Vera Lammers, Maartje S. Vroling, Marieke ten Napel, Ger P.J. Keijsers

Samenvatting

Anorexia nervosa (an) is een ernstig ziektebeeld waarvoor nog geen bewezen effectieve behandeling bestaat. Een comorbide posttraumatische stressstoornis (ptss) komt vaak voor. Comorbide ptss lijkt het an-toestandsbeeld te verzwaren en de behandeling te bemoeilijken. Hoe gewichtsherstel bij an-patiënten met ptss verloopt, is onbekend. In het huidige onderzoek werd nagegaan of an-patiënten met ptss (34 vrouwen) significant minder gewichtsherstel lieten zien dan an-patiënten zonder ptss (20 vrouwen). Alle deelnemers hadden ernstig ondergewicht en waren geïndiceerd voor klinische opname. Er werden geen verschillen tussen de groepen gevonden. Beide groepen lieten eenzelfde gewichtstoename zien gedurende de klinische behandeling.

Clinical treatment of anorexia nervosa: no more difficult weight gain with co-morbid PTSD

Abstract

Anorexia nervosa (an) is a serious disease with no proven effective treatment. Comorbid post-traumatic stress disorder (ptsd) is common. It seems that comorbid ptsd is associated with more severe (eating disorder) pathology and worse treatment outcomes. It is unknown how weight recovery progresses in patients with an and ptsd compares to patients with an. In the present study treatments results were compared of 34 female patients with anorexia nervosa and comorbid ptsd and 20 female patients with anorexia nervosa without comorbid ptsd. All patients were severely underweight and clinical admission was indicated for all. No differences between groups were found during and at completion of the treatments. Both groups recovered equally in weight during treatment.

Inleiding

Anorexia nervosa (an) is een psychiatrische aandoening waarbij sprake is van een beperking in voedselinname, een ernstig laag lichaamsgewicht, pathologische angst voor gewichtstoename en een verstoord lichaamsbeeld. Daarnaast kunnen hyperactiviteit, braken en laxeren voorkomen. Patiënten hebben een intense angst om dik te worden en ervaren het lichaamsgewicht en lichaamsbeeld veelal verstoord (American Psychiatric Association, 2014). an wordt beschouwd als de ernstigste eetstoornis vanwege de fysieke gevolgen van de aandoening, het hoge mortaliteitspercentage, de relatief ongunstige behandelresultaten van zowel psychologische als medicamenteuze behandeling en de hoge terugval (Bulik e.a., 2006; Smink, Van Hoeken & Hoek, 2013; Van Elburg & Danner, 2015). Uit longitudinaal onderzoek (Galsworthy-Francis & Allen, 2014) blijkt dat minder dan vijftig procent van de an-patiënten naar aanleiding van behandeling volledig herstelt, twintig tot dertig procent restklachten behoudt, tien tot twintig procent niet herstelt en vijf tot tien procent ten gevolge van de stoornis overlijdt. Dit betreft in één op de vijf sterfgevallen een suïcide (Arcelus e.a., 2011).

an-patiënten met een ernstig toestandsbeeld worden meestal eerst klinisch behandeld. In deze klinische behandeling staat het bevorderen van gewichtsherstel en het normaliseren van het eetpatroon centraal. Psychotherapie wordt meestal pas na de klinische fase ingezet. Bij an wordt cognitieve gedragstherapie-enhanced (cbt-e) momenteel het meest toegepast. De methodiek is gericht op het normaliseren van het eetpatroon en een voornamelijk gedragsmatig aanpak van instandhoudende factoren van de eetstoornis (zoals de overevaluatie van lichaam en gewicht op de eigenwaarde) en richt zich bovendien sterk op eigen regie bij de patiënt om terugval te voorkomen (Van den Berg & Schlochtermeijer, 2017). Ongecontroleerd onderzoek geeft aanwijzingen voor een positief effect van deze behandeling (Van den Berg e.a., 2017). Uit gecontroleerd onderzoek (Zipfel e.a., 2014) blijkt cbt-e wat betreft verbetering van het gewicht en vermindering van de klachten ook het meest effectief ten opzichte van focale psychodynamische therapie (fpt) en geoptimaliseerde richtlijnbehandeling (dit betrof ten tijde van dit onderzoek toepassing van psychotherapie en monitoring van gewicht bij de huisarts). Zipfel en anderen (2014) zijn echter gematigd positief over het langetermijneffect van cbt-e versus de overige behandelingen: bij 12 maanden follow-up werd geen verschil tussen de groepen gevonden. Bovendien geven de onderzoekers aan dat een follow-up van minstens vijf jaar nodig is om een uitspraak over het behandeleffect te kunnen doen.

Hoewel er wereldwijd al jarenlang onderzoek wordt gedaan naar de oorzaak van an, is de precieze etiologie van an onbekend. Het ontstaan en de instandhouding van an lijkt een samenspel tussen factoren die in aanleg al aanwezig zijn (genetische achtergrond en persoonlijkheid) en risicofactoren, zoals sociale, culturele en familiale factoren (Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen, 2006).

