Greta Noordenbos

Samenvatting

In de nieuwe Zorgstandaard Eetstoornissen (nae & Trimbos-instituut, 2017) wordt de voorkeur gegeven aan evidence-based behandelingen die zijn onderzocht met behulp van randomized controlled trials (rct’s). Bij rct’s worden de groepsgemiddelden van een interventiegroep die een bepaalde behandeling krijgt vergeleken met die van een controlegroep die geen behandeling krijgt, of een andere behandeling krijgt, of een placebo. Voor eetstoornissen zijn echter nog maar weinig behandelingen onderzocht volgens de standaard van rct’s. Daarbij wordt weinig rekening gehouden met de onderlinge verschillen tussen patiënten wat betreft sekse, leeftijd, duur en ernst van de aandoening. Daarom garanderen evidence-based behandelingen niet dat ze werken voor alle patiënten met een eetstoornis. In dit artikel worden verschillende beperkingen van rct’s beschreven. Gezien de tijdrovende en kostbare opzet van rct’s is het de vraag of deze onderzoeksprocedure altijd nodig is alvorens een behandeling aan te bevelen. Gepleit wordt om meer aandacht te geven aan veelbelovende nieuwe behandelingen op het terrein van eetstoornissen, ook als die nog niet met behulp van rct’s zijn onderzocht.

Limitations of evidence-based research into eating disorders

Summary

The Zorgstandaard Eetstoornissen (2017) recommends evidence-based treatments which are the result of randomized controlled trials (rct’s). In rct’s the means of the intervention group and the control group are compared, but less attention is paid to differences in

patients concerning the effects of treatment. Eating disorder patients can differ in gender, age, duration and severity of the illness. For that reason the results from rct’s do not guarantee to work for all eating disorder patients. In order to choose a treatment for eating disorder patients it is not only relevant to look at research evidence, but also to individual characteristics of each patient. In this article several limitations of rct’s are described. Because of the complexity and high costs of rct’s the question is whether this research procedure is always necessary in order to recommend a treatment. More attention is desired for new promising treatments for eating disorders, even when no rct’s have been done.

Inleiding

Anorexia en boulimia nervosa zijn ernstige eetstoornissen die vaak jaren kunnen duren en lang niet altijd succesvol behandeld worden. Uit reviewstudies van Steinhausen (1999; 2002) blijkt dat gemiddeld gezien 45 procent van de patiënten met een eetstoornis herstelt, 30 procent maakt een verbetering door en 20 procent houdt een langdurige of chronische eetstoornis, terwijl ongeveer 5 procent overlijdt. Zeker bij anorexia nervosa is het risico op overlijden hoog vergeleken met andere psychische aandoeningen. Om die reden is het zoeken naar effectieve behandelingen van groot belang. Zorgverzekeraars vergoeden in toenemende mate alleen behandelingen waarvan de effectiviteit is aangetoond met ran­­­domized controlled trials (rct’s). Als onderzoek niet aan deze gouden standaard voldoet, is de kans op publicatie in een gerenommeerd wetenschappelijk tijdschrift klein en daarmee ook de kans om aanbevolen te worden in de Zorgstandaard Eetstoornissen.

In dit artikel staat de vraag centraal wat dit betekent voor onderzoek naar de behandeling van eetstoornissen. Bieden rct’s voldoende evidentie voor een bewezen effectieve behandeling voor alle eetstoornispatiënten die in behandeling komen? Moeten behandelingen altijd met behulp van rct’s onderzocht worden alvorens deze voor te schrijven? Blijven bepaalde behandelingen ten onrechte buiten beeld, terwijl ze mogelijk wel een relevante bijdrage kunnen leveren aan het herstel van een eetstoornis?

Wanneer is er sprake van evidence-based behandelen?

