Hilda L. van Holten-Basch
Het beknopt kunnen weergeven van de essentie van een complex onderwerp zonder vakjargon, maar ook zonder oversimplificaties, is geen sinecure. Toch is psychoanalyticus/psychotherapeut Frans Schalkwijk hier aardig in geslaagd. Zijn vlot leesbare boek Narcisme, met levendige praktijkvoorbeelden en pakkende striptekeningen van Peter de Wit, maakt deel uit van de Elementaire Deeltjes-serie van Amsterdam University Press. Deze reeks beoogt kennis over specifieke onderwerpen toegankelijk te maken voor een breder publiek. Op de website van de uitgever lees ik dat hiermee de lezer van kwaliteitskranten wordt bedoeld. Ik denk dat het boek ook als inleiding kan dienen voor ggz-medewerkers die minder thuis zijn in de (psychoanalytische) literatuur over narcisme en er meer over willen weten.
Het doel van het boek, schrijft Schalkwijk in het voorwoord, is ‘de dynamiek van narcisme en het lijden daaronder inzichtelijk te maken; om mensen neer te zetten als cliënten die (onwetend) lijden, die deels zelf verantwoordelijk zijn voor het voortduren van dat lijden, maar voor dat lijden ook compassie verdienen’. In tien korte hoofdstukken loodst hij de lezer door de veelheid aan visies over narcisme, hem onderweg wijzend op de juist door deze diversiteit ontstane hindernissen en valkuilen, om uiteindelijk te belanden bij het theorieoverstijgende model van narcismeonderzoekers Pincus en Lukowitsky (2010), waar de auteur uitgebreid bij stilstaat.
In het eerste hoofdstuk, getiteld ‘Wat narcisme werkelijk is’, stelt Schalkwijk dat de term op zo veel verschillende manieren wordt gebruikt sinds het inleidende essay van Freud uit 1914, dat die haast inhoudsloos is geworden. Onder andere noemt hij het gebruik van narcisme als scheldwoord voor mensen die we niet mogen, als etiket voor een maatschappelijke dynamiek gebruikt door mensen die bepaalde aspecten van een veranderende werkelijkheid afkeuren, als aanduiding voor een psychische ziekte of juist als adaptief fenomeen. Na een beknopte weergave van Freuds theorie over narcisme, schetst Schalkwijk een vereenvoudigde versie van het Narcissus-verhaal uit de Griekse mythologie, om vervolgens aan te tonen hoe ver verwijderd van de Narcissus-mythe deze uiteenlopende opvattingen zijn. De vraag vervat in de titel wordt helaas in dit hoofdstuk niet beantwoord. De lezer moet teruggrijpen naar het voorwoord, waar narcisme wordt omschreven als een toestand van ‘ernstige kwetsbaarheid in de zelfwaardering, problemen met het omgaan met emoties en problemen in de omgang met anderen. Onderliggend is er altijd een onvermogen veilig klein te zijn en te rouwen over wat er niet is.’
De volgende twee hoofdstukken gaan over het ontstaan van respectievelijk gezond en pathologisch narcisme. De beschrijving van gezond narcisme is vooral gebaseerd op het werk van Kohut. Dit is begrijpelijk aangezien gezond narcisme een centrale plaats inneemt in diens zelfpsychologie. Schalkwijk vat de essentie van Kohuts visie fraai samen als hij de normale narcistische behoeftes van het kind beschrijft en hoe deze, bij voldoende spiegeling in een wederkerige relatie met empathische ouders, de grondslag vormen voor de ontwikkeling van een stevig zelfgevoel, gekenmerkt door trots, autonomie en zelfvertrouwen. In aparte paragrafen beschrijft Schalkwijk de drie uitingsvormen, door hem vertaald als het samen-sterk-narcisme, het bewonderd-willen-worden-narcisme en het de-ander-bewonderen-narcisme. Hij geeft hierbij mooie voorbeelden van de uitingsvormen bij kinderen, maar laat tevens zien hoe dezelfde narcistische behoeftes in ons allen voortleven, zij het in meer genuanceerde vorm.