Patiënten met an hebben vaak een negatief zelfbeeld en zijn perfectionistisch, wat zich uit in rigide gedrag en voortdurend streven naar gewichtsverlies. Volgens Fairburn en anderen (1999) vertonen an-patiënten vaak een extreme behoefte aan controle. Opvallend is ook het vermijden van cognities en gevoel, wanneer an-patiënten worden geconfronteerd met heftige levensgebeurtenissen of tegenslagen (Bloks e.a., 2000; Van Elburg & Danner, 2015). Verondersteld wordt dat het restrictieve lijnen fungeert als een strategie om (pijnlijke) emoties en affect te reguleren. Volgens Kyriacou, Easter en Tchanturia (2009) hebben an-patiënten de neiging om pijnlijke emoties te vermijden en dient de stoornis om deze niet te hoeven voelen. Hoe lager het lichaamsgewicht, hoe minder deze emoties mogelijk worden ervaren en gevoeld (Brockmeyer e.a., 2012). Passend bij deze aanname is de ervaring in de klinische praktijk dat patiënten aangeven dat zij pijnlijke gevoelens vermijden en de an hen hierin als het ware ‘helpt’: bij gewichtstoename geven zij aan meer pijnlijke emoties te ervaren. Dit komt overeen met onderzoeksgegevens dat patiënten met an ervaren dat hun stoornis fungeert als onderdrukking of vermijding van als pijnlijk ervaren emoties (Brockmeyer e.a., 2012; Kyriacou, Easter & Tchanturia, 2009). In tegenstelling tot het onderzoek van Brockmeyer en anderen (2012) en Kyriacou, Easter en Tchanturia (2009) vonden Haynos en anderen (2014) dat er in de fase van gewichtsherstel bij an-patiënten geen sterkere problemen met de emotieregulatie ontstaan. Harrison en anderen (2010) vonden ook geen significant verschil tussen patiënten met an en een algemene controlegroep in problemen met emotieregulatie. Vroling en anderen (2017) tonen in recente onderzoeksbevindingen dat patiënten bij ondergewicht wel degelijk emoties ervaren, óók bij ernstig ondergewicht. Daarmee brengen zij een nuancering aan op de eerdere onderzoeken door Haynos en anderen (2014) en Harrison en anderen (2010): het feit dat geen problemen met de emotieregulatie worden ervaren, betekent niet dat deze patiënten geen emoties ervaren in de fase van ernstig ondergewicht. Interessante bevinding van Vroling en anderen (2017; 2018) is bovendien dat de ervaren emoties gelijk bleven bij een toename in het bmi.

AN en PTSS

an gaat vaak samen met andere psychiatrische stoornissen, waaronder een posttraumatische stressstoornis (ptss). Het voorkomen van ptss onder de klinische populatie patiënten met an wordt geschat op 10 tot 47% (Reyes-Rodriguez e.a., 2011). Kong en Bernstein (2009) vonden een relatie tussen meegemaakt trauma en eetstoornissen, waarbij lichamelijke verwaarlozing, emotionele mishandeling en seksueel misbruik in de kindertijd als belangrijkste voorspellers worden gezien voor de ontwikkeling van eetstoornissen. Patiënten met eetstoornissen en meegemaakt trauma laten een ernstiger klachtenbeeld zien dan patiënten zonder trauma. Zij vertonen naast de eetstoornis meer problemen op het gebied van dwang- en stemmingsstoornissen, een lagere zelfwaardering en meer interpersoonlijke problemen (Brewerton, 2007; Mitchell e.a., 2012). Ook worden hogere terugvalpercentages, een slechtere uitkomst van behandeling en meer voortijdig stoppen van de therapie gezien in de behandeling van de eetstoornis bij patiënten met trauma in de voorgeschiedenis, dan bij eetstoornispatiënten zonder trauma in de voorgeschiedenis (Carter e.a., 2006; Reyes-Rodriguez e.a., 2011). Bij patiënten met an en ptss lijkt de an te fungeren om ptss-symptomen te onderdrukken, waarbij de ptss de an als het ware in stand houdt en herstel in de weg zit (Brockmeyer e.a., 2012; Kyriacou, Easter & Tchanturia, 2009). De behandeling van eetstoornissen zou volgens Lejonclou, Nilsson en Holmqvist (2014) verbeterd kunnen worden door in de behandeling van an de focus tevens te leggen op vermindering van de gevolgen van traumatische ervaringen. Ross (2012) onderschrijft dit belang en meent dat, zonder aandacht uit te laten gaan naar onderliggende trauma’s, an-patiënten niet volledig zullen herstellen of sneller zullen terugvallen. Hoewel de onderzoekers dus benadrukken dat in de an-behandeling meer aandacht moet komen voor traumabehandeling, ligt in de fase van ernstig ondergewicht het accent vooral op gewichtsherstel. De onderzoekers (o.a. Brockmeyer e.a., 2012; Ross, 2012) veronderstellen dat deze fase voor an-patiënten met ptss problematischer is dan voor an-patiënten zonder ptss.