De grondlegger van evidence-based medicine (ebm) is David Sackett (Sackett e.a., 2000). Hij pleitte voor een integratie van het beste medische bewijs en de voorkeuren van de patiënt bij de keus voor een behandeling. Het doel van Sackett was om nieuw bewijsmateriaal zo snel mogelijk te kunnen toepassen en ineffectieve behandelingen niet langer voor te schrijven. ebm wordt als volgt beschreven: ‘Evidence-based medicine is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige, beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen in de besluitvorming dus een centrale rol’ (Offringa, Assendelft & Scholten, 2000). Deze omschrijving laat duidelijk zien dat evidence-based behandelen meer is dan het toepassen van onderzoek gebaseerd op rct’s en dat men hierbij rekening dient te houden met de verschillen tussen patiënten. Helaas is de oorspronkelijke betekenis van evidence-based, zoals beschreven door Sackett en anderen (2000), steeds meer uit het zicht geraakt door rct’s als norm te verheffen.

Hoeveel evidence bieden randomized controlled trials?

De meest overtuigende onderzoeksstrategie om aan te tonen of een behandeling effectief is, betreft een double blind rct. Daarbij wordt een interventiegroep die een nieuwe behandeling krijgt, vergeleken met een controlegroep die geen behandeling krijgt, of alleen een placebo. Bij double blind-onderzoek weet de arts die het medicijn voorschrijft niet welke patiënt het medicijn met de werkzame stof krijgt en welke patiënt een placebo krijgt. Ook de patiënt weet niet of deze het werkzame middel krijgt, of een placebo. Alleen de onderzoeker is hiervan op de hoogte. Deze strategie wordt gezien als hoogste norm bij onderzoek naar medicijnen. Maar in de ggz is deze strategie niet goed toepasbaar, omdat een psychotherapeut altijd weet welke cliënt een bepaalde therapie krijgt (Noordenbos & Van de Vlugt, 2003). Wel kunnen in de ggz twee groepen vergeleken worden, waarbij de interventiegroep een nieuwe therapie krijgt en de controlegroep een standaardbehandeling (treatment as usual: tau). Ook kan de interventiegroep vergeleken worden met een wachtlijstgroep die nog geen behandeling krijgt.

Het ideale bewijs, bestaat dat?

Van een ideaal bewijs van het succes van een interventie kan gesproken worden als alle patiënten in de interventiegroep significant verbeteren, terwijl dit bij geen van de patiënten in de controlegroep het geval is. Helaas komt dit ideale bewijs zelden voor. Onderzoeken met behulp van rct’s kennen veel beperkingen, zoals hieronder beschreven wordt.

Beperkingen in de vergelijkbaarheid van de patiënten

Voor een goede vergelijking tussen de interventiegroep en de controlegroep is het belangrijk dat die groepen zo veel mogelijk gelijk zijn wat betreft sekse, leeftijd, diagnose, duur en ernst van de aandoening. De verwachting is dat het at random toewijzen van patiënten aan een interventiegroep en een controlegroep resulteert in goed vergelijkbare groepen. Daarvoor zijn veel patiënten nodig en dat is bij onderzoek naar anorexia en boulimia nervosa vaak lastig omdat eetstoornissen betrekkelijk weinig voorkomen. In de praktijk duurt het dan ook erg lang voordat er voldoende eetstoornispatiënten zijn geworven die deel kunnen nemen aan het onderzoek. Maar ook dan blijft het aantal eetstoornispatiënten bij rct’s vaak beperkt. Zo werden in het recente rct-onderzoek van Boerhout (2017) naar Psychomotore Therapie met de nodige moeite 35 eetstoornispatiënten in de interventiegroep en 30 in de controlegroep geworven.

Bovendien worden bij de toewijzing van eetstoornispatiënten aan de onderzoeksgroep en de controlegroep al bij voorbaat bepaalde patiënten uitgesloten omdat ze te jong of te oud zijn, of ernstig ondergewicht hebben, comorbide problemen hebben, of suïcidaal zijn. Verder komt het voor dat patiënten de behandeling niet afmaken (de drop-outs) en daardoor uitgesloten worden van het onderzoek. Dat betekent een behoorlijke beperking van de generaliseerbaarheid van de resultaten.

Verschillen tussen behandelinstellingen

Een andere beperking is dat het moeilijk is om eetstoornispatiënten van verschillende behandelinstellingen at random te werven voor het onderzoek. De meestgebruikte procedure bij rct’s bij eetstoornissen is om binnen één behandelinstelling of kliniek twee groepen at random toe te wijzen aan de behandelgroep, de controlegroep, of de wachtlijstgroep. De vraag is echter of deze patiënten goed vergelijkbaar zijn met patiënten die elders behandeld worden.

