Hanneke Bot

Thunnissen en Nijs, beiden psychiater, schreven een boek over psychotherapie voor de psychiatrische praktijk. Direct al in de inleiding nemen ze stelling. Naast de enorme hoeveelheid aan psychotherapeutische stromingen – ze noemen het getal van 450(!) – willen ze ‘een convergerende tegenbeweging inzetten: de psychotherapie tot de kern terugbrengen’ (p. 9). Mijns inziens is dat niet wat ze hebben gedaan, maar ik vind het wel een ontzettend leuk boek.

Het boek is geschreven voor een praktijk met epa-patiënten: mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. De tijd is voorbij dat we dachten dat deze patiënten voldoende zouden zijn geholpen met medicatie en een steunend-structurerend contact. Psychotherapie heeft inmiddels een duidelijk aanbod aan therapieën voor deze groep patiënten, dat vaak even effectief is als medicatie en bovendien een langer durend effect heeft. Tijd dus dat psychiaters de psychotherapie serieus nemen. Dit boek is dan ook bedoeld voor jonge psychiaters en geeft een overzicht van de basiskennis en vaardigheden die zij moeten bezitten. De auteurs gaan dus niet in op dat specifieke aanbod aan psychotherapieën, maar ‘beperken’ zich tot de algemene psychotherapeutische gesprekstechniek en ook die is, naar mijn ervaring, juist in gesprekken met epa-patiënten verschrikkelijk belangrijk.

Het boek heeft twaalf hoofdstukken en tussendoor zijn er vignetten van roemrijke psychiaters die een belangrijke bijdrage aan de psychotherapie hebben geleverd.

In het eerste hoofdstuk, de effectiviteit van psychotherapie, wordt beschreven wat de belangrijke kenmerken zijn van een effectief (psychotherapeutisch) gesprek. Patiëntkenmerken, therapeutvariabelen en de context worden besproken. Het hoofdstuk had mijns inziens beter ‘over effectieve psychotherapie’ kunnen heten. De geschiedenis van de moderne psychotherapie, van Freud tot heden, wordt efficiënt in twee pagina’s samengevat.

Hoofdstuk 2 gaat over het eerste gesprek en het doel daarvan. Vaak gaat het bij de patiënt en zijn systeem om demoralisatie na al jarenlang bestaande problematiek en het gevecht daarmee, waarbij het doel vooreerst is om weer hoop te verschaffen en te zoeken naar veerkracht. Het hoofdstuk handelt over het belang van de eerste minuten van de kennismaking, die vaak bepalen hoe het gesprek verder zal verlopen. Praktische zaken – hoeveel tijd is er beschikbaar, hoe plan je het gesprek – komen aan de orde, naast het belang van het vormen van een goede relatie, hoe dat aan te pakken en hoe uiteindelijk te komen tot een (voorlopige) diagnose en een behandelplan. Natuurlijk weet je na zo’n eerste gesprek onvoldoende om precies vast te stellen wat er aan de hand is en hoe dat het beste aangepakt kan worden. De auteurs benadrukken dan ook dat het er vooral om gaat dat de patiënt weer perspectief ervaart en gemotiveerd is om terug te komen. Er is aandacht voor de soms wankele motivatie van de patiënt: hij wil wel van zijn klachten af, maar niet de ‘voordelen’ die deze bieden, verliezen. Wanneer een dergelijk dilemma aan de patiënt kan worden voorgelegd, voelt deze zich begrepen en kan er hoop gevoeld worden; hetzelfde geldt voor het benoemen van de zwaarte van existentiële problematiek.

Hoofdstuk 3 gaat over het betrekken van het systeem bij de behandeling. De omgeving betrekken bij de behandeling is ‘goed klinisch management’ (p. 55). In dit hoofdstuk wordt veel beschreven: waarom betrekken we het systeem, wat te doen als de patiënt dit niet wil, welke doelen stel je voor deze gesprekken, hoe voeg je in het systeem in, et cetera. Het hoofdstuk behandelt tevens een aantal specifieke systeemtheoretische concepten. Gelukkig komt hier ook aan de orde dat naastbetrokkenen niet als (mede)oorzaak van de psychiatrische problematiek moeten worden gezien, maar dat problemen in het systeem meestal hun basis hebben in het jarenlange getob met het lastige gedrag van de patiënt. Ook worden valkuilen benoemd zoals een betere ouder/partner willen zijn en partij kiezen en is er aandacht voor het concept van de ‘geïdentificeerde patiënt’.

