Marielle van Oppen, Eline Jochems, Arno van Dam

Samenvatting

Ondanks alle ontwikkelingen op het gebied van vroege interventie programma’s bij patiënten met een psychotische stoornis, blijven drop-outcijfers hoog. Om het succes van behandeling te optimaliseren is het van belang om goed zicht te krijgen op de factoren die de behandelmotivatie bij deze populatie beïnvloeden. In dit crosssectionele onderzoek bij 199 patiënten met een psychotische stoornis werd onderzocht in welke mate state-factoren dan wel trait-factoren samenhangen met behandelmotivatie bij deze complexe doelgroep. Er werd gebruikgemaakt van twee theoretische kaders, de Zelf Determinatie Theorie (zdt) van Deci en Ryan (2000) en het psychobiologisch model van Cloninger (1998). De resultaten van huidig onderzoek geven ondersteuning aan een dynamische visie op behandelmotivatie, waarbij de kwaliteit van de behandelmotivatie van patiënten met een psychotische stoornis voornamelijk beïnvloed wordt door state-factoren, zoals ervaren autonomie en verbondenheid.

Motivation for enganging in psychiatrictreatment; a matter of state or trait characteristics?

The relationship between tempera­ment, psychological needs and motivation for engaging in psychiatric treatment in patients with psychotic disorders

Abstract

Despite significant developments in early intervention programs for patients with psychotic disorders, drop-out rates remain high. To optimize success rates, it seems we need a better understanding of the factors that influence motivation for treatment within this patient population. The current cross-sectional study, which included 199 patients with a psychotic disorder, aimed to determine to what extent state-factors and trait-factors were associated with motivation for engaging in psychiatric treatment. Two theoretical frameworks were used; Self Determination Theory (sdt) developed by Deci and Ryan (2000) and the psychobiological model of Cloninger (Cloninger, Svrakic & Przybeck, 1998 ). The results of the current study support a dynamic view of motivation for treatment, in which the quality of motivation for treatment of patients with a psychotic disorder is mainly associated with state factors such as providing autonomy and relatedness.

Inleiding

Bij de behandeling van psychotische patiënten is het hoge drop-outpercentage en de lage therapietrouw een groot probleem. Bij meer dan 50% van de patiënten met een psychotische stoornis wordt vastgesteld dat zij medicamenteuze behandeling niet uitvoeren zoals wordt voorgeschreven en 30% van de patiënten met een eerste psychose onttrekt zich uit de behandeling (Staring e.a., 2006; Clayton e.a., 2010). Dit hoge drop-outpercentage in behandeling bij patiënten met een eerste psychose blijft bestaan ondanks de grote ontwikkeling in gespecialiseerde behandeling en vroege interventieprogramma’s (Doyle e.a., 2014). Continuïteit van behandeling is belangrijk omdat hierdoor meer kans is op symptoomvermindering en minder risico op terugval (Doyle e.a., 2014). Bovendien wordt het niet starten of niet volbrengen van de behandeling geassocieerd met ernstige klinische en socio-economische problemen, zoals terugkerende psychiatrische problematiek, herhaaldelijke opnames, verhoogd risico op suïcide en geweld en dakloosheid (Torrey & Zdanowicz, 2001; Lehner e.a., 2007). Het is dus zowel voor patiënt én samenleving van belang om inzicht te krijgen in de factoren die een rol spelen in het voltooien van behandeling en behandelsucces van patiënten met een psychotische stoornis.

Een belangrijke algemene determinant van behandelsucces en het volbrengen van de behandeling is behandelmotivatie: de bereidheid van de patiënt om zich in te (blijven) zetten voor de behandeling van diens psychiatrische klachten (Choi & Medalia, 2010; Verstuyf e.a., 2014). In de literatuur wordt behandelmotivatie beschreven als een complex fenomeen waarbij er zowel trait- als state-factoren beschreven worden die motivatie beïnvloeden. Enerzijds wordt er gesteld dat specifieke trait-factoren, zoals temperamentkenmerken, van invloed zijn op de mate van motivatie (Holding e.a., 2019). Anderzijds wordt er gewezen op het belang van dynamische, aan behandeling gerelateerde state-factoren in relatie tot motivatie voor behandeling, zoals de kwaliteit van de therapeutische relatie (Centorrino e.a., 2001; Barrett, 2008). Motivatie wordt dan niet gezien als een vaststaande trait die iemand meebrengt in behandeling, maar als een wens om te veranderen die van moment tot moment fluctueert of, afhankelijk van de situatie, kan verschillen en beïnvloedbaar is (Prochaska & DiClimente, 1994). Er wordt in de literatuur eveneens gewezen op een mogelijke interactie tussen state- en trait-factoren en de invloed daarvan op de kwaliteit van de motivatie. Zo blijkt uit recent onderzoek dat perfectionisme van invloed is op de mate waarin iemand de omgeving als behoefteondersteunend ervaart (Boone e.a., 2014). Onderzoek van Bencsik, Machova en Hevesi (2016) toont aan dat persoonlijkheidsfactoren bepalend zijn voor welke factoren iemand motiveren. Het is dus aannemelijk dat motivatie beïnvloed wordt door een interactie tussen state- en trait-factoren waarbij trait-factoren bijvoorbeeld van invloed zijn op de mate waarin een persoon van state-factoren kan profiteren

Het onderzoek naar zowel trait- als state-factoren bij patiënten met een psychiatrische stoornis is vooralsnog beperkt en beschrijft hoe ofwel trait- ofwel state-factoren van invloed kunnen zijn op de behandelmotivatie. Onderzoek bij patiënten met een eetstoornis laat bijvoorbeeld zien dat de mate waarin iemand volhardend is, gerelateerd is aan het te vroeg afbreken van de behandeling (Dalle Grave e.a., 2008). De mate van behandelmotivatie heeft invloed op het behandelsucces van cognitieve behandeling bij patiënten met een psychotische stoornis. (Choi & Medalia, 2010). Specifiek is er voor patiënten met een psychotische stoornis nog weinig onderzoek gedaan naar de invloed van state- dan wel trait-factoren op de behandelmotivatie. Bij patiënten met een psychotische stoornis is gevonden dat de mate waarin iemand ‘prikkelzoekend’ is samenhangt met medicatieontrouw (Peritogiannis, 2015). Uit andere studies blijkt dat mensen met een psychiatrische stoornis over een bepaald temperamentprofiel beschikken hetgeen hen kwetsbaar maakt voor het ontwikkelen van de stoornis, maar hen mogelijk ook kwetsbaar maakt in de behandelmotivatie. In verschillende studies komt naar voren dat patiënten met schizofrenie meer ‘leedvermijdend’ en minder ‘sociaal gericht’ zijn, in vergelijking met gezonde mensen (Miralles e.a., 2014). Mogelijk zijn zij door dit temperamentprofiel eerder geneigd om zich vanuit angst terug te trekken uit behandeling en minder gevoelig voor sociale bekrachtiging om in behandeling te gaan dan wel te blijven dan mensen zonder een psychotische stoornis. Wat betreft de invloed van state-factoren bij patiënten met een psychotische stoornis worden middelengebruik en betrokkenheid van familie als belangrijke factoren in het volbrengen van behandeling genoemd (Doyle e.a., 2014).