Verschillen tussen behandelaars

Als we de effectiviteit van een bepaalde vorm van psychotherapie willen onderzoeken, zou het mooi zijn als die therapie wordt gegeven door verschillende therapeuten die daarvoor getraind zijn en de therapie geven op een vergelijkbare manier. In de praktijk komt het bij rct-onderzoek vaak voor dat de therapie gegeven wordt door slechts enkele therapeuten die werken in dezelfde behandelinstelling. Daarbij kunnen allerlei therapeutgerelateerde factoren een rol spelen, zoals de sekse en leeftijd van de therapeut, het enthousiasme van de therapeut voor een bepaalde behandeling, het hebben van voldoende ervaring om de therapie te geven en de relatie met de cliënten. Deze therapeutgerelateerde factoren zijn niet uit te sluiten en kunnen zelfs een doorslaggevende rol spelen (Martin, Garske, & Davis, 2000). Zo kan een nieuwe therapie die gegeven wordt door een ervaren vrouwelijke therapeute van 45 jaar die veel geloof hecht aan de effectiviteit van de therapie, veel positiever uitvallen dan de therapie gegeven door een jonge onervaren mannelijke therapeut die twijfelt aan de effectiviteit van de therapie.

Verschillen tussen patiënten

Bij rct’s wordt nagegaan of er een significant verschil is tussen de gemiddelde effecten van twee groepen eetstoornispatiënten. Hoe groter de verschillen tussen de gemiddelden van de interventiegroep en de controlegroep, hoe minder dit wordt gezien als berustend op toeval en hoe significanter de uitkomsten. Hoewel standaarddeviaties (sd’s) en de spreiding in de uitkomsten bij de verschillende groepen patiënten wel vermeld worden in wetenschappelijke publicaties, wordt hier helaas maar weinig aandacht aan gegeven. Dat is niet terecht, want in de praktijk van de behandeling van eetstoornispatiënten komt het zelden voor dat alle patiënten in de interventiegroep en de controlegroep gemiddeld scoren. Meestal is er binnen de groepen een behoorlijke diversiteit in de mate van effectiviteit, waarbij sommige patiënten sterke effecten kunnen laten zien en andere patiënten weinig of geen. Sommige patiënten in de interventiegroep kunnen zelfs vergelijkbaar scoren als sommige patiënten in de controlegroep. Maar in wetenschappelijk onderzoek is er vooral aandacht voor significante verschillen tussen de gemiddelden van beide groepen en blijven individuele verschillen tussen patiënten onderbelicht. Een behandeling die wordt aangeraden op basis van een rct is echter niet voor elke patiënt even effectief. Behandelaars van eetstoornispatiënten zien vaak een grote variatie tussen patiënten en zullen daarom altijd moeten nagaan of hun patiënt redelijk gemiddeld scoort op de behandeling, of hier sterk van afwijkt.

Vertaling van rct-onderzoek naar de behandelpraktijk

Volgens Offringa, Assendelft en Scholten (2000) kunnen resultaten uit evidence-based onderzoek niet zomaar toegepast worden bij alle patiënten, maar zal rekening gehouden moeten worden met de lichamelijke en psychische conditie en de wensen van de patiënt en zal regelmatig geëvalueerd moeten worden wat de effecten van de behandeling zijn voor deze patiënt. Ook bij het volgen van de Zorgstandaard Eetstoornissen (2017) zullen behandelaars nog steeds een vertaling moeten maken van de aanbevolen behandeling naar de individuele patiënt en haar of zijn conditie, wensen en ervaringen. Daarom is het belangrijk om bij het vermelden van de resultaten van evidence-based behandelingen meer aandacht te besteden aan de standaarddeviaties (sd’s) en de spreiding van de gevonden effecten. Helaas wordt daar in de Zorgstandaard Eetstoornissen weinig aandacht aan besteed. Zo wordt cognitieve gedragstherapie (cgt) gezien als de voorkeursbehandeling bij anorexia en boulimia nervosa, maar wordt geen informatie gegeven over de diversiteit van de resultaten bij patiënten die cgt krijgen. Een behandelaar zal echter bij elke patiënt moeten nagaan of hierbij het gewenste effect optreedt. Dat is de behandelevidentie waar de behandelaar in de praktijk mee te maken heeft. Op basis van de effectiviteit bij de individuele patiënt zal de behandelaar moeten afwegen om met de behandeling door te gaan, of om een andere behandeling te starten. In de vertaalslag van evidence-based onderzoek naar de behandeling van de individuele patiënt zal de behandelaar rekening moeten houden met allerlei persoonlijke kenmerken, zoals sekse, leeftijd, etniciteit, duur en ernst van de klachten, behandelgeschiedenis, therapietrouw, eventuele comorbiditeit, persoonlijke leefsituatie en het wel of niet hebben van een ondersteunende omgeving (Offringa, Assendelft & Scholten, 2000).