Probleemstelling en vraagstelling

Er bestaat nauwelijks een effectieve behandeling voor an-patiënten en we weten nog steeds niet wat werkt. Ook is er nog geen zicht op de langetermijneffecten van ingezette cbt-e-behandeling bij an-patiënten (Zipfel e.a., 2014). Bovendien zijn terugvalpercentages hoog en herstelpercentages laag, in het bijzonder bij patiënten met an en ptss. Behandeling van an begint altijd met herstel van gewicht, ongeacht eventuele comorbiditeit. Het is niet duidelijk of de problemen die patiënten met an en ptss ervaren zich ook in de fase van gewichtsherstel voordoen. In het huidige onderzoek wordt daarom nagegaan of er verschil in gewichtsherstel is bij an-patiënten met en zonder ptss in de klinische behandelfase. In navolging van Brewerton (2007), Carter en anderen (2006) en Reyes-Rodriguez en anderen (2011) is de verwachting dat bij patiënten met an en ptss het gewichtsherstel minder vlot verloopt dan bij patiënten met an zonder ptss.

Methode

Deelnemers

Deelnemers aan dit prospectieve onderzoek waren patiënten (allen vrouwen) met an of an-Niet Anders Omschreven (an nao) volgens de dsm-iv of dsm-5 (American Psychiatric Association, 2000; 2014), die opgenomen waren voor behandeling van de an bij ggnet Amarum. Er waren 34 patiënten in deze groep met an en ptss, deze patiënten behoorden tot de ‘an met ptss’-groep. Bij deze patiënten werd de diagnose ptss vastgesteld op basis van gerapporteerd trauma in combinatie met een score van minimaal 14 op de ptss-klachtenschaal (pss-sr: Foa e.a., 1997). De groep patiënten met an zonder ptss (‘an zonder ptss’-groep) bestond uit 20 patiënten. De kenmerken van de groepen staan in tabel 1.

Inclusie

Werving vond in de periode van februari 2014 tot januari 2017 plaats bij ggnet Amarum, een topggz-gecertificeerd expertisecentrum voor eetstoornissen. Patiënten doorliepen na de aanmelding bij ggnet Amarum een uitgebreid intakeproces. Dit bestond uit een diagnostisch interview met een klinisch psycholoog, somatisch onderzoek door een arts en afname van gestandaardiseerde klachtenvragenlijsten. Om na te gaan of er sprake was van meegemaakt trauma in de voorgeschiedenis werd bij alle patiënten de traumascreeningsvraag van de M.I.N.I. Plus (Van Vliet, Leroy & Van Megen, 2000) en de Life Event Checklist (Weathers e.a., 2013) afgenomen. Na het intakeproces volgde een multidisciplinair overleg, waarin op basis van de bevindingen uit het intakeproces werd beslist of klinische behandeling geïndiceerd was. Voor deelname aan het onderzoek betroffen inclusiecriteria voor de ‘an zonder ptss’-groep: patiënten van 18 tot 65 jaar met een diagnose an of an nao en afwezigheid van meegemaakt trauma op basis van de ingevulde traumascreeningsvraag (M.I.N.I. Plus) en de traumavragenlijst (Life Event Checklist). Alle patiënten in de ‘an zonder ptss’-groep gaven bij de traumascreeningsvraag van de M.I.N.I. Plus en bij de zelfbeoordelingsvragenlijst Life Event Checklist aan dat ze geen traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt. Om die reden behoefde de ptss-k niet meer te worden ingevuld.

In de ‘an zonder ptss’-groep zaten 16 patiënten met an en 4 patiënten met an nao. Inclusie voor de ‘an met ptss’-groep betrof de diagnose an of an nao én de diagnose ptss, vastgesteld op basis van gerapporteerd meegemaakt trauma (traumascreeningsvraag M.I.N.I. Plus en lec-5) en een score van 14 of hoger op de ptss-klachtenschaal. In de ‘an met ptss’-groep zaten 23 patiënten met an en 11 patiënten met an nao1.

Exclusiecriteria betroffen: patiënten met een ingeschat intelligentieniveau van 80 of lager, acuut suïcidegevaar, afhankelijkheid van middelen, ernstige depressie of een levensbedreigende fysieke conditie. Alle patiënten ontvingen schriftelijke informatie over de studie en hebben schriftelijke toestemming gegeven voor deelname aan het onderzoek.

In totaal zijn er gedurende de periode dat dit onderzoek liep naar schatting 70 patiënten klinisch behandeld; hiervan werden 54 patiënten voor dit onderzoek geïncludeerd op basis van de inclusiecriteria. Het is niet bekend of en om welke reden patiënten hebben geweigerd om deel te nemen aan onderzoek, omdat dit niet structureel werd bijgehouden.

