit vier perspectieven bekeken wordt. Hierbij zijn met name criterium A en B vernieuwend ten opzichte van de dsm-iv. Criterium A betreft een maat voor de ernst van de stoornis, ook wel het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren genoemd. Deze bestaat uit twee kerncomponenten, namelijk het ‘Zelf’ en het ‘Interpersoonlijk functioneren’. Elk van deze componenten bestaat ook weer uit twee elementen, ‘Identiteit’ en ‘Zelfsturing’ bij het Zelf, en ‘Empathie’ en ‘Intimiteit’ bij Interpersoonlijk functioneren. Criterium B beschrijft een aantal pathologische persoonlijkheidstrekken met vijf hoofddomeinen (Negatieve affectiviteit, Afstandelijkheid, Antagonisme, Ongeremdheid en Psychoticisme) en onderliggend meerdere trekfacetten (25) waaruit een individueel persoonlijkheidsprofiel afgeleid kan worden. Verder wordt in dit inleidende hoofdstuk stilgestaan bij de epidemiologie van persoonlijkheidsstoornissen en hoe deze zich manifesteren in de klinische praktijk. Ook wordt uitleg gegeven over hoe er tegenwoordig naar de etiologie van persoonlijkheidsstoornissen wordt gekeken, namelijk als een samenspel van erfelijke factoren, hechtingsrelaties met opvoeders en invloeden van sociaal-maatschappelijke aard die de persoonlijkheidsontwikkeling beïnvloeden. Ten slotte wordt voorgesorteerd op de volgende hoofdstukken over onder andere diagnostiek, indicatiestelling en behandeling.

In hoofdstuk 2 wordt gesteld dat er geen allesomvattend theoretisch referentiekader bestaat dat persoonlijkheidsfunctioneren en pathologie kan verklaren. Daarom wordt eerst stilgestaan bij verschillende theoretische achtergronden van het zelf, het interpersoonlijk functioneren en het probleemoplossend vermogen (afweer en coping) als kenconcepten van de persoonlijkheidsontwikkeling. Vervolgens wordt vanuit drie verschillende theoretische stromingen een perspectief op persoonlijkheidspathologie gegeven, namelijk het psychodynamische model, het cognitief gedragstherapeutische model (leertheoretische model) en het model van de persoonlijkheidstrekken (de Big Five). Aardig aan dit hoofdstuk is tevens de beschrijving van de gezonde persoonlijkheidsontwikkeling, wat bijdraagt aan een dimensioneel beeld van persoonlijkheidsfunctioneren en pathologie.

In hoofdstuk 3 worden de specifieke persoonlijkheidsstoornissen volgens de dsm-5 beschreven. Naast de omschrijving en criteria van elke persoonlijkheidsstoornis, worden drie klinische manifestaties beschreven volgens de kernconcepten die in hoofdstuk 2 werden besproken, namelijk pathologie van het zelf, het interpersoonlijk disfunctioneren en de kenmerkende afweer- en copingstijlen. De ontwikkeling en het beloop van elke persoonlijkheidsstoornis wordt beschreven en er is aandacht voor de differentiaaldiagnostiek en comorbiditeit. Ten slotte wordt stilgestaan bij de benodigde behandelattitude voor elke specifieke persoonlijkheidsstoornis, die middels een vignet uit de behandelpraktijk inzichtelijk wordt gemaakt.

In hoofdstuk 4 wordt het diagnostische proces nader uiteengezet. Met het verschijnen van de dsm-5 ontstond ook de behoefte aan nieuwe, daarbij aansluitende meetinstrumenten, iets waar de auteurs alle vier een bijdrage aan hebben geleverd. Ze stellen in dit hoofdstuk een stappenplan voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen voor. Hierbij wordt gaandeweg de diagnostiek of de behandeling, alleen indien nodig, geïntensiveerd. Dit stappenplan begint met het vaststellen van het al dan niet bestaan van een psychische stoornis, naar de classificatie volgens de dsm-5, in dit geval vaak de persoonlijkheidsstoornis, naar het dimensioneel beschrijven volgens het alternatieve model van de dsm-5 en ten slotte de diagnostiek bij meer complexe problematiek.

