Peter Daansen

Groei! Het najaarscongres van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie telde dit jaar 1500 bezoekers en overtrof daarmee weer het aantal van het jaar ervoor. De vereniging telt inmiddels meer dan 6000 leden. Op 3100 inwoners heeft Nederland één cognitief gedragstherapeut. Alleen IJsland heeft een nog wat grotere dichtheid. Bijna 7 procent van alle werkers in de ggz is verbonden aan de vereniging. Imponerende kengetallen die vgct-voorzitter Arnold van Emmerik bij de opening van het congres noemde. De cijfers laten zien hoe immens populair cognitieve gedragstherapie (cgt) in Nederland is onder ggz-hulpverleners. Ze laten ook zien dat je in Nederland als zorgafhankelijke evidence-based psychotherapie kunt krijgen. Genoeg redenen om als cgt’er tevreden te zijn. Toch kan het inhoudelijk nog veel beter. Het jaarlijkse najaarscongres hoopt daaraan bij te dragen. Het uitgebreide programma met talrijke workshops en symposia die een grote bandbreedte van onderwerpen en behandelmethodes bestrijken, nodigt de bezoekers van het congres uit nieuwe inzichten en vaardigheden op het gebied van de cgt te verwerven.

Na de feestelijke opening mocht Lisbeth Utens als eerste keynotespreekster de spits afbijten. Zij is als bijzonder hoogleraar cognitieve gedragstherapie verbonden aan de UvA/Bascule in Amsterdam. Volgens Utens hebben kinderen met ernstige lichamelijke klachten een versterkt verhoogde kans op psychische klachten. Van deze kinderen ontwikkelt maar liefst 40 procent een ptss. Ook kunnen problemen optreden in de hechting of ontwikkelen zij een laag zelfbeeld. Uiterlijke kenmerken gaan vaak gepaard met schaamte. Utens beklemtoont dat het een groot misverstand is dat kinderen aan herhaalde ingrepen en opnames zouden wennen. Hoe meer opnames, hoe groter juist de angst. De angst wordt als het ware geïnternaliseerd. Kinderen uiten de angst vaak via huilen, schreeuwen en boosheid. Slechts zelden geven zij aan bang te zijn. Angst op zijn beurt leidt tot meer somatische klachten. Onbehandelde angst leidt onder andere tot schooluitval en verhoogt de directe en indirecte kosten met een factor 20 in vergelijking tot die voor niet-angstige kinderen. Het is van groot belang dat angstige kinderen in het ziekenhuis ook snel voor hun angst behandeld worden. En dan zijn er ook nog de ouders. Ook zij zijn vaak angstig en bezorgd, hetgeen tot overprotectie kan leiden. In het ziekenhuis worden ouders en kind daarom als een eenheid gezien die beiden aandacht nodig hebben. Utens pleit ervoor om beter te screenen op angst en depressie en zo nodig in een vroeg stadium cgt-interventies zoals exposure, cognitieve herstructurering of psycho-educatie toe te passen. Dit is goedkoper en effectiever dan psychosociale zorg door een arts.