Behandeling

Deelnemers aan het onderzoek volgden het klinische groepsbehandelprogramma van ggnet Amarum. Deze behandeling is geïndiceerd bij patiënten met an of an nao en ernstig ondergewicht bij wie de verwachting is dat een minder intensieve behandeling onvoldoende effect heeft, of bij wie eerdere, minder intensieve behandeling niet het gewenste effect had. Doel van de behandeling is herstel van het gewicht en de ontwikkeling van een gezonde eetstructuur. Patiënten zijn verplicht om wekelijks 700 gram in gewicht aan te komen. Indien dit niet lukt, wordt, na het doorlopen van verschillende fases om de patiënt te helpen om wel tot de beoogde gewichtsstijging te komen, de behandeling beëindigd. Het cognitief gedragstherapeutische programma bestaat uit de volgende onderdelen: gezamenlijke maaltijden, wegen, dagboek- en doelenbespreking, psychomotore therapie, begeleiding door diëtiste, groepspsychotherapie, bespreking eetgedrag en voortgangsbesprekingen. De groepsbehandeling vindt plaats op vijf doordeweekse dagen waarbij de patiënten ook
’s nachts in de kliniek verblijven.

Bij alle patiënten wordt de duur van de klinische behandeling vooraf individueel bepaald (gemiddeld 15 weken). Bij het behalen van de afgesproken doelen stroomt de patiënt uit naar een minder intensieve behandelvorm, zoals een deeltijdbehandeling of ambulante individuele psychotherapie.

Meetinstrumenten

Dit onderzoek vormde onderdeel van een studie2 naar emotieregulatie en gewichtsherstel bij patiënten met eetstoornissen. Voor beantwoording van de huidige vraagstelling werden de lengte en het gewicht van patiënten in de eerste en laatste klinische behandelweek verkregen uit hun dossier en omgezet naar bmi-scores (bmi = gewicht in kilogram/lengte in meters in het kwadraat). Wanneer een patiënt eerder stopte met de behandeling dan bedoeld volgens de indicatie, dan geldt het bmi uit de laatste daadwerkelijk gevolgde behandelweek als bmi-eindmeting.

De Eating Disorder Examination Questionnaire (ede-q) brengt kenmerken van eetstoornissen in kaart. De vragenlijst is oorspronkelijk door Fairburn en Beglin (1994) ontwikkeld en door Van Furth (2000) in het Nederlands vertaald. De ede-q werd in beide groepen in de eerste week van de behandeling afgenomen. Deze vragenlijst bevat 36 items gericht op eetstoornispathologie en bestaat uit de volgende vier schalen: zorgen over gewicht, zorgen over figuur, zorgen over eten en lijngericht gedrag. Patiënten geven op een schaal van 0 tot 6 aan of ze zich in de afgelopen zeven dagen zorgen hebben gemaakt over eten, gewicht en hun figuur en of zij hiernaar gehandeld hebben. Een hogere schaalscore wijst op een grotere ernst van een bepaald symptoom. De ede-q heeft een goede interne consistentie. De subschalen worden echter onvoldoende factorieel ondersteund (Aardoom e.a., 2012). In navolging van Aardoom en anderen (2012) gebruikten we de totaalscore op de ede-q als indicatie voor de ernst van de an. De ede-q werd gaande het onderzoek (juli 2014) ingevoegd als vaste vragenlijst in de routinematige uitkomstmetingen bij ggnet Amarum. De respons op deze metingen bleek echter niet altijd consequent, waardoor er helaas sprake is van een lagere N voor deze vragenlijst (N = 23 voor de ‘an met ptss’-groep en N = 10 voor de ‘an zonder ptss’-groep).

In de ‘an met ptss’-groep werd de ptss-klachtenschaal (ptss-k) in de eerste week van de klinische behandeling afgenomen. De ptss-k is een Nederlandse versie van de ptsd-Symptom Scale-Self Report (pss-sr; Foa e.a.,1997) en meet de ernst van ptss-klachten in de afgelopen zeven dagen. Deze zelfrapportagelijst bestaat uit 17 items en bevat drie subschalen: herbelevingen, vermijdingsgedrag en verhoogde arousal. Een voorbeeldvraag op de subschaal herbelevingen is: ‘Hoe vaak heeft u de afgelopen week onprettige dromen of nachtmerries over de traumatische gebeurtenis gehad?’. Antwoorden worden gegeven op een schaal van 0 tot 3. Hogere scores duiden op meer last van symptomen van ptss. Een score van 14 of hoger geldt als cut-off voor de aanwezigheid van ptss (Coffey e.a., 2006). Uit onderzoek blijkt dat de pss-sr een goed screeningsinstrument is voor de aanwezigheid van ptss. De validiteit is goed, de test-hertestbetrouwbaarheid en interne consistentie zijn voldoende (Foa e.a., 1997). In navolging van de bevindingen van Coffey en anderen (2006) en Sin, Abdin en Lee (2012) werden patiënten die een score van 14 of hoger hadden op de ptss-k, in de ‘an met ptss’-groep ingedeeld.