Misverstanden over evidentie uit rct’s

In de nieuwsbrief van de Nederlandse Academie voor Eetstoornissen (nae) van 9 februari 2018 wordt gesteld dat ‘patiënten in de behandeling graag een uitgebreidere insteek willen op de achterliggende factoren, terwijl daarvoor geen evidentie is’. Hoewel hier nog geen rct-onderzoek naar gedaan is, blijkt uit allerlei onderzoek dat er wel degelijk empirische evidentie is voor de meerwaarde van het behandelen van de onderliggende psychische factoren voor herstel. Strober, Freeman en Morell (1997) toonden aan dat bij een behandeling die alleen gericht was op de toename van het gewicht zonder aandacht voor onderliggende psychische factoren, het terugvalpercentage maar liefst 75 procent was. Het terugvalpercentage daalde naar slechts 15 procent als na herstel van het gewicht nog een lange tijd psychotherapie werd gegeven, gericht op de vermindering van achterliggende factoren als gebrek aan zelfvertrouwen, negatieve lichaamsbeleving en problemen met emotieregulatie. Ook andere onderzoeken hebben aangetoond dat het voor duurzaam herstel van eetstoornissen noodzakelijk is om de achterliggende psychische problemen zodanig te verminderen dat deze geen aanleiding meer vormen voor terugval (Noordenbos & Seubring, 2006; Vanderlinden e.a., 2007; Noordenbos, 2007; 2014).

Zijn rct’s altijd nodig om effectiviteit aan te tonen?

Een belangrijke vraag is of behandelaars moeten wachten met het geven van een bepaalde behandeling totdat de effectiviteit daarvan gebleken is uit rct-onderzoek (May & Mathijsen, 2015). In de praktijk blijkt dat behandelaars daar niet altijd op wachten. Een voorbeeld hiervan is het toepassen van warmtetherapie bij patiënten met anorexia nervosa die het vaak koud hebben vanwege hun gebrek aan vetweefsel. In de Karolinska-kliniek voor eetstoornissen in Stockholm werd bij patiënten met anorexia nervosa de kamertemperatuur boven de 30 graden Celsius gezet. Bovendien moesten ze na een maaltijd een tijdlang rusten onder een warm dekbed of in een warmtekamer. Daardoor werden ze vaak rustig en slaperig, zodat ze na de maaltijd niet heen en weer gingen rennen om calorieën weer zo snel mogelijk te verbranden. De effectiviteit van deze warmtetherapie werd zo aannemelijk gevonden voor mensen met anorexia nervosa dat de eetstoorniskliniek Rintveld in Zeist dit heeft overgenomen zonder eerst de bevindingen van een rct-onderzoek af te wachten.

Ook voor het besluit om een behandeling niet langer te geven is het niet nodig om daarvan de resultaten van een rct af te wachten. Een goed gecontroleerd evaluatieonderzoek naar het gebruik van de Mandometer bij eetstoornissen was voldoende om deze behandeling stop te zetten. Een Mandometer is een etensbord dat is bevestigd aan een computer die precies bijhoudt hoeveel en hoe snel iemand eet. In de Mandometerkliniek in Stockholm was dit instrument aangeprezen als een cruciaal onderdeel van de behandeling gericht op het herstel van het eetgedrag. Omdat een Mandometer erg duur is – onder andere vanwege het octrooi dat erop zit – hebben in Nederland twee eetstoornisklinieken onderzoek gedaan naar de meerwaarde hiervan door de resultaten van het gebruik van een Mandometer te vergelijken met de gebruikelijke behandeling. Uit dit onderzoek bleek dat de Mandometer geen meerwaarde had voor de verbetering van het eetgedrag (Van Elburg e.a., 2012). Op basis van dit onderzoek is toen besloten om niet langer te werken met de dure Mandometers, waardoor onnodige kosten werden bespaard. Hoewel het in dit onderzoek niet ging om een rct, wordt het resultaat van het onderzoek van Van Elburg en anderen (2012) voldoende betrouwbaar geacht om niet over te gaan tot het gebruik van Mandometers in andere klinieken voor eetstoornissen.