Het onderscheid tussen het samen-sterk-narcisme en het de-ander-bewonderen-narcisme komt mijns inziens niet helemaal duidelijk uit de verf. Zo staat in de paragraaf over het samen-sterk-narcisme: ‘Door anderen of iets anders te idealiseren, krikken we ons zelfgevoel op omdat wij dan verbonden zijn en delen in het ideale.’ Dit lijkt beter thuis te horen bij het de-ander-bewonderen-narcisme. Hoewel Schalkwijk waardering uitspreekt voor het werk van Kohut, wiens theorie raakvlakken heeft met de huidige visie over gehechtheid en mentaliseren, zet hij vraagtekens bij het begrip ‘narcistische behoeftes’ als aanduiding voor normale ontwikkelingsverschijnselen.
In het hoofdstuk over ongezond narcisme besteedt de auteur achtereenvolgens aandacht aan de visies van Freud, Kernberg en Kohut en verwijst hij naar ‘het grote narcismedebat’ tussen de twee laatsten. Bij de beschrijving van de theorie van Kernberg komt de centrale rol van biologisch bepaalde agressie aan de orde, en de daaruit voortvloeiende onvermijdelijke ambivalentie in relaties. Bij een goede ontwikkeling verinnerlijkt het kind een beeld van liefdevolle ouders dat hem helpt ambivalentie te verdragen. Terwijl Kohut ongezond narcisme toeschreef aan ontoereikende bevrediging van normale narcistische behoeftes, waar de latere volwassene voortdurend naar blijft hunkeren, legt Kernberg de nadruk op het onvermogen ambivalentie te tolereren en op pathologische afweermechanismes daartegen. Zo ontstaat er ‘een ziekelijk zelf: het reële zelf versmelt met een gedroomd geïdealiseerd zelf en met een gedroomde geïdealiseerde ander. De tol is dat alles buiten jezelf wordt geminacht […] de aangeboren, eigen woede weggemaakt en op anderen geprojecteerd wordt.’ Anders dan Kernberg, ziet Kohut agressie niet als aangeboren drift maar als reactie op frustraties van normale behoeftes.
Van Kernberg en Kohut maakt Schalkwijk de sprong naar hedendaagse theorievorming, met de nadruk op gehechtheid en emoties. Hier staan biologisch bepaalde relationele behoeftes en basale lichamelijke reactiesystemen centraal. Wat er met een baby gebeurt als de moeder niet reageert op zijn interactiepogingen wordt door de auteur geïllustreerd aan de hand van het prachtige YouTube-filmpje Still face experiment. Ook volgens Freud, Kernberg en Kohut ontstaat narcisme door herhaaldelijk onbevredigende ouder-kindinteracties. Maar dat is niet, volgens Schalkwijk, ‘omdat theoretisch veronderstelde narcistische behoeftes in de interactie gefrustreerd worden’, maar omdat de normale biologische behoefte aan wederkerige interactie niet bevredigend vervuld wordt.
Begrippen zoals een narcistische ontwikkelingsfase of narcistische behoeftes zijn volgens Schalkwijk niet meer nodig om narcisme te begrijpen, maar evenveel moeite heeft hij met de term ‘gezond narcisme’. ‘Door uit te gaan van een kinderontwikkeling waarin narcisme
normaliter niet speelt, wordt nu scherp zichtbaar hoe afwijkend en zorgelijk narcisme is, en dat spreken over gezond narcisme achterhaald zou moeten zijn.’ Aan het slot van het hoofdstuk gaat de auteur in op de leemtes die er nog bestaan in onze wetenschappelijk kennis over narcisme. Hij noemt onder andere dat niet eenduidig is aangetoond dat bepaalde ervaringen in de kindertijd een-op-een verbonden zijn met specifieke ziektebeelden bij volwassenen.