Data-analyse

Gewichtsherstel werd gedefinieerd als toename in bmi gedurende de klinische behandeling (verschil bmi tussen start- en eindmeting). Gekeken werd of het bmi van patiënten in de ‘an met ptss’-groep statistisch minder toenam dan die van patiënten in de ‘an zonder ptss’-groep. Aangezien niet aan de basisassumptie van een normale verdeling werd voldaan, werden non-parametrische toetsen uitgevoerd. Startkenmerken van de groepen werden onderzocht met mann-whitney-U-toetsen. Met de Wilcoxon-toets werd nagegaan of er per groep een significant verschil bestond tussen de gemiddelde bmi-voormeting en de gemiddelde bmi-eindmeting. Voor beantwoording van de centrale onderzoeksvraag werden bmi-verschilscores berekend (bmi na - bmi voor) en werd met de mann-whitney-U-toets bekeken of de groepen verschilden in de bmi-verschilscores.

Resultaten

Allereerst werd onderzocht of de groepen verschilden bij start van de behandeling. De ‘an met ptss’-groep en ‘an zonder ptss’-groep lieten bij de start van de behandeling geen verschil zien op de ede-q: U = 67,5, p = 0,063. De ‘an met ptss’-groep scoorde gemiddeld dus niet significant afwijkend van de ‘an zonder ptss’-groep voor wat betreft eetstoornispathologie. De p-waarde is marginaal significant: de gemiddelden van de groepen wijzen op een mogelijke trend in de richting van ernstiger eetstoornispathologie voor de ‘an met ptss’-groep.

Beide groepen verschilden niet in bmi-start: U = 329, p = -0,844. De gemiddelde leeftijd van patiënten in de ‘an met ptss’-groep was significant hoger dan die van patiënten in de ‘an zonder ptss’-groep U = 191, p = 0,007, zie tabel 1 voor de gemiddelden. De behandelduur verschilde niet significant tussen beide groepen: U = 339, p = 0,986.

In de ‘an met ptss’-groep lag de bmi-eind (M = 17,7, sd = 1,5) significant hoger ten opzichte van de bmi-start (M = 15,5, sd = 1,2): z = -5,04, p < 0,001. Ook in de ‘an zonder ptss’-groep lag de bmi-eind (M = 17,8, sd = 1,4) significant hoger ten opzichte van de bmi-start (M = 15,6, sd = 1,2): z = -3,85, p < 0,001. Met een non-parametrische mann-whitney-U-toets werd onderzocht of de groepen verschilden in gemiddelde bmi-toename. Daartoe werd de verschilscore gebruikt als maat voor bmi-groei. De mann-whitney-U-toets laat zien dat de groepen niet significant verschilden in gemiddelde bmi-toename: U = 280,500, p = 0,286. De toename in bmi voor de ‘an met ptss’-groep was 2,11 (sd = 1,19) en voor de ‘an zonder ptss’-groep 2,48 (sd = 1,18).

De analyses laten zien dat bmi-toename voor de ‘an met ptss’-groep niet significant verschilt van de ‘an zonder ptss’-groep. Dit is niet wat verwacht werd. Een belangrijke verklaring voor deze bevinding ligt mogelijk in het beleid van de afdeling, waarbij alle patiënten wekelijks 700 gram moeten aankomen in gewicht. Dit zou betekenen dat patiënten eerder zouden uitvallen indien dit doel niet behaald werd. Deze mogelijke verklaring hebben we post hoc onderzocht. Daartoe werd voor iedere deelnemer nagegaan of zij het programma zoals vooraf afgesproken had doorlopen, of dat er sprake was van voortijdig stoppen. Dit werd gedefinieerd als stoppen vanwege te weinig aankomen of stoppen van de behandeling zonder consensus van het behandelteam. De chi-kwadraattoets laat zien dat er geen significant verschil in uitval is tussen de groepen: chi-kwadraat (1, N = 54) = 0,247, p = 0,619. In de ‘an met ptss’-groep vallen 5 patiënten van de 34 uit, in de ‘an zonder ptss’-groep vallen 2 patiënten van de 20 uit.

Discussie

an is een ernstig ziektebeeld met een hoog mortaliteitsgehalte en ongunstige behandelresultaten (Bulik e.a., 2006; Smink, Van Hoeken & Hoek, 2013; Van Elburg & Danner, 2015). Comorbiditeit met ptss komt bij circa 10 tot 47% van de an-patiënten voor. Bij deze groep wordt een nog ernstiger beeld gezien met een slechtere behandeluitkomst en voortijdig stoppen van behandeling (Carter e.a., 2006; Reyes-Rodriguez e.a., 2011).