RCT-onderzoek naar psychomotore therapie

Als het gaat om een nieuwe behandeling die veelbelovend lijkt, maar waarvan de meer­-waarde nog niet is aangetoond, dan kan het wenselijk zijn om daar evidence-based onderzoek naar te doen met rct’s. Een voorbeeld hiervan is onderzoek naar de vraag of psychomotore therapie (pmt) voor eetstoornispatiënten een bijdrage levert aan het herstelproces. Omdat de meerwaarde van pmt nooit was aangetoond, bestond het risico dat pmt niet langer vergoed zou worden door zorgverzekeraars. Daarom heeft de psychomotore therapeut Boerhout (2017) hier onderzoek naar gedaan met behulp van enkele rct’s. Zijn onderzoek toonde aan dat pmt een significante verbetering oplevert in het uiten van negatieve emoties als boosheid, wat een belangrijke voorwaarde is voor duurzaam herstel van anorexia en boulimia nervosa (Noordenbos & Seubring, 2006; Noordenbos, 2014). Het rct-onderzoek van Boerhout heeft ertoe geleid dat pmt is opgenomen in de Zorgstandaard Eetstoornissen (2017) en vergoed wordt door zorgverzekeraars.

Welke behandelingen komen in aanmerking voor rct’s?

Omdat het uitvoeren van onderzoek met behulp van rct’s niet alleen een tijdrovende, maar ook een kostbare aangelegenheid is, zal van tevoren goed nagedacht moeten worden over de vraag welk onderzoek hiervoor in aanmerking komt. Als er geen twijfel is over de meerwaarde van een therapie – zoals warmtetherapie bij mensen met anorexia nervosa – dan is een rct helemaal niet nodig. Wanneer het gaat om een therapie waarbij veel behandelaars en patiënten ernstig twijfelen aan de effectiviteit hiervan, zoals het geval is bij de klassieke psychoanalyse, dan is een rct eveneens niet aan te raden.

Wel in aanmerkingen komen behandelingen die veelbelovend zijn, maar sterk verschillen in duur en prijs-kwaliteitverhouding. Om de hoge kosten van onderzoek met behulp van rct’s te verantwoorden, is een zorgvuldige afweging nodig van de ingeschatte meerwaarde van de behandeling en de kosten van het onderzoek. Als de te verwachten meerwaarde klein is, dan is een rct niet aan te raden.

Beperkingen van evidence-based behandelingen in de zorgstandaard

Bij de Zorgstandaard Eetstoornissen (2017) wordt prioriteit gegeven aan behandelingen die zijn onderzocht met behulp van rct’s. Omdat die onderzoeksprocedure erg tijdrovend en duur is, zijn er maar weinig behandelingen voor eetstoornissen die aan deze eis voldoen. Daarbij gaat het met name om cognitieve gedragstherapie (cgt), interpersoonlijke therapie (ipt) en recent ook de psychomotore therapie (pmt).

Maar intussen zijn er veel nieuwe behandelingen voor eetstoornissen ontwikkeld die nog niet met behulp van rct’s zijn onderzocht en daarom niet worden aanbevolen in de Zorgstandaard Eetstoornissen. Daarbij kan gewezen worden op emotieregulatietherapie (Dolhanty & Greenberg, 2009), compassietherapie (Gilbert, 2010; Neff, 2003; 2011), mindfulness (Kristeller, Baer & Wolever, 2006) en therapie gericht op de vermindering van innerlijke kritiek (Noordenbos & Ten Napel, 2017; Pugh, 2016). Deze nieuwe behandelingen zijn gebaseerd op uitvoerige kennis over problemen van mensen met anorexia nervosa. Bij deze nieuwe behandelingen zijn inmiddels positieve resultaten gevonden met behulp van een voor- en nameting en een follow-up in een interventiegroep en een controlegroep.