Goed onderzoek is echter niet mogelijk zonder eenduidige diagnostische criteria. Schalkwijk wijst herhaaldelijk op de beperkingen van de dsm-5-classificatie, die zich te eenzijdig richt op de grandioze, manipulatieve kenmerken, zonder oog te hebben voor de onderliggende kwetsbaarheden. Een model dat wel rekening houdt met de gelaagdheid van narcisme, is dat van Pincus en Lukowitsky, waar de volgende vier hoofdstukken over gaan. In dit model geven de auteurs een aanzet tot een hedendaagse overkoepelende theorie waarin bestaande kennis geïntegreerd wordt. Dit model gaat uit van onderliggende kwetsbaarheden op drie gebieden: zelfgevoel, emotieregulatie, interpersoonlijk functioneren. De manier waarop de persoon zich beschermt tegen deze kwetsbaarheden, bepaalt de uitingsvorm.
De onderzoekers onderscheiden twee groepen: het vanzelfsprekende/grandioze type en de waakzame variant. Beide vormen kunnen zowel bedekt als openlijk voorkomen. De waakzame variant lijkt precies tegenovergesteld aan de vanzelfsprekende: er is een grote gerichtheid op andere mensen ten koste van de eigen behoeftes en wensen, geremdheid, vermijding om in het centrum van de aandacht te staan en een grote schaamtegevoeligheid. Onderliggend is er echter, net zoals bij de vanzelfsprekende variant, sprake van grandioze fantasieën, bijvoorbeeld de ideale moeder of hulpverlener willen zijn, eenzelfde weerstand om deze (onbewuste) fantasieën op te geven en een onvermogen om wederkerige relaties aan te gaan. Aan elke variant wijdt Schalkwijk een apart hoofdstuk en beschrijft daarbij, geïllustreerd met praktijkvoorbeelden, hoe de tekortschietende regulatie van het zelfgevoel, de emotieregulatie en het interpersoonlijk functioneren tot uiting komen. Hij benadrukt dat beide vormen in eenzelfde persoon kunnen voorkomen en dat wisselingen tussen grandiositeit en kwetsbaarheid eerder regel dan uitzondering zijn. In een apart hoofdstuk is er ook aandacht voor veelvoorkomende thema’s bij narcistische problematiek, waaronder het gevoel recht te hebben op een speciale behandeling en narcistische razernij.
In het hoofdstuk ‘Omgaan met narcisme’ beschrijft hij de moeilijkheden die een partner of kind van iemand met narcisme kunnen ondervinden. ‘Autonomie, in verbondenheid je vrij voelen eigen gedachten en gevoelens te hebben, staat haaks op het dwingende van een narcistische psychodynamiek.’ Maar de auteur laat ook zien hoe een relatie met een partner met narcisme soms bevredigend kan zijn en alleen problematisch wordt als een van beiden verandert. Het is mooi hoe hij de verwarring en de belemmeringen op gebieden van emotieregulatie en identiteitsvorming bij het kind beschrijft wanneer het door de ouder wordt gebruikt om het eigen kwetsbare zelfgevoel te stutten. Tegelijkertijd benadrukt hij dat de impact op het kind ook van andere factoren afhangt, bijvoorbeeld temperament of de relatie met de andere ouder. Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevolen boeken en internetinformatie.
Het slothoofdstuk gaat over behandeling. Een moeilijkheid die Schalkwijk noemt is dat de persoon zelden behandeling zoekt voor het ‘zelf-eigene’-narcisme. Als hij in behandeling komt dan is dat meestal voor een klacht die als ‘zelf-vreemd’ wordt ervaren, zoals een depressie of burn-out. Moet je je als behandelaar beperken tot de aanmeldingsklacht bij sterke vermoedens dat die samenhangen met het narcisme? De auteur beschrijft de zorgvuldige overwegingen die hij maakt bij indicatiestelling, die variëren van een klachtgerichte behandeling (bijvoorbeeld bij zwaar getraumatiseerde mensen die bewustwording van de narcistische dynamiek niet zouden aankunnen) tot een intensieve psychoanalytische behandeling. Vervolgens beschrijft hij een aantal kenmerken van deze doorgaans moeizame en langdurige behandelingen, met speciale aandacht voor de moeilijkheden bij het opbouwen en in stand houden van een therapeutische alliantie, juist vanwege dezelfde narcistische problematiek waarvoor de patiënt in behandeling is.