In hoofdstuk 4 wordt de diagnostische fase besproken. De complexiteit van het stellen van een diagnose wordt uitgebreid beschreven. Het biopsychosociale model passeert de revue, evenals het model van Engel voor het beschrijven van een casus en Gabbards psychodynamische beoordeling. Het verschil tussen een classificatie en een beschrijvende diagnose wordt uitgelegd en met voorbeelden geïllustreerd, voorbeelden van behandelplannen worden gegeven; diagnostische vaardigheden worden benoemd en uitgelegd.

Hoofstuk 5 handelt over psychotherapeutische interventies in de behandelfase. Het gaat hier om algemene psychotherapeutische gesprekstechniek. Er is aandacht voor de houding: de psychiater is expert in psychiatrische diagnostiek maar de patiënt is expert in zichzelf en zijn leven. Er is geen plaats meer voor een alwetende psychiater die het zijn patiënt wel even zal vertellen. Ook krijgt de rol van de ervaringsdeskundige aandacht. Verder gaat het om de algemene psychotherapeutische attitude, interventies en gesprekstechnieken, opgedeeld in structurerende en veranderingsgerichte interventies.

Hoofdstuk 6 is geheel gewijd aan motiverende gespreksvoering: een belangrijke vaardigheid om ontbrekende (gedwongen opnames) of ambivalente motivatie te versterken. In hoofdstuk 7, over mentaliseren, wordt beschreven wat dat eigenlijk is, wat het belang ervan is en hoe je mentaliseren door middel van je houding en met behulp van korte interventies kunt bevorderen.

Hoofdstuk 8 gaat over weerstand en afweer, het verschil daartussen, het nut ervan, over hoe dit een behandeling kan belemmeren en hoe daar dan therapeutisch mee om te gaan. Ook gaat het over de afweer van de behandelaar. Het bij elke vraag van de patiënt reageren met de klassieke wedervraag ‘en waarom vraagt u dat?’, wordt als afweer (kunstfout) benoemd. De vormen van persoonlijkheidsorganisatie zoals benoemd door Kernberg, de afweermechanismen van Vaillant, het stresskwetsbaarheid model en de conflict- en de personendriehoek van Malan worden besproken. Het hoofdstuk eindigt met een korte paragraaf over ‘veerkracht’: bij al het kijken en denken over pathologie, vergeten we soms te zien dat sommige dingen bij de patiënt ook goed gaan en is pathologie soms ook een aanpassing aan een stressvol leven. Aandacht voor het goede en het nuttige is even nodig als die voor de pathologie. De positieve psychologie wordt niet genoemd, al zou deze hier goed bij passen.

Hoofdstuk 9 gaat over (tegen)overdracht en projectieve identificatie. Bij tegenoverdracht wordt het onderscheid van Hafkenscheid (2014) aangehaald: therapeutgebonden tegenoverdracht (reacties verbonden aan diens verleden) en patiëntgebonden tegenoverdracht (geïnduceerd door de problematische interactiestijl van de patiënt). Ik heb gemerkt dat de term ‘tegenoverdracht’ in de praktijk vaak wordt gebruikt om, vooral negatieve, gevoelens die niet behoren tot de universele therapiefactoren, aan te duiden. Dat komt dicht bij de patiëntgebonden tegenoverdracht zoals Hafkenscheid die beschrijft, maar is volgens mij niet helemaal hetzelfde. In die betekenis wordt het ook in dit boek gebruikt. In het hoofdstuk over het betrekken van het systeem wordt gesteld: ‘soms heb je zelf een oordeel over de naastbetrokkenen en is het niet eenvoudig om uit de tegenoverdracht te komen’ (p. 54). Met Hafkenscheids onderscheid zijn we al wel een stap verder in het verhelderen van dit concept, maar zowel (tegen)overdracht als projectieve identificatie blijven ingewikkelde concepten waarvan het nog steeds wachten is op een echt duidelijke omschrijving.

Hoofdstuk 10 gaat over vorming en zelfzorg, onder de titel ‘hoe word en blijf je een excellente professional’. Er is hier aandacht voor beroepsethiek, de eed van Hippocrates en de deugdenethiek van Aristoteles, evenals voor beroepsrisico’s zoals burn-out. Centraal staat ‘levenslang leren’, zowel als professional als privépersoon, openstaan voor feedback en niet bang zijn om fouten te maken. De patiënt mag ervan uit gaan dat ‘je lering trekt uit eerdere behandelingen, met als doel een volgende patiënt nog beter te behandelen’ (p. 233). Bij zelfzorg hoort overigens ook (het kiezen van) een gezonde werkomgeving.