Volgens Kaasenbrood (2001) is het voor behandelaars niet realistisch om te wachten met het geven van nieuwe behandelingen totdat deze met behulp van een rct zijn onderzocht, want dat duurt jaren. Wanneer er voldoende geld beschikbaar komt voor een rct naar nieuwe behandelingen, dan duurt het vaak minimaal vier jaar voordat het onderzoek is uitgevoerd en de resultaten hiervan gepubliceerd worden. Daarna duurt het vaak nog enige tijd voordat deze behandeling wordt aanbevolen in de Zorgstandaard. Zo duurde het na de publicatie van de Multidisciplinaire Richtlijn voor Eetstoornissen in 2006 maar liefst elf jaar voordat de nieuwe Zorgstandaard Eetstoornissen in 2017 werd gepubliceerd. Wachten op de resultaten van rct-onderzoek kan het uitvoeren van innovatieve behandelingen enorm vertragen, terwijl veel eetstoornispatiënten hier wel baat bij kunnen hebben.

Van evidentie uit onderzoek naar evidentie voor de patiënt

Ook als rct’s naar behandelingen significant positieve resultaten opleveren en in de Zorgstandaard Eetstoornissen (2017) worden aanbevolen, dan nog is niet gegarandeerd dat de betreffende behandeling bij alle patiënten even effectief is. Bij elke patiënt zal moeten worden nagegaan of de behandeling het gewenste effect oplevert. De effectiviteit van de behandeling is namelijk van veel factoren afhankelijk: de duur en de ernst van de problematiek, de mate van comorbiditeit, eerdere behandelingen, persoonlijke voorkeuren, sociale omstandigheden, gezinsfactoren, de relatie met de therapeut, sekse en leeftijd van de behandelaars en dergelijke. Pas als er sprake is van een aantoonbaar positief effect bij de betreffende patiënt, is er sprake van behandelevidentie. Maar dat zal per patiënt bekeken moeten worden.

Conclusie en discussie

Over de waarde van evidence-based behandelen is veel discussie gaande. In de eerste publicaties hierover werd evidence-based behandelen omschreven als het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruikmaken van het huidige, beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten, die daarbij altijd over de behandelingen geïnformeerd worden en daarin meebeslissen (Offringa, Assendelft & Scholten, 2000). Daarbij spelen de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt een belangrijke rol, evenals de klinische expertise van de behandelaar. Die mag de resultaten uit onderzoek niet klakkeloos overnemen, maar moet deze afstemmen op de individuele patiënt. Helaas is evidence-based behandelen steeds meer gereduceerd tot het toepassen van de resultaten uit onderzoek waarbij gebruik is gemaakt van rct’s. Dit onderzoek wordt gezien als de gouden standaard voor wetenschappelijk onderzoek naar een bepaalde behandeling. Maar de resultaten hiervan kunnen niet zomaar vertaald worden naar alle patiënten met een bepaalde aandoening, omdat bij rct’s de groepsgemiddelden van de interventiegroep en de controlegroep vergeleken worden en er weinig aandacht is voor onderlinge verschillen tussen de patiënten. Bovendien zijn bepaalde patiënten al bij voorbaat uitgesloten van onderzoek, bijvoorbeeld bij comorbiditeit en suïcidaliteit. Daardoor is de generaliseerbaarheid van rct’s beperkt. Verder wordt weinig rekening gehouden met verschillen tussen behandelaars in ervaring, leeftijd en sekse en de relatie met patiënten.

Als alleen behandelingen waarvan de effectiviteit is aangetoond door middel van rct’s worden aanbevolen voor eetstoornispatiënten, dan is het behandelaanbod erg beperkt. Bovendien gaat het om behandelingen waarvan het onderzoek al vele jaren eerder is gestart, terwijl innovatieve behandelingen die veelbelovend lijken maar nog niet met behulp van rct’s zijn onderzocht, worden uitgesloten.

