Inge Versteeg, Colin van der Heiden

Samenvatting

De gegeneraliseerde angststoornis (gas) wordt gekenmerkt door overmatige angst en onbeheersbaar piekeren. Metacognitieve therapie (mct) richt zich op de gedachten over het piekeren, in plaats van het piekeren zelf. Deze casestudy beschrijft de behandeling van een 27-jarige vrouw met gas en een schizo-affectieve stoornis. De behandeling bestaat uit veertien sessies volgens het metacognitieve model, uitsluitend gericht op de gas. Er wordt zowel een reductie in angstklachten als in algemene klachten gerapporteerd. Focale mct kan gegeneraliseerde angstklachten doen verminderen en lijkt toepasbaar voor patiënten met comorbide diagnoses, zoals een schizo-affectieve stoornis.

Worrying about worrying. Focused meta­-
cognitive therapy for GAD with complex problems: a casestudy

Summary

Generalised anxiety disorder (gad) is characterized by excessive anxiety and uncontrollable worrying. Metacognitive therapy (mct) targets the beliefs about worrying, instead of the worrying itself. A single case study is presented of the treatment of a 28 year old woman

who suffers from gas and has been diagnosed with a schizoaffective disorder. Treatment involved 14 sessions following the metacognitive model, focused exclusively on the gas. A reduction in anxiety symptoms and in general symptoms was reported. Focused mct can reduce general anxiety and is applicable for patients with comorbid diagnoses, e.g. schizo­affective disorder.

Inleiding

De gegeneraliseerde angststoornis (gas) kenmerkt zich door excessieve angst en bezorgdheid over een aantal gebeurtenissen of activiteiten (apa, 2014). De zorgen leiden tot gevoelens van spanning en angst, in de volksmond wordt de gas ook wel piekerstoornis genoemd. De betrokkene vindt het moeilijk om de bezorgdheid onder controle te houden. Daarnaast gaan de angst en bezorgdheid gepaard met minimaal drie van de volgende symptomen volgens de dsm-5 (apa, 2014).

1 Rusteloosheid; opgedraaid of gespannen gevoel.

2 Snel vermoeid raken.

3 Zich moeilijk kunnen concentreren of ergens niet op kunnen komen.

4 Prikkelbaarheid.

5 Spierspanning .

6 Slaapstoornis (moeite met in slaap komen of doorslapen, of een onrustige slaap met het gevoel niet uitgerust te zijn).

Er zijn goede therapieën bekend voor de behandeling van gas waarbij cognitieve gedragstherapie (cgt) in de multidisciplinaire richtlijnen (Trimbos-instituut, 2013) wordt aanbevolen als voorkeursbehandeling. Toch is cgt niet altijd voldoende effectief gebleken (zie bijvoorbeeld Fisher, 2006), wat mogelijk te wijten is aan het ontbreken van een stoornisspecifiek model van gas. In de afgelopen twintig jaar zijn om die reden diverse theoretische modellen voor gas ontwikkeld, waaronder het metacognitieve model (Wells, 1995). De hierop gebaseerde metacognitieve therapie (mct) voor gas is op basis van diverse succesvolle effectstudies inmiddels opgenomen in de nice-guidelines voor behandeling van de gas (nhs Evidence, 2012). In tegenstelling tot reguliere cgt, die zich richt op de inhoud van het piekeren, richt de mct zich op de opvattingen over het piekeren, het meta-piekeren.

Deze casestudy richt zich focaal op de gas, terwijl er bij de besproken patiënte ook sprake is van een schizo-affectieve stoornis. Het doel van deze beschrijving is te laten zien dat ook bij mensen met complexe problematiek, meer specifiek psychotische klachten, een klachtgerichte behandeling zeer goed mogelijk is.

De hier beschreven behandeling wordt ‘aangevraagd’ door de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (spv) en is aanvullend op haar behandeling van patiënte. Deze bestaat uit laagfrequente ondersteunende gesprekken, gemiddeld eens per vier weken. Eén keer in het jaar vindt er, volgens afdelingsprotocol, een consult bij de psychiater plaats en wordt een somatisch onderzoek door de arts verricht.

Na afronden van de mct is met patiënte besproken of nog een aanvullende klachtgerichte behandeling nodig is of dat de ondersteunende gesprekken met de spv volstaan. Het laatste bleek het geval.

MCT

Metacognitieve therapie (mct) is ontwikkeld door Wells (1995). Het is een specifieke vorm van cgt voor de gas. Volgens het metacognitieve model wordt niet ingegaan op de piekergedachten zelf, maar op de opvattingen die men heeft over het gepieker. Centraal staat het onderzoeken en wijzigen van de positieve en negatieve opvattingen over het piekeren. Borkovec en zijn collega’s hebben veel onderzoek verricht naar de aard van piekeren. Zij definiëren piekeren als volgt:

‘Worry is a chain of thoughts and images, negatively affect-laden and relatively uncontrollable; it represents an attempt to engage in mental problem-solving on an issue whose outcome is uncertain but contains the possibility of one or more negative outcomes; consequently, worry relates close to the fear process’ (Borkovec e.a., 1983).

Later voegde Borkovec (1994) hieraan toe dat piekeren vooral uit denken in woorden (‘verbaal-linguïstische activiteit’) bestaat in plaats van denken in beelden. Piekeren wordt gezien als een strategie om manieren te bedenken om mogelijk bedreigende gebeurtenissen het hoofd te bieden (Wells, 1995). Onder piekeren wordt verstaan het zich overmatig zorgen maken over verschillende terreinen in het leven, zoals werk, school, familie, gezondheid of financiën. In het model wordt een mogelijke trigger, bijvoorbeeld een ‘wat-als’-gedachte weergegeven als aanleiding tot het piekeren. Kenmerkend voor het gepieker bij een gas is dat het als moeilijk te beheersen wordt ervaren, dit in tegenstelling tot enkel ‘nadenken over’, en leidt tot gevoelens van angst. Een voorbeeld van een positieve opvatting over piekeren is: ‘piekeren helpt mij om voorbereid te zijn op alles’. Positieve opvattingen over het gepieker vergroten de kans op een terugval wanneer patiënten aan het einde van de behandeling het gepieker nog steeds als nuttig zouden ervaren (Van der Heiden, 2017). Negatieve gedachten over piekeren worden met name beschouwd als bepalend voor het ontwikkelen van gas. Deze negatieve gedachten over het piekeren bevatten de thema’s ‘gevaar’ en ‘onbeheersbaarheid’ zoals bijvoorbeeld de gedachte ‘van piekeren word ik gek’ of ‘als ik eenmaal begin met piekeren, zal het nooit meer stoppen’.

Figuur 1 geeft schematisch het model weer. Volgens dit model worden door een willekeurige gedachte positieve metacognities geactiveerd, het piekeren wordt gezien als een manier om te bedenken hoe mogelijk bedreigende gebeurtenissen het hoofd te bieden.