Hoofdstuk 11, psychotherapie en farmacotherapie, gaat niet over medicatie maar wel over hoe deze zo effectief mogelijk voor te schrijven. Dat wil zeggen: met aandacht voor de relatie, met eerlijke en transparante informatie en met serieuze aandacht voor weerstand tegen de vaak belastende (veel bijwerkingen) pillen. Er is aandacht voor het moderne onderzoek waaruit naar voren komt dat de persoon van de psychiater een groot effect heeft op de effectiviteit van het medicijn: bij effectieve psychiaters geven zowel placebo’s als de medicatie een beter effect. ‘Medicatietrouw is niet zozeer een patiëntkenmerk als wel een kenmerk van de relatie’ (p. 262).

Ten slotte gaat hoofdstuk 12 over de relatie en de breuken daarin, maar ook, passend bij een laatste hoofdstuk, over afscheid nemen.

De korte beschrijving van de hoofdstukken die ik hierboven gaf, doet geen recht aan de rijke inhoud van het boek. Elk hoofdstuk staat vol met uit het leven gegrepen voorbeelden, tips en opdrachten aan de lezer. Bijvoorbeeld in het hoofdstuk over het betrekken van het systeem is een van de opdrachten: ‘ga bij drie van je patiënten na of je weet of ze kinderen hebben, hoe oud deze zijn en hoe het met ze gaat. Stel in het volgende gesprek een paar vragen over de kinderen, ook over wat goed gaat en waar ze van genieten. Zorg dat je informatie hebt over kopp en attendeer je patiënten hierop’ (p. 68). Een ander voorbeeld, uit het hoofdstuk ‘Motiveren’ is: ‘Ga in een volgend gesprek na hoe de balans is in het gesprek: wie is het meest aan het woord? Hoe zitten jullie? Op het puntje van de stoel of achterovergeleund? Wat zegt dit over jullie interactie? En wat is je conclusie over de taakverdeling en werkrelatie tussen jou en je patiënt?’ (p. 145). Een voorbeeld van een tip: ‘Besef dat te veel distantie ook schade kan opleveren, al is dit minder zichtbaar dan de schade door grensoverschrijdingen’ (p. 214) in het hoofdstuk over (tegen)overdracht en projectieve identificatie. Er wordt vaak verwezen naar hoe je eigen gevoelens en gedachten tijdens een gesprek kunnen opspelen en hoe daarmee om te gaan; hoe de gesprekken je kunnen verrijken, enzovoort.

Ik ben eind 2016 met pensioen gegaan na meer dan twee decennia als psychotherapeut te hebben gewerkt in de klinische psychiatrie. De levendigheid van het boek deed vele herinneringen aan even zo vele patiënten bovendrijven en even zo vaak betrapte ik me op de gedachte: wat is dit toch een ontzettend leuk vak! Met name de grote gelaagdheid van de gesprekken komt goed naar voren. Ik vind het dus, zoals ik hierboven al schreef, een ontzettend leuk boek. Het doet denken aan Van Staverens Patiëntgericht communiceren in de ggz, dat ook enkele malen in dit boek wordt aangehaald. Dezelfde praktische aanpak in heldere taal, zonder dat het simplistisch wordt. Voor alle psychiaters en zeker ook psychologen en psychotherapeuten die (gaan) werken met epa-patiënten is dit boek echt een aanrader. Voor de ervaren collega’s is er misschien niet veel echt nieuws te lezen, maar het zet de gesprekken weer eens helder neer, het wijst je op zaken die je wellicht wat uit het oog was verloren en geeft een boost aan je plezier in het vak.

Tot slot dan toch twee puntjes van kritiek. Ik schreef hierboven al dat het boek volgens mij niet belooft wat de titel aangeeft. Het gaat namelijk niet over psychotherapie, maar over algemene psychotherapeutische gesprekstechnieken. In voorbeelden wordt ook wel benoemd dat er, naast de medicatie, sprake is van gesprekken eens in de zes weken. Zo kun je niet een echte psychotherapeutische behandeling uitvoeren. Terecht wordt dan ook in vele hoofdstukken verwezen naar psychotherapeuten voor een gerichte psychotherapeutische behandeling. De praktijk van alledag is tegenwoordig dat psychiaters zo’n enorme caseload hebben dat ze zelf nauwelijks meer verder komen dan snelle medicatiecontacten. Ik mag hopen dat ze opnieuw de tijd gaan krijgen om dit soort gesprekstechnieken in hun praktijk te gebruiken.

Een ander punt van kritiek is iets fundamenteler. In geen enkel voorbeeld komt het voor dat een patiënt letterlijk een andere taal spreekt dan de behandelaar, of het Nederlands slechts zeer matig beheerst. In de dagelijkse praktijk is dit echter geen uitzondering. Het zou dus voor de hand hebben gelegen kort in te gaan op de psychotherapeutische gespreksvoering in een dergelijke situatie.

literatuur

Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: De Tijdstroom.

Staveren, R. van (2013). Patiëntgericht communiceren in de ggz. Utrecht: De Tijdstroom.