Er is meer aandacht gewenst voor veelbelovende nieuwe behandelingen, ook al is daarnaar nog geen rct uitgevoerd. Zo zijn er behandelingen die vanuit de aard van de eetstoornisproblematiek of de gevolgen daarvan te rechtvaardigen zijn, zoals de warmtetherapie bij anorexia nervosa, emotieregulatietherapie, mindfulness en compassietherapie gericht op de vermindering van innerlijke kritiek. Bij elke behandeling zal nagegaan moeten worden of deze effectief is voor de individuele patiënt. Ook al zijn uitkomsten van rct-onderzoek nog zo evident op statistisch significantieniveau, uiteindelijk telt alleen de effectiviteit hiervan voor de individuele patiënt.

literatuur

Boerhout, C. (2017). Psychomotor therapy and aggression regulation in eating disorders. Evidence-based treatment and performance-based measurement (thesis). Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.

Dolhanty, J., & Greenberg, L.S. (2009). Emotion-focused therapy in a case of anorexia nervosa. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 336-382.

Elburg, A.A. van, Hillebrand, J.J.G., Huyser, C., Snoek, M., Kas, M.J.H., Hoek, H.W., e.a. (2012). Mandometer treatment not superior to treatment as usual for anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 45, 193-201.

Gilbert, P. (2010). Compassion focused therapy. Londen/New York: Routledge.

Kaasenbrood, A. (2001). Evidence based medicine. De grijze gebieden van de dagelijkse praktijk. PsychoPraxis, 3, 134-159.

Kristeller, J.L., Baer, R., & Wolever, R.Q. (2006). Mindfulness based approaches to eating disorders. In: R. Baer (Ed.) Mindfulness and acceptance-based interventions: Conceptualization, application, and empirical support. San Diego, CA: Elsevier.

Martin, D.J., Garske, J.P., & Davis, M.K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.

May, A., & Mathijsen, J. (2015). Alternatieven voor RCT bij de evaluatie van effectiviteit van interventies!? Eindrapportage. Den Haag/ Utrecht/ Tilburg: ZonMw, UMC Utrecht, Tranzo.

Nederlandse Academie voor Eetstoornissen (NAE) & Trimbos-instituut (2017). Zorgstandaard Eetstoornissen. Ggz-standaarden. Utrecht: Kwaliteitsontwikkeling GGz.

Neff, K.D. (2003). Self-compassion. New York: Harper Collins.

Neff, K.D. (2011). Zelfcompassie. Stop jezelf te veroordelen. Amsterdam: De Bezige Bij.

Noordenbos, G. (2007). Gids voor herstel van eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

Noordenbos, G. (2014). Een eetstoornis overwinnen, kan dat? De nieuwste antwoorden op vragen over kenmerken, achtergronden, behandeling en herstel. Utrecht: De Tijdstroom.

Noordenbos, G., & Napel, M. ten (2017). Innerlijke kritiek bij eetproblemen. Op weg naar zelf­­acceptatie. Amsterdam: Boom.

Noordenbos, G., & Seubring, A. (2006). Criteria for recovery from eating disorders according to patients and therapists. Eating Disorders: The Journal of Treatment & Prevention, 14, 41-54.

Noordenbos, G., & Vlugt, I. van de (2003). Evidence based onderzoek en seksespecifieke hulp­verle­ning: Een (on)gelukkige combinatie? Utrecht: Transact.

Offringa, M. Assendelft, W.J.J., & Scholten, R.J.P.M. (red.) (2000). Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum.

Pugh, M. (2016). The internal “anorexic voice”. A feature or fallacy of eating disorders? Advances in Eating Disorders, 4, 75-83.

Sackett, D.L, Strauss, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W., & Haynes, R.B. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM? Edinburgh: Churchill Livingstone.

Steinhausen, H.C. (1999). Eating disorders. In: H.C. Steinhausen & F.C. Verhulst (red.). Risks and outcomes in developmental psychopathology (pp. 210-230). Oxford: Oxford University Press.

Steinhausen, H.C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry, 159, 1284-1293.

Strober, M., Freeman, R., & Morell, W. (1997). The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: Survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. Journal of Eating Disorders, 22, 339-360.

Vanderlinden, J., Buis, H., Pieters, G., & Probst, M. (2007). Which elements in the treatment are ‘necessary’ ingredients in the recovery process? A comparison between patient’s and therapist’s view. European Eating Disorders Review, 15, 357-365.