Peter Daansen

Het is alweer tien jaar gelden dat de tweede druk van het Handboek eetstoornissen verscheen. Tien jaar is een lange tijd waarin talrijke ontwikkelingen zich hebben voorgedaan zoals de publicatie van de nieuwe dsm-5 en de opkomst van nieuwe behandelvormen op het gebied van eetstoornissen. Tijd voor een nieuwe druk. Het handboek heeft een nieuwe redactie gekregen: Annemarie van Elburg vervangt Walter Vandereycken. Het aantal hoofdstukken is flink uitgebreid. Nieuwe auteurs werden bereid gevonden een bijdrage aan dit boek te leveren. Sommige hoofdstukken werden geactualiseerd, andere zijn geheel nieuw. Gebleven is de lay-out. Dat geeft een vertrouwd gevoel.

Van een goed handboek mag je verwachten dat het een korte, gecomprimeerde beschrijving van alle belangrijke en wetenschappelijk actuele kennis op een bepaald terrein geeft. De onderwerpen moeten divers en het beoogde lezerspubliek breed zijn. Dientengevolge moet een handboek over eetstoornissen een naslagwerk zijn voor mensen die in de praktijk met deze patiënten werken of anderzijds bij mensen met eetstoornissen betrokken zijn en zich snel over een onderwerp willen informeren.

Het voorliggende Handboek eetstoornissen tracht aan al deze eisen te voldoen. De doelgroep bestaat uit psychologen, psychotherapeuten, artsen, psychiaters, sociotherapeuten, vaktherapeuten, begeleiders van zelfhulpgroepen, maar ook familieleden. De auteurs zijn allen werkzaam in de praktijk of betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar eetstoornissen.

In totaal omvat het handboek 30 hoofdstukken die geclusterd zijn in 6 delen: kenmerken, achtergronden, preventie en vroegtijdige signalering, behandeling, herstel en terugvalpreventie en ten slotte bejegening en ethische vraagstukken. Aan bod komen onder andere somatische en psychiatrische diagnostiek, behandeling, enkele factoren die bijdragen aan het ontstaan en de instandhouding van een eetstoornis en teugvalpreventie. Het zijn de bekende thema’s die in elk handboek over eetstoornissen zijn terug te vinden. Minder vaak zie je in dergelijke handboeken hoofdstukken over vaktherapie, bejegening of ethische vraagstukken. Dat is verfrissend. Dit handboek bestrijkt met deze opzet een grote bandbreedte van het veld van eetstoornissen. Je kunt de opzet zonder meer pretentieus noemen.

Veel hoofdstukken zijn vooral descriptief van aard. Of je deze hoofdstukken goed vindt of niet, hangt af van wat je verwacht en zoekt. Heb je weinig kennis van eetstoornissen of ben je specifiek in een bepaald onderwerp geïnteresseerd, dan geven ze voldoende informatie om kennis te maken met de betreffende thematiek. Persoonlijk, als ervaren behandelaar, vind ik sommige van hen zelfs voor een handboek te oppervlakkig en had ik graag wat meer diepgang willen zien. Dit had bijvoorbeeld tot uiting kunnen komen in een betere wetenschappelijke onderbouwing die ik bij te veel hoofdstukken aan de magere kant vind. Net te vaak denk ik als wetenschappelijk geschoolde lezer: ‘Leuk, kun je zo doen, maar helpt het ook? Wat is de evidentie?’ Hetzelfde geldt voor de praktijkhoofdstukken. Sommige zijn prima, andere daarentegen zijn zeer globaal en zouden wat meer concrete handvatten kunnen bieden aan de behandelaar, zodat deze een idee krijgt wat hij moet
en/of kan doen zonder dat het een protocol wordt.

Enkele hoofdstukken verdienen het om eruit gelicht te worden. Vooral het hoofdstuk over wilsbekwaamheid van Elzakkers en Van Delden is mijns inziens van groot belang, omdat daar zeer verschillend over gedacht wordt. Het is een nog steeds onderbelicht thema bij eetstoornissen. Sommige patiënten weigeren behandeling ondanks een levensbedreigend gewicht. Dwangopname is in de praktijk niet makkelijk te realiseren. De auteurs beschrijven de dilemma’s die de behandelaar bij dit soort patiënten ervaren. Nuttig is de door Altrecht/Rinteveld ontwikkelde beslisboom voor anorexia-nervosapatiënten die ggz-behandeling weigeren of somatische behandeling behoeven. De auteurs zijn van mening dat je in bijzondere gevallen van behandeling mag afzien en het overlijden van de patiënt moet accepteren. Ik wil in het kader van een boekbespreking in het midden laten of ik dit wel of niet een juist standpunt vind. Wat ik zeker erg moedig vind, is dat de auteurs een duidelijk standpunt in dit ethisch moeilijk vraagstuk durven in te nemen.