Voorbeelden van deze positieve opvattingen zijn: ‘piekeren helpt mij om goed voorbereid te zijn’, ‘piekeren helpt mij om situaties beter aan te kunnen’. Dan volgen in het model het daadwerkelijke piekeren, en de negatieve metacognities. Door het vele piekeren ontwikkelen mensen klachten als slaapproblemen, angstklachten, verminderde stemming en gevoelens van gespannenheid. Piekeren wordt dan niet meer alleen als positief ervaren maar ook als negatief. Het piekeren wordt als onbeheersbaar en gevaarlijk beschouwd. Er wordt dan bijvoorbeeld gedacht dat het piekeren niet te stoppen is, men ‘gek wordt’ of dat er rampen zullen gebeuren door het gepieker, zoals bijvoorbeeld een hartaanval. Er ontstaat een vicieuze cirkel doordat de toenemende angstklachten en zorgen de negatieve opvattingen over het piekeren bevestigen. Daarnaast leidt de toenemende angst dat piekeren gevaarlijk en beperkend is tot pogingen om de eigen gedachtegang te beheersen, bijvoorbeeld door afleiding te zoeken of gedachten te onderdrukken en daarmee tot vermijdings- en veiligheidsgedrag. Dit kan zijn het vermijden van situaties die tot piekeren kunnen leiden of het zoeken van geruststelling (Wells, 1995). Veiligheidsgedrag bestaat uit bepaalde handelingen die men verricht om piekeren te voorkomen, zoals altijd sigaretten en/of een aansteker bij zich dragen, een uitgebreide ehbo-kit in de handtas of meerdere jassen bij zich dragen om zodoende op ieder weertype voorbereid te zijn. Deze gedragingen zorgen ervoor dat geen corrigerende ervaringen worden opgedaan, waardoor men er niet achter komt dat je niet gek wordt van piekeren, of dat er geen rampen gebeuren. Ook vermindert hierdoor het vertrouwen dat het piekeren wel beheersbaar is of kan worden verdragen en zijn de gedragingen meestal ineffectief.

Deze gevalsbeschrijving gaat over Suzanne. Zij leidt aan een gegeneraliseerde angststoornis en haar behandeling volgt het metacognitieve model, zoals beschreven door Van der Heiden (2009, 2017).

De behandeling bestaat uit vier verschillende fasen:

Fase I start met uitleg van het metacognitieve model en de metacognitieve therapie. In fase II worden de negatieve metacognities onderzocht en gewijzigd. Fase III richt zich op positieve metacognities. Tot slot wordt in fase IV geoefend met alternatieve manieren van informatieverwerking.

Casuspresentatie

Suzanne is een 27-jarige vrouw die bij aanmelding al een rijke behandelgeschiedenis heeft. De diagnose schizoaffectieve stoornis werd gesteld na diagnostisch onderzoek.

Behandelgeschiedenis

• Vanaf juli 2009 tot oktober 2010 is patiënte in behandeling geweest op een afdeling voor persoonlijkheidsproblematiek, waar zij schematherapie kreeg in een intensief deeltijdprogramma. Patiënte heeft deze behandeling afgebroken vanwege een psychotische decompensatie, waarna zij direct is aangemeld bij een afdeling voor mensen met een eerste psychose.
• Van oktober 2010 tot januari 2014 heeft zij op een afdeling voor mensen met een eerste psychose cgt-behandeling gevolgd, waarna zij is overgedragen aan een afdeling ambulant volwassenen.
• Oktober 2013-februari 2014 heeft patiënte in een groep assertiviteitstraining gevolgd.
• Januari 2014 tot nu vond behandeling plaats op een ambulant centrum voor volwassenen.

Patiënte heeft tijdens een deeltijdbehandeling schematherapie in een groep gevolgd bij een ambulante ggz-instelling voor persoonlijkheidsproblematiek. Zij had toen last van klachten als woedaanvallen, eetbuien, automutilatie, dissociatieve klachten en suïcidegedachten. Een jaar later zijn psychotische klachten ontstaan, bestaande uit betrekkingsideeën, een wisselende realiteitstoetsing en milde hallucinaties. Gezien de relatief lange duur en intensiteit van de psychotische klachten en de aanwezigheid van formele denkstoornissen, is op dat moment de diagnose schizo-affectieve stoornis gesteld. Patiënte heeft onder andere emdr gevolgd tijdens de behandeling van de psychose.

Patiënte heeft wisselende periodes van somberheid en manie gekend. Deze bipolaire klachten werden gevolgd door angstklachten zoals paniekaanvallen en sociale angst. Assertiviteitstraining en ontspanningsoefeningen hebben die angstklachten doen verdwijnen. Medicatie heeft de psychotische en bipolaire klachten doen stabiliseren.

Suzanne merkt inmiddels een sterke verbetering in haar stemming en heeft geen last meer van paniekklachten en minder van sociale angst. Zij rapporteert echter wel last te hebben van overmatig piekeren. Zij is voortdurend bezorgd en angstig over alledaagse dingen, met als gevolg dat zij veel situaties vermijdt en thuisblijft. Patiënte heeft het gevoel absoluut geen controle te hebben over deze zorgen en angsten.

Verder benoemt patiënte zich snel te ergeren of een ‘kort lontje’ te hebben, heeft zij last van vermoeidheid en een verhoogde spierspanning. Patiënte voelt zich vaak erg zenuwachtig.

Er is geen eerdere behandeling geweest voor de piekerklachten.

Sociaal-maatschappelijk functioneren

Patiënte woont sinds een aantal jaar zelfstandig met begeleiding en is daar tevreden mee. Onlangs is zij begonnen met vrijwilligerswerk bij een pluktuin. Zij werkt daar nu één dag in de week en heeft het hier goed naar haar zin. Daarnaast zijn haar hobby’s fotografie en tekenen, welke zij weer op heeft kunnen pakken en waar zij veel plezier aan beleeft.

Sinds twee jaar heeft zij een relatie. Haar vriend woont ver weg en nog bij zijn ouders, hij heeft een autismespectrumstoornis. Patiënte is wel tevreden over haar relatie, maar maakt zich soms zorgen over hem. Soms vraagt ze zich af of hij ooit wel op zichzelf zal gaan wonen. Ook is hij niet gewend om over zijn gevoelens te praten, terwijl Suzanne toch aan hem kan zien dat hij zich niet goed voelt.

Biografie

Suzanne komt uit een gezin met een vader en een moeder die nog steeds bij elkaar zijn, ze heeft geen broers of zussen. Vader heeft zelf ook psychiatrische klachten, vermoed wordt dat er sprake is van een bipolaire stoornis en/of een psychotische stoornis. Vader was vroeger agressief naar zowel patiënte als moeder, niet alleen verbaal maar ook fysiek. Hierdoor heeft patiënte een moeizame relatie gekregen met zowel vader, als mannen in het algemeen. De agressiviteit van vader maakte haar niet alleen angstig, maar bracht haar regelmatig ook ernstig in verlegenheid. Zij vertelt bijvoorbeeld over een voorval in de bus waarbij hij (verbaal) agressief werd in haar bijzijn. Deze gebeurtenis staat nog helder in haar geheugen vanwege de schaamte die zij toen ervaarde.

In de leeftijd van 13 tot 20 jaar is zij meer in opstand gekomen tegen haar vader, hij had vaak negatieve opmerkingen over haar. Tijdens deze ‘opstand’ spande zij samen met moeder, die haar steunde in leugentjes om bijvoorbeeld uit te kunnen gaan.