Hoewel er inmiddels bij patiënten met een psychotische stoornis zowel state- als trait-factoren zijn geïdentificeerd die mogelijk samenhangen met behandelmotivatie is onduidelijk of veranderbare state-factoren sterker of minder sterk bijdragen aan de behandelmotivatie dan meer stabiele trait-factoren, en of deze elkaar beïnvloeden. Het is niet ondenkbaar dat bepaalde trait-factoren van invloed zijn op de mate waarin patiënten kunnen profiteren van de state-factoren. Inzicht in de invloed van deze factoren en de onderlinge samenhang in relatie tot behandelmotivatie bij patiënten met een psychotische stoornis is wenselijk om te begrijpen hoe de behandelmotivatie van deze patiënten te beïnvloeden is en in welke mate rekening gehouden moet worden met vaststaande traits die invloed hebben op de behandelmotivatie.

Om tot toetsbare hypotheses te komen zijn de trait- en state-factoren geoperationaliseerd vanuit twee empirisch gevalideerde theorieën, het psychobiologisch persoonlijkheidsmodel van Cloninger (Cloninger, Svrakic & Przybeck, 1998) en de Zelf Determinatie Theorie (Deci & Ryan, 2000, 2008).

State-factoren: de Zelf Determinatie Theorie

Een van de invloedrijke theorieën over de invloed van state-factoren op motivatie is de Zelf Determinatie Theorie, ofwel zdt (Deci & Ryan, 2000, 2008). De zdt is een motivatietheorie over het globaal menselijk functioneren. Deze theorie stelt dat motivatie met name afhankelijk is van de mate waarin mensen zich gesteund voelen in drie specifieke psychologische basisbehoeften (states), namelijk: ‘ervaren autonomie’, ‘ervaren competentie’ en ‘ervaren sociale verbondenheid’. De behoefte aan autonomie verwijst naar een gevoel van psychologisch vrij functioneren. Men heeft het gevoel regie te hebben op het eigen handelen. De behoefte aan competentie verwijst naar het zich bekwaam voelen in de activiteiten die men uitvoert. De behoefte aan relationele verbondenheid verwijst naar zich ingebed weten in diepgaande, bevredigende sociale relaties. De zdt stelt vervolgens dat de mate waarin deze behoeften worden ondersteund bepalend is voor de kwaliteit van iemands motivatie. Intrinsiek gemotiveerd gedrag wordt gezien als schoolvoorbeeld van zelf-gedetermineerd of autonoom gedrag (Vansteenkiste & Neyrinck, 2010). Volgens de zdt wordt externe motivatie meer intrinsiek naarmate de drie psychologische basisbehoeften meer worden vervuld of ondersteund (Verstuyf e.a., 2014). De geldigheid en bruikbaarheid van deze theorie is in verschillende contexten onderzocht en ondersteund, waaronder het functioneren in opleidingen, in beweging en sport, in opvoeding, en in werk (Deci & Ryan, 2000).

In de afgelopen jaren is de relevantie van de zdt voor de klinische context meerdere malen beargumenteerd en onderzocht (Ryan & Deci, 2008). Volgens deze theorie kan de kwaliteit van de motivatie voor een therapeutische behandeling in de klinische context worden vergroot als behandelaars ondersteuning bieden in de drie basisbehoeften (Ryan & Deci, 2008). De zdt is een universele motivatietheorie. Het uitgangspunt van de vervulling van de drie basisbehoeften kan dus ook gelden voor de behandelmotivatie van patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis. In onderzoeken bij patiënten met schizofrenie wordt gewezen op het belang van het stimuleren van de autonomie, competentie en beloning om behandelresultaten bij deze patiënten te vergroten (Medalia & Saperstein, 2011; Gard e.a., 2014). De zdt biedt daarmee mogelijk een bruikbaar kader voor het begrijpen van de invloed van state-factoren op behandelmotivatie, specifiek bij patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis, zoals patiënten met een psychotische stoornis.

Trait-factoren: het psychobiologisch persoonlijkheidsmodel

Typische trait-factoren zijn factoren die stabiel, langdurig en intern gerepresenteerd zijn, zoals persoonlijkheidsfactoren. Een goed onderzocht en in de klinische praktijk bekend model op het gebied van persoonlijkheid is het psychobiologisch persoonlijkheidsmodel van Cloninger (Cloninger, Svrakic & Przybeck, 1998). Dit model onderscheidt twee deelgebieden in de persoonlijkheid: temperament en karakter. Met temperament wordt bedoeld de basale emotionele reacties die mensen vertonen op prikkels die zij ontvangen. Deze worden verondersteld erfelijk te variëren en kunnen al vroeg in de kindertijd worden geobserveerd en zijn dus moeilijk beïnvloedbaar tijdens de behandeling. Cloninger onderscheidt vier temperamentsfactoren: ‘prikkelzoekend’, ‘leedvermijdend’, ‘sociaal gericht’ en ‘volhardend’. Mensen met een neiging tot prikkelzoeken zijn uit op prikkels en hebben de neiging om op actieve wijze hun omgeving te exploreren. Ze zijn nieuwsgierig, op zoek naar positieve prikkels en zijn snel verveeld. ‘Leedvermijdende’ mensen reageren snel met angst en terugtrekgedrag op situaties. Ze nemen weinig initiatieven en vertonen weinig acting-outgedrag. ‘Sociaal gerichte’ mensen zijn gevoelig voor sociale bekrachtigingen en gericht op warme, intieme, persoonlijke relaties. ‘Volhardende’ mensen zijn ambitieus en vasthoudend. Ze houden van een voorspelbare omgeving en wijken niet gemakkelijk af van een reeds ingezette koers. De vier temperamentsfactoren van Cloninger zijn in dit onderzoek gebruikt als stabiele trait-factoren.

Hypothesen en mogelijke implicaties

Behandelmotivatie wordt van oudsher niet alleen gezien als een vaststaand kenmerk van de patiënt, maar ook als een gradueel verlopend proces dat voor beïnvloeding van buitenaf vatbaar is (Miller, 1985; Van Binsbergen e.a., 2001). Op basis hiervan zou motivatie dus op zichzelf als state-factor beschouwd kunnen worden en kan worden verwacht dat dat de invloed op de kwaliteit van de behandelmotivatie van state-factoren sterker zal zijn dan de invloed van trait-factoren. In lijn met de zdt wordt in het huidige onderzoek verwacht dat bij patiënten met een psychotische stoornis bevrediging van basisbehoeften een grotere rol speelt in behandelmotivatie dan temperamentfactoren.

Mogelijk spelen de temperamentkenmerken ‘volhardend’ en ‘prikkelzoekend’ wel een rol in behandelmotivatie (Dalle Grave e.a., 2008; Peritogiannis, 2015) en is er bij deze groep patiënten met een psychotische stoornis sprake van een uniek temperamentprofiel, hetgeen hen a priori kwetsbaar zou maken voor een gebrekkige motivatie (Miralles e.a., 2014), maar de verwachting in deze studie is dat de ‘zdt-factoren’ een grotere invloed hebben.

Indien de veronderstelde relatie tussen behandelmotivatie en bevrediging van basisbehoeften conform de zdt bij patiënten met een psychose empirisch wordt ondersteund, dan biedt deze theorie aanknopingspunten voor het vormgeven van de therapeutische houding in de behandeling. Professionals kunnen dan proberen om hun behandelsucces te vergroten door in de behandeling optimaal aan de psychologische basisbehoeften van deze groep patiënten te voldoen. Dezelfde therapeutische omgeving kan wel een verschillend effect hebben op de motivatie van individuele patiënten, afhankelijk van hun individuele temperamentprofiel. Indien temperamentfactoren inderdaad een modererende rol hebben in de relatie tussen perceptie van de behoefteondersteunende gedragingen in de therapeutische relatie en behandelmotivatie bij patiënten met een psychotische stoornis, kan mogelijk bij start van behandeling een inschatting worden gemaakt in hoeverre de patiënt kan profiteren van de ondersteuning in de basisbehoeften door de behandelaar.