Extra in de schijnwerpers mag ook het hoofdstuk over zelfverwonding staan. Ook dit is een in de literatuur vaak vergeten onderwerp. De auteur, de Belgische hoogleraar Claes, laat zien dat patiënten met een eetstoornis en deze comorbide klacht behandeling nodig hebben die verder gaat dan de traditionele cognitieve gedragstherapie of cognitive behaviour therapy-
enhanced (cbt-e) van Fairburn. Het aanleren van emotieregulatie is een belangrijke focus in de behandeling van deze patiënten. Dit thema vinden we ook terug in het hoofdstuk over mantra, een betrekkelijk nieuwe geprotocolleerde therapie. mantra is een acroniem voor Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults. (Het model mag niet verward worden met het gezinstherapeutische Maudsley-model voor jongeren). In tegenstelling tot bijvoorbeeld cbt-e richt mantra zich veel sterker op interpersoonlijk functioneren en identiteit, denkstijl en emotioneel functioneren. De auteurs geven aan dat op basis van wetenschappelijk onderzoek op dit moment nog niet goed kan worden aangegeven voor wie mantra geschikt is. Een juiste conclusie, maar helaas geldt dat voor elke vorm van behandeling voor anorexia nervosa. Een van de grondleggers van mantra, de Engelse hoogleraar Ulrike Schmidt, vertelde enkele jaren geleden tijdens een congres dat mantra op zijn minst even goede resultaten heeft als het tegenwoordig (althans in Nederland) zeer populaire en alom geprezen cbt-e (Schmidt, 2015).

Voor niet-medisch geschoolde lezers wil ik de hoofdstukken over genetica, somatische diagnostiek en behandeling en farmacologie aanbevelen. Zij geven in begrijpelijke taal belangrijke informatie waar iedereen die met patiënten met eetstoornissen werkt kennis van moet hebben.

Het succes van een eetstoornisbehandeling wordt in de wetenschappelijke literatuur, maar ook in de klinische praktijk, vaak bepaald door de mate van gewichtsherstel en normalisatie van het eetgedrag. Opvallend is dat in de hoofstukken waarin verschillende therapievormen worden beschreven, men zich bij de doelstellingen niet hiertoe beperkt. Impliciet geven daarmee de meeste auteurs aan dat herstel meer moet omvatten en zich ook moet richten op onderliggende problematiek (Bardone-Cone e.a., 2010). De meeste behandelaars en vooral ook patiënten weten dat natuurlijk al lang, maar in tijden van sterke protocolisering van behandelingen en effectstudies waar symptoomreductie centraal staat, wordt dat gemakkelijk vergeten.