Patiënte heeft veel moeite zich los te maken van het ouderlijk gezin. Vooral met moeder heeft zij een erg hechte relatie, ze zien elkaar dan ook regelmatig. Tevens heeft patiënte sterk de neiging om haar eigen behoeften aan de kant te zetten voor een ander.

Niet alleen heeft patiënte te maken gehad met fysiek en verbaal geweld door vader, zij is ook gepest door leeftijdsgenootjes op de lagere school. Suzanne voelde niet de ruimte om hier thuis over te praten vanwege de slechte relatie met vader en parentificatie richting moeder. Zij was bang dat ze haar niet serieus zouden nemen, of dat het misschien haar eigen schuld was dat ze gepest werd.

Patiënte heeft vaak de gedachte dat zij niet de moeite waard is en de ander haar dom vindt. Ook heeft zij de verwachting dat de ander onbetrouwbaar is en haar pijn kan doen. Ze heeft moeite zich staande te houden op school en in de instabiele thuissituatie. Ze heeft moeite zich te concentreren, haar cijfers worden steeds slechter en het lukt thuis ook niet om zich te concentreren op haar schoolwerk. Daarnaast slaapt ze erg onrustig of soms hele nachten niet. Dit leidt al op vroege leeftijd tot vermijdingsgedrag en zich terugtrekken op haar kamer. Toch lukt het haar wel om haar vwo-diploma te behalen, waarna zij start met een studie aan de Academie van Beeldende Kunsten (fotografie) die zij na één jaar staakt. Vervolgens begint zij met een universitaire studie kunstgeschiedenis, zij verliest hierin echter de interesse in het tweede jaar, ten faveure van journalistiek. Ook deze studie heeft zij moeten staken, ditmaal wegens psychische klachten.

Metingen

Om het effect van de behandeling te meten wordt een klachtspecifieke en een algemene klachtenlijst afgenomen. Er is gekozen voor de Penn State Worry Questionnaire (pswq; Meyer e.a., 1990) om het piekeren te meten en voor de Brief Symptom Inventory (bsi; De Beurs, 2008) om een beeld van de algemene klachtontwikkeling te verkrijgen.

Verder wordt de Metacognitiesvragenlijst (mcv; Hermans e.a., 2002) afgenomen om na te gaan of de positieve en negatieve metacognities gedurende de behandeling in geloofwaardigheid afnemen.

Deze drie vragenlijsten zijn afgenomen bij start behandeling, halverwege de behandeling en aan het eind van de behandeling.

De Penn State Worry Questionnaire

De pswq (Meyer e.a., 1990) is de meestgebruikte zelfrapportagevragenlijst voor het meten van piekeren of de gas (Van der Heiden, 2017). De vragenlijst bestaat uit 16 items over piekeren die beantwoord kunnen worden op een vijfpuntsschaal (range: 16-90). Hierbij is een score van 1 ‘helemaal niet kenmerkend’, een score van 3 ‘enigszins kenmerkend’ en een score van 5 ‘erg kenmerkend’. Hierbij is een score tussen 29-38 ‘laag’ en tussen de 39 en 48 ‘gemiddeld’. Bij een score tussen de 49-59 wordt de neiging tot piekeren als ‘hoog’ geïnterpreteerd en een score boven de 59 is ‘zeer hoog’. De betrouwbaarheid en validiteit is goed (Meyer e.a., 1990), er zijn normgegevens bekend voor de Nederlandse populatie (Van der Heiden e.a., 2009).

De Metacognitiesvragenlijst

De mcv is een vertaling van de Meta-Cognitions Questionnaire (Cartwright-Hatton e.a., 1997). De mcv meet de verschillende positieve en negatieve overtuigingen aangaande piekeren en intrusieve gedachten, metacognitief monitoren en oordelen betreffende cognitieve efficiëntie.

Hermans en anderen (2002) hebben aangetoond dat de Nederlandse versie goede psychometrische eigenschappen bezit. De mcv telt 65 vragen die op een vierpuntsschaal beantwoord kunnen worden. Hierbij is een score 1 ‘niet mee eens’, 2 ‘een beetje mee eens’, 3 ‘redelijk mee eens’, 4 ‘heel sterk mee eens’.

De mcv bestaat uit vijf subschalen.

1 Positieve overtuigingen over piekeren (pop; 19 items, range: 19-76).

2 Negatieve overtuigingen over piekeren, gericht op controleerbaarheid en gevaar (nop; 16 items, range: 16-64).

3 Cognitief vertrouwen (cv; 10 items, range: 10-40), het vertrouwen dat men heeft in het eigen cognitief functioneren, zoals bijvoorbeeld concentratie, geheugen en aandacht.

4 Negatieve opvattingen over gedachten: bijgelovigheid, straf, verantwoordelijkheid en behoefte aan controle (bscv: 13 items, range: 13-52) .

5 Cognitief zelfbewustzijn (cz; 7 items, range: 7-28), de mate waarin iemand zich bewust is van het eigen denkproces.

Er zal naar de vooruitgang op de subschalen ‘positieve opvattingen over piekeren’ en ‘negatieve opvattingen over piekeren’ worden gekeken.

De Brief Symptom Inventory

De Nederlandse versie van de bsi (Derogatis, 1975) is een zelfrapportagevragenlijst voor het meten van symptomen van psychopathologie bij volwassenen (De Beurs, 2008). De vragenlijst bestaat uit 53 items, waarbij gevraagd wordt aan te geven hoeveel last iemand gedurende de afgelopen week had van de genoemde klachten. Hierbij is er een antwoordmogelijkheid van 0 tot en met 4, waarbij 0 is ‘helemaal geen’, 1 ‘een beetje’, 2 ‘nogal’, 3 ‘tamelijk veel’ en 4 ‘heel veel’.

In totaal omvat het instrument negen schalen: somatische klachten, cognitieve problemen, interpersoonlijke gevoeligheid, depressieve stemming, angst, hostiliteit, fobische angst, paranoïde gedachten, psychoticisme.

Casusconceptualisatie en behandeling

De eerste afspraak die patiënte heeft is het indicatiegesprek. Dit is een eerste intakegesprek bij een psycholoog. Patiënte is al in behandeling bij haar spv. Deze eerst geplande afspraak wordt via haar spv door patiënte afgezegd. Later vertelt patiënte dat het te veel spanning opleverde om naar de afspraak te komen en dat zij heel veel afspraken op deze manier afzegt.

De tweede keer komt zij wel op haar afspraak, ze benoemt erg zenuwachtig te zijn wat ook merkbaar is aan haar lichamelijke onrust, ze maakt wel opvallend vaak en goed oogcontact. In totaal worden twee gesprekken besteed aan de intake, zodat een goed beeld ontstaat van haar huidige klachten en klachten in het verleden, maar ook van haar biografie en huidig sociaal/maatschappelijk functioneren.

De hier beschreven behandeling van de gas van Suzanne volgt het metacognitieve model, dat is beschreven door Van der Heiden (2009, 2017). Er wordt gestart met het uitleggen van de rationale en de casusconceptualisatie, dit wordt gedaan aan de hand van het model. Het metacognitieve model wordt geïllustreerd door de casusconceptualisatie in figuur 2. Gezamenlijk wordt het model ingevuld, met voorbeelden die voor patiënte van toepassing zijn. Hiervoor wordt ook gebruikgemaakt van de uitkomsten op de mcv.