Na deze eerste keynote bezocht ik een symposium over eetstoornissen. Uit het onderzoek naar angst weten we inmiddels dat exposure niet tot habituatie moet leiden, maar dat het inhibitoir leren moet maximaliseren. De patiënt leert tijdens de oefening dat de gevreesde verwachting op een prikkel niet optreedt. De vraag is of deze vorm van leren ook het werkzame mechanisme is bij cue-exposure, een methode die gebruikt wordt bij het leren stoppen van overeten zoals we dat bij de eetbuistoornis of bij obesitas zien. In plaats van dat iemand door exposure aan de trek went die door eetgerelateerde prikkels wordt opgeroepen, gaat het feitelijk om het falsifiëren van de verwachting van controleverlies als je aan een dergelijke prikkel wordt blootgesteld. De eerste resultaten wijzen in de richting dat dat inderdaad het geval is. Hetzelfde mechanisme vinden we ook bij de Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (arfid) terug. Exposure aan voedsel dat vermeden wordt, kan de verwachting dat er iets onaangenaams gaat gebeuren, disconfirmeren. Naast cgt wordt bij de behandeling van eetstoornissen inmiddels ook in toenemende mate gebruikgemaakt van schematherapie, vooral als de bekende cgt-modellen niet of onvoldoende werken. Het is nog niet duidelijk welke schema’s bij de verschillende typen eetstoornis precies een rol spelen. Uit eerder onderzoek blijken er geen grote verschillen tussen de verschillende eetstoornistypes te bestaan. Wellicht bestaat er wel een verschil in copingstijl. Hopelijk draagt dit meer fundamenteel onderzoek bij aan verdere verbetering van de behandeling van eetstoornissen, want nog steeds zijn de behandelresultaten niet dusdanig om trots te zijn; zeker niet bij anorexia nervosa. Maar misschien is het allemaal wel veel eenvoudiger. Misschien moeten we gewoon doen, wat we moeten doen. Uit een in Maastricht uitgevoerde replicatiestudie of cgt wel goed wordt toegepast bij de behandeling van eetstoornissen, ontstaat een enigszins somber beeld. Veel van de bekende werkzame interventies zoals in-sessie-wegen of exposure worden onvoldoende toegepast, terwijl patiënten aangeven wel vaak een aanbod te krijgen van mindfulness, motivationeel interviewen of uitvoerig over het verleden praten; interventies waarvan de werkzaamheid bij eetstoornissen niet is aangetoond. De Nederlandse resultaten lijken in grote mate op het eerdere onderzoek in Engeland. Misschien worden de behandeluitkomsten wel beter als we ons meer aan de evidence-based interventies houden. Het wordt op dit symposium niet met zo veel woorden gezegd, maar het is wel de onderliggende suggestie van het betoog. Ik kan die lijn als cgt’er wel volgen, maar vind hem tegelijkertijd ook wat kort door de bocht. Ter verdediging van al die ‘slechte’ therapeuten die afwijken van de protocollen, moet eerlijkheidshalve wel gezegd worden dat patiënten vaak ernstige comorbiditeit hebben en geen klachtgerichte behandeling willen, maar een andersoortige. En talrijke patiënten doe je ernstig tekort als je je beperkt tot de eetstoornis en niet de comorbiditeit mee aanpakt. Patiënten die een terugval hebben, klagen vaak en mijns inziens terecht dat in gespecialiseerde eetstoorniscentra te veel gefocust wordt op de eetstoornis en geen of weinig aandacht is voor andere problematiek, zodat de terugval bijna voorgeprogrammeerd is.

Boeiend en amusant vond ik de klinische masterclass van Wies van den Bosch. Zij maakte de toehoorder wegwijs in de principes van de dialectische gedragstherapie. Biologische kwetsbaarheid en reacties van de omgeving kunnen ertoe leiden dat je een over- of ondercontrole van emoties hebt. Ondercontrole vinden we vaak terug bij de borderline persoonlijkheidsstoornis of bij middelengebruik; overcontrole bij patiënten met ocs of anorexia. Deze patiënten zijn perfectionistisch en hebben veel vermijdingsgedrag.

De tweede keynotesprekster van de dag was Judith Beck, president van het Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy in Philadelphia (vs). Haar thema was de therapeutische relatie. Het belang van de therapeutische relatie wordt binnen de cognitieve gedragstherapie vaak ondergewaardeerd. Meestal beschouwt men de therapeutische relatie als voorwaarde om de juiste technieken toe te kunnen passen. Beck werkt zelf niet met protocollen zoals wij die in Nederland kennen. Mede daardoor is voor haar de therapeutische relatie van groot belang. Beck werkt uiteraard vanuit een cognitief model, maar gebruikt technieken uit alle psychotherapeutische stromingen. In elke therapeutische relatie kunnen overtuigingen worden geactiveerd die de vooruitgang belemmeren. Beck analyseert die in termen van de kernovertuigingen: ‘ik ben kwetsbaar’, ‘ik ben niet de moeite waard’ of ‘ik ben hulpeloos’. Beck beveelt aan om een sfeer van veiligheid te creëren waarbij rekening wordt gehouden met de kwetsbaarheid op het gebied van hechting van de patiënt. Ook vindt ze het belangrijk dat er een behandelrationale wordt uitgelegd. De conceptualisatie en het behandelplan moeten gezamenlijk worden opgesteld. Ten slotte vindt ze het belangrijk om feedback te vragen aan de patiënt: ‘Wat heb je geleerd, wat had je anders gewild en wat had ik anders kunnen doen?’