Aan het begin van deze boekbespreking noemde ik de opzet van het handboek pretentieus. De redactie wil een zo breed mogelijk publiek bereiken en moet daarom veel onderwerpen aan bod laten komen. Tegelijkertijd zullen talrijke onderwerpen tijdens het planningsproces gesneuveld zijn. Graag had ik in een inleiding gelezen wat de beweegredenen van de redacteuren voor deze opzet waren. Waarom is voor bepaalde onderwerpen gekozen en juist niet voor andere? Soms doet de keuze van onderwerpen wat willekeurig aan en is het lastig een goede lijn in de opzet van het handboek te herkennen; ondanks de aangebrachte clustering van onderwerpen. Ik betrap me regelmatig op de gedachte dat de keuze van de auteurs bepalend was voor het onderwerp in plaats van andersom. Enkele hoofdstukken, zoals de hoofdstukken over cognitieve gedragstherapie en transdiagnostische factoren in behandeling overlappen elkaar daardoor onnodig. Het is wellicht ook mogelijk dat de redactie zich vooral heeft laten leiden door de Nederlandse praktijk. Aan het patiëntenperspectief wordt opvallend veel ruimte geboden en de behandelhoofdstukken beschrijven behandelingen die we in Nederland veel zien inclusief non-verbale therapieën die in het buitenland weer weinig worden toegepast. Sommige hoofdstukken zijn mijns inziens voor een handboek redundant (inhoud is te specifiek of te bekend), terwijl anderzijds relevante onderwerpen ontbreken. Interpersoonlijke therapie (ipt) waarmee zeker bij boulimia nervosa goede resultaten worden bereikt, schematherapie bij resistente eetstoornissen of psychodynamische therapie komen helemaal niet aan bod. Toch worden met focale varianten van deze laatste therapeutische stroming waar ook gefocust wordt op het eetgedrag en gewicht, goede resultaten bereikt (Zipfel e.a., 2014). Ook had ik graag meer gelezen over voedingsaspecten zoals opbouw van een verantwoord eetpatroon inclusief voedingssuppletie (wat moet je bijvoorbeeld doen als iemand persisteert bij een calorieopname van 1400?) of een verantwoord beweegpatroon (wanneer mag je weer bewegen en hoeveel?). Nuttig zou ook een hoofdstuk over voor- en nadelen van ambulante versus klinische behandeling zijn geweest of hoofdstukken over specifieke doelgroepen met dubbele problematiek bijvoorbeeld eetstoornissen bij ernstig getraumatiseerde patiënten, met ernstige comorbide persoonlijkheidsstoornissen of verslaving. Deze patiënten vallen nu nog vaak tussen wal en schip en krijgen gauw het stempel van ‘onbehandelbaar’ opgedrukt. Ook mis ik een apart hoofdstuk over de behandeling van kinderen en adolescenten. Dit onderwerp wordt wel gedeeltelijk besproken in het hoofdstuk over systeembehandeling, maar de individuele behandeling ontbreekt volledig, terwijl er talrijke goede protocollen bestaan. Informatief zou zeker ook een hoofdstuk over mannen met eetstoornissen zijn geweest. Sommige studies laten zien dat bijna 10% van alle anorexiapatiënten en zelfs 25% van alle boulimiapatiënten man zijn, maar veruit de meeste van hen komt niet of pas laat in behandeling. En last but not least: ook al is obesitas in de dsm-5 geen erkende eetstoornis en mag zij van de Nederlandse verzekeraars formeel niet in de ggz worden behandeld – gelukkig wordt deze onzinnige maatregel in 2019 teruggedraaid en komt obesitas wel in het basispakket – zou dit onderwerp in een handboek over eetstoornissen niet hebben misstaan. Overgewicht en obesitas gaan vaak samen met eetstoornissen of zijn oorzaak van extreem lijngedrag. Veel onderzoek laat bovendien zien dat zowel eetstoornissen als obesitas psychosociale en psychobiologische sturingsmechanismen kennen (Daansen & Van der Heijden, 2014).

Dat brengt me bij de hamvraag: moet je als geïnteresseerde in eetstoornissen dit boek aanschaffen? Het nieuwe handboek voldoet, ondanks de door mij genoemde omissies en de toch erg wisselende kwaliteit van de hoofstukken, in grote lijnen aan hetgeen je van een handboek mag verwachten. Als leek of beginnend behandelaar krijg je snel een overzicht van de belangrijke aspecten van eetstoornissen. De meer ervaren hulpverlener zal het van enkele hoofdstukken moeten hebben. De meeste hoofdstukken zijn prettig te lezen en goed toegankelijk. Veel onderwerpen komen aan bod, mijns inziens te veel. Met een wat strakkere redactie en een nauwere scope had het handboek meer contouren kunnen krijgen, hetgeen de kwaliteit van zowel de afzonderlijke hoofdstukken als ook van het boek als geheel bevorderd zou hebben. Desondanks draagt het handboek, zoals een goed handboek betaamt, als naslagwerk bij aan de disseminatie van kennis over eetstoornissen. Ik ben daarom overtuigd dat het handboek een verdiend plekje zal vinden op de boekenplank van hulpverleners die met eetstoornispatiënten werken en andere in dit onderwerp geïnteresseerde lezers.

literatuur

Bardone-Cone, A.M., Harney, M.B., Maldonado, C.R., Lawson, M.A., Robinson, D.P., Smith, R., e.a. (2010). Defining recovery from an eating disorder: Conceptualization, validation, and examination of psychosocial functioning and psychiatric comorbidity Behaviour Research and Therapy, 48, 194-202.

Daansen, P. & Heijden, G. van der (2014). Complexe obesitas tussen psychologie en geneeskunde. Directieve Therapie, 34, 73-93.

Schmidt, U. (2015). The Maudsley model of anorexia treatment for adult: Development and treatment outcomes. Paper, Kongress Essstörungen 2015, Alpbach.

Zipfel, S.,Wild, B., Groß, G., Friederich, H.C., Teufel, M., Schellberg, D, e.a. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383, 127-137.