Eerst worden voorbeelden van triggers die het gepieker kunnen oproepen in kaart gebracht. Suzanne piekert dagelijks over zaken als afspraken die ze heeft staan, haar partner, ouders en werk. Ze piekert dan of ze wel op tijd komt, geen lekke band krijgt, of hoe haar ouders of partner het maken.

De triggers activeren haar positieve opvattingen over het nut van piekeren, wat vervolgens het gepieker in gang zet (als strategie om met het mogelijke ‘gevaar’ om te gaan) (Wells, 1995). Hierbij heeft ze het idee dat het piekeren haar helpt om goed voorbereid op pad te gaan en ‘op het ergste voorbereid te zijn’. Zij denkt dat piekeren haar helpt om dingen in haar gedachten op een rijtje te zetten; ze moet blijven piekeren om georganiseerd te blijven; het piekeren zorgt ervoor dat zij moeilijke situaties aankan; het kan helpen om fouten te voorkomen. De negatieve gedachten over het gepieker bestaan uit het idee dat het piekeren oncontroleerbaar is en ze er uiteindelijk gek van kan worden. Hierbij valt op dat Suzanne met name bang is dat het piekeren haar ‘gek’ kan maken, zij legt een link hierbij naar haar eerdere psychose. Dit is zowel bij de nadelen (‘het piekeren maakt mij gek’) als bij de voordelen (‘door te piekeren zal ik een aankomende ramp voorkomen’) terug te zien. Zowel in gedachten als in gedrag wordt gepoogd om het gepieker te voorkomen dan wel te beheersen als het eenmaal begonnen is, vaak leidt dat echter tot instandhouding van het piekeren over piekeren. In het geval van Suzanne zien we dat zij de neiging heeft om situaties te vermijden of uit de weg te gaan, omdat zij anticipeert op het gepieker dat daaraan voorafgaat. In de casusconceptualisatie geven we schematisch weer wat patiënte doet om het piekeren te stoppen. Op het moment dat zij aan het piekeren is, probeert zij in haar telefoon een takenlijstje te maken, of gaat ze schoonmaken, om zo haar gedachten af te leiden.

Om Suzanne te laten ervaren wat de effecten van gedachteonderdrukking zijn, gaan we de ‘wittebeer-oefening’ doen. Hierin wordt gevraagd om te vertellen waar ze aan denkt, maar er mag niet aan een witte beer worden gedacht. Als eerste wordt Suzanne gevraagd de ogen te sluiten en te vertellen waar ze aan denkt, hierbij mag ze níét aan een witte beer denken. Zoals verwacht denkt zij juist wel veel aan een witte beer, omdat de opdracht was om daar niet aan te denken.

Daarna doen we de oefening opnieuw, met de vraag haar gedachten de vrije loop te laten en ze mag daarbij ook aan een witte beer denken. Opvallend is dat ze bij deze oefening ook aan de witte beer denkt, maar veel minder dan de oefening hiervoor. Later vertelt Suzanne dat zij dacht dat dit van haar werd verwacht en ze het graag goed wilde doen. Ondanks haar behoefte aan sociale wenselijkheid, merkte ze bij deze oefening wel het averechtse effect van de gedachteonderdrukking. Omdat de gedachte aan de witte beer niet meer werd onderdrukt zoals in de eerste oefening, kwam deze veel minder vaak naar boven.

Het piekerregistratieformulier wordt geïntroduceerd, patiënte wordt gevraagd dagelijks te noteren hoeveel tijd zij heeft besteed aan piekeren. Naar aanleiding van de piekerregistratieopdracht, wordt patiënte meer bewust van haar gepieker.

De ingevulde piekerregistratieformulieren geven weer dat het piekeren al is afgenomen. Hiervoor kan zij niet direct een oorzaak noemen, dit lijkt vooral te komen door bewustwording van haar gedrag middels registratie.

Na vier sessies wordt fase I afgesloten wanneer er voldoende zicht is op de metacognities en het metacognitieve model naar tevredenheid is ingevuld.

Het onderzoeken en wijzigen van de negatieve metacognities staat centraal in fase II, het doel hiervan is dat patiënte het gepieker als minder gevaarlijk en minder onbeheersbaar gaat ervaren, dus het gevoel krijgt er meer controle over te hebben. Patiënte is al bekend met het onderzoeken van haar gedachten, omdat zij eerder cgt heeft gedaan. Dit bevordert zichtbaar het proces, zij is bijvoorbeeld gewend aan ‘doorvragen’ (neerwaartse pijltechniek) waardoor de metacognities sneller worden herkend. Het opsporen en onderzoeken van het gepieker over het piekeren wordt gedaan met behulp van cognitieve interventies als socratische dialoog en gedragsexperimenten. Samen met patiënte wordt nagegaan welke argumenten de opvatting over de onbeheersbaarheid van het gepieker ondersteunen en welke argumenten tonen dat de opvatting misschien niet klopt. Deze fase begint met het onderzoeken van de opgespoorde negatieve metacognities over de onbeheersbaarheid van piekeren. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de piekergedachteschema’s, waarbij zij kiest voor de gedachten: ‘als ik pieker raak ik de controle kwijt… en word ik gek’ en ‘ik kan het piekeren niet stoppen’.

De geloofwaardigheid van deze gedachte is 75%. Middels een lijst van bewijzen voor en tegen wordt deze gedachte onderzocht.

Bewijzen voor zijn:

• ‘in het verleden ben ik psychotisch geworden door het piekeren’;
• ‘door mijn gepieker (psychose) ben ik vrienden kwijtgeraakt’;
• ‘door het piekeren heb ik in het verleden woedeaanvallen (paniek) gehad’;
• ‘door het piekeren sloeg ik met mijn hoofd tegen de muur’.

Bewijzen tegen:

• ‘over de bank (die zou worden geleverd) heb ik wel gepiekerd, maar ben ik niet de controle kwijtgeraakt en is er niets ergs gebeurd’;
• ‘ik pieker nog wel, maar heb hierbij geen controle verloren’.

In de volgende sessie wordt een gedragsexperiment uitgevoerd waarbij patiënte het piekeren zal oproepen en probeert daarbij de controle te verliezen. Er wordt gekozen om hier de sessie mee te starten, zodat er voldoende tijd is om dit te introduceren en te oefenen.

De disfunctionele gedachte, c.q. voorspelling is dat wanneer ze piekert, ze het niet meer kan stoppen en gek zal worden. Onderstaand gespreksfragment geeft hier een beschrijving van.

T: In deze fase van de behandeling onderzoeken we de onbeheersbaarheid van het piekeren. Ik zou graag een gedragsexperiment met je willen doen om erachter te komen of piekeren echt zo onbeheersbaar is als je denkt.

P: Een experiment, dat klinkt gevaarlijk!

T: Wat klinkt daar gevaarlijk aan?

P: Dan ben ik bang dat inderdaad blijkt dat ik er echt geen controle over heb!