Zoals het toeval soms wil, volgde op deze keynote een symposium met hetzelfde thema. Ger Keijsers van de Radboud Universiteit erkent dat de therapeutische relatie ook in cgt van belang is. Toch is het effect van kwaliteit van de therapeutische relatie uiteindelijk volgens hem niet heel groot. Bovendien wordt de kwaliteit van de relatie door patiënt en therapeut verschillend beoordeeld. Ook bij dit betoog een kanttekening. Misschien is de kwaliteit van de therapeutische relatie voor het uiteindelijke behandelresultaat inderdaad niet echt belangrijk, maar om een patiënt überhaupt in behandeling te krijgen is het wel degelijk van belang om als therapeut van meet af aan aandacht voor de therapeutische relatie te hebben.

Interessant was ook de keynote van Andrea Evers. Zij is hoogleraar in Leiden. Sinds haar studietijd is ze geïnteresseerd in het placebo-effect. Inmiddels is zij geavanceerd tot expert op dit gebied. Bij placebo gaat het om de verwachtingen. Het gaat over vertrouwen dat je in een behandeling hebt. Verwachtingen kunnen positief zijn, maar ook negatief. In dat laatste geval noemt men het nocebo. Een voorbeeld zijn bijsluiters bij medicatie. Als je die leest, heb je een verhoogde kans dat je van de daar genoemde bijwerkingen last krijgt. Bij farmacologisch onderzoek is het placebo-effect overtuigend aangetoond. We zien dat ook terug bij pijn. Als je een pijnprikkel verwacht, voel je meer pijn. Evers stelde de provocerende vraag of dat wellicht ook bij cgt het geval is. De vraag is niet te beantwoorden, omdat er te weinig studies zijn. In elk geval gelooft Evers dat verwachting ook bij psychotherapie een belangrijke rol speelt. Placebo heeft invloed op de mate van ervaren controle en werkt in op het beloningssysteem. Nocebo heeft invloed op de stresshuishouding. Bij beide bestaan er dus onderliggende fysiologische mechanismen. Voor cgt en wellicht ook andere psychotherapeutische stromingen heeft dit consequenties. Onze interventies moeten gericht zijn op het verhogen van het placebo-effect en op het minimaliseren van het nocebo-effect. Iets om over na te denken.

Schematherapie had een prominente plaats op dit congres. Zelf heb ik twee workshops c.q. symposia bezocht. In de workshop van Hannie van Genderen (klinisch psycholoog en supervisor en opleider schematherapie en cognitieve gedragstherapie) en Remco van der Wijngaart (psychotherapeut, supervisor en opleider schematherapie en cognitieve gedragstherapie) ging het om grenzen van de therapeut. We vermijden de confrontatie. Als psychotherapeuten herkennen we allemaal wel dat patiënten over onze grenzen gaan, maar wij er niets van durven te zeggen. Redenen kunnen zijn dat we bang zijn om straffend te zijn of als therapeut niet goed genoeg te zijn; jezelf te gevoelig vinden, bagatelliseren van je eigen gevoelens, de cliënt geen pijn willen doen of de angst hem kwijt te raken, de verwachting hebben dat de patiënt boos wordt of te veel op de ander gericht te zijn. In cgt-termen noem je dit vermijdingsgedrag van de therapeut. Je kunt dit oplossen door de modus van gezonde volwassene te kiezen. Als therapeut moet je op je eigen behoeften letten. Je keurt gedrag af en niet de persoon. Je hebt een bepaalde mildheid en je hebt oog voor de specifieke situatie.

In Marleen Rijkeboers (hoogleraar persoonlijkheidsstoornissen aan Maastricht University) symposium ‘Groepstherapie met cluster C: never a dull moment’ over cluster C-persoonlijkheidsproblematiek werd ingegaan op de verschillen met cluster B. Schematherapie bij cluster B is inmiddels evidence-based, maar bij cluster C is dat het nog niet. Uit de klinische praktijk blijkt deze therapievorm echter ook bij cluster C effectief te zijn. Bij cluster C gaat het vooral om overcontrole van emotie, emoties worden nauwelijks geuit, maar intern wel beleefd. Bij de klinische populatie vind je 50 tot 60 procent van deze problematiek. Verschillende modi kunnen een rol spelen, bij de dwangmatige persoonlijkheid wordt bijvoorbeeld het ‘kwetsbare kind’ ontkend, terwijl bij de vermijdende persoonlijkheidsstoornis de ‘afstandelijke beschermer’ actief is.