In onderhavige studie onderzoeken we de volgende hypotheses:

1) Het temperamentprofiel van patiënten met een psychotische stoornis bestaat uit hogere gemiddelde scores op het temperamentkenmerk ‘leedvermijdend’ en lagere gemiddelde scores op ‘sociaal gericht’, in vergelijking met de gezonde populatie (normtabel tci).

2) Relatief gezien zullen de drie psychologische basisbehoeften (state) een sterkere samenhang vertonen met de intrinsieke behandelmotivatie dan de vier temperamentfactoren (trait). In figuur 1 is deze hypothese weergegeven waarbij de verwachte grote positieve samenhang is weergegeven met + en verwachte negatieve samenhang met -, en de relatieve sterkte van het verwachte verband wordt weergegeven door het aantal tekens.

3) Het temperament (trait) heeft een modererende invloed op de relatie tussen de basisbehoeften (state) en intrinsieke behandelmotivatie bij patiënten met een psychotische stoornis. De richting van deze interacties wordt exploratief onderzocht, aangezien er nog geen onderzoeken zijn geweest naar deze specifieke interacties tussen temperament, de basisbehoeften en behandelmotivatie bij patiënten met complexe psychiatrische problematiek (zie figuur 2).

Methode

Proefpersonen en procedure

De data voor dit crosssectionele onderzoek zijn verkregen uit basismetingen in een gerandomiseerde gecontroleerde trial (Jochems e.a., 2012). In de oorspronkelijke trial deden twaalf poliklinische behandelteams mee waar patiënten met onder andere psychotische stoornissen werden behandeld, waaronder een forensisch psychiatrische polikliniek, gespecialiseerde poliklinische psychoseprogramma’s en verschillende f-act (Flexible Assertive Community Treatment)-teams uit twee Nederlandse behandelcentra: Geestelijke Gezondheidszorg Westelijk Noord-Brabant (ggz wnb) en Geestelijke Gezondheidszorg Breburg (ggz Breburg). Voor de uitgebreide beschrijving van de inclusiecriteria en procedures van de trial wordt verwezen naar Jochems en anderen (2012).

In het huidige onderzoek werden data gebruikt vanuit de trial van patiënten met een psychotische stoornis als hoofddiagnose, in de leeftijd van 18 tot 65 jaar. Alle patiënten, ondergingen ten tijde van het onderzoek een individuele poliklinische behandeling en beheersten de Nederlandse taal. De patiënten van de verschillende behandelaren gaven schriftelijk toestemming voor deelname. Tevens stemden zij toe in gebruik van de data voor onderzoeksdoeleinden 15 jaar na deelname aan het onderzoek.

Om medewerking aantrekkelijker te maken ontvingen deelnemers een vergoeding van 15 euro voor hun deelname. Deze procedure is goedgekeurd door de medisch-ethische commissie (nummer ntr2968). In totaal werden 199 patiënten met een psychotische stoornis geïncludeerd (Jochems e.a., 2012). In dit onderzoek is gebruikgemaakt van de data van deze 199 patiënten.

Meetinstrumenten

Motivatie

De Treatment Entry Questionnaire (teq), ontwikkeld door Wild, Cunningham en Ryan (2006) werd gebruikt voor het meten van geïdentificeerde motivatie: de meest intrinsieke vorm van motivatie in een behandelsetting. In dit onderzoek is gebruikgemaakt van de Nederlandse gevalideerde vertaling van de teq (Jochems e.a., 2014), waarbij de subschaal geïdentificeerde motivatie in deze studie werd gekozen als uitkomstmaat (afhankelijke variabele). Onderzochten scoren de items op een schaal van 1 (zeer oneens) tot 7 (zeer eens). De subschaalscore wordt berekend op basis van het gemiddelde van de itemscores. Hogere scores verwijzen naar een sterkere mate van het gemeten type motivatie, in dit geval de geïdentificeerde motivatie. Psychometrisch blijkt de subschaal geïdentificeerde motivatie voldoende betrouwbaar te zijn in termen van interne consistentie (Cronbachs alfa = 0,78). De validiteit van de subschaal bleek uit betekenisvolle correlaties met andere vormen van motivatie en therapietrouw (r = 0,25 tot r = 0,58) (Jochems e.a., 2014). Jochems en anderen (2014) concluderen dat deze lijst geschikt is voor de operationalisatie van de zdt.

Trait-kenmerken

Persoonlijkheidskenmerken

De temperamentschalen van de Nederlandse versie van de Temperament and Character Inventory (tci) zijn gebruikt om de persoonlijkheidskenmerken te meten conform het psychobiologisch model van Cloninger (Duijssens & Spinhoven, 2000). In dit onderzoek zijn de vier temperamentschalen van de tci gebruikt: (1) ‘prikkelzoekend’, (2) ‘leedvermijdend’, (3) ‘sociaal gericht’ en (4) ‘volhardend’ (Cloninger, Svrakic & Przybeck, 1998; Duijssens & Spinhoven, 2000). De temperamentschalen worden gemeten door 107 items die als waar (score 1) of onwaar (score 0) gescoord kunnen worden door de onderzochte zelf. Subschaalscores worden berekend door de itemscores van de betreffende subschaal op te tellen, waarbij een hogere score een hogere mate van dat temperamentkenmerk weergeeft. De betrouwbaarheid van de schalen ‘prikkelzoekend’, ‘leedvermijdend’, ‘sociaal gericht’ en ‘volhardend’ zijn bij psychiatrische patiënten voldoende tot goed bevonden (Cronbachs alfa's variërend van 0,62 tot 0,90). De validiteit is ondersteund in studies die de tci-schalen hebben gecorreleerd met andere vergelijkbare schalen van gevalideerde persoonlijkheidstests (Duijsens e.a., 2000). De tci blijkt zowel met psychopathologie als met persoonlijkheidsfactoren in verband te kunnen worden gebracht (Duijsens e.a., 2000).

State-kenmerken

ZDT-variabelen

Ervaren verbondenheid in therapeutische relatie

De therapeutische relatie is gemeten met de Helping Alliance Questionnaire (haq). De Nederlandse versie van de haq bestaat uit elf items die gescoord worden op een vijfpuntsschaal (helemaal oneens tot helemaal eens) (De Weert-Van Oene e.a., 1999). Er is een versie voor de patiënt en een versie voor de behandelaar. De patiëntversie bevat items zoals ‘ik heb het gevoel dat de behandelaar me begrijpt’. De betrouwbaarheid van de patiëntversie is bevredigend (Cronbachs alfa = 0,88). De constructvaliditeit is ondersteund door positieve correlaties tussen de haq en andere relatieschalen en uitkomstmaten, zoals duur van verblijf in detoxprogramma’s (De Weert-Van Oene e.a., 1999). Psychometrisch worden twee factoren onderscheiden in de vragenlijst: de factoren ‘relatie’ en ‘interne verandering’. De factor ‘relatie’ verwijst naar het gevoel begrepen te worden door de therapeut of het gevoel samen met de therapeut aan dezelfde doelen te werken. De factor ‘interne verandering’ verwijst naar het gevoel adequate hulp te krijgen waardoor een intrapersoonlijke verandering optreedt in het gevoel eigen problemen te kunnen overwinnen of er beter mee om te kunnen gaan (Hendriksen e.a., 2010). Het concept ‘relatie’ van de haq komt het meest overeen met het concept ‘ervaren verbondenheid’ van zdt. Daarom is ervoor gekozen om alleen de factor ‘relatie’ van de haq te gebruiken als maat voor de ervaren verbondenheid in de therapeutische relatie om factorzuiverheid te bevorderen. In het huidige onderzoek wordt voor deze schaal een bevredigende betrouwbaarheid gevonden (Cronbachs alfa = 0,87). De validiteit wordt in huidig onderzoek ondersteund door correlaties met de andere gemeten zdt-factoren, namelijk met competentie (r = 0,41) en met autonomie (r = 0,64): zie tabel 2.