T: Ja, dat is inderdaad de negatieve gedachte over het piekeren, die we eerder al hebben ontdekt. We gaan nu onderzoeken of dit ook echt gaat uitkomen.

P: Oké, nou dat wil ik wel proberen, het voelt in ieder geval een stuk beter om het hier samen te doen, dan alleen thuis. Wat gaan we precies doen?

T: Wat ik je wil vragen is zo hard als je kan te gaan piekeren en te proberen om daarbij de controle helemaal te verliezen.

P: Zo veel mogelijk piekeren, zonder mezelf daarin tegen te houden?

T: Ja, dat klopt inderdaad.

P: En moet ik dat dan hardop doen, of in mezelf?

T: Dat mag gewoon in jezelf, je hoeft het niet hardop te doen.

T: Je verwachting is dat je het niet meer zal kunnen stoppen en zelfs gek kan worden.

P: Ja, daar ben ik inderdaad bang voor…

T: Hoe ziet dat er precies uit, als je gek wordt?

P: Tsja, hoe ziet dat eruit… dan ga ik misschien schreeuwen, schoppen, slaan… over de grond rollen. Pff… ik krijg het al benauwd als ik eraan denk.

T: Dus als de verwachting uitkomt zul je gaan schreeuwen, schoppen, slaan en over de grond rollen. Stel dat dit niet gebeurt, je niet gek wordt, hoe ziet dat er dan uit?

P: Nou, dan blijf ik gewoon rustig zitten, kun je een gesprek met me voeren en doe ik al die dingen niet.

T: Dat is duidelijk, laten we het gaan proberen!

Het is een krachtige ervaring te merken dat er niets gebeurt wanneer je het piekeren toelaat en dat het ook weer vanzelf afneemt.

Vanaf nu is het huiswerk het piekeren uit te stellen tot een vast moment van de dag. Het doel hiervan is om na te gaan of het piekeren uit te stellen is, en dus beheersbaar. Het gaat hierbij niet om het stoppen van het piekeren, maar het leren uitstellen. Suzanne kiest ervoor dit moment iedere avond rond acht uur te plannen.

In eerste instantie is ze teleurgesteld dat het niet iedere dag lukt. Mijn doorvragen naar de momenten dat het wel is gelukt werpt zijn vruchten af; het blijkt toch een paar keer wel te zijn gelukt om het piekeren uit te stellen. Doordat ik hier specifiek naar vraag en we daar tijd aan besteden, realiseert ze zich dat het eigenlijk vaker wel goed is gegaan dan ze eerst dacht.

De volgende stap is het onderzoeken van de negatieve metacognitie over het gevaar van piekeren. De te onderzoeken gedachte is: ‘als ik pieker gaat er een ramp gebeuren’.

Ook dit gebeurt weer door een lijst te maken van de bewijzen voor en tegen.

Bewijs voor is: ‘Toen ik een paar jaar geleden veel piekerde, kon ik niet meer helder nadenken en werd ik psychotisch.’

Bewijs tegen: ‘Ik had onlangs mijn verjaardagsfeestje waarover ik veel piekerde, toch is alles goed gegaan en zijn er geen rampen gebeurd en ben ik niet psychotisch geworden.’

Door Suzanne te vragen om het perspectief van haar vriend of een vriendin in te nemen, lukt het beter om tot alternatieve formuleringen te komen zoals: ‘Er gebeuren geen rampen wanneer ik pieker, het is erg vervelend maar verder niet.’ Deze alternatieve gedachte zorgt voor veel minder angst en helpt om het piekeren eerder te stoppen.

Suzanne heeft sterk de angst dat wanneer zij piekert, erge dingen kunnen gebeuren zoals dat zij psychotisch of gek wordt, of een ongeluk kan krijgen op weg naar haar vrijwilligerswerk. Voor de laatstgenoemde gedachte zet zij een gedragsexperiment op. Zij heeft de verwachting dat zij een ongeluk zal gaan krijgen onderweg naar werk, wanneer zij van tevoren veel piekert. Zij is vrij zeker dat het ook daadwerkelijk zal gaan gebeuren, en vervolgens erg verbaasd wanneer dat niet het geval is.

Een volgend gedragsexperiment om het gevaar van piekeren te onderzoeken, is het afnemen van een interview bij mensen in haar omgeving. Dit helpt om tot een evenwichtiger beeld te komen over piekeren en hoe anderen daarmee omgaan. Patiënte stelt hierbij zelf de vragen samen die gaan over piekeren, hoe anderen daarmee omgaan en erover denken.

Vooral het afnemen van deze interviews helpt Suzanne goed. Zij hoort van de geïnterviewden dat zij ook wel eens piekeren. Haar moeder antwoordt bijvoorbeeld dat ook zij soms denkt dat piekeren wel kan helpen om beter met situaties om te gaan. Terwijl haar vriend juist aangeeft niet zo vaak te piekeren, maar wel over dingen nadenkt die staan te gebeuren.

Suzanne komt tot een alternatieve evenwichtige gedachte dat ‘denken over’ wel goed kan zijn, maar doorslaan in piekeren niet. Ook geeft zij aan te leren van de strategieën die andere mensen hanteren om hun gepieker te stoppen. Bijvoorbeeld afleiding zoeken in andere activiteiten, zoals wandelen, lezen en televisiekijken.

Het piekeren neemt ook in deze fase verder af. Maar de cognities over de onbeheersbaarheid en het gevaar van piekeren zijn nog erg geloofwaardig. Om die reden zijn meer sessies gebruikt voor het onderzoeken en wijzigen van deze metacognities. Van der Heiden (2017) beschrijft in het behandelprotocol dat het mogelijk is dat de negatieve metacognities onvoldoende zijn gewijzigd aan het einde van deze fase. In dat geval kan in fase III nog expliciet gewerkt worden aan de negatieve metacognities. Overigens stelt Van der Heiden (2017) dat altijd van patiënten wordt verwacht dat ze de interventies van voorgaande fasen blijven oefenen.

Fase III is gericht op het onderzoeken van de positieve metacognities. Patiënte heeft een score van 37 op de mcv. Suzanne kiest zelf welke positieve opvatting over piekeren zij wil onderzoeken. De opvatting ‘piekeren geeft mij inzicht’ is bij aanvang van ons onderzoek 60% geloofwaardig. Om dit te onderzoeken zetten we de bewijzen voor en tegen naast elkaar:

Bewijzen voor:

• ‘door veel na te denken zet ik dingen op een rijtje’;
• ‘door het piekeren kon ik me vanochtend na een ruzie beter verwoorden’.

Bewijzen tegen:

• ‘als ik te veel pieker maakt het mij somber en geeft dan geen inzicht’;
• ‘ik merk tijdens mijn piekermomenten dat er eigenlijk niets gebeurt’.

De geloofwaardigheid van haar positieve opvatting is gedaald naar 35%; zij realiseert zich dat er een verschil is tussen piekeren en nadenken over, waarbij het laatste meer functioneel is. Zij komt tot de alternatieve gedachte: ‘piekeren geeft mij geen inzicht, nadenken wel’ (70%).