Last but not least de laatste keynote, gegeven door Ellen Laan. Zij is hoogleraar seksuologie aan het amc. Ze is bekend geworden door haar onderzoek naar vrouwelijke seksualiteit:
18 procent van alle mannen en 35 procent van alle vrouwen heeft een seksueel probleem. Ongeveer 40 procent daarvan zoekt hulp. Dat is weinig, want seksuele problemen hangen nauw samen met psychische problemen. Omgekeerd kunnen negatieve ervaringen van invloed zijn op het seksuele plezier. Laan betreurt dat, omdat kwalitatief goede seksualiteit – seksualiteit definieert zij veel ruimer dan coïtus – in belangrijke mate bijdraagt aan het psychisch welbevinden. Als mensen hulp zoeken voor andere problemen, vragen hulpverleners weinig naar seksualiteit. Volgens Laan is seksuele opwinding een emotie die opgewekt wordt door een prikkel en vervolgens tot seksueel gedrag kan leiden. Laan adviseert seksualiteit veel meer in de behandelkamer bespreekbaar te maken, maar ook buiten de spreekkamer is het een belangrijk thema. Vrouwen die hun eigen seksualiteit prioriteren, hebben minder last van grensoverschrijdend gedrag en ervaren een betere kwaliteit van seksualiteit. Seksueel geweld komt voort uit de onterechte gedachte dat seksualiteit een recht van de man is, net als het idee dat volwaardige seksualiteit vaginale seksualiteit betekent. Leuk was in dat verband een kort filmpje waarin Freud dit laatste verwoordde. En enigszins choquerend: van alle mogelijke seksuele constellaties van mannen en vrouwen, hebben mannen die met vrouwen vrijen het meeste plezier en vrouwen die met mannen vrijen het minste. Ten slotte helpt Laan twee misverstanden uit de wereld: het vaginale orgasme bestaat niet, althans niet voor vrouwen zei ze met een knipoog. Het vrouwelijk orgasme is altijd clitoraal. Het tweede wijdverbreide misverstand is de opvatting dat een clitoris een inwendige penis zou zijn. Een penis is een uitwendige clitoris. Het bijzondere aan de clitoris is dat het het enige menselijke orgaan is dat uitsluitend dient voor plezier. Uiteindelijk is het verschil tussen mannelijke en vrouwelijke seksualiteit heel gering. Het slotwoord van Laan luidde dan ook: ‘Goede seks is gedeeld genot tussen gelijken’.

Wat heeft het Najaarscongres ons gebracht? De verschillende symposia, workshops en keynotes laten zien dat cognitieve gedragstherapie in beweging is. Veel cgt’ers maken tegenwoordig naast de traditionele technieken gebruik van technieken uit andere nauw verwante stromingen zoals schematherapie. Het toepassingsgebied wordt groter: er komt meer ruimte voor as-2-problematiek. De methodes worden integratiever. Sommige thema’s zijn nog of weer controversieel, zoals het belang van de therapeutische relatie. Het is niet ondenkbaar dat dit bij de as-1-stoornis van minder belang is dan bij as-2-problematiek. Duidelijk wordt dat verklaringsmechanismen veranderen, hetgeen consequenties heeft voor hoe we de technieken inzetten. ‘Verwachting’ is het nieuwe toverwoord. In therapie leren wij onze vastgeroeste verwachtingen bij te stellen. Het najaarscongres liet zien dat cgt verandert. Het najaarscongres zelf ook. Meer dan de jaren ervoor ademde het programma een sfeer van nieuwsgierigheid en openheid uit, in plaats van het traditionele zichzelf op de borst kloppen hoe goed we als cgt’er zijn. Er was meer ruimte voor de patiënt en therapeut als persoon in plaats van de goede, maar soms ook beperkende focus op de klacht. Het arsenaal aan technieken neemt toe. De focus verbreedt. Maar nog steeds zijn er veel uitdagingen. Ten slotte nog iets opmerkelijks: de voorzitter van de vgct, Arnold van Emmerik, constateerde in zijn slotwoord dat alle keynotesprekers vrouwen waren.

Volgend jaar weer een vgct najaarscongres. Dat blijft gelukkig wel gewoon in Veldhoven.