Ervaren autonomie

De Health Care Climate Questionnaire (hccq) is gebruikt om te meten in welke mate de behandelaar ervaren wordt als autonomieondersteunend. De hccq heeft vijftien items die oorspronkelijk zijn ontwikkeld voor studies naar gewichtsverlies (Williams e.a., 1996) en naar stoppen met roken (Williams e.a., 1999). Items worden gescoord op een Likertschaal, lopend van 1 (zeer oneens) tot 7 (zeer eens). De items worden opgeteld om een totaalscore te verkrijgen. Hoge scores verwijzen naar meer ervaren autonomie. Een Nederlandse versie van de hccq is onderzocht door Jochems en anderen (2014) in een groep ambulante patiënten met psychiatrische problematiek. Deze versie blijkt over een bevredigende interne consistentie (Cronbachs alfa = 0,93) en acceptabele test-hertestbetrouwbaarheid te beschikken (r = 0,58) (Jochems e.a., 2014). In huidig onderzoek werden zes items gebruikt die conform eerdere studies het concept autonomieondersteuning het meest factorzuiver meten (Williams, Freedman & Deci, 1998). In huidig onderzoek is daarom besloten om de verkorte versie van zes items te gebruiken. De betrouwbaarheid van deze verkorte versie is adequaat bevonden (Cronbachs alfa = 0,82; www.selfdeterminationtheory.org). In dit onderzoek is eveneens een goede interne consistentie gevonden (Cronbachs alfa = 0,85). De validiteit wordt in dit onderzoek slechts beperkt ondersteund: bescheiden correlaties met de andere zdt-actoren, zoals competentie (r = 0,43) en verbondenheid (r = 0,64): zie tabel 2.

Ervaren competentie

De Treatment Motivation Scale for forensic patients (tms-f) (Drieschner, 2005) is gebruikt om de ervaren competentie tijdens de behandeling te meten. De volledige tms-f bestaat uit acht subschalen, waarvan één subschaal, te weten ‘uitkomstverwachting’, beoogt te meten in hoeverre de patiënt vertrouwen heeft om de behandeling af te ronden en het geleerde in de praktijk te kunnen brengen. Respondenten vullen de items in op een vijfpunts Likertschaal (0 = helemaal oneens tot 5 = volledig eens). De betrouwbaarheid van deze schaal wordt als adequaat beschouwd (Cronbachs alfa = 0,88). De validiteit van de schaal wordt bevestigd in studies naar de relaties tussen de items binnen de factor en de relaties tussen de schalen met andere metingen van hetzelfde concept (Drieschner, 2005).

Overige factoren

In de literatuur worden factoren als verslaving, ernst van het psychiatrisch toestandsbeeld en steun vanuit de sociale omgeving genoemd als belangrijke factoren die van invloed kunnen zijn op behandelmotivatie bij patiënten met psychosen (Centorrino e.a., 2001; Barrett e.a., 2008; Doyle e.a., 2014). Dergelijke factoren kunnen mogelijk een vertekend beeld geven in het begrijpen van de samenhang tussen zdt-constructen en persoonlijkheidskenmerken, indien deze factoren confounders zijn (met andere woorden: zowel met de motivatie samenhangen alsook met de zdt-variabelen en/of persoonlijkheidskenmerken). Voor het meten van de verslavingsproblematiek, sociale steun, ernst van de hallucinaties en ernst van de cognitieve problemen (als maat voor ernst van de psychiatrische problematiek) is gebruikgemaakt van de Health of the Nations Outcome Scales (Honos) (Mulder e.a., 2004). De Honos is een semigestructureerd interview van twaalf items waarin sociale en gezondheidsproblemen van de afgelopen twee weken gekwantificeerd worden. Honos-items worden gescoord op een schaal van 0 (geen probleem) tot 4 (ernstig probleem). In huidig onderzoek is gebruikgemaakt van de vier items die een beroep doen op ervaren sociale steun, ernst van de hallucinatie, ernst van de cognitieve problemen en verslavingsproblemen. In de huidige studie werden patiënten beschouwd als ‘verslaafd’ indien zij een score van 2 of hoger op de Honos behaalden (minstens ‘verlies van controle over alcohol en/of drugsgebruik’) en/of een diagnose van middelenmisbruik in hun dsm-iv-diag­nose
in het dossier hadden staan. De betrouwbaarheid van de totale lijst is bevredigend (Cronbachs alfa = 0,70). Ook de validiteit is bevredigend en wordt ondersteund doordat de itempatronen van verschillende stoornissen volgens verwachting verschillen, de totaalscores per behandelintensiteit verschillen en doordat de Honos redelijk correleert met andere schalen (Mulder e.a., 2004; Jochems e.a., 2018).

Statistische analyses

De analyses werden uitgevoerd in verschillende stappen. Allereerst beschreven we de onderzoeksdoelgroep aan de hand van demografische en andere achtergrondkenmerken. Daarna werden de variabelen van de vier temperamentkenmerken van de tci onderzocht middels beschrijvende statistiek. De gemiddelde scores op de subschalen ‘prikkelzoekend’, ‘leedvermijdend’, ‘sociaalgericht’ en ‘volhardend’ binnen het huidige onderzoek werden vervolgens vergeleken met de normgegevens van de tci voor zowel de normale populatie als de patiëntenpopulatie.

Vervolgens werden bivariate Spearman-correlaties berekend tussen alle onderzoeksvariabelen, voor meerdere doeleinden: 1) om de validiteit van de meetinstrumenten te beoordelen, en 2) om te controleren op mogelijke problemen in multicollineariteit, ter voorbereiding op de multivariate analyses.

Multipele lineaire regressieanalyse is uitgevoerd om de relaties tussen de temperamentfactoren, basisbehoeften, eventuele confounders en geïdentificeerde motivatie te onderzoeken. Indien de confoundervariabelen niet statistisch significant (p > 0,05) bleken samen te hangen met geïdentificeerde motivatie in de multipele regressieanalyse, werden deze verwijderd uit het model.

Tot slot werden in totaal twaalf interactietermen berekend, tussen de drie zdt-variabelen en vier temperamentfactoren. De afzonderlijke variabelen zijn eerst gecentreerd waarna interactievariabelen zijn opgesteld tussen de basisbehoeften en de temperamentfactoren, door de gecentreerde hoofdtermen met elkaar te vermenigvuldigen.

Vervolgens werden de twaalf interactievariabelen samen met de zeven hoofdvariabelen (namelijk drie zdt-variabelen en vier temperamentvariabelen) opgenomen in een hiërarchische meervoudige achterwaartse regressieanalyse. Deze achterwaartse regressieanalyse werd stapsgewijs uitgevoerd, waarbij eerst de statistisch minst significante interactietermen werden verwijderd uit het model, alvorens eventueel niet-significante hoofdtermen te verwijderen.

