Hannelore Walraven

‘In de geschiedenis van de verslavingszorg is al heel lang weinig vooruitgang geboekt.’ Met die boodschap opende dagvoorzitter Jaap van der Stel het congres ‘Doorbreek verslaving’. Een wat sombere start van een dag waarop hoop en vertrouwen later veelvuldig genoemd werden. Van der Stel startte met de historische context van psychoactieve middelen en de gebruiksvormen om met het gedrag om te gaan van diegenen die onder invloed zijn van middelen. Hierin liggen de wortels van de huidige verslavingszorg. Het gebruik van psychoactieve stoffen is duizenden jaren oud. Waar er tot in de 18e eeuw vooral bier werd gedronken, ontstond de definitie van een ‘probleem’ toen sterke drank het van bier won. Midden 19e eeuw ontstonden de organisaties voor drankbestrijding en in 1909 opende het Medisch consultatiebureau voor Alcoholisme zijn deuren. Behandeling stond destijds in het teken van morele pedagogie (het op mensen inpraten) en steun van geheelonthouders (de huidige ‘ervaringsdeskundigen’). Het netwerk van consultatiebureaus werd gestaag uitgebouwd en om het werk te financieren werd de nadruk gelegd op reclasseringswerk. Tot in de jaren 60 van de vorige eeuw was een derde van de alcoholisten in zorg. Vanaf de jaren 70 kwam er geleidelijk een verschuiving van alcohol naar drugs. Vanaf die tijd vond er een jarenlange strijd plaats over verschillende visies, drempels en benaderingen. Als in die jaren de verslavingszorg onderdeel was geworden van de Riagg, dan was het nu een onderdeel geweest van de ggz, aldus de dagvoorzitter. De onrust hield nog jaren aan, in de vorm van steeds meer onrust rondom drugsoverlast, over het beleid en de financiering en kritiek op wat de verslavingszorg oplevert. De metafoor van een ‘black box’ is een veelgenoemd voorbeeld tegen het einde van de 20ste eeuw. In de afgelopen 15 jaar is de discussie blijven bestaan of verslaving een ‘ziekte’ is. De zorg wordt op grotere schaal aangeboden, psychologische interventies zijn het meest invloedrijk. Er is een professionalisering gaande waarbij veel wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan, maar waarbij hersenonderzoek nog weinig direct nut voor de praktijk bevat. Van der Stel legde uit dat er de laatste jaren veel aandacht is voor een brede visie op herstel. Volgens hem is herstel een combinatie van vier aspecten: maatschappelijk herstel, zoals huisvesting en werk; persoonlijk herstel, zoals identiteit en hoop; klinisch herstel, zoals behandeling en functioneel herstel, zoals grip op gedachten, gevoel en gedrag. Bij deze brede visie op herstel worden ook begrippen als zelfregulatie en executieve functies veelvuldig gebruikt. Zelfregulatie bevordert de realisatie van algemeen menselijke behoeften, zoals de behoefte aan verbondenheid, zingeving, autonomie en competentie. Executieve functies zijn een basis voor menselijke capaciteiten die nodig zijn voor deelname aan de samenleving. Van der Stel dacht hardop na over hoe de verslavingszorg er in de toekomst uit zou moeten zien, zodat er hopelijk betere resultaten geboekt zullen worden. Hierbij nam hij de stelling in dat herstel als een leerproces gezien moet worden. Hij gaf aan dat als je ervan uitgaat dat ‘leven’ gelijk staat aan ‘leren en ontwikkelen’, dan kan ‘herstel’ als een ‘proces van leren’ gezien worden. Er is al twee eeuwen geen werkelijke vooruitgang geboekt op dit gebied. Zo is er weinig progressie te zien in de prevalentie en incidentie van verslaving. Ambities om betere resultaten te boeken in de behandeling en in het herstel van verslaving slagen niet en de zorg wordt in steeds andere structuren gepast met steeds nieuwe plannen. Er zijn talloze publicaties over de kenmerken en het beloop van aandoeningen, over de effectiviteit van geneesmiddelen, over behandelmethoden en publicaties met een fixatie op ‘outcome’. Maar als de verslavingszorg een einde wil maken aan de ‘black box’ die het lijkt te zijn doordat er geen kennis is over hoe mensen ‘herstellen’, dan moet ‘herstellen’ volgens Van der Stel gezien worden als ‘leren’. Er is momenteel veel wetenschappelijke kennis over leerprocessen en over hoe mensen leren. Herstelpotentieel betreft volgens hem de maximale ruimte om zich in een bepaald opzicht te herstellen of te ontwikkelen. Succesvol leren is sterk afhankelijk van de mate waarin en de wijze waarop zelfregulatie en doelgerichtheid tot stand komen. Hierbij maakt het niet uit welk doel men voor ogen houdt. Dat er een doel is en het uiteenzetten van hoe dat doel te bereiken, helpt bij het bereiken van herstel en is mogelijk tegelijkertijd zingevend. Tot slot gaf Van der Stel de zaal een duidelijke opdracht mee: zorg voor programma’s of interventies waarbij je strategieën benut om doelgerichtheid en zelfregulatie te bevorderen. En: we zullen moeten nadenken over wat we nodig hebben aan competenties bij de transitie van ‘hulpverlener’ naar ‘leraar’.