Doel van dit onderzoek was om na te gaan of patiënten met an en ptss in een klinische setting minder gewichtsherstel laten zien dan patiënten met an zonder ptss. In navolging van Carter en anderen (2006), Brewerton (2007) en Reyes-Rodriguez (2011) werd ver­wacht dat bij patiënten met an en ptss het bmi minder zou toenemen dan bij patiënten met an zonder ptss.

Uit de resultaten blijkt dat zowel de ‘an met ptss’-groep als de ‘an zonder ptss’-groep gedurende de behandeling een duidelijke gewichtsstijging laat zien van gemiddeld twee bmi-punten. Er werd geen verschil gevonden in gewichtsherstel tussen de ‘an met ptss’-groep en ‘an zonder ptss’-groep. Ook laat de posthocanalyse zien dat er onder de patiënten in de ‘an met ptss’-groep geen sprake is van meer uitval dan onder patiënten in de ‘an zonder ptss’-groep.

De conclusie dat gewichtsherstel niet anders verloopt bij patiënten met an en ptss dan bij patiënten met an zonder ptss sluit in eerste instantie niet aan bij de bevindingen uit eerder onderzoek. Hieruit blijkt immers dat patiënten met an en ptss het wat betreft hun klachten en terugval juist wel moeilijker hebben dan patiënten met an zonder ptss.

Hoe valt het huidige onderzoeksresultaat ten aanzien van deze bevindingen begrepen te worden? In het huidige onderzoek werd voor het eerst nagegaan of gewichtsherstel bij an-patiënten met en zonder ptss verschillend verloopt in een klinische behandelsetting. Waar Reyes-Rodriguez en anderen (2011) spreken over psychiatrisch beeld en algemeen herstel, lijkt de focus hoofdzakelijk te liggen op de psychologische aspecten. Dit terwijl gewichtsherstel een fundamentele voorwaarde in de behandeling en voor het herstel van an is. Het huidige onderzoek laat zien dat comborbide ptss in de huidige steekproef niet voor verschil in gewichtsherstel zorgt in de klinische behandeling van an. Een trend lijkt weliswaar zichtbaar, waarbij de ‘an met ptss’-groep op de ede-q mogelijk hoger scoort dan de ‘an zonder ptss’-groep, maar de huidige onderzoeksgroep is te klein om generaliserende uitspraken te doen. De geobserveerde trend van een mogelijk verschil in de zelf gerapporteerde eetstoornisklachten tussen de ‘an met ptss’-groep en ‘an zonder ptss’-groep sluit mogelijk wel beter aan bij de bevindingen van Carter en anderen (2006) en Reyes-Rodriguez en anderen (2011). In dit onderzoek worden ook voorzichtige aanwijzingen gevonden dat de patiënten met an en ptss vermoedelijk meer eetstoornisklachten ervaren. Andere klachten zijn in dit onderzoek echter niet in kaart gebracht. Hoewel de geobserveerde trend tot interessante speculaties kan leiden, is het in kaart brengen van de ontwikkeling van (psychologische) eetstoornisklachten niet het doel van het huidige onderzoek. Bovendien laten de mogelijke verschillen in mate van eetstoornisklachten onverlet dat gewichtsherstel bij patiënten met an en ptss in de huidige steekproef niet anders verliep dan bij patiënten met an zonder ptss.

Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen. Aangezien de ede-q bij de start van dit onderzoek nog niet standaard was opgenomen in de routine outcome monitoring (rom) van Amarum, beschikten we in de ‘an zonder ptss’-groep over slechts 10 ingevulde ede-q-vragenlijsten (10 missing) en in de ‘an met ptss’-groep over 23 ingevulde ede-q-vragenlijsten (11 missing). Een grotere N had de zichtbare trend mogelijk minder speculatief gemaakt. De ptss-k werd in de ‘an met ptss’-groep ook enkel bij de start van de behandeling afgenomen. Het zou sterker zijn geweest om deze vaker gedurende de behandeling af te nemen, om de veronderstelde relatie tussen toename van ptss-klachten en toename van bmi aan te kunnen tonen. Hoewel zeer interessant was dit niet de focus van het huidige onderzoek.

In de behandeling van an blijkt dat er geregeld sprake is van terugval of drop-out, zeker gedurende de fase waarin patiënten opnieuw gaan eten. Volgens Ross (2012) en Woodside en Staab (2006) is dit voor patiënten met trauma in hun voorgeschiedenis juist een moeilijke fase, door het ervaren van aan trauma gerelateerde emoties. In het huidige onderzoek vinden we geen aanwijzingen voor een hogere drop-out. Kanttekening is dat patiënten alleen tijdens hun klinische behandeling gevolgd zijn. We kunnen met de huidige opzet dan ook geen uitspraken doen over drop-out en terugval na de klinische behandeling. Ten slotte waren de groepen niet gelijk betreffende leeftijd.