Resultaten

Onderzoeksdoelgroep en temperamentprofiel

Van de totale doelgroep was de meerderheid man (66%), en ongehuwd (69%). De overgrote meerderheid genoot minimaal voortgezet onderwijs (82%). Ongeveer de helft van de steekproef (48%) was geclassificeerd met schizofrenie. Bij een kwart (24%) werd een psychotische stoornis nao vastgesteld. Ongeveer de helft (49%) van de steekproef leeft alleen. Ongeveer een op de tien (12,6%) deelnemers aan dit onderzoek kampt met verslavingsproblematiek.

In vergelijking met de algemene bevolking (normentabel tci) scoorde onze populatie gemiddeld op ‘prikkelzoekend’ (m = 21,11), gemiddeld op ‘leedvermijdend’ (m = 13,98), laag op ‘sociaal gericht’ (m = 8,74) en gemiddeld op ‘volhardend’ (m = 3,67). De gemiddeld lage score op sociaalgerichtheid in vergelijking met de algemene bevolking duidt erop dat patiënten met een psychotische stoornis als groep gemiddeld minder gevoelig zijn voor sociale bekrachtiging en minder gericht zijn op warme, intieme, persoonlijke relaties. Deze uitkomsten duiden erop dat zij als groep sociaal ongevoeliger lijken en geneigd zijn tot afstand houden (zie tabel 1).

Relaties tussen de temperamentfactoren, basisbehoeften, eventuele confounders en geïdentificeerde motivatie

Om een eerste indruk te krijgen van de relaties tussen de zdt-variabelen, temperamentfactoren en geïdentificeerde motivatie zijn Spearman-correlaties berekend. Alle zdt-variabelen bleken een significante positieve relatie te hebben met de geïdentificeerde motivatie (zie tabel 2). Van de temperamentfactoren vertoonde alleen het temperamentkenmerk ‘sociaal gericht’ een statistisch significante (negatieve) correlatie met de geïdentificeerde motivatie (r = -0,23, p < 0,01).

Tabel 2 Spearman-correlaties

	Motivatie	Leed	Sociaal	Volhard	Prikkel	Autonom	Verbond	Comp
Motivatie	-
Leed	-0,09	-
Sociaal	-0,23**	-0,09	-
Volhard	-0,04	0,01	0,24**	-
Prikkel	0,09	-0,11	0,06	0,03	-
Autonom	0,53**	0,04	-0,20**	-0,22**	0,18*	-
Verbond	0,49**	0,12	-0,25**	-0,24**	0,14	0,64**	-
Comp	0,28**	0,26**	-0,25**	-0,06	0,18*	0,43**	0,41**	-

* p < 0,05, ** p < 0,01.

Motivatie = geïdentificeerde motivatie; Leed = ‘leedvermijdend’; Sociaal = ‘sociaal gericht’; Volhard =’volhardend’; Prikkel = ‘prikkelzoekend’; Autonom = ‘ervaren autonomie’; Verbond = ‘ervaren verbondenheid’; Comp = ‘ervaren competentie’.

Vervolgens is multipele lineaire regressie uitgevoerd om te onderzoeken in welke mate de geïdentificeerde motivatie samenhangt met de zdt-variabelen (‘ervaren autonomie’, ‘ervaren competentie’ en ‘ervaren verbondenheid’) en de temperamentfactoren (‘leedvermijdend’, ‘sociaal gericht’, ‘volhardend’ en ‘prikkelzoekend’). Bekeken werd of er in het model rekening moest worden gehouden met eventuele confounders, zoals verslaving, cognitieve problemen, hallucinaties en sociale contacten. Deze variabelen werden daarom toegevoegd in de regressieanalyse.

Voorafgaande analyses werden uitgevoerd om lineariteit, normaliteit en multicollineariteit te controleren, waarbij geen afwijkingen werden gevonden. In het uiteindelijke model kon 37,1% van de variantie in geïdentificeerde motivatie worden verklaard. De mate van verslaving, cognitieve problemen, hallucinaties en sociale contacten bleken geen van alle statistisch significante samenhang te vertonen met de geïdentificeerde motivatie en werden daarom in verdere analyses niet meer meegenomen. Duidelijk werd dat zowel enkele zdt-variabelen als enkele temperamentkenmerken van invloed waren op de geïdentificeerde motivatie. In het model bleken ‘ervaren autonomie’ (B = 0,34, p < 0,01) en ‘ervaren verbondenheid’ (B = 0,28, p < 0,01) significant positief samen te hangen met de geïdentificeerde motivatie. Twee temperamentkenmerken, te weten ‘volhardend’ (B = 0,14, p < 0,05) en ‘leedvermijdend’ (B = -0,16, p < 0,05), bleken eveneens significant samen te hangen met de geïdentificeerde motivatie (zie tabel 3).

Tabel 3 Standaard meervoudige regressieanalyse tussen de temperamentfactoren, basisbehoeften, mogelijke confounders en geïdentificeerde motivatie

			Coëfficiënten a
Variabelen	B	B(SE)	p
Verbond	0,28**	0,47 (0,16 tot 0,76)	0,00
Autonomie	0,34**	0,42 (0,20 tot 0,63)	0,00
Comp	0,04	0,04 (-0,10 tot 0,18)	0,59
Volhard	0,14*	0,54 (0,02 tot 1,07)	0,04
Sociaal	-0,12	-0,24 (-0,51 tot 0,03)	0,09
Prikkel	-0,05	-0,06 (-0,26 tot 0,13)	0,52
Leed	-0,16*	-0,15 (-0,28 tot 0,02)	0,02
Verslaafd	0,01	0,31 (2,67 tot 3,30)	0,84
Hallucinaties	-0,07	-0,46 (-1,38 tot 0,47)	0,33
Cognitieve problemen	0,02	0,18 (-0,99 tot 1,35)	0,76
Sociale contacten	0,01	0,05 (-0,96 tot 1.06)	0,92

* p < 0,05, ** p < 0,01. a = Afhankelijke variabele: mate van geïdentificeerde motivatie.

Verbond = 'ervaren verbondenheid'; Autonomie = 'ervaren autonomie'; Comp = 'ervaren competentie'; Volhard = 'volhardend'; Sociaal = 'sociaal gericht'; Prikkel = 'prikkelzoekend'; Leed = 'leedvermijdend'; Verslaafd = sprake van verslaving; Hallucinaties = aanwezigheid van hallucinaties; Cognitieve problemen = aanwezigheid van cognitieve klachten; Sociale contacten = sociale steun; B(SE) = ongestandaardiseerde coëfficiënt met 95% betrouwbaarheidsinterval; B = gestandaardiseerde coëfficiënt; p = significatieniveau.