Het volgende gedragsexperiment is een halve week extra te piekeren, de andere helft zo min mogelijk/‘normaal’ te piekeren. Volgens de oorspronkelijke gedachte zal zij in de halve week van extra piekeren, tot meer inzichten komen. Tijdens het nabespreken geeft Suzanne aan dat de voorspelling niet is uitgekomen; zij is nu nog meer overtuigd van haar alternatieve gedachte dat piekeren niet tot meer inzichten leidt.

Rond de 11e sessie lopen de spanningen erg op bij Suzanne wegens plotselinge ziekte van vader en de manier waarop haar ouders hiermee omgaan. Haar vader wil niet naar afspraken met de artsen gaan en zegt deze af opdat hij mogelijk slecht nieuws niet te horen krijgt. Hij vraagt zijn vrouw om naar zijn afspraken te gaan, met als resultaat dat zij het slechte nieuws te horen krijgt en het hem moet vertellen. Dit valt tevens samen met een vakantie van de behandelaar, waardoor Suzanne dit met niemand kan delen. De ziekte van haar vader staat zo op de voorgrond voor Suzanne dat besloten wordt de 11e sessie te besteden aan het bespreken van haar emoties hieromtrent. Het fragment hieronder laat zien hoe het protocol even wordt losgelaten om de angstige gedachten en angstig makende beelden die patiënte ervaart, beter uit te vragen en zo een goede risicotaxatie te doen. Het blijkt te gaan om gedachten die weliswaar niet aanwezig waren bij aanvang van therapie maar wel vroeger in het verleden. De spanning rondom vaders ziekte heeft ze opnieuw geluxeerd.

P: Het gaat helemaal niet goed met me, ik heb zoveel gepiekerd de afgelopen dagen!

T: Ik zie dat je helemaal overstuur bent, ga rustig zitten en vertel me wat er is gebeurd.

P: Mijn vader is ziek, hij komt uit het ziekenhuis van een afspraak en hij blijkt kanker te hebben!

T: Och nee toch, wat een vreselijk nieuws. Natuurlijk ga je daarover piekeren.

P: Ja, en niet alleen daarover, ook over allerlei andere dingen pieker ik dan.

T: Waar pieker je dan nog meer over?

P: Nou over mijn neefje bijvoorbeeld. Ik merk ook dat de angstige gedachten die ik heb weer zijn toegenomen.

T: Dat klinkt heel serieus, kun je me meer vertellen over je neefje en over je vader?

P: Nou, ik zou eigenlijk oppassen, maar dat heb ik maar afgezegd... ik vertrouw mezelf nu even niet.

T: En waarmee vertrouw je jezelf dan precies niet? Waar ben je bang voor Suzanne?

P: Ik ben bang dat ik hem wat aan zal doen… ik heb beelden voor me gezien waarbij ik hem pijn deed!

T: Wat voor beelden zie je dan precies?

P: Ik zie mezelf naar hem toe gaan en zijn keel dichtknijpen!

T: Nou, daar zul je wel heel erg van geschrokken zijn! Weet je ook nog hoe je je voelde tijdens die beelden?

P: Dat maakt me ook zo bang, ik voelde veel boosheid... maar ik snap het niet, want ik ben helemaal niet boos op mijn neefje, die heeft niets gedaan.

T: Oké, dus je voelde veel boosheid wat je heel bang maakt. En tegelijkertijd weet je ook dat je niet boos bent op je neefje?

P: Dat klopt, misschien is het vooral mijn vader waar ik zo boos op ben, maar durf ik dat niet tegen hem te zeggen. Het liefst zou ik hem een schop onder zijn kont willen geven!

We besluiten dat Suzanne contact gaat opnemen met haar spv om met haar hierover te praten. Na deze sessie wordt het protocol weer opgepakt en gericht op de metacognities. Na de 11e sessie heeft patiënte de tussenevaluatievragenlijsten ingevuld, deze bespreken we in de volgende sessie en er is te zien dat de scores al erg gedaald zijn, we zitten op de goede weg. De verbetering is met name zichtbaar op het gebied van minder uitstellen van dingen die ze moeilijk vindt, afspraken nakomen en middels grapjes en humor het piekeren eerder stoppen, vertelt patiënte hierover. Ook de score op de pswq geeft weer dat patiënte al minder piekert, de score is gedaald van 49 naar 44. De reliable change-index hierbij is 7 punten (Van der Heiden, Muris & Van der Molen, 2012), dit betekent dat de verandering nu nog onvoldoende betrouwbaar is op deze tussenmeting.

De scores op de vragen over positieve en negatieve opvattingen over het gepieker zijn veranderd van 37 naar 28 (range: 19-76), en van 55 naar 25 (range: 16-64) respectievelijk.

Fase III heeft de positieve metacognities als focus gehad. Centraal in de laatste fase, fase IV, van de behandeling staat het aanleren van alternatieve strategieën om met mogelijke problemen om te gaan. Deze fase wordt afgesloten met het maken van een inventarisatie van nog aanwezig vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag van patiënte: roken, winkelen met moeder, het altijd bij zich dragen van oxazepam en aansteker, en het vermijden van sociale situaties zijn nog herkenbaar.

We bespreken hoe je kunt leren om onderscheid te maken tussen wanneer bepaald gedrag veiligheidsgedrag of vermijdingsgedrag is en wanneer het alleen voor het plezier is. Een voorbeeld hiervan is winkelen met moeder, dit doet zij regelmatig voor het plezier. Soms zet patiënte deze activiteit ook in om piekeren te voorkomen. Door zichzelf bewust af te vragen met welke intentie ze dit wil gaan doen, lukt het om meer stil te staan bij de functie ervan en om het niet te doen wanneer het eigenlijk bedoeld is om het piekeren te voorkomen.

Psycho-educatie over het (in stand houdende) effect van veiligheidsgedrag en vermijdingsgedrag krijgt vervolgens een belangrijke plek.

Suzanne neemt zich voor te gaan oefenen met de straat op gaan zonder oxazepam of een aansteker mee te nemen (veiligheidsgedrag) en om niet meer de hele dag in bed te gaan liggen (vermijding) op de dagen dat zij niet naar haar vrijwilligerswerk gaat. Wanneer patiënte in bed ligt, slaapt zij veel en is er geen kans om te gaan piekeren. Zij merkt op dat het piekeren al veel minder is dan bij aanvang van de behandeling. Ook ziet zij dat zij minder vermijdingsgedrag vertoont. Om het vermijdingsgedrag verder te verminderen bedenkt ze een beloningssysteem. Ze mag dan bijvoorbeeld iets leuks doen, weekendje weg, in bad, een lekker drankje of een boek lezen als beloning voor het onthouden van het veiligheidsgedrag. Het onderscheid tussen veiligheidsgedrag, of ‘normaal’ gedrag is soms nog lastig, roken bijvoorbeeld doet zij soms om met spanning om te gaan, maar heel vaak ook gewoon omdat ze het ‘lekker’ vindt.