Sterk aan deze studie is dat voor het eerst is onderzocht of er verschil is in gewichtsherstel tussen an-patiënten met en zonder ptss in een klinische behandelsetting. Hoewel de indruk bestaat dat patiënten met an en ptss inderdaad een ernstiger eetstoornis hebben, tonen de huidige resultaten dat zij in een klinisch behandelprogramma (waarin het verplicht is in bmi aan te komen) in elk geval geen beperkter gewichtsherstel laten zien. In het gewichtsherstel in de klinische behandelfase wordt dus niet gezien dat patiënten met an en ptss minder goed herstellen in gewicht dan patiënten met an zonder ptss. Het is de vraag of deze beide groepen zich ook in een volgende behandelfase gelijkelijk blijven ontwikkelen of dat zich daar dan toch de in de literatuur gevonden hogere uitval en slechtere behandeluitkomsten bij patiënten met an en ptss zal manifesteren. Mogelijk zien we in latere fasen van de behandeling verschil tussen beide groepen ontstaan in gewichtsherstel. Bovendien is de vraag hoe de beide groepen zich gaandeweg de behandeling ontwikkelen wat betreft de eetstoornisklachten.

Conclusie

In dit onderzoek werd voor het eerst gekeken naar gewichtsherstel in de klinische behandeling van an-patiënten met en zonder ptss. Het onderzoek laat zien dat in deze onderzoeksgroep an-patiënten met ptss vergelijkbaar in gewicht herstellen met an-patiënten zonder ptss. Ook zijn er geen aanwijzingen gevonden dat de an-patiënten met ptss vaker uitvallen in klinische behandeling dan de an-patiënten zonder ptss.

Noten

1 Hoewel volgens de inclusie- en exclusiecriteria deelnemers met een trauma in de voorgeschiedenis in de ‘AN zonder PTSS’-groep kunnen worden ingedeeld (op basis van het niet voldoen aan het criterium ‘een score van 14 of hoger op de PTSS-K), was dit in de praktijk niet het geval. Geen van de patiënten in de ‘AN zonder PTSS’-groep had een gerapporteerd trauma in de voorgeschiedenis.

2 Dit betreft de studie ‘emotieregulatie en gewichtsherstel’ door M.V. Ethische goedkeuring voor deze studie is verkregen via de Facultaire Ethiek Commissie (ECSW) van de Radboud Universiteit Nijmegen: ECSW2014-2701-178.

Literatuur

Aardoom, J.J., Dingemans, A.E., Slof Op ’t Landt, M.C., & Furth, E.F. van (2012). Norms and discriminative validity of the Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q). Eating Behaviors, 13, 305-309.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text review). Washington, DC: American Psychiatric Association Press.

American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5de ed.). Amsterdam: Boom.

Arcelus, J., Mitchell, A.J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Archives of General Psychiatry, 68, 724-731.

Berg, E. van den, Schlochtermeijer, D., Goudriaan, A., & Dekker, J. (2017). Implementatie van cognitive behavioral therapy-enhanced in een regulier behandel centrum voor eetstoornissen. Tijdschrift voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie, 50, 86-101.

Berg, E. van den & Schlochtermeijer, D. (2017). Protocollaire behandeling van patiënten met anorexia nervosa: Cognitieve gedragstherapie enhanced. In G.P.J. Keijsers, A. van Minnen, M.J.P.M. Verbraak, C.A.L. Hoogduin & Emmelkamp, P.M.G., Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten (pp 381-438), Amsterdam: Boom.

Bloks, H., Spinhoven, P., Callewaert, I., Willemse-Koning, C., & Turksma, A. (2000). Het verband tussen coping en herstel na klinische behandeling van anorexia nervosa. Directieve Therapie, 20, 21-30.

Brewerton, T.D. (2007). Eating disorders, trauma, and comorbidity: focus on PTSD. Eating Disorders, 15, 285-304.

Brockmeyer, T., Holtforth, M.G., Bents, H., Kämmerer, A., Herzog, W., & Friederich, H.C. (2012). Starvation and emotion regulation in anorexia nervosa. Comprehensive Psychiatry, 53, 496-501.

Bulik, C., Sullivan, P.F., Tozzi, F.F., Furnberg, H., Lichtenstein, P., & Pedersen, N.L. (2006). Prevalence, heritability, and prospective risk factors for anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, 63, 305-312.

Carter, J.C., Bewell, C., Blackmore, E., & Woodside, D.B. (2006). The impact of childhood sexual abuse in anorexia nervosa. Child Abuse & Neglect, 30, 257-269.

Coffey, S.F., Gudmundsdottir, B., Beck, G., Palyo, S.A., & Miller, L. (2006). Screening for PTSD in motor vehicle accident survivors using the PSS-SR and IES. Journal of Traumatic Stress, 19, 119-128.