In hoofdstuk 5 worden de behandelmogelijkheden van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uiteengezet en toegelicht. Hierbij wordt opgemerkt dat in tegenstelling tot het verleden, waarbij voortrekkers van psychotherapeutische stromingen met name de verschillen tussen stromingen benadrukten, de laatste jaren juist meer aandacht is gekomen voor de overeenkomsten in visie op de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Initiatieven om, vanuit de verschillende perspectieven, interventies binnen een overkoepelende aanpak te plaatsen, mondden uit in een aantal generieke behandelingen die in dit hoofdstuk worden beschreven. Dit overigens nadat de algemene voorwaarden, de fundamenten, voor een goede behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen zijn toegelicht. Hoewel deze fundamentele principes eigenlijk gelden voor goede geestelijke gezondheidszorg in het algemeen, wordt het belang ervan voor het werken met patiënten met persoonlijkheidsstoornissen benadrukt. Juist vanwege de sensitiviteit van deze patiënten voor tekenen van niet-betrokken zijn, onbetrouwbaarheid en onvoorspelbaarheid, zijn voorwaarden als consistentie, continuïteit, een actieve betrokken attitude, psycho-educatie aan patiënt en naastbetrokkenen, een heldere casusconceptualisatie en gezamenlijke besluitvorming van essentieel belang voor de behandeling. In dit hoofdstuk wordt vervolgens een overzicht van wetenschappelijk onderzoek gepresenteerd waarin de specifieke psychotherapieën, zoals de schematherapie, transference-focused psychotherapy, dialectische gedragstherapie en mentaliseren-bevorderende therapie zijn vergeleken met generieke behandelvormen. De uitkomsten zijn veelal vergelijkbaar qua effectiviteit. Gezien deze resultaten ontstaat steeds meer het idee dat de generieke behandelvormen die optimaal gebruikmaken van de ‘fundamenten van behandeling’ effectief en efficiënt kunnen zijn voor het gros van de patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Gesuggereerd wordt dat alleen de meest ernstige persoonlijkheidsstoornissen in de toekomst nog met specifieke psychotherapieën behandeld hoeven worden. De essentie van die specifieke psychotherapieën (tegenwoordig de big four genoemd) wordt in dit hoofdstuk vervolgens beschreven. De auteurs presenteren een piramidemodel waarin bovenstaande mooi samengevat wordt. De fundamenten van behandeling liggen onderaan de piramide als basis voor de daarbovenop komende generieke behandelvormen, en tot slot, in de top van de piramide, de specifieke psychotherapeutische behandelvormen. Elk niveau borduurt daarbij voort op het onderliggende niveau. Aan
het einde van het hoofdstuk wordt kort stilgestaan bij herstelgerichte zorg, waarbij de
sociaal-psychiatrische aanpak en het werken middels fact bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen wordt besproken. Ten slotte wordt stilgestaan bij de bescheiden rol van farmacotherapie bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Met name in tijden van crisis kan dit voor enige verlichting zorgen en verder kan het ondersteunend en facili­terend werken voor de psychotherapeutische behandeling.

In het zesde en afsluitende hoofdstuk, over indicatiestelling voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, wordt duidelijk gemaakt hoe weinig wetenschappelijk onderzoek hier eigenlijk naar gedaan is en hoeveel vragen hier nog over te stellen zijn. Er worden vier perspectieven geschetst, die van de patiënt, het systeem, de therapeut en de organisatie, die allen invloed hebben op de indicatiestelling. Er wordt een model van stagering van behandeling geïntroduceerd en de relatie tussen zorgzwaarte en dosering van behandeling wordt (onder andere schematisch) uiteengezet. Bij dit laatste is het uitgangspunt niet dat de meest ernstige problematiek ook de meest intensieve zorg behoeft. Patiënten moeten immers tot op zekere hoogte beschikken over psychologische vaardigheden om van een intensieve behandeling te kunnen profiteren. Ten slotte wordt aan het einde van dit hoofdstuk beschreven aan welke randvoorwaarden voldaan moet worden opdat iemand kan profiteren van een intensieve psychotherapie en welke contra-indicaties hiervoor ten minste gehanteerd zouden moeten worden.

De auteurs zijn erin geslaagd met dit handboek een gedegen overzicht te creëren van de huidige stand van zaken met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen. Met het verschijnen van de dsm-5, en daarmee ook het alternatieve classificatiemodel voor persoonlijkheidsstoornissen, is dit handboek een goed getimede en wenselijke uitgave. Het is prettig geschreven, de hoofdstukken zijn overzichtelijk en het boek heeft een logische opbouw. De thematiek wordt beknopt en eenvoudig uitgelegd zonder dat het simplistisch wordt, waarbij recht wordt gedaan aan de essentie. Waar de lezer in de eerste twee hoofdstukken op een verhalende manier door de tijd en langs verschillende theoretische perspectieven wordt meegenomen, is het derde hoofdstuk wat meer droge kost. Hierin worden classificaties van de specifieke persoonlijkheidsstoornissen uiteengezet. Het hoofdstuk is naar mijn idee echter zeer geschikt als naslagwerk voor de klinische praktijk, met name wat betreft de differentiaaldiagnostiek. Aantrekkelijk aan dit hoofdstuk zijn de vignetten die worden gebruikt waarin veelvoorkomende tegenoverdrachtsfenomenen worden geïllustreerd, op basis waarvan adviezen worden gegeven voor de behandelattitude. Een voorbeeld hiervan is hoe een steunende gevoelsreflectie vanuit een narcistisch perspectief als krenkend kan worden beleefd, terwijl tegelijkertijd een steunende attitude nodig is voor het opbouwen van een goede werkrelatie. Dit verklaart waarom het opbouwen van een therapeutische relatie met patiënten met narcistische problematiek vaak zo moeizaam verloopt. Geadviseerd wordt om voorzichtig te zijn met de gebruikelijke empathische attitude en bijvoorbeeld in de beginfase van de behandeling het gesprek meer zakelijk te houden, waarbij meer de ratio en cognities van de patiënt worden aangesproken in plaats van zijn (krenkbare) gevoelsleven. De auteurs hebben verder het alternatief model van de dsm-5 helder uiteengezet en dit loopt als een rode draad door het handboek heen. De overtuiging van de auteurs dat een integratieve benadering, waarin de essentiële theoretische concepten en beste therapeutische interventies worden gecombineerd, het beste behandelperspectief biedt, komt duidelijk terug in het handboek. Er wordt expliciet aandacht besteed aan welke fundamenten in een behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen noodzakelijk zijn. Dit sluit ook goed aan bij de meest recente ontwikkelingen op het gebied van behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, namelijk het introduceren van generieke behandelingen. Het handboek is in zijn totaliteit een aanwinst voor hen die zich beroepsmatig, al dan niet in opleiding, bezighoudt met persoonlijkheidsstoornissen.