Interactie tussen persoonlijkheidsfactoren (trait) en de basisbehoeften (state) in relatie tot geïdentificeerde motivatie

Ten slotte is een hiërarchische meervoudige achterwaartse regressieanalyse uitgevoerd om te toetsen of er sprake is van interacties tussen de zdt-variabelen en temperamentkenmerken in relatie tot de geïdentificeerde motivatie. Voorafgaande analyses werden uitgevoerd om lineariteit, normaliteit en multicollineariteit te controleren, waarin geen afwijkingen werden gevonden. In het eindmodel van deze analyse inclusief interactietermen blijven opnieuw zowel enkele zdt-variabelen als een temperamentkenmerk over die significante samenhang hebben met de geïdentificeerde motivatie. Opnieuw bleken ‘ervaren autonomie’ en ‘ervaren verbondenheid’ een significante positieve samenhang te hebben met de geïdentificeerde motivatie (B = 0,31 en B =0,38). De mate van ‘Volhardend’ bleek eveneens een significante bijdrage te hebben in de verklaring van de geïdentificeerde motivatie (B = 0,14, p < 0,05). Het eerder gevonden significante verband tussen ‘leedvermijdend’ als predictor en geïdentificeerde behandelmotivatie als criterium werd in huidig eindmodel niet meer teruggevonden. In het eindmodel bleek er sprake van twee statistisch significante interacties tussen de ervaren verbondenheid in de therapeutische relatie en temperamentkenmerken die de geïdentificeerde motivatie negatief beïnvloeden. Wanneer er sprake is van een hogere ervaren verbondenheid en een hoge mate van volhardendheid als temperamentkenmerk, dan beïnvloedt dit de geïdentificeerde motivatie negatief (B = -0,19, p < 0,001). Indien er sprake is van een hogere ervaren verbondenheid en de cliënt heeft een grote mate van prikkelgevoeligheid, dan heeft dit eveneens een negatieve invloed op de geïdentificeerde motivatie (B = -0,15, p < 0,005): zie tabel 4.

Tabel 4 Regressie-analyse inclusief interactietermen

			Coëfficiënten a
Variabelen	B	B(SE)	p
Verbond	0,35**	0,59 (0,31 tot 0,86)	0,00
Autonomie	0,38**	0,46 (0,26 tot 0,66)	0,00
Volhard	0,14*	0,55 (0,04 tot 1,05)	0,03
Prikkel	-0,03	-0,04(-0,23 tot 0,14)	0,63
Interactie verbond-volhard	-0,19**	-0,18 (-0,31 tot -0,06)	0,00
Interactie verbond-prikkel	-0,15*	-0,05 (-0,10 tot -0,01)	0,02

* p < 0.05; ** p < 0,01; a Afhankelijke variabele: mate van geïdentificeerde motivatie.

Verbond = ‘ervaren verbondenheid’; Autonomie = ‘ervaren autonomie’; Volhard = ‘volhardend’; prikkel = ‘prikkelzoekend’; Interactie verbond-volhard = interactie ‘ervaren verbondenheid’ en ‘volhardendheid’; Interactie verbond-prikkel = interactie ervaren verbondenheid en prikkelzoekend; B(SE) = ongestandaardiseerde coëfficiënt met 95% betrouwbaarheidsinterval; B = gestandaardiseerde coëfficiënt, p = significatieniveau.

Discussie

De bevindingen ondersteunen de hypothese dat bij patiënten met een psychotische stoornis state-factoren sterker samenhangen met de behandelmotivatie dan trait-factoren dit is daarmee ook bij deze doelgroep ondersteunend voor een dynamische conceptualisatie van het begrip behandelmotivatie. De behandelmotivatie blijkt dynamisch en dus beïnvloedbaar. Dit resultaat komt overeen met resultaten van andere studies naar motivatietheorieën, zoals het transtheoretisch model (Prochaska & DiClemente, 1994) en het Integrale model (Drieschner e.a., 2004). Vanhoeck (2002) beschrijft eveneens hoe motivatie bij forensische patiënten dynamisch en beïnvloedbaar is binnen de therapeutische relatie. Verschillende studies tonen aan dat trait-factoren wel degelijk van invloed zijn op motivatie (Dalle Grave e.a., 2008; Peritogiannis, 2015). Een kritiekpunt op deze studies is dat er geen state-factoren werden onderzocht, waardoor ze per definitie geen antwoord konden geven op de vraag wat het relatieve belang is van state- en trait-factoren en hoe zij zich onderling verhouden in relatie tot motivatie. De bevinding dat het temperamentkenmerk ‘volhardend’ een kleine positieve relatie heeft met de behandelmotivatie komt overeen met resultaten uit ander onderzoek (Dalle Grave e.a., 2008). Deze relatie bleek echter minder sterk te zijn dan de gevonden samenhang tussen state-factoren en motivatie. Het eerder gevonden verband tussen ‘prikkelzoekend’ en behandelmotivatie bij mensen met een psychotische stoornis (Peritogiannis, 2015) werd in dit onderzoek niet teruggevonden. Een verklaring kan zijn dat de studie van Peritogiannis (2015) zich richtte op medicatietrouw, hetgeen een andere (meer ingeperkte) operationalisering van behandelmotivatie is (Velligan e.a., 2006). Het is niet ondenkbaar dat het type behandeling (‘pillen of praten’) van invloed is op de relatie tussen state- en trait-factoren en behandelmotivatie, alsook samenhangt met vormen van therapietrouw. Dit aspect is in dit onderzoek echter niet meegenomen.

Wat betreft de state-factoren, ondersteunen de huidige bevindingen grotendeels de hypothesen van de zdt dat de factoren, ‘ervaren autonomie’ en ‘ervaren verbondenheid’, in belangrijke mate samenhangen met de kwaliteit van de behandelmotivatie in een klinische context (Ryan & Deci, 2008). Het belang van de therapeutische relatie en de ervaren autonomie voor de behandelmotivatie van patiënten met een psychotische stoornis wordt ondersteund in recente onderzoeken naar shared decision making bij deze patiëntengroep (Helmus e.a., 2011). Een kanttekening is dat in het huidige onderzoek de gemeten constructen ‘ervaren autonomie’ en ‘ervaren verbondenheid’ onderling een sterke positieve correlatie vertoonden, wat mogelijk aangeeft dat zij gedeeltelijk een gemeenschappelijke basisbehoefte meten in plaats van afzonderlijke constructen conform de zdt. De keuze van de meetinstrumenten die gebruikt worden om de drie basisbehoeften te meten blijkt bepalend voor de mate van differentiatie tussen de drie basisbehoeften (Van den Broeck e.a., 2016). In tegenstelling tot de hypothese werd er geen statistisch significante samenhang gevonden tussen ervaren competentie en behandelmotivatie. Dit wijkt af van eerder onderzoek, waarin wordt gesteld dat interne motivatie bij patiënten met schizofrenie verhoogd kan worden door een beroep te doen op autonomie en mogelijkheden voor succes, hetgeen gerelateerd is aan het gevoel van competentie (Medalia & Saperstein, 2011). Mogelijk speelt ook hierin de soort behandeling een rol. Het is plausibel dat bij bijvoorbeeld een cognitieve training of werkprogramma’s waarin cognitieve tekorten getraind worden (en waarbij succes/competentie direct meetbaar is zoals in de studie van Medalia en Saperstein, 2011 het gevoel van competentie een grotere invloed heeft op behandelmotivatie dan in meer heterogene vormen van behandeling zoals die plaatsvindt in fact-teams. In dit onderzoek bleken andere state-factoren, zoals verslaving, sociale steun en ernst van problematiek, geen samenhang te vertonen met de geïdentificeerde motivatie, in tegenstelling tot bevindingen uit eerder onderzoek van Doyle en anderen (2014). Onze steekproef bleek relatief weinig verslavingsproblematiek te kennen, alsook weinig ernstige problematiek in de zin van hallucinaties of cognitieve problemen. Ook werd voldoende sociale steun ervaren. Dit verklaart mogelijk de afwezigheid van een relatie tussen deze factoren en geïdentificeerde behandelmotivatie, terwijl deze factoren mogelijk wel degelijk van invloed zijn.