Vervolgens was het woord aan Elske Wits, coördinator onderzoek en advies bij onderzoeksinstituut ivo. Zij sprak over de signalering en aanpak van problematisch middelengebruik en verslaving. Wits startte met het delen van haar eigen ervaringen bij het doen van interviews met 55-plussers met betrekking tot verslaving. Hierbij ervoer zij hoe complex verslaving bij ouderen is en hoeveel verslaving omgeven is met stilzwijgen. Dit linkte zij aan de ambitieuze titel van het congres: ‘Doorbreek verslaving’, wat volgens Wits impliceert dat we recht op ons doel af moeten gaan, terwijl zij meent dat we af en toe met een omweg de ‘verslaving moeten doorbreken’. Het dilemma is vooral: hoe laten we het aan het licht komen terwijl de verslaving geheimgehouden wordt? Dit is voor velen in de verslavingzorg een uitdaging, omdat er vaak sprake is van ontkenning en onwetendheid, angst voor verandering, verslaving als vriend, faalervaringen en weinig vertrouwen in de ander of in de hulpverlening. Wits liet ons zien waar we praktische tips voor hulpverleners, naastbetrokkenen en cliënten kunnen vinden en waar we terechtkunnen voor kernachtige informatie over de meestgebruikte middelen (zie http://alcoholbespreken.ivo.nl/voor-professionals/ en www.pohverslaving.nl). Ze onderstreepte het belang van het aansluiten bij de mate waarin de cliënt het probleem (h)erkent, van een nieuwsgierige en respectvolle empathische houding, het concreet bevragen en ze benoemde dat terugval erbij hoort, omdat veranderen tijd kost en een (leer)proces is. Wits nodigde de zaal uit om in tweetallen in gesprek te gaan over onze eigen belemmeringen om bij de ander te vragen naar verslaving. Daarna stelde zij zichzelf, net als Van der Stel, de vragen hoe het herstellen van een verslaving eruitziet en hoe dat bereikt kan worden. Zij ziet herstel als ‘herpositioneren’ door je leven op de rit te krijgen en door mee te doen in de maatschappij, met daarnaast aandacht voor persoonlijk herstel, waarbij eigenwaarde, identiteit en zingeving de rode draad vormen. Volgens haar kan herstel bottom-up bereikt worden door te stoppen met het gebruik van middelen en bijvoorbeeld het nemen van medicatie, maar het kan ook top-down door aandacht voor identiteit en zingeving, waardoor de motivatie ontstaat om te stoppen met verslavingsgedrag. Bovenal is haar boodschap: steek positief in, zoek naar drijfveren en zorg dat uitsluiting en stigma doorbroken worden. En niet te vergeten: gebruik hierbij kennis van ervaringsdeskundigen. Kortom: doorbreek het stilzwijgen van verslaving.