In deze fase wordt geoefend met het aanleren van alternatieve copingstrategieën. Dit wordt gedaan door middel van ‘standaard’ cognitief-gedragstherapeutische interventies zoals kansschattingen, het verbeteren van probleemoplossingsvaardigheden en meer aandacht voor positieve gebeurtenissen door middel van het bijhouden van een logboek. Nu wordt geleerd om anders om te gaan met aanleidingen die voorheen tot piekeren leidden, of nieuwe strategieën om met ‘dreiging’ om te gaan (Van der Heiden, 2017). Naast de cognitief-gedragstherapeutische interventies wordt ook gewerkt met mindfulnesstechnieken, zoals het leren laten gaan van zorgelijke gedachten, in plaats van ze te onderdrukken of controleren en het verbeelden van positieve aflopen van zorgelijke gedachten.

Door middel van de taartpuntoefening wordt gewerkt met een zorgelijke gedachte die zij heeft. Dit wordt begeleid door uitleg dat nu wel nader wordt ingegaan op de inhoud van haar gepieker. Deze oefening helpt patiënte te zien dat zij de kans dat haar zorgelijke gedachte daadwerkelijk uitkomt, veel hoger inschat dan reëel is. Patiënte geeft een inschatting hoe geloofwaardig deze zorgelijke gedachte is en tegelijk wordt dit in het taartdiagram genoteerd. Dan wordt gevraagd naar mogelijke andere verklaringen en de geloofwaardigheid daarvan. Dit laat zien dat Suzanne haar zorgelijke gedachte te veel gewicht toekent. Patiënte zal als huiswerk de aankomende weken zelfstandig gaan oefenen met het maken van een ander taartdiagram.

Aan Suzanne wordt uitgelegd dat focus op negatieve berichten of informatie die zorgelijke gedachten ondersteunt, zorgt voor selectieve aandacht en het gevoel versterkt dat er rampen kunnen gaan gebeuren, waardoor de spanning stijgt. Dit wordt als volgt verwoord: ‘We gaan nu oefenen met aandacht voor positieve gebeurtenissen of feiten die de zorgelijke gedachten juist niet bevestigen. Dit kan leiden tot een evenwichtigere visie op mogelijke problemen. Ik wil je vragen om een logboek bij te gaan houden over de positieve gebeurtenissen of feiten.’

Met veel enthousiasme vertelt Suzanne hierover in de volgende sessie. Zij merkt op dat ze nu meer aandacht heeft gehad voor de situaties waarbij ze niet heeft gepiekerd of niet van het ongunstigste scenario is uitgegaan. Ze dacht dat deze situaties niet vaak voorkwamen en de realisatie dat het wel zo is stemt haar optimistisch en biedt veel hoop op verbetering.

Patiënte benoemt dat het afgelopen weken gelukt is om een aantal keer van een positief scenario uit te gaan. In sessie 13 worden twee verschillende imaginatieoefeningen gedaan: het wittebeer-experiment en een positieve afloop. Patiënte wordt herinnerd aan de eerste keer dat we het experiment met de witte beer deden, deze keer wordt gevraagd om een actueel piekerthema in gedachten te nemen en dit niet weg te drukken of er een oplossing voor te bedenken, maar het ‘er te laten zijn’. Tijdens het wittebeer-experiment herkent Suzanne dat haar zorgelijke gedachte meer naar de achtergrond verdwijnt wanneer deze gedachte er gewoon mag zijn, zonder zich ertegen te verzetten.

Het imagineren van een positieve uitkomst helpt omdat dan ook de mogelijkheid van alternatieve scenario’s wordt ervaren in plaats van direct uit te gaan van de meest negatieve uitkomst. Met name de imaginatie van de positieve afloop lukte goed en gaf ook een goed gevoel, om die reden hebben we deze oefening twee keer achter elkaar gedaan. Patiënte had de zorgen die ze heeft over haar vrijwilligerswerk in haar verbeelding omhoog laten komen, maar dan nu met een positieve afloop.

Om een terugval te voorkomen, geeft patiënte aan dat het belangrijk is haar eigen grenzen beter in de gaten te houden, in het bijzonder richting haar ouders. Zij wil eerder uitspreken wat haar gevoelens en behoeften zijn, zonder direct al rekening te houden met die van hen. Voorheen weerhield haar angst hierover te gaan piekeren haar ervan dit te doen. Maar nu ze merkt dat het gepieker al sterk is afgenomen, krijgt ze ook meer vertrouwen in haar vermogen het gepieker onder controle te krijgen en is ze niet meer bang dat ze er gek van wordt.

Daarnaast wil zij blijven oefenen met het aangaan van andere moeilijke situaties in plaats van die te vermijden. Ook het herkennen van veiligheidsgedrag verdient een belangrijke plek in haar terugvalpreventieplan.

In de evaluatie benoemt zij veel te hebben gehad aan deze therapie; zij piekert veel minder en heeft ook een nieuwe visie gekregen op het piekeren. Suzanne denkt niet dat piekeren haar nog kan helpen, nadenken over een situatie zonder daarbij de controle te verliezen helpt soms wel. Met name de gedragsexperimenten waarbij ze onderzocht of er daadwerkelijk iets ergs gaat gebeuren als ze piekert en ervoer dat dat niet het geval is, vond zij zeer nuttig

Resultaten

De resultaten op de pswq tonen een duidelijke afname in piekerklachten. Bij de start van de behandeling had patiënte een score van 49, dit is een hoge score vergeleken met ‘normale populatie’. Halverwege behandeling zakte deze score naar 44, dit is een normale score vergeleken met ‘normale populatie’. Aan het eind van de behandeling is de score 35, dit is een lage score vergeleken met ‘normale populatie’.

De mcv geeft zicht op veranderingen in de positieve en negatieve opvattingen over piekeren, zoals te zien in figuur 3.

De score op ‘positieve opvattingen over piekeren’ is bij start behandeling 37, halverwege behandeling 28 en aan het einde van de behandeling 19. Hierbij is de range 19-76.

Ook de score op ‘negatieve opvattingen over piekeren’ is behoorlijk gedaald vanaf start behandeling (55), halverwege behandeling (25), tot einde behandeling (18), bij een range van 16-64.

De totaalscore op de algemene klachtenlijst bsi is bij start behandeling 2,3 (hoge score in vergelijking met de normgroep ‘poliklinische patiënten’) en aan het einde van de behandeling 0,7 (een benedengemiddelde score). Deze totale score geeft een indicatie van de mate van psychopathologie.

Concluderend kan gesteld worden dat de scores op alle drie de vragenlijsten zijn afgenomen gedurende de behandeling. Er is een duidelijke verandering te zien in haar opvattingen over het piekeren: patiënte heeft minder positieve opvattingen over haar gepieker, met andere woorden, zij heeft niet meer het idee dat piekeren haar op enige manier kan helpen om met zorgelijke situaties om te gaan. Ook de negatieve opvattingen over het piekeren zijn na de behandeling minimaal, zij ervaart haar gepieker niet meer als eindeloos, onbeheersbaar of gevaarlijk.

Het piekeren is afgenomen tijdens de behandeling naar een eindscore van 35, dit betekent dat patiënte in vergelijking met andere mensen (‘normale populatie’) nog maar weinig piekert.

Ook de score op de algemene klachtenlijst is verminderd. De focale behandeling heeft duidelijk effect gehad op de algemene klachten die patiënte bij aanvang van de therapie rapporteerde.