Ondanks mijn overwegend positieve oordeel over het boek, plaats ik ook enkele kanttekeningen. Dat de auteur in het eerste hoofdstuk een vereenvoudigde versie van de Narcissus-mythe gebruikt om de bron van de term ‘narcisme’ te verhelderen, is begrijpelijk en passend bij het bereik van het boek. Maar zichzelf vervolgens diverse malen de vraag stellen of bepaalde opvattingen nog verband houden met de Narcissus-mythe komt op mij geforceerd over. Ten eerste omdat, zoals de auteur zelf aangeeft, er veel versies van de mythe bestaan en hij een vereenvoudigde versie gebruikt. Maar nog belangrijker: er bestaat niet zoiets als één juiste interpretatie van een mythe. Mythes, als personificaties van de wensen en conflicten waar mensen mee worstelen, zijn gelaagd en voor meerdere interpretaties vatbaar.
Daarnaast vind ik de argumentatie voor de stelling ‘Gezond narcisme bestaat niet’, weinig overtuigend. Eigenlijk gaat het om een semantische keuze. Wanneer men de term ‘narcisme’ definieert als ernstige stoornis, dan kan men uiteraard niet spreken van gezond narcisme. Men kan dat wel, wanneer men die gebruikt als aanduiding voor normale ontwikkelingsverschijnselen, zoals niet alleen Kohut maar tevens veel hedendaagse onderzoekers dat doen – onder wie ook Pincus en Lukowitsky. Een dergelijke keuze is subjectief en hangt af van de pragmatische waarde die men aan een begrip toekent. Kohut is voor mij altijd een belangrijke inspiratiebron geweest. Zijn beschrijving van de normale kinderlijke behoeftes om bewonderd te worden en anderen te bewonderen heeft mij enorm geholpen empathie op te brengen voor de patiënt met zware narcistische problematiek, bij wie deze behoeftes, door frustratie, pathologische vormen hebben aangenomen. Overigens vind ik Schalkwijks mooie samenvatting van Kohut eerder een pleidooi voor het behoud van het begrip ‘gezond narcisme’, dan voor een opheffing daarvan.
Ernstige tekortschietend zelfgevoel, emotieregulatie en interpersoonlijk functioneren liggen inderdaad aan de basis van narcistische problematiek, maar ook van vrijwel alle andere ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Dit had vermeld kunnen worden. In de Geïntegreerde Richtlijn Behandeling van het Trimbos-instituut, een generalistisch model voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen, vormen deze kwetsbaarheden dan ook de belangrijkste aandachtsgebieden. Het zijn de mechanismes die gebruikt worden om met deze kwetsbaarheden om te gaan die de karakteristieke uitingsvormen bepalen, welke overigens helder worden omschreven door de auteur.
Tot slot: de titels van enkele hoofdstukken/paragrafen hadden zorgvuldiger gekozen kunnen worden. Zo gaat het hoofdstuk ‘Wat narcisme werkelijk is’ eerder over wat narcisme niet is of niet zou moeten zijn, en is de paragraaf ‘Vijftig jaar later: het grote narcismedebat’ vooral gewijd aan de theorie van Kernberg en het verschil met Freud, terwijl het debat tussen Kohut en Kernberg, waar de titel naar verwijst, alleen in één slotalinea beschreven wordt.
Ondanks deze kanttekeningen is het een prettig leesbaar boek, geschreven met compassie voor de patiënt en voor diens naasten.