Arnt Schellekens, psychiater en onderzoeker bij Radboudumc en Donders Institute for Brain, Cognition and Behavior, liet in vogelvlucht de comorbiditeit en neurobiologie van verslaving zien. Gekeken naar de epidemiologie van comorbiditeit, dan zien we dat 40-50% van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (in zorg) tevens een verslaving heeft. Bij een bipolaire stoornis is dat 30-40% en bij psychose is dat zelfs 45-50%. Andersom heeft 40-50% van de patiënten (in zorg) met een verslaving tevens een persoonlijkheidsstoornis en 25-30% tevens een depressie en 25-30% tevens een ptss en 20-30% adhd. Dit laat zien dat een verslaving zelden op zichzelf staat en vaak samengaat met verschillende psychische stoornissen. Schellekens vertelde dat er waarschijnlijk een samenhang is tussen de uiteenlopende comorbiditeit en de verschillende neurobiologische mechanismen. Zo is uit onderzoek hiernaar gebleken dat 80% van de cannabisverslaafden dezelfde genetische opmaak bleken te hebben als psychosegevoeligen. Dit houdt in dat er een gedeelde genetische kwetsbaarheid bestaat. De overlap tussen psychose en verslaving is niet verrassend. Het beloningscircuit in onze hersenen waarbij dopamine vrijkomt, gaat bij verslaafden steeds minder goed functioneren. Op voorhand zijn er bij mensen met een verslaving echter minder receptoren aanwezig. Hierdoor ontstaat een grotere gevoeligheid voor verslaving en craving. Bij psychose wordt gezien dat er juist meer receptoren aanwezig zijn en bij het geven van antipsychotica wordt de dopamine stilgelegd, wat hetzelfde gevolg geeft van een grotere gevoeligheid voor verslaving en craving. Bij adhd speelt hetzelfde: hierbij is er sprake van minder activiteit in het beloningscircuit, waardoor het idee is ontstaan dat mensen met adhd impulsiever zijn en meer neiging hebben tot ‘sensation seeking’. Daarnaast blijkt bij adhd dat de prefrontale cortex minder actief is. Methylfenidaat lijkt vaak niet te werken bij verslaving en comorbide adhd. Doordat er op voorhand bij adhd echter minder activiteit is in het beloningssysteem en het beloningssysteem door verslaving daar bovenop steeds minder gaat functioneren, blijkt er bij adhd en comorbide verslaving een twee keer zo hoge dosis methylfenidaat nodig te zijn, volgens studies door het Donders Institute. Schellekens liet het publiek met zijn verhaal duidelijk zien dat er gedeelde erfelijkheid bestaat tussen verslaving en comorbide psychische stoornissen. Zijn boodschap is helder: de behandeling moet op beide stoornissen ingezet worden, waarbij hij verwijst naar de multidisciplinaire richtlijn van februari 2018: Stoornissen in het gebruik van cannabis, cocaïne, amfetamine, ecstasy, ghb en benzodiazepines (Hendriks e.a., 2018).