Wat betreft de trait-factoren bevestigden onze resultaten dat er bij patiënten met een psychotische stoornis sprake is van een uniek temperamentprofiel (trait). In het huidige onderzoek bleken de patiënten met een psychotische stoornis in vergelijking met de algemene bevolking gemiddeld lager te scoren op ‘sociale gerichtheid’. Deze bevinding komt overeen met eerder onderzoek naar temperamentprofielen bij patiënten met schizofrenie (Miralles e.a., 2014). Dit temperamentkenmerk bleek in huidig onderzoek echter geen significante relatie te hebben met de behandelmotivatie van deze patiënten. In tegenstelling tot eerder onderzoek waarbij verhoogde scores op ‘leedvermijdend’ werden gevonden (Miralles e.a., 2014), bleek in het huidige onderzoek dat patiënten met een psychotische stoornis gemiddeld scoorden op dit temperamentkenmerk ten opzichte van de algemene bevolking. Een mogelijke verklaring hiervoor is mogelijk gelegen in de kenmerken van patiënten in onze steekproef. Onze steekproef betrof, in tegenstelling tot eerder onderzoek, niet alleen patiënten die gediagnosticeerd zijn met schizofrenie, maar ook patiënten met uiteenlopende psychotische stoornissen, die in termen van de Honos relatief milde beperkingen ervaren (lage ernst van hallucinaties en cognitieve problemen). Bovendien ervaart het merendeel van de huidige steekproef weinig problemen op het gebied van sociale steun. Het lijkt erop dat, in vergelijking met eerder onderzoek bij patiënten met schizofrenie (Miralles e.a., 2014), onze populatie minder angstig en teruggetrokken is en dus minder hoog scoort op ‘leedvermijdend’.

Met betrekking tot de interactie tussen state- en trait-factoren en het verband met motivatie toont huidig onderzoek een klein interactie-effect tussen trait- en state-factoren wat betreft de invloed op behandelmotivatie. Er werd een interactie-effect gevonden tussen de temperamentfactoren ‘volhardendheid’ en ‘prikkelgevoeligheid’ en de ‘ervaren verbondenheid’ op de motivatie. Deze relaties zijn klein en moeilijk te interpreteren. Op basis van analyse van 119 verschillende studies naar zdt, concluderen Van den Broeck en anderen (2016) dat persoonlijkheid wel bepalend is voor de mate waarin medewerkers in organisaties hun basisbehoeften bevredigd zien. Hiermee wordt duidelijk dat bij andere doelgroepen persoonlijkheid (waaronder temperament) een modererend effect kan hebben op de relatie tussen ervaren bevrediging van de basisbehoefte. Mogelijk is dit ook het geval bij patiënten met een psychotische stoornis. Maar ook andere factoren, die in huidig onderzoek niet zijn meegenomen, hebben wellicht een modererende invloed. Recent werd beargumenteerd dat zdt weliswaar een universele theorie is, maar dat factoren als leeftijd, culturele achtergrond, pathologie en opvoedingsgeschiedenis perceptie van behoefteondersteunende gedragingen beïnvloeden, of bepalend kunnen zijn in welke basisbehoeften het meest van belang zijn en dus een modererende invloed hebben (Van den Broeck e.a., 2016; Vansteenkiste & Neyrinck, 2010).

Een belangrijke beperking van het huidige onderzoek is dat het crosssectioneel onderzoek betreft waardoor er geen uitspraak gedaan kan worden over de aard van de relatie tussen de state- en trait-factoren en behandelmotivatie bij patiënten met een psychotische stoornis. De bevindingen geven geen duidelijkheid over of bevrediging respectievelijk de frustratie van de basisbehoeften de geïdentificeerde behandelmotivatie ook daadwerkelijk verhoogt dan wel verlaagt. Vervolgonderzoek met een longitudinaal dan wel experimenteel toetsend karakter is wenselijk, met een instrument dat de drie basisbehoeften goed onderscheidt.

Al met al ondersteunt dit onderzoek de visie dat behandelmotivatie bij de complexe doelgroep van patiënten met een psychotische stoornis een dynamisch proces is dat voornamelijk wordt gedetermineerd door state-factoren en in mindere mate door trait-factoren. In lijn met de zdt blijken de basisbehoeften ‘ervaren verbondenheid’ en ‘ervaren autonomie’ (state-factoren) relevant voor de kwaliteit van de behandelmotivatie bij patiënten met een psychotische stoornis. Temperamentfactoren (trait-factoren) lijken een minder grote rol te spelen. Trait-factoren zoals temperament spelen mogelijk wel een modererende rol in de relatie tussen bevrediging van de basisbehoeften en kwaliteit van de behandelmotivatie bij deze complexe doelgroep, maar deze lijken ondergeschikt aan het algemene positieve effect van het ondersteunen van autonomie en verbondenheid.

Deze bevindingen geven ondersteuning aan het idee dat de kwaliteit van behandelmotivatie van patiënten met een psychotische stoornis in de klinische praktijk positief beïnvloed kan worden door state-factoren te optimaliseren, grotendeels ongeacht het temperamentprofiel van de patiënt. De zdt biedt hiervoor een klinisch relevant theoretisch kader: bevordering van in ieder geval de ervaren verbondenheid en ervaren autonomie dient een centrale plek in te nemen in de behandeling van patiënten met psychosen, om kwaliteit van de behandelmotivatie te verhogen. In de klinische praktijk moet er voortdurend alertheid zijn onder behandelaars voor het stimuleren van het gevoel van wederzijds respect, saamhorigheid, het gevoel erbij te horen en ertoe te doen. Het is van belang dat de patiënt het gevoel heeft dat hij zijn eigen keuzes kan maken, dat zijn eigen wil door de behandelaar(s) wordt opgemerkt, en dat die eigen wil ertoe doet. Dit gevoel moet niet alleen geoptimaliseerd worden binnen de individuele therapeutische relatie, maar ook bij het inrichten van de bredere behandelcontext waarin patiënten met psychotische aandoeningen zijn ingebed.

Literatuur

Barrett, M.S., Chua, W.J., Crits-Christoph, P., Gibbons, M.B., & Thompson, D. (2008). Early withdrawal from mental health treatment: Implications for psychotherapy practice. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45, 247.

Bencsik, A., Machova, R., & Hevesi, E. (2016). The relation between motivation and personality types. International Business Management, 10, 183-193.

Binsbergen, M.H. van, Knorth, E.J., Klomp, M., & Meulman, J.J. (2001). Motivatie voor behandeling bij jongeren met ernstige gedragsproblemen in de intramurale justitiële jeugdzorg. Kind en Adolescent, 22, 193.

Boone, L., Vansteenkiste, M., Soenens, B., Kaap-Deeder, V. van der, & Verstuyf, J. (2014). Self-critical perfectionism and binge eating symptoms: A longitudinal test of the intervening role of psychological need frustration. Journal of Counseling Psychology, 61, 363.

Broeck, A. van den, Ferris, D.L., Chang, C.H., & Rosen, C.C. (2016). A review of self-determination theory’s basic psychological needs at work. Journal of Management, 42, 1195-1229.

Centorrino, F., Hernán, M.A., Drago-Ferrante, G., Rendall, M., Apicella, A., Längar, G., e.a. (2001). Factors associated with noncompliance with psychiatric outpatient visits. Psychiatric Services, 52, 378-380.

Choi, J., & Medalia, A. (2010). Intrinsic motivation and learning in a schizophrenia spectrum sample. Schizophrenia Research, 118, 12-19.