Discussie

Deze gevalsbeschrijving geeft een beeld van een focale behandeling die met positief resultaat is toegepast bij een patiënte met complexe psychiatrische problematiek. Ondanks de complexe problematiek heeft de totale behandeling één extra sessie nodig gehad naast de voorgeschreven veertien sessies. In die sessie is van het protocol afgeweken vanwege plotseling ernstige ziekte van haar vader. Deze keuze is bewust gemaakt en met patiënte als zodanig besproken. De scores op de piekervragenlijst en die op de algemene klachtenlijst zijn gedaald gedurende de behandeling. Na het afronden van de behandeling heeft patiënte minder piekerklachten en heeft zij minder algemene klachten. Op klachtniveau kan dan ook gesteld worden dat dit een succesvolle behandeling was. Bovendien toont de mcv dat de positieve en negatieve opvattingen over het piekeren in geloofwaardigheid zijn afgenomen. Suzanne ziet piekeren niet langer als onbeheersbaar en gevaarlijk, en ook niet als helpend. Bij (mogelijke) problemen zet ze nu andere strategieën in dan erover te piekeren.

Het pathologisch piekeren heeft veel nadelige gevolgen gehad voor Suzanne, zoals het vermijden van sociale contacten, verminderd functioneren op haar werk, somberheid, nog meer piekeren en minder zelfvertrouwen. Doordat patiënte nu aanzienlijk minder piekert heeft zij minder last van de negatieve gevolgen daarvan. Bovendien wordt de negatieve feedbackloop onderbroken, waardoor haar kerncognities zoals: ‘ik ben niet de moeite waard, de ander vindt mij dom, de ander is onbetrouwbaar en kan mij pijn doen’ niet meer steeds opnieuw worden bevestigd.

Aanvankelijk had patiënte het idee dat het piekeren haar ook veel opleverde. Meer specifiek dacht zij dat het haar meer controle gaf, rampspoed kon helpen voorkomen en haar meer inzicht verschafte. Het richten van de behandeling op het ontkrachten van deze gedachten zorgde er uiteindelijk voor dat zij een realistischer beeld heeft kunnen ontwikkelen van het piekeren. Patiënte kan nu haar contraproductieve gepieker onderscheiden van productief nadenken over zaken. Daarnaast is het een grote verbetering dat ze veel minder piekert.

De kracht van de metacognitieve behandeling is dat deze zich richt op de cognities over het piekeren. Aan het eind van de behandeling kon patiënte met veel zekerheid zeggen dat het piekeren niet eindeloos en onbeheersbaar is, maar dat zij er zelf controle over heeft. Ook had zij niet meer het idee dat piekeren gevaarlijk is voor haar. Zowel op algemeen klachtniveau, gemeten door de bsi, als op specifiek klachtniveau, gemeten door de twee piekervragenlijsten, is een duidelijke verbetering te zien. Patiënte ervaart minder klachten, heeft meer het gevoel controle te hebben over het piekeren en beschouwt het piekeren als minder gevaarlijk. Ook heeft zij minder het gevoel dat het piekeren haar iets kan opleveren. Met name dat laatste is onzes inziens een erg belangrijke factor die de kans op een terugval in het pathologische piekergedrag sterk verlaagt.

Sterke kanten van Suzanne zijn haar intelligentie, doorzettingsvermogen, eerdere ervaringen met cgt-interventies en haar hoge streefniveau. Dit heeft gedurende de behandeling ervoor gezorgd dat zij doorzette op momenten dat het moeilijk was voor haar, zoals bij het eerste intakegesprek. Het cognitief-gedragstherapeutische karakter van deze behandeling was voor patiënte goed te volgen, haar hoge streefniveau zorgde ervoor dat zij altijd haar huiswerk maakte en graag het protocol wilde volgen. Het is voor te stellen dat deze factoren bij andere patiënten met complexe problematiek niet altijd aanwezig zijn, wat het volgen van dit behandelprotocol mogelijk kan belemmeren. Het succes van één geval is natuurlijk geen bewijs dat focaal behandelen altijd mogelijk is of net zo goede resultaten geeft als hier is beschreven. Mogelijk zal bij andere complexe gevallen vaker moeten worden afgeweken van het behandelprotocol. Het advies blijft dan wel om zo snel mogelijk weer terug te gaan naar de focale behandeling (Waller, 2009) en zich niet te laten leiden door de zogenoemde therapist drift, waarbij uiteindelijk helemaal niet meer wordt teruggekeerd naar het behandelprotocol.

literatuur

American Psychiatric Association (2014). Beknopt overzicht van de criteria (DSM-5). Nederlandse vertaling van de Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5®. Amsterdam: Boom.

Beurs, E. de. (2008). Brief Symptom Inventory: Handleiding. Leiden: PITS.

Borkovec, T.D. (1994). The nature, functions and origins of worry. In: G.C.L. Davey & F. Tallis (Eds.). Worrying: Perspectives on theory, assessment and treatment (pp. 5-33). Chichester: Wiley.

Borkovec, T.D., Robinson, E., Pruzinsky, T., & DePree, J. A. (1983). Preliminary exploration of worry: Some characteristics and processes. Behaviour Research and Therapy, 21, 9-16.

Cartwright-Hatton, S., & Wells, A. (1997). Beliefs about worry and intrusions: The Meta-
Cognitions Questionnaire and its correlates. Journal of Anxiety Disorders, 11, 279-296.

Derogatis, L.R. (1975). Brief Symptom Inventory. Baltimore, MD.: Clinical Psychometric Research.

Fisher, P.L. (2006). The efficacy of psychological treatments for generalised anxiety disorders? In G.C.L. Davey & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders: Theory, assessment and treatment (pp. 359-378). Chichester: Wiley.

Heiden, C. van der (2009). Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Heiden, C. van der (2017). Protocollaire behandeling van patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis. In: G. Keijsers, A. van Minnen, M. Verbraak, K. Hoogduin & P. Emmelkamp (red.). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten (boek 1, pp. 290-310). Amsterdam: Boom.

Heiden, C. van der, Muris, P., Bos, A.E.R., Molen, H. van der, & Oostra, M. (2009). Normative data for the Dutch version of the Penn State Worry Questionnaire. Netherlands Journal of Psychology, 65, 69-75. Heiden, C. van der, Muris, P. & Molen, H.T. van der (2012). Randomized controlled trial on the effectiveness of metacognitive therapy and intolerance-of-uncertainty therapy for generalized anxiety disorder. Behavior Research and Therapy, 50, 100-109.

Hermans, D., Crombez, G., Rijsoort, S. van, & Laeremans, I. (2002). De Meta-Cognities Vragenlijst. Gedragstherapie, 35, 341-352.

Meyer, T.J., Miller, M.L., Metzger, R.L., & Borkovec, T.D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28, 487-495.

NHS Evidence (2012). Generalised anxiety disorder in adults: Evidence Update September 2012. Manchester: National Institute for Health and Care Excellence.

Waller, G. (2009). Evidence-based treatment and therapist drift. Behaviour Research and Therapy, 47, 119-127.

Wells, A. (1995). Meta-cognition and worry: A cognitive model of generalised anxiety disorder. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 23, 301-320.

Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (3rd Rev. ed.). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling
en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
Geraadpleegd op 23 september 2018, op http://www.ggzrichtlijnen.nl