De volgende presentatie werd verzorgd door Miriam Wilcke, manager behandelzaken en gz-psycholoog bij Jellinek. Iedereen in de zaal werd uitgenodigd de mobiele telefoons erbij te pakken en in te loggen op een platform om een aantal stellingen te beantwoorden over onze vaardigheid en onze omgang met cliënten met een verslaving, evenals over onze kennis van verslaving en middelen. Wilcke ging in haar verhaal in op de nog steeds bestaande onderdiagnostiek en de onderbehandeling van verslaving. Zo herkent een huisarts ongeveer 10-30% van het totaalaantal verslaafden die op het spreekuur komen, het zogenaamde arts-delay. De stap om hulp te zoeken is voor veel mensen groot door taboe, schaamte en ambivalentie, oftewel patiënt-delay. Hierdoor wordt er doorgaans pas laat in de ontwikkeling van de verslavingsstoornis hulp gezocht. Verslaving wordt vaak gezien als een onbehandelbare aandoening. Gevolg is dat maar 10-15% van het totaalaantal verslaafden in behandeling is, tegenover bijvoorbeeld maar liefst 80-85% van de mensen met een depressie. Hoopvol is de boodschap van Wilcke dat, eenmaal in behandeling, de kans op een goed behandelresultaat vergelijkbaar is met die bij andere psychische stoornissen, zoals depressie, namelijk circa 60-70%. Psychologische behandelingen met een hoge mate van evidentie zijn kortdurende interventies, motiverende gespreksvoering, cognitieve gedragstherapie en contingency management. Het laatste is een gedragstherapeutische methode die gericht is op positieve bekrachtiging van vastgelegd doelgedrag, wat zorgt voor een toename van dat bepaalde gedrag. Wilcke nam ons mee in de aanpak van deze verschillende behandelvormen. Los van de vorm van behandeling die een cliënt aangereikt krijgt, wordt de rol van motivatie in de praktijk vaak overschat: de cliënt wordt verweten dat hij onvoldoende gemotiveerd is, terwijl verslaving een ernstige stoornis is waarbij het onder controle krijgen van gebruik zeer lastig is. Bovendien is er een overwaardering van intrinsieke motivatie versus extrinsieke motivatie. Maar ook niet-intrinsiek gemotiveerde cliënten kunnen hun gedrag veranderen.

Voordat het ochtendprogramma afgesloten werd, kwamen twee ervaringsdeskundigen aan het woord. Zij zetten op krachtige wijze hun persoonlijke beleving uiteen over het leven met een verslaving en over hun leerproces en herstel.

Na de lunch konden we kiezen uit een van de vier verschillende verdiepingssessies. Ik koos voor de verdieping Verslaving bij ouderen door Nanda den Hollander, programmamanager innovatie en herstelpaden bij Brijder Verslavingszorg en Meta van Bork, ervaringscoach bij Brijder Verslavingszorg. Den Hollander en Van Bork lieten ons zien dat momenteel meer dan 50% van onze samenleving 50 jaar of ouder is. Alcohol is het meestgebruikte middel onder 50-plussers, waarna het gebruik van opiaten volgt. Er is een stijging te zien in het cannabis- en medicijngebruik, maar ook van gokken onder ouderen. Van de 55-plussers met een alcoholverslaving is 70% al verslaafd voor het 55ste levensjaar en 30% raakt verslaafd na het 55ste levensjaar, vaak door sociaal isolement en verveling, door zelfmedicatie tegen pijn of door ingrijpende gebeurtenissen. Ouderen gaan met hun verslaving niet naar de huisarts, omdat er vaak geen relatie wordt gelegd tussen de somatische klachten en de verslaving, naast het taboe op hulpverlening en de verslavingszorg en schaamte. Den Hollander en Van Bork vertelden ons hoe zij een herstelgerichte groep leiden waarbij het wel gaat over het stoppen van de verslaving, maar waarbij het middel niet meteen afgenomen wordt. Zij maken veel gebruik van visualisaties om herstel en zingeving aan het licht te brengen. Dit voorbeeld van een laagdrempelig behandelaanbod voor ouderen met een verslaving was een mooie afsluiting van het congres ‘Doorbreek verslaving’.

Het was een dag waarop voor mij vooral bevestigd is dat er in de behandeling van verslavingsproblematiek, naast cognitieve gedragstherapie, tevens aandacht nodig is voor comorbide stoornissen, zingevingsvragen, herpositionering en herstel in het maatschappelijke leven van de cliënt. Helaas komen deze thema’s soms onder druk te staan door de eisen van zorgverzekeraars, die van behandelaars vragen dat zij enkel de verslaving behandelen, met als enige doel het stoppen van het gebruik. Laten we met ons allen uitdragen, met evidentie onderbouwen en aantonen dat verslaving een ernstige stoornis is die aandacht behoeft op verschillende levensgebieden van de cliënt en dat het niet een opzichzelfstaand probleem is.

Literatuur

Hendriks, V., Blanken, P., Croes, E., Schippers, G., Schellekens, A., Stollenga, M., e.a. (2018). Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van cannabis, cocaïne, amfetamine, ecstasy, ghb en benzodiazepines. Geraadpleegd van www.ggzstandaarden.nl.