Clayton, C.D., Veach, J., Macfadden, W., Haskins, J., Docherty, J.P., & Lindenmayer, J.P. (2010). Assessment of clinician awareness of nonadherence using a new structured rating scale. Journal of Psychiatric Practice, 16, 164-169.

Cloninger, C.R., Svrakic, D.M., & Przybeck, T.R. (1998). A psychobiological model of tem­-
perament and character. The Development of Psychiatry and its Complexity, 1-16.

Dalle Grave, R., Calugi, S., Brambilla, F., & Marchesini, G. (2008). Personality dimensions and treatment drop-outs among eating disorder patients treated with cognitive behavior therapy. Psychiatry Research, 158, 381-388.

Deci, E.L., & Ryan, R.M. (2000). The ‘what’ and ‘why’ of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11, 227-268.

Deci, E.L., & Ryan, R.M. (2008). Self-determination theory: A macrotheory of human motivation, development, and health. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 49, 182.

Doyle, R., Turner, N., Fanning, F., Brennan, D., Renwick, L., Lawlor, E., e.a. (2014). First-episode psychosis and disengagement from treatment: a systematic review. Psychiatric Services, 65, 603-611.

Drieschner, K.H., Lammers, S.M., & Staak, C.P. van der (2004). Treatment motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clinical Psychology Review, 23, 1115-1137.

Drieschner, K.H. (2005). Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment: development of two instruments. [Sl: sn].

Duijsens, I.J., & Spinhoven, P. (2000). Nederlandse temperament en karakter vragenlijst: TCI. Datec.

Duijsens, I.J., Spinhoven, P., Goekoop, J.G., Spermon, T., & Eurelings-Bontekoe, E H. (2000). The Dutch temperament and character inventory (TCI): dimensional structure, reliability and validity in a normal and psychiatric outpatient sample. Personality and Individual Dif­-
ferences, 28, 487-499.

Gard, D.E., Sanchez, A.H., Starr, J., Cooper, S., Fisher, M., Rowlands, A., e.a. (2014). Using self-determination theory to understand motivation deficits in schizophrenia: the ‘why’of motivated behavior. Schizophrenia Research, 156, 217-222.

Helmus, K., Bezemer, M., Pijnenborg, M., & Slooff, C. (2011). Shared decision making binnen de zorg voor mensen met psychose. Psychopraktijk, 3, 30-34.

Hendriksen, M., Van, R., Peen, J., Oudejans, S., Schoevers, R., & Dekker, J. (2010). Psychometric properties of the Helping Alliance Questionnaire-I in psychodynamic psychotherapy for major depression. Psychotherapy Research, 20, 589-598.

Holding, A., Hope, N., Verner-Filion, J., & Koestner, R. (2019). In good time: A longitudinal investigation of trait self-control in determining changes in motivation quality. Personality and Individual Differences, 139, 132-137.

Jochems, E.C., Duivenvoorden, H.J., Dam, A. van, Mulder, C.L., & Feltz-Cornelis, C.M. van der (2018). Testing the Integral Model of treatment motivation in outpatients with severe mental illness. Motivation and Emotion, 1-15.

Jochems, E.C., Mulder, C.L., Dam, A. van, Duivenvoorden, H J., Scheffer, S.C., Spek, W. van der, e.a. (2012). Motivation and treatment engagement intervention trial (MotivaTe-IT): the effects of motivation feedback to clinicians on treatment engagement in patients with severe mental illness. BMC Psychiatry, 12, 209.

Jochems, E.C., Mulder, C.L., Duivenvoorden, H.J., Feltz-Cornelis, C. M. van der, & Dam, A. van (2014). Measures of motivation for psychiatric treatment based on self-determination theory: psychometric properties in Dutch psychiatric outpatients. Assessment, 21, 494-510

Lehner, R.K., Dopke, C.A., Cohen, K., Edstrom, K., Maslar, M., Slagg, N.B., e.a. (2007). Outpatient treatment adherence and serious mental illness: a review of interventions. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 10, 245-274.

Medalia, A., & Saperstein, A. (2011). The role of motivation for treatment success. Schizophrenia Bulletin, 37(suppl_2), S122-S128.

Miller, W.R. (1985). Motivation for treatment: A review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin, 98, 84.

Miralles, C., Alonso, Y., Verge, B., Setó, S., Gaviria, A.M., Moreno, L., e.a. (2014). Personality dimensions of schizophrenia patients compared to control subjects by gender and the relationship with illness severity. BMC Psychiatry, 14, 151.

Mulder, C.L., Staring, A.B.P., Loos, J., Buwalda, V.J.A., Kuijpers, D., Sytema, S., e.a. (2004). De Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) als instrument voor ‘routine outcome assessment’. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 273-284.

Peritogiannis, V. (2015). Sensation/novelty seeking in psychotic disorders: a review of the literature. World Journal of Psychiatry, 5, 79.

Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1994). The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of therapy. Krieger Pub Co.

Ryan, R.M., & Deci, E.L. (2008). A self-determination theory approach to psychotherapy: The motivational basis for effective change. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 49, 186.

Staring, A.B., Mulder, C.L., Gaag, M. van der, Selten, J.P., Loonen, A.J., & Hengeveld, M.W. (2006). Understanding and improving treatment adherence in patients with psychotic disorders: a review and a proposed intervention. Current Psychiatry Reviews, 2, 487-494.

Torrey, E.F., & Zdanowicz, M. (2001). Outpatient commitment: What, why, and for whom. Psychiatric Services, 52, 337-341.

Vanhoeck, K. (2002). Motivatie bewerken bij forensische cliënten motivatie forensische psychiatrie. Psychopraxis, 4, 120-125.

Vansteenkiste, M., & Neyrinck, B. (2010). Optimaal motiveren van gedragsverandering. Tijdschrift voor Psychotherapie, 36, 171-189.

Velligan, D.I., Lam, Y.W.F., Glahn, D.C., Barrett, J.A., Maples, N.J., Ereshefsky, L., e.a. (2006). Defining and assessing adherence to oral antipsychotics: a review of the literature. Schizophrenia Bulletin, 32, 724-742.

Verstuyf, J., Vansteenkiste, M., Pauw, S. de, Boone, L., Kaap-Deeder, J. van der, & Weymeis, H. (2014). ‘Moetivatie’of motivatie? Over de vitamines voor therapietrouw, duurzame gedragsverandering en groei. SIGNAAL, 89, 22-49.

Weert-van Oene, G.H. de, Jong, C.A. de, Jörg, F., & Schrijvers, G.J. (1999). Measurements, instruments, scales, and tests: The Helping Alliance Questionnaire: Psychometric properties in patients with substance dependence. Substance Use & Misuse, 34, 1549-1569.

Wild, T.C., Cunningham, J.A., & Ryan, R.M. (2006). Social pressure, coercion, and client engagement at treatment entry: A self-determination theory perspective. Addictive Behaviors, 31, 1858-1872.

Williams, G.C., Cox, E.M., Kouides, R., & Deci, E.L. (1999). Presenting the facts about smoking to adolescents: effects of an autonomy-supportive style. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 153, 959-964.

Williams, G.C., Grow, V.M., Freedman, Z.R., Ryan, R.M., & Deci, E.L. (1996). Motivational predictors of weight loss and weight-loss maintenance. Journal of Personality and Social Psychology, 70, 115.

Williams, G.C., Freedman, Z.R., & Deci, E.L. (1998). Supporting autonomy to motivate patients with diabetes for glucose control. Diabetes Care, 21, 1644-1651.