Elburg, A.A. van, & Danner, U.N. (2015). Anorexia nervosa en adolescenten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, 923-927.

Fairburn, C.G., & Beglin, S.J. (1994). Assessment of eating disorders: Interview or self-report questionnaire? The International Journal of Eating Disorders, 16, 363-370.

Fairburn, C.G., Shafran, R., & Cooper, Z. (1999). A cognitive behavioural theory of anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 37, 1-13.

Foa, E.B., Cashman, L., Jaycox, L., & Perry, K. (1997). The validation of a self-report measure of PTSD: The Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assessment, 9, 445-451.

Furth, E.F. van (2000). Nederlandse vertaling van de ede-q. Leidschendam: Robert-Fleury Stichting.

Galsworty-Francis, L., & Allen S. (2014). Cognitive behavioural therapy for anorexia nervosa:
A systematic review. Clinical Psychology Review, 34, 54-72.

Harrison, A., Sullivan, S., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2010). Emotion functioning in eating disorders: Attentional bias, emotional recognition and emotion regulation. Psychological Magazine, 40, 1887-1897.

Haynos, A., Roberto, C.A., Martinez, M.A., Attia, E., & Fruzetti, A.E. (2014). Emotion regulation difficulties in anorexia nervosa before and after inpatient weight restoration. The International Journal of Eating Disorders, 47 (8), 888-891.

Kong, S., & Bernstein, K. (2009). Childhood trauma as a predictor of eating psychopathology and its mediating variables in patients with eating disorders. Journal of Clinical Nursing, 18, 1897-1907.

Kyriacou, O., Easter, A., & Tchanturia, K. (2009). Comparing views of patients, parents, and clinicians on emotions in anorexia: a qualitative study. Journal of Health Psychology, 14, 843-854.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz (2006). Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen: richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van eetstoornissen. [Internet]. Utrecht: Trimbos Instituut; 2006, van www.ggzrichtlijnen.nl/eetstoornissen.

Lejonclou, A., Nilsson, D., & Holmqvist, R. (2014). Variants of potentially traumatizing life events in eating disorder patients. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 6, 661-667.

Mitchel, K.S., Mazzeo, S.E., Schlesinger, M.R., Brewerton, T.D., & Smith, B.N. (2012). Comorbidity of partial and subtreshold ptsd among men and woman with eating disorders in the National Comorbidity Survey-Replication Study. International Journal of Rating Disorders, 25, 307-315.

Reyes-Rodriguez, M.E., Von Holle, A., Ulman, T.F., Thornton, L.M., Klump, K.L., Brandt, H., e.a. (2011). Posttraumatic stress disorder in anorexia nervosa. Psychosomatic Medicine, 73, 491-497.

Ross, C.C. (2012). Is unresolved trauma preventing a full eating disorder recovery? Geraadpleegd op 1 februari 2019, van https://psychcentral.com/blog/is-unresolved-trauma-preventing-a-full-eating-disorder-recovery/

Sin, G., Abdin, E., & Lee, J. (2012). The PSS-SR as a screening tool for PTSD in first-episode psychosis patients. Early Intervention in Psychiatry, 6, 191-194.

Smink, F.R.E., Hoeken, D. van, & Hoek, H.W. (2013). Epidemiology, course, and outcome of eating disorders. Current Opinion in Psychiatry, 26, 543-548.

Vliet, I. M. van, Leroy, H., & Megen, H.J.G. M. van (2000). MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI), Nederlandse versie 5.0. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 393-397.

Vroling, M.S., Napel-Schutz, M. ten, Lammers, M., & Keijsers, G. (2017). Anorexia nervosa: het effect van ondergewicht en gewichtsherstel op de emotionele beleving. In M.S. (voorzitter), Nieuwe ontwikkelingen binnen het brede spectrum van eetstoornissen: centrale thema’s nader bekeken. Symposium gepresenteerd op het VGCt Najaarscongres, Nederland.

Vroling, M.S., Napel-Schutz, M. ten, & Keijsers, G. (2018). De beleving van emoties bij ernstig ondergewicht: helpt ondergewicht om emoties over traumatische ervaringen niet te hoeven voelen? In M.S. Vroling (voorzitter), Eetstoornissen en onderliggende factoren. Symposium gepresenteerd op het VGCt Najaarscongres, Nederland.

Weathers, F.W., Blake, D.D., Schnurr, P.P., Kaloupek, D.G., Marx, B. P., & Keane, T.M. (2013). The Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5) Raadpleegbaar via: www.ptsd.va.gov.

Woodside, B.D., & Staab, R. (2006). Management of psychiatric comorbidity in anorexia nervosa and bulimia nervosa. CNS Drugs, 20, 655-663.

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H., Teufel, M., Schellberg, D., e.a. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behavior therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANtop Study): Randomised controlled trial. The Lancet, 